第一节
胆囊

一、胆囊的位置与形态

胆囊（gallbladder）位于左（Ⅳ段）、右（Ⅴ段）肝交界处胆囊窝内，多呈梨形，也有呈葫芦状，长5～8cm，宽2～3.5cm，容积40～60ml。胆囊的变异较少，主要变异包括肝内型胆囊和系膜型胆囊；胆囊缺如或多个胆囊较罕见。胆囊位置变异如位于左肝下或右肝后，多由人体器官移位或疾病引起的肝脏形态变化所致。

二、胆囊的分部与结构

（一）胆囊大体解剖分部

胆囊分底部、体部、漏斗部和颈部四部分，也有把胆囊分为底部、体部和颈部三部分。胆囊各部分之间无明显界线。

1.底部

胆囊底部呈圆形隆起，为胆囊最远离胆管侧，完全被腹膜覆盖，多突出或平右肝叶前缘胆囊切迹处，是胆囊与腹前壁最近的部位。体表投影在右肋弓和右腹直肌外缘的夹角处，是胆囊胀大时的触诊点，也是炎症波及胆囊壁时早期出现腹膜刺激的压痛点。临床上诊断急性胆囊炎所查的墨菲征（Murphy sign）阳性就是在此处按压的手指触碰到肿大压痛的胆囊底部而产生的反应性呼气暂停。

2.体部

胆囊底部向下延续为胆囊体部，是胆囊形态中的中上部，也是胆囊与肝脏连接最紧密的部分，连接部分称为胆囊床，是手术中把胆囊从肝脏上分离开来的重要解剖结构。

3.漏斗部

胆囊漏斗部为胆囊体部向下的延续部分，两者之间多无明确界线，但也有体与漏斗之间有一明显的缩窄，把两者截然分开的。漏斗处内前方肝侧多是胆囊动脉进入胆囊壁的入口处，此部侧面向后下偏心膨出，呈囊状扩大，称为哈特曼囊（Hartmann's pouch），是胆囊结石和炎症的好发部位。

4.颈部

胆囊颈部是漏斗部向下延续变细的部分，呈S状弯曲，位于胆囊窝的最深部，邻近肝十二指肠韧带的右侧缘，多呈上、前、后下走行连接胆囊管，是重要的手术标志。胆囊颈部（或漏斗部）常有小网膜游离缘的腹膜与其相连，称为胆囊十二指肠韧带，胆囊切除术时多先分离切断此韧带。

（二）胆囊的组织结构

1.黏膜层

胆囊黏膜层由高柱状细胞组成，有吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌黏液；胆囊内有很多黏膜皱襞，可增加浓缩胆汁的能力。皱襞间有黏膜上皮深入至固有层或肌层内，形成许多窦状凹陷，称为罗-阿窦（Rokitansky-Aschoff sinus，RAS），是炎症和结石的好发部位。

2.肌层

胆囊肌层由纵行（内侧）、环行（外侧）和斜行肌束混杂有纤维结缔组织所形成。由于肌肉丰富且交错排列，故胆囊痉挛性收缩时力量较强，且疼痛剧烈。

3.外膜层

胆囊外膜层由结缔组织及肝包膜延伸而来的浆膜组成。胆囊上面的体部、漏斗部和颈部借疏松结缔组织与肝脏相连，内有丰富的血管和淋巴组织，下面和两侧肝面的腹膜相连。而胆囊床有一些起自肝脏胆囊窝内，与肝右管或肝内胆管汇合，少数汇入肝总管甚至肝左管的细长胆管支，它们不同于副肝管，多不与胆囊相通，仅少数汇入胆囊颈或胆囊管，称为迷走胆管（duct of Luschka）。其直径为0.5～2mm，解剖学发生率为1%～50%，个别则呈网状细胆管结构。迷走胆管一般没有血管伴行，故在手术中即使损伤了该管也不易被发现，术后则可造成胆瘘，甚至发生胆汁性腹膜炎。胆囊切除术中迷走胆管损伤的发生率尚不清楚。术中紧贴胆囊壁剥离胆囊是减少迷走胆管损伤的重要方式。

部分胆囊位置较深，甚至完全埋在肝实质内，称为肝内胆囊；部分完全被腹膜覆盖，形成系膜胆囊，活动度较大。正因为胆囊和肝脏有紧密的关系，故胆囊随肝脏在呼吸时上下移动。

三、胆囊管

胆囊管（cystic duct，CD）由胆囊颈部延伸而成，长2～3cm，直径为2～4mm。CD约1/3为所谓的正常汇合，即从肝总管（common hepatic duct，CHD）右侧与CHD成45°角汇入，形成胆总管（common bile duct，CBD）（图2-1A）。但CD变异甚多，如：CD从CHD前壁或后壁绕行与CHD在左侧壁汇合（图2-1B）；CD缺如（图2-1C）；CD粗短；CD沿CHD右侧缘下行在不同部位与CHD汇合（图2-1D、E）；CD与CHD在前壁或后壁汇合；CD与肝门部胆管、肝左管（left hepatic duct，LHD或LH）或肝右管（right hepatic duct，RHD或RH）汇合（图2-1F）等。正是因为高达2/3的CD异常汇合，才使得一般认为难度较低的胆囊切除术变得更复杂、更凶险、更易搞错解剖关系、更易出现严重的手术并发症，如胆管损伤、肝动脉损伤和门静脉损伤等，严重者甚至危及生命。这些都是在手术中必须注意的。

胆囊腔的黏膜面呈蜂窝状，而被衬于胆囊颈部和胆囊管的黏膜呈皱襞样，并以螺旋状突入腔内。一般将胆囊管内的皱襞称为螺旋襞（spiral fold）。胆囊管平滑肌的含量从胆囊端向CHD端逐渐减少，提示胆囊管有主动的运动功能。

四、胆囊三角

肝总管右侧缘、胆囊管和右肝下缘构成的三角称为胆囊三角（cystic triangle，亦称triangle of Calot）（图2-2）。胆囊动脉、肝右动脉、右侧副肝管等均在此区穿过。故在胆囊切除术中，明确胆囊三角关系，是避免胆管和血管损伤的重要步骤。