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随着人口老龄化的到来，我国的医疗模式也发生了改变，从器官医学转变到关注身体功能状态、以人为本的医护照料。老年医学特别关注功能状态介于健壮与失能之间的衰弱状态。本节将在老年衰弱及老年综合征/问题的预防及干预方面进行阐述。
老年衰弱（senility and weakness）是指老年人多个生理系统功能储备下降所引起的常见老年综合征，它极大地增加了身体的脆弱性，降低了维持自我稳定状态以及抵抗各种生理应激的能力（图1-1）。它的定义是一个包括生理、心理、社会及认知等多个方面变化的整体概念。老年衰弱主要表现为肌肉力量的下降和生理功能的减弱。
图1-1 老年衰弱
老年综合征/问题（old age syndrome/problem）是指由多种疾病或多种原因造成的同一临床表现或问题。常见的老年综合征有跌倒、大小便失禁、谵妄、晕厥、痴呆、慢性疼痛等，常见的老年问题有压疮、便秘、尿潴留等。老年综合征/问题往往与衰弱有关。老年综合征会严重影响老年人的身心健康，在增加医疗费用负担的同时也增加了照护者的负担，影响老年人及其家属/照护者的生活质量。
福瑞德教授等在2001年提出了衰弱循环的理论，认为：衰老和疾病会直接导致老年人罹患肌少症；肌肉力量和活动能力进一步降低，身体基础代谢速率减小，能量消耗水平降低导致营养不良，会进一步加剧肌少症；该循环导致衰弱发展。该理论主要关注生理方面的衰弱。在此理论基础上，福瑞德等提出了衰弱表型（frailty phenotype，FP）评估工具。该工具从生理学角度定义了衰弱，并制订了5项衰弱的诊断标准，包括自然体重下降、行走速度慢、握力低、活动量低及感到疲劳（表1-2）。生理表型评估工具聚焦于老年人多系统累积衰退的生物学特征表现，具有观测指标少、客观量化、可操作性强的特点，是目前使用最广泛的评价工具。
表1-2 衰弱表型评估量表
注：衰弱，3～5分；衰弱前期，1～2分；健康，0分。
BMI：体重指数（body mass index）；MET：代谢当量（metabolic equivalent）。
1.遗传因素。
2.不良生活方式 如吸烟、睡眠障碍、饮酒等。
3.营养不良和营养素缺乏
（1） 营养不良既是老年衰弱发生和发展的重要生物学机制，又是衰弱的初始影响因素：老年人由于味觉下降、咀嚼和吞咽能力降低、胃肠道功能减弱等导致营养不良，各重要脏器功能也降低，最终直接加速衰弱的发展。营养不良、宏量和微量营养素摄入不足、膳食结构不合理及饮食质量低下均与衰弱的发生有关。
（2） 饮食中维生素、无机盐等微量营养素缺乏也是衰弱发生的危险因素之一：维生素D、维生素E、维生素C、叶酸等微量营养素缺乏与变性的发生具有独立的关系。维生素B 12 缺乏会大大增加老年女性衰弱的风险。
（3） 膳食结构、模式及膳食质量也与衰弱发生风险有关：健康的膳食结构与衰弱发生呈负相关关系，会使衰弱的老年人有更好的生理功能和状态；健康的膳食模式可大大减小衰弱的发生风险。此外，富含抗氧化物的地中海膳食模式与衰弱发生风险呈负相关关系，建议老年人膳食中增加鱼类、蔬菜摄入比例。不良的膳食结构与衰弱发生呈正相关关系。我国衰弱人群的膳食结构综合质量评价水平较差，膳食结构不合理主要是乳制品、蔬菜、水果摄入不足。
4.缺乏运动锻炼 由于老年人多系统功能下降致使活动量明显减少、久坐时间明显增加。缺乏运动可能和老年人炎症水平较高有关，而炎症因子如肿瘤坏死因子和白细胞介素可引起衰弱。肿瘤坏死因子直接抑制肌肉蛋白和胰岛素生长因子的合成，炎症因素进一步促使对胰岛素抵抗、肌肉纤维被脂肪代替，最终导致机体成分发生变化并出现肌少症。肌肉数量、力量、功能下降及体重减轻为主要表现的肌少症是导致虚弱的核心要素之一。而适当的运动可以延缓甚至逆转老年人的衰弱状态。
5.某疾病和多病共存 某疾病和多种疾病共存状态是衰弱的危险影响因素之一。老年人罹患急性和慢性疾病与衰弱的发生有关。心血管系统疾病是衰弱的独立危险因素；糖尿病前期和糖尿病会增加衰弱的发生风险。同时，人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD；简称慢阻肺）、慢性肾衰竭、关节炎等疾病都是导致衰弱的重要危险因素。
6.精神心理因素 老年人的精神状态与衰弱密切相关，抑郁、焦虑等负面情绪会加剧衰弱风险。衰弱的老年人比非衰弱的老年人有更高的抑郁倾向，这表明抑郁症可能是导致衰弱的危险因素。研究显示，抑郁症状可使虚弱的风险增加1.8倍，这证明抑郁症是衰弱的独立危险因素。同时，焦虑情绪也是衰弱的影响因素之一，焦虑会增加心律失常患者的衰弱风险，这也表明焦虑与衰弱密切相关。
首先，补充营养时应计算补充量。由于衰弱，老年人多系统功能下降，建议总蛋白质摄入量为1.2～1.5g/（kg·d），以确保氮平衡并有效促进肌肉的合成。同时，在总能量摄入一定的情况下，建议每餐含25～30g优质蛋白质，以最大限度地增加衰弱老年人肌肉蛋白质的合成。氨基酸可促进肌肉蛋白质合成并抑制蛋白质的分解，进而维持正氮平衡。所以给衰弱老年人适当补充热量及蛋白质，并保持平衡。通过膳食补充热量和蛋白质，可以有效改善衰弱老年人的营养状况和机体功能，延缓衰弱进程，甚至逆转衰弱，并改善患者的生活质量。
主要包括长链脂肪酸、维生素D及其他复合维生素等。补充脂肪酸可以通过抗氧化和抗炎症作用来有效地改善衰弱进程。维生素D减少与衰弱老年人活动能力减弱密切相关，通过膳食补充维生素D可以有效改善老年人的衰弱状态和身体功能，减少骨折发生的风险。此外，摄入富含必需微量营养素的浓缩饮料还可以提高衰弱老年人的认知程度。
可减少老年衰弱与代谢相关的并发症，提升家庭肠内营养效果。运动与营养健康教育相结合对改善老年人的衰弱程度具有积极作用。
高质量饮食有利于改善衰弱，如地中海饮食可以延缓衰弱的进程，因此建议老年人注意调整饮食结构以防治衰弱。
肥胖会加剧与年龄有关的身体衰退，并导致老年衰弱。所以，适当的热量限制有利于改善老年人的身体功能。
近年来的研究和实践表明，运动训练是改善老年衰弱的有效方法之一。老年人通过适当的运动训练，可以增加肌肉的数量和力量并提高身体活动量，从而有效地延迟或改善衰弱状态。运动干预方法主要包括阻力训练、有氧运动、综合训练、中医传统运动等。
可改善衰弱老年人的肌肉力量和耐力，增加肌肉蛋白质的合成，改善步态和平衡能力，从而改善衰弱。
可有效增强体质、降低心率和收缩压，改善老年人的生活质量。
综合功能训练方法有多种。例如，奥塔戈运动（Otago exercise program，OEP）（图1-2）是一种将抗阻训练和有氧运动综合的运动方式，由新西兰奥塔戈（Otago）医学院的Campbell等制订。抗阻力训练能够提高个体的肌力并增加肌肉量；有氧运动能增加个体的最大耗氧量和肌耐力，并增加机体对蛋白质的需求，刺激肌蛋白合成，有助于改善营养状况和机体组成成分（人体内诸多成分的含量与分布），从而帮助老年人增加肌肉量，提高平衡力与肌力，改善衰弱状态。
图1-2 奥塔戈运动
八段锦是以中医脏腑经络为理论基础，以五脏为中心，气血津液为物质基础的一套完整功法，综合了力量训练、平衡和协调性等锻炼内容，多种运动要素相互联系、相互制约，循环运转，可延缓老年衰弱进程、改善老年人身体功能及生活质量。八段锦练习包括姿势、呼吸、意念三大内容，练习过程中重视“调身”“调息”“调心”及三者协调一致、有机结合。其中，“调身”是基础和前提，“调息”是中介和保障，“调心”主导调身和调息。通过“三调”，可在生理上疏通经络、保证气血通畅，在心理上调节、改善人们不良的心理状态，使精、气、神和谐统一，身心融为一体，百脉通畅，脏腑和调，做到“练经化气”“练气化神”“练神还虚”，从而达到改善全身状况的目的。
综上所述，运动干预可以通过促进骨骼肌的合成来改善老年人的肌肉力量和功能，从而延缓甚至逆转衰弱。
衰弱老年人常存在生理、心理、社会上的问题。因此，应对衰弱老年人进行综合老年评估（comprehensive geriatric assessment，CGA），以判断老年人存在的各种问题，从而制订集治疗、康复、营养、运动等为一体的多学科、个体化的综合老年照护计划，延缓老年人的功能减退和衰弱状态，并有效改善他们的生活质量。
适当运动对中老年人的健康好处很多，在疾病的预防、治疗和康复过程中都能发挥积极的作用，也是促进老年人长寿的重要手段之一。坚持锻炼、适当运动，可增进老年人的生理和心理健康，达到防病祛病的目的。适合老年人健身锻炼的项目很多，应根据年龄、性别、体质状况、原有基础、兴趣爱好、设备条件和周围环境等因素，慎重考虑和选择适宜本人锻炼的项目。一般来说，应选择可以锻炼全身各关节、便于掌握并能够坚持锻炼的项目。
（1）四要原则：
①要因人而异、量力而行，根据自身情况，选择适合自己的运动项目，以动作缓慢、速度均匀、呼吸自然、费力不大的体育项目为宜；②要循序渐进，不能急于求成，必须逐步增加运动量；③要持之以恒地进行体育锻炼，坚持不懈最为重要；④运动前要做好安全准备工作，还应注意周围的环境安全，以免受到伤害。
（2）四不要原则：
①不要进行力量性锻炼。随着年龄增长，老年人会出现运动器官缩小、韧带弹性减弱、骨质疏松、关节活动范围减小等情况，若进行需要较强体力的力量性锻炼，容易造成骨骼变形，轻则损伤关节和韧带，重则发生骨折成疾。②不要进行闭气锻炼。老年人呼吸肌的力量较弱，肺泡弹性也相应降低，若锻炼时用力闭气，就容易损伤呼吸肌，导致肺泡破裂，引起咯血现象。因此，老年人进行任何体育锻炼时都必须配合有节奏的自然呼吸。③不要进行速度锻炼，老年人心脏收缩力量弱，血管壁弹性降低、管腔变窄，血流阻力增大，若再进行快速度的锻炼，将使心脏不堪承受。患有高血压和心脏病的老年人进行此类运动更容易促使脉搏和血压骤然升高，以致发生死亡事故。④不要比赛争胜，因为比赛过程会使当事者神经中枢兴奋，引起血压和心率剧增，以致发生严重后果。
（3）三个半分钟原则：
醒来后不要马上起床，在床上躺半分钟；坐起来后要坐等半分钟；然后双脚着地，坐于床沿边再等半分钟。
（4）三个半小时原则：
早上起来运动半小时；中午睡半小时；晚上6～7点散步半小时。
（1）以“大”为主：
是指活动要以大关节、大肌群参与为主。因为大肌群运动才对心肺功能有较大影响，并有助于调整新陈代谢和神经活动。例如，做手指、手腕活动时心率基本无改变，但做肩、肘关节和腰部等活动，因为这些关节都有大量肌肉群相附，所以整体运动效果更好。在大关节、大肌群活动中，尤以下肢周期性活动（如散步和健身跑）更为适宜。
（2）以“中”为度：
对老年人来说，运动的速度和强度都要适中，不宜过快或过慢。过快运动强度偏大，过慢运动会引起活动肌肉过分紧张用力，都不适于老年人。速度适中的运动包括各种形式的打拳、做操、舞刀或剑等。控制运动强度的方法很多。老年人多伴有某些慢性病，运动中脉率应低于170次/min。
（3）“多”练呼吸：
提倡在锻炼过程中，尽量以腹式呼吸为主。一般要求在自然、不用力的状态，长吸一口气，使气运到下腹部，再缓慢呼气，这样完成一次腹式呼吸。腹式呼吸有助于增加肺的有效通气量，改善氧的供给和胸腔内的血液循环。气功锻炼和健身跑就需要配合这样的呼吸方法。
老年人在正式运动前应进行10～15min的热身运动，以做静态式伸展操为主，改善柔软度及关节活动范围。
老年人运动应因人制宜、因时制宜、因地制宜，坚持合理运动，规定运动时间，选择运动场所。不要在思想高度紧张和情绪剧烈波动时进行训练；不要选择过于拥挤或繁华的地点进行锻炼，锻炼宜在离家近且附近有良好通信、交通条件的地方，以便发生意外情况时能及时求助或报警。
任何一项运动都要讲究科学性。老年人要选择缓慢的锻炼形式。平常不运动的老年人，应从低强度、低冲击的运动开始。一般要求肌力训练和有氧运动交叉进行，如每周一、三、五进行重量肌力训练10～15min，二、四、六做有氧运动（即中等强度的慢跑、快走、跳绳、游泳、自行车等）20～40min。禁忌负重、屏气、快速、激烈竞赛运动。
老年人运动一定要注意安全，每天运动30～60min即可。通常运动时微微出汗，运动后不感到累，仍然能较好地保持食欲与睡眠习惯，对于运动仍然有良好的兴趣，这种状态为最佳。如果在运动过程中出现头晕不适，甚至心悸、胸痛，应减少运动量或停止运动，不能勉强。
在室内锻炼时，要注意室内清洁干燥，空气流通，温度适宜，切忌关闭门窗。
老年人最好结伴锻炼，既能解除寂寞，又能相互督促、勉励和照料，防止意外发生。此外，老年人运动后宜加强营养。
（唐红梅）