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急性肝衰竭是指在急性或慢性肝病、肝肿瘤、外伤、肝脏术后、中毒症及其他系统器官衰竭过程中发生，短时间内出现凝血障碍、神志障碍、黄疸、腹水等肝功能障碍综合征，常可发生多器官功能衰竭、脑水肿、继发感染、肾衰竭、循环障碍以及代谢紊乱等并发症，预后不良，死亡率高。
2011年美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）急性肝衰竭诊治指南将其定义为：①在没有肝硬化的情况下，26周以内出现凝血异常（国际标准化率INR≥1.5）和不同程度的意识障碍（脑病）；②肝豆状核变性患者、垂直获得性乙型肝炎病毒（HBV）感染者或自身免疫性肝炎的患者尽管存在肝硬化的可能，但如果被诊断时间小于26周，也可包括在AHF中。
欧美发达国家以药物为主要病因；在我国则以各种肝炎病毒感染为主，香港特别行政区报道80%急性肝衰竭由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起。常见病因：
1.病毒、细菌、寄生虫等感染，其中病毒感染包括嗜肝病毒（甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒）和非嗜肝病毒（疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒等）。
2.药物和肝毒性物质（对乙酰氨基酚、甲基多巴、四氯化碳、乙醇、毒蕈）。
3.代谢性、自身免疫性疾病，如肝豆状核变性、遗传性糖代谢障碍、自身免疫性肝炎等。
4.缺血缺氧（休克、充血性心衰）。
5.手术、创伤及肿瘤，如肝移植、部分肝切除。
6.其他，如辐射、妊娠急性脂肪肝等。
急性肝衰竭可作为MODS的一部分出现，其发病机制包括创伤、休克和感染等引起肝血流量减少，肠道细菌和内毒素进入血液循环，受损的肝库普弗细胞对细菌与毒素清除能力下降，肝库普弗细胞（Kupffer cell）激活并释放大量炎症介质，肝因黄嘌呤氧化酶含量高而易于缺血-再灌注损伤等。
早期症状缺乏特异性，可能仅有乏力、恶心、呕吐、腹痛、脱水、黄疸等表现。黄疸常呈进行性加深，可伴有腹水。患者呼出气体含有硫醇类衍生物而出现肝臭，被认为是急性肝衰的可靠征象，但此现象并非经常出现。随着病情的发展可出现下述并发症，其中以精神活动障碍和凝血酶原时间延长为急性肝衰竭的特征。
1.意识障碍
主要由肝性脑病引起，是急性肝衰竭最突出并具有诊断意义的早期临床表现，多认为与血氨升高、支链氨基酸比例下降、假性神经递质形成等有关，通常在起病数周内发生，根据程度分为四度：Ⅰ度（前驱期）为轻度的性格改变和行为异常，可表现出欣快、反应迟钝、睡眠规律改变，可有扑翼样震颤；Ⅱ度（昏迷前期）表现为瞌睡和行为不能自控，精神错乱、睡眠障碍、行为异常，经常出现扑翼样震颤；Ⅲ度（昏睡期或浅昏迷期）为嗜睡，但尚可唤醒；Ⅳ度（昏迷期）为昏迷不醒，对刺激无反应，反射逐渐消失。
2.出血
肝合成纤维蛋白原和凝血因子减少，DIC或消耗性凝血病。皮肤有出血斑点，注射部位出血或胃肠出血等。
3.继发感染
急性肝衰竭患者常伴有免疫功能下降，容易继发感染，常见自发性细菌性腹膜炎、泌尿系感染及肺部感染。继发感染是肝衰竭患者的主要死亡原因之一。
4.肾功能不全
较常见，部分患者可合并肝肾综合征。
5.肺水肿
主要是肺毛细血管通透性增加造成，表现为呼吸加深加快，呼吸性碱中毒，后期可发生ARDS。
6.循环障碍
初期有高动力血液循环，病情进一步发展可发生张力性低血压，可致肝、脑、肾血液灌注明显下降。另外，脑水肿可加重血液循环障碍。
7.电解质、酸碱平衡紊乱
多为代谢性酸中毒，早期可能有呼吸性或代谢性（低氯、低钾）碱中毒。
急性起病，既往无肝炎病史，2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病并有以下表现者，可诊断急性肝衰竭：①极度乏力，并有明显畏食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸迅速加深，起病初期可能黄疸很浅，甚至未出现黄疸；③出血倾向明显，凝血酶原时间延长，PTA≤40%，且排除其他原因；④肝进行性缩小。
首先避免使用对肝有毒性作用的药物，必要时应用护肝药物。积极治疗肝原发疾病如肝炎、肝癌以及引起胆道梗阻的疾病。原有肝硬化、肝炎、黄疸和低蛋白血症等病变者，行创伤性较大的手术前应评估肝功能情况。对肝功能储备为Child分级C级的患者，应予以护肝、纠正低蛋白血症、经皮经肝胆管引流等措施纠正肝功能后才能施行手术。术中和术后要尽可能防止缺氧、低血压或休克、感染等。术后要根据病情继续监测肝功能、保持呼吸循环良好、抗感染和维持营养代谢。
1.一般支持治疗
肝衰竭患者需要在特殊病房作专门处理，加强监护。均应插尿管、鼻胃管以及中心静脉压监测。给予高糖类、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者予以足够的液体和维生素。应抬高头部20°以降低颅内压。低血压时，当晶体和胶体溶液不能维持时，可用多巴胺。积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，酌情补充凝血因子。注意纠正酸碱平衡紊乱和电解质失衡。
2.针对病因的治疗
HBV-DNA阳性肝衰竭患者予以核苷类似物治疗。药物性肝衰竭，应停用可能导致肝衰竭的药物；对乙酰氨基酚中毒，予以N-乙酰半胱氨酸；毒蕈中毒，予以水飞蓟宾或青霉素G。其他治疗，如免疫调节剂、促肝细胞生长药、微生态调节、改善微循环及抗氧化，疗效有待进一步确认。
3.针对并发症的治疗
（1）肝性脑病及脑水肿的治疗：
首先是早期发现、早期治疗，同时祛除肝衰竭的诱因。可采取以下措施。①改变营养方法，可采用乳果糖和限制蛋白饮食。肠外营养可用葡萄糖和支链氨基酸。不用脂肪乳剂，限用一般的氨基酸合剂。②酌情静脉输入谷氨酰胺、精氨酸或谷氨酸、支链氨基酸。如果脑水肿形成，给予20%甘露醇溶液以每次0.5～1.0g/kg体重的剂量快速滴注；袢利尿剂如呋塞米可与甘露醇交替使用。甘露醇无效时，可给硫喷妥钠缓慢滴注，直到颅内高压症状缓解。
（2）抗感染治疗：
肝衰竭后免疫能力降低，同时来自肠道门静脉的细菌毒素可进入全身血流，因而防治感染非常重要。主要感染菌为来自肠道的革兰氏阴性杆菌。一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节药，尽可能在应用抗生素前进行病原体分离以及药敏试验，并根据药敏试验结果调整用药，并防止二重感染。
（3）出血：
①对门静脉高压性出血者，为降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可用垂体后叶素。可用三腔二囊管压迫止血或行内镜下硬化剂或套扎治疗止血。保守治疗无效时，可行急诊手术。②DIC患者，可予以新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板，可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲苯酸等抗纤溶药物。
（4）防治MODS：
MODS一旦发生，死亡率相当高，因而重在预防。注意改善循环和禁用肾毒性药物，呼吸加快、口唇发绀等可能为ARDS表现，应作血气分析、增加氧气吸入及使用呼吸机等（肾、肺功能不全防治参见相关章节）。
4.人工肝和肝移植
人工肝是利用循环灌流装置将患者的血液引流至体外半透膜交换设备，清除血中有害物质。肝移植是治疗肝衰竭的有效方法，效果肯定。近年来进展迅速，在临床得到广泛应用，是终末期肝衰竭的首选方法。但MODS时肝衰竭患者大都因全身情况差及合并其他器官功能衰竭而难以耐受肝移植术、或病因难以控制等不宜行肝移植。
患者杨某某，男，75岁，右上腹痛伴皮肤巩膜黄染5d，胆囊造瘘术后3d。
患者5d前进食后出现右上腹阵发性隐痛，向背部放射，伴恶心，并逐渐出现皮肤巩膜黄染，自行服用“头孢菌素”治疗后症状未见改善。3d前，疼痛突然加重，呈剧痛，伴畏寒、发热，体温最高39℃。于当地医院诊断为“急性结石性胆囊炎，胆囊坏疽”后急诊行“胆囊造口术”。患者术后腹痛减轻，但仍有畏寒、发热，并伴有气促、咳嗽，无咳痰。今为进一步诊治转入院。起病以来，患者精神、睡眠差，食欲缺乏，小便少，未解大便。
既往有“胆囊结石”史10年，未予特殊治疗，5年前曾于当地医院诊断“糖尿病”“高血压”，未规律服药治疗（具体不详）。个人史、婚育史、家族史无特殊。
体格检查：T 38.5℃，P 120次/min，R 30次/min，BP 110/80mmHg。神志尚清，表情痛苦，鼻导管吸氧。皮肤巩膜黄染，肢端皮肤湿冷，全身表浅淋巴结未触及增大。双侧瞳孔对光反射存在。心率120次/min，律齐，未闻及杂音、额外心音。双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。鼻胃管引出咖啡色消化液200ml。右上腹可见手术切口，稍红肿，未见渗出。胆囊造瘘管引出深绿浑浊引流物约100ml，腹腔引流管引出淡黄色浑浊引流物约50ml。腹膨隆，右腹腹肌紧张、压痛、反跳痛明显，移动性浊音（−）。脾未及增大，肝触诊不满意，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线上第5肋间。全腹叩诊鼓音为主。肠鸣音弱，1次/min。脊柱、四肢、神经反射未见异常。
实验室检查：血常规，WBC 2.0×10 9 /L，NEU 90%，Hb 120g/L，PLT 50×10 9 /L。肝功能，ALT 420U/L，AST 270U/L，ALP 156U/L，GGT 182U/L，TBIL 56μmol/L，DBIL 48μmol/L，ALB 38g/L。凝血功能，PT 15s，APT 45s。生化，Na + 132.3mmol/L，K − 3.2mmol/L，Cl − 99.2mmol/L，TCO 2 17mmol/L，BUN 8.5mmol/L，Cr 112.4μmol/L，GLU 21.2mmol/L。
1.该例患者作何诊断？
2.其病因和发病机制是什么？
3.有什么临床表现？
4.应该如何处理？
（房学东）