第四节
大量输血

大量输血是指在24h内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童占体重的8%～9%）。我国学者调研结果认为大量输血是指在24h内输注红细胞≥18U（成人）；或24h内输注红细胞悬液大于或等于0.3U/kg（体重）。

一、大量输血治疗目标

1.通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供。

2.通过治疗外伤或产科原发病、阻止出血。

3.合理应用血液成分纠正凝血障碍。

二、红细胞悬液输注

1.作用

红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，保障重要器官的氧供。

2.输注时机

患者失血量达到自身血容量的30%～40%时考虑输注红细胞悬液，失血量> 40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁；当患者的血红蛋白（Hb）> 100g/L时不考虑输注，Hb < 70g/L时应考虑输注，Hb为（70～100）g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。

3.输注量

大量输血时，对心肺功能良好的患者，Hb维持在（80～100）g/L，或HCT维持在28%～30%即可。

4.实验室检测

Hb与HCT应每1～2h检测1次，但是遇紧急情况时红细胞计数（RBC）和Hb水平往往难以反映患者的失血状态。通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等。

三、新鲜冰冻血浆（FFP）输注

1.作用

补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法林治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。

2.输注时机

大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP，并且FFP与红细胞悬液比例为1∶1（或1∶2）（1UFFP为100ml）；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量> 3～5U时，应尽早应用FFP。

3.输注量

按（15～30）ml/kg（体重）输注可减少死亡率发生，在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP：红细胞悬液= 1∶1（或1∶2）。足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib < 1.0g/L，应考虑输注冷沉淀。

4.实验室检测

凝血功能的频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次；患者大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一，Fib首先降低，降到1.0g/L时，大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%；当APTT和PT延长至正常值1.5倍时凝血障碍的风险增加。而国内大量输血现状调研结果显示，传统凝血试验指标PT/INR和APTT变化不明显，建议行血栓弹力图检测。血栓弹力图的检测与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估体内凝血状态，因此优先推荐应用。

四、血小板输注

1.作用

止血。

2.输注时机

（1）预防性的血小板输注：

目前的共识是急性出血患者须PLT≥50×10 ⁹ /L。当PLT < 50×10 ⁹ /L时，预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量，但存在明显的个体差异，有些患者PLT为75×10 ⁹ /L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断（如中枢神经损伤建议维持在PLT >100×10 ⁹ /L）。

（2）治疗性的血小板输注：

活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将PLT = 75×10 ⁹ /L视作安全阈值，当PLT < 75×10 ⁹ /L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，PLT < 50×10 ⁹ /L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液> 18U时建议应输注血小板悬液以维持PLT≥75×10 ⁹ /L。

3.输注量

早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液、新鲜冰冻血浆和血小板悬液的比例为1∶1∶1。

4.实验室检测

血小板稀释性减少是大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，每1～2h应检测1次PLT。

五、冷沉淀及FⅧ输注

1.作用

纠正Fib和FⅧ缺乏、治疗严重出血。

2.输注时机

弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）且Fib <（0.8～1）g/L者、大量输血发生DIC患者；先天Fib缺乏出血者；血友病A及血管性血友病（von Willebrand）出血的患者。

3.输注量

冷沉淀1U含Fib 150～250mg及FⅧ 80～100U，可根据患者的实验室指标补充。 8Zy40uifw9QMo/j2RzkSztj6ZRvGZZBWHnVlg5stmfRNklCATv9e1u+mHSg11s/x