第三节
谵妄

案例

一、谵妄概述

谵妄（delirium）表现为急性脑功能下降，伴认知功能改变和意识障碍，也称急性意识混乱。以急性发作、日轻夜重、病程波动、意识改变和认知障碍为特征，在综合医院发生率高，尤其多见于骨科、重症监护病房（intensive care unit，ICU）和老年科，常伴发于躯体疾病加重、感染、缺血、缺氧状态，多发生于手术时或手术后，常被漏诊、误诊和误治。

谵妄分为3个临床亚型。①安静型：警觉和活动减弱，表现为对刺激反应性减退的孤僻行为、反应迟钝、说话速度慢、动作迟缓；②焦虑型：警觉和活动性增强，可出现逃避或攻击行为；③混合型：两种症状交替出现。老年人发生谵妄常以安静型谵妄为主（占56%），其临床表现较隐匿。老年人谵妄的发生常与其他疾病重叠。老年人中同时存在两种疾病以上者占60%。谵妄、痴呆、抑郁三种疾病重叠发生率较高，约2/3的谵妄发生于痴呆患者中，5%谵妄会合并抑郁。因此，老年人谵妄在临床中常易被漏诊和误诊。目前，老年人谵妄发生的确切机制尚不清楚，大多数专家认为是病理、生理和环境等综合性因素共同作用的结果。

二、老年人谵妄风险评估

（一）收集并记录谵妄的可能性信息

老年人谵妄起病急，病势凶，而患者躯体方面的症状和体征不明显，故易误诊。国外报道，谵妄的及时正确诊断率只有1/3。谵妄可导致患者短期内死亡，如能及时发现并积极治疗基础疾病，常可使患者恢复健康。如果老人出现谵妄情况，及时送诊的同时要注意观察相关状况、填写信息表，以便及时收集资料，为及时制订有效措施提供信息。观察内容见表2-3。

（二）谵妄高危人群识别

1.年龄≥65岁者。

2.有认知功能障碍者。

3.合并多种躯体疾病者。

4.存在视觉或听觉障碍者。

5.服用镇静催眠药物（特别是抗胆碱能药、苯二氮䓬类镇静催眠药、抗精神病药等）者。

6.有睡眠障碍者。

7.有严重感染（如泌尿和呼吸系统感染，甚至脓毒血症、败血症）者。

8.手术以及麻醉者。

9.患有可导致机体缺氧疾病（包括慢性肺病加重、心肌梗死、心律失常、心力衰竭引起的低氧血症）的人群。

10.有酗酒者。

11.活动受限者。

（三）老年人谵妄的后果

一般认为，老年人出现谵妄是病危的征象，预后取决于病因、体质以及有效的治疗。年龄大，有精神因素、遗传因素，性格内向，以及过去有躯体疾病史，且躯体因素所致谵妄时间长者预后较差。重症谵妄可持续数周、数月，或发展成痴呆，甚至导致死亡。谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变、中毒、精神活性物质依赖等的发生，一旦发现则要早期诊断和积极治疗。

三、老年人谵妄的预防与照护

（一）积极干预，消除诱因

1.认知功能

提供明亮的环境，提供时钟和挂历（钟表和挂历要求使用大号数字），反复介绍环境和人员（如这里是哪里，你是谁），鼓励患者进行益智活动（如打牌、下棋、拼图等），鼓励患者的亲属和朋友探访。

2.脱水和便秘

鼓励多饮水，不能保证饮水量时考虑静脉输液，如患者需要限制摄入量，考虑相关专科的会诊意见并保持出入量平衡；鼓励进食蔬菜、水果等高纤维素食物；定时排便。

3.低氧血症

及时发现、评估低氧血症，监测患者的血氧水平，保持氧饱和度>90%。

4.活动受限

鼓励术后患者尽早下床活动，为患者提供步行器；对不能行走的患者，鼓励被动运动。

5.感染

及时寻找和治疗感染，避免不必要的插管（如尿管等），严格执行医院感染防控措施（如手卫生等）；需要多药共用时，在临床药师参与下评估药物，减少用药种类。

6.药物

避免使用会引起谵妄症状加重的药物，如哌替啶、抗精神病药物、苯二氮䓬类药物。

7.疼痛

正确评估患者疼痛水平，对不能言语沟通的患者，通过身体特征、表情等进行评估；对任何怀疑有疼痛的患者都要控制疼痛，避免治疗不足或过度治疗。

（二）老年人谵妄的日常康复措施

1.反复向患者进行时间、地点的定向力训练，提供时钟和挂历（钟表和挂历要求使用大号数字），向患者解释所有当天的检查和治疗安排，做到良好沟通和解释。

2.保持房间的安静和明亮，避免让患者同时做多件事情。

3.帮助患者制订睡眠方案，进行背部按摩，让其入睡前喝热牛奶，提供舒缓音乐，避免夜间护理打扰患者睡眠。

4.家属多陪在床旁，可带来家庭的照片等；避免频繁换房间。

5.对于伤人毁物、极度兴奋躁动者，应予以隔离、保护性约束，减少患者体力消耗，避免不良刺激；应有专人看护，以防患者坠床及其他意外伤害。注意，对于老年谵妄患者，护理重点应为改善患者行为紊乱，而不应该为了护理的方便而采用常规约束，以免加重焦虑和导致损伤。

（三）老年人谵妄的照护

1.紧急评估和处理，保证患者安全

谵妄通常属于医疗紧急状况，患者发生谵妄时，应首先评估病情并保证其生命体征平稳。谵妄也常是疾病恶化的先兆（如脑卒中、呼吸窘迫等），要注意一些异常急性生理指标，如是否存在低血糖、缺氧和二氧化碳潴留、血尿等情况。此外，要判断是否需要抢救器械和急救药物等。目前，对于焦虑型谵妄的照护主要是防止患者自伤、坠床、拔除管路等。

2.解除患者症状

（1）降阶梯技术（de-escalation techniques）：

当患者发生焦虑型谵妄时，表现为易激惹、焦虑、定向障碍或出现妄想，医务人员应首先采取语言性和非语言性的降阶梯沟通技术安抚并控制紧急状况，如注意合适的语调、语速、肢体动作和神情等，避免激惹患者，取得患者及家属的信任和配合，安抚患者。

（2）药物治疗：

当降阶梯方法处理无效，且患者出现激越行为，威胁自身或他人安全时，才考虑使用药物。最常使用的药物是氟哌啶醇和奥氮平。使用药物治疗时要注意：短期使用（使用时间少于1周），从最低有效剂量开始使用，充分评估药物禁忌证等。老年谵妄患者用药要严格进行药物评估和病情监测，防止发生不良反应。

（3）保护性约束的使用：

保护性约束仅在对谵妄患者的激越症状干预无效或药物未起效时使用，目的是预防躁动的谵妄患者跌倒、拔除管路或防止患者自伤或伤及他人，保证其能顺利进行治疗与护理。但是，约束的使用本身不会消除谵妄症状，甚至可能会诱发、加重患者谵妄，因此，对于谵妄患者，应严格遵守约束的使用标准和规范，尽量避免使用约束。

3.谵妄病因或诱因的评估和处理

再次评估患者的最新诊断、用药史和实验室检查结果等，依据评估结果调整药物、积极治疗原发疾病（如控制感染）、加强基础护理，解除谵妄诱发因素（如早期拔除导尿管、尽量不使用身体约束），监测患者生理指标（如氧饱和度、出入量和电解质）并处理异常情况等，动态评估谵妄转归。

四、照护者备忘录

记忆谵妄诱因的口诀：“I WATCH DEATH”。

I=感染（infection），如肺炎、泌尿道感染等。

W =戒断（withdrawal），如戒酒，停止使用镇静药（尤其是苯二氮䓬类药物）、催眠药等。

A =急性代谢紊乱（acute metabolic disorders），如电解质紊乱、脱水、肝衰竭、肾衰竭、酸中毒、碱中毒等。

T =中毒及药物的使用（toxins & drugs）。

C =中枢神经系统疾病（central nervous system pathology，CNS pathology），如卒中、癫痫、脑出血等。

H =组织缺氧（hypoxia），如贫血、心力衰竭、呼吸衰竭、低血压等。

D =摄入不足（deficiencies），如维生素B ₁ 和B ₁₂ 摄入不足。

E =内分泌紊乱（endocrine dysfunction），如低血糖、高血糖、甲状旁腺功能亢进、肾上腺功能不全。

A =急性血管病变（acute vascular），如休克、高血压性脑病等。

T =创伤（trauma），如脑外伤、术后、跌倒后创伤。

H =重金属（heavy metals），如铅、水银中毒或听觉（hearing）、视觉障碍（看不见、听不见，患者会感到恐惧）。

（吴　慧　李炫桦） fzlVS1132e9ki+2dSD6mnSbY7M1WyZ3/L7k5I4G3Fyg7K1lxHWGLkTAOfCsNbodA