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妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育生长的过程。从成熟受精卵开始，到胎儿及其附属物娩出终止。我国对于围生期的定义是从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。
妊娠期的监护包括对孕妇和胎儿的监护。
产前检查从确诊为早孕就开始，妊娠28周前每4周一次，28~36周每2周一次，36周以后每周一次。高危妊娠应酌情增加产前检查次数。产前检查的内容包括病史采集、全身检查和产科检查。
采集病史时，要系统询问产妇的基本情况、本次妊娠情况、月经史、既往孕产史、既往史和家族史。根据末次月经的日期推算预产期（停经40周），具体方法为末次月经月份减3或加9，日数加7。对于末次月经记不清、月经不规律或哺乳期未来月经的女性，应综合早孕反应、胎动开始时间、子宫大小及B超测量的顶臀长和双顶径进行推算。
进行全身体格检查时，应该特别注意患者的血压、体重和水肿的情况。
根据宫高和腹围判断胎儿大小（表2-1）。
表2-1 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度
续表
通过四步触诊法判断胎产式、胎先露、胎位及胎先露是否衔接。
第一步手法：左手置于宫底，确定宫底的位置，估计胎儿大小与孕周是否相符。双手置于宫底，以两手指腹相对交替轻推，判断宫底的胎儿部分是头还是臀，浮球感为胎头，胎臀软而形态不规则。
第二步手法：两手掌分别置于腹部两侧，交替轻轻深按，确定胎背和肢体的位置。平坦饱满为胎背，凹凸不平为胎儿肢体。
第三步手法：右手拇指与其余四指分开，置于骨盆入口上方，握住胎先露，判断先露为胎头或胎臀，左右推动，以确定是否衔接。
第四步手法：双手分别置于胎先露两侧，向骨盆入口方向深按，判断胎先露入盆的深度。
胎心音在胎背上方腹壁处听诊最清楚。枕先露时，胎心在脐下方。臀先露时，胎心在脐上方。
骨产道各条重要的解剖径线，如表2-2所述。
表2-2 女性骨盆解剖径线
出口横径+后矢状径大于15cm，3500g以下的胎儿可以经阴道试产。此外，耻骨弓角度也可以间接预测骨盆出口的横径，正常值为90°，小于80°为不正常。
软产道由子宫下段、宫颈、阴道及盆底软组织形成，应除外畸形、赘生物及囊肿等。
每次计数1小时，共3次，相加后乘以4得到12小时胎动计数。≥30次/12小时，为正常。<10次/12小时，提示胎儿缺氧。
评价胎儿宫内生长发育情况、胎动，发现胎儿畸形，测羊水量，观察胎盘位置等。
具体见本章“第二节”。
包括母血清学唐氏筛查（早期唐氏筛查、中期唐氏筛查）、胎儿游离DNA无创产前筛查、形态学检查［胎儿颈项透明层厚度（NT）超声及妊娠中期排畸超声］、绒毛活检、羊水或脐血穿刺、羊水中甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）等成分测定、胎儿镜检查等。
11周至13 +6 周。
15~20周。
孕12周后。
1）绒毛活检（10~13周）。
2）羊水穿刺（15~20周）。
3）脐血穿刺（25~30周）。
（张多多 吕 嬿 胡惠英）
一般在28~32周后进行。可靠的胎心率图形为：基线120~160次/min，变异正常，伴有胎心加速。胎心监护的意义，见表2-3。
表2-3 胎心加速和减速的意义
20分钟内胎心监护出现≥3次胎动时胎心加速，称为有反应型，胎儿1周内死亡风险低（不包括急性缺氧所致的死亡），否则为无反应型，应继续监护至40分钟，直至出现胎心加速，如仍无反应，应在24小时内重复或行缩宫素激惹试验。
通过缩宫素诱导宫缩3次/10min，观察20分钟，如果10分钟内连续出现3次以上晚期减速、胎心基线变异减少（<5次/min）称为OCT阳性，提示胎盘功能减退，胎儿宫内缺氧。
（王 涛 胡惠英）
（1）出现不规律宫缩，常于夜间出现，不伴有宫颈管的变化，镇静剂可以抑制。
（2）胎儿下降感。
（3）见红。
（1）核对孕周和产前检查资料，判断孕妇是早产先兆临产，还是足月先兆临产。有无阴道分娩的禁忌证。明确有无临产后的特殊准备，如配血、会诊等。
（2）明确孕妇为足月先兆临产且无阴道分娩的禁忌证后，可以让孕妇回家观察，但务必嘱咐孕妇如果宫缩逐渐转强、转规律，或者出现阴道出血、流水，或者自觉胎动异常或有其他不适，应立即返院。
（3）有阴道分娩禁忌证而需要剖宫产终止妊娠的孕妇，在出现先兆临产后，应入院准备剖宫产。
1.规律宫缩，宫缩强度逐渐增强，每次持续≥30秒，间歇5~6分钟。
2.伴有宫颈管进行性消退、宫口扩张和胎先露下降。
3.镇静剂不能抑制宫缩。
1.核对产前检查资料，如果没有近期（1周内）的血常规、凝血化验和胎儿超声评估，需检查。
2.核对孕周，如为早产临产，需按早产处理（第四章第五节）。如为足月临产，则收入待产室，观察产程进展。
3.有阴道分娩禁忌证，需行剖宫产术终止妊娠的孕妇，立即入院行剖宫产术术前准备。
4.就诊时初步判断已经临产的产妇，一定要做阴道检查，评估宫颈消退、宫口开放、先露位置、胎膜完整情况。就诊时初产妇宫口近开全、经产妇宫口开大4cm时，应尽快送入产房准备接产。产妇转运过程中，初诊医师必须全程陪同，直至产妇进入产房，并且中途必须携带接产器械（如无菌产包），以备途中接产用。对于估计即将分娩，无时间转运到产房的经产妇，需立即就地做好接产准备，同时呼叫上级医师支援。
（张多多 吕 嬿 胡惠英）
分娩全过程是从规律宫缩开始到胎儿、胎盘娩出为止，总产程分为3个阶段。
第一产程：从规律宫缩到宫口开全，初产妇需要11~12小时，经产妇需要6~8小时。主要表现为规律宫缩，宫口扩张，胎头下降和胎膜破裂。
第二产程：从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需要1~2小时，经产妇一般数分钟即完成。胎头拨露：宫缩时胎头露出阴道口，间歇期又缩回。胎头着冠：宫缩间歇胎头也不能回缩。
第三产程：从胎儿娩出到胎盘娩出，需5~15分钟，不超过30分钟。胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形升高；脐带自行延长；阴道少量流血；手压耻骨联合上方子宫下段，脐带不回缩。
手感最简单、也最直观。最常用的是电子外监护。
了解宫颈质地、宫口扩张、是否破膜、骨盆大小、胎位和胎头下降情况。结合胎头下降和宫口扩张情况可绘制产程图。
立即听胎心，观察羊水性状。警惕脐带脱垂。
潜伏期1~2小时听诊一次，活跃期15~30分钟听诊一次，每次1分钟。
每4~6小时测量一次。
宫口扩张至3cm后，可肌内注射哌替啶100mg镇痛，使产妇充分休息，产程进展较快者慎用。
每2~4小时排尿一次，避免膀胱充盈影响胎头下降，必要时可导尿。
安慰、鼓励产妇，少量多次进食，摄入足够水分，外阴备皮等。
为进一步降低剖宫产率，减少对产程不必要的干预，2014年我国推出了新产程标准，将宫口开大6cm作为活跃期的起点，之后又根据新产程应用中存在的相关问题，在2020年发表了《正常分娩指南》，现将其要点进行归纳（表2-4）。
1）潜伏期的管理：潜伏期延长的发生率仅为4%~6%。新产程专家共识指出，潜伏期延长不作为剖宫产术的指征，但并不意味着仅仅去等待：宫口开大0~<3cm时，建议每4小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况；如潜伏期已经超过8小时，应实施干预，宫口开大0~<3cm的干预手段主要为支持、镇静、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注，不宜选择剖宫产。宫口开大3~<6cm时，每2小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况，若无进展应进行干预，宫口开大3~<6cm应选择人工破膜和缩宫素静脉滴注以促进产程进展。
2）活跃期的起点是否必须是6cm个体差异很大。就每例产妇而言，宫口开大3~6cm都有可能是活跃期的起点。25%的产妇宫口开大3cm时就进入活跃期，50%的产妇是在宫口开大4cm时进入活跃期，宫口开大6cm时100%的产妇进入了活跃期。2014年中华医学会妇产科学分会产科学组《新产程标准及处理的专家共识》推荐宫口开大6cm为活跃期标志，是为了避免对活跃期停滞的过度或过早诊断，降低剖宫产率。2018年WHO综合关于低危、自然临产孕妇产程进展情况的系统综述，推荐以宫口扩张5cm作为活跃期标志。我国经过专家认证，2020年中华医学会围产医学分会《正常分娩指南》推荐以宫口扩张5cm作为活跃期标志。活跃期异常应积极处理，应每2小时进行检查，不可盲目诊断活跃期延长或停滞。若出现异常应首先进行阴道检查，如胎膜未破应人工破膜，破膜之后观察1~2小时，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。如果达到活跃期停滞的诊断标准，可考虑行剖宫产术。
（1）严密监测胎心，每5~15分钟听诊一次。
（2）指导产妇屏气用力。
（3）按照分娩机制，保护会阴，协助胎头以最小径线在宫缩间期缓慢通过阴道口。要点包括：①接生者站在产妇右侧；②可人工破膜；③胎头拨露，会阴紧张时开始保护，协助胎头俯屈和缓慢下降；④宫缩间歇期放松保护会阴的右手，防止会阴水肿；⑤胎头枕部从耻骨弓下露出时，协助胎头仰伸；⑥宫缩间歇期稍向下屏气，胎头缓慢娩出；⑦脐带绕颈时退下或剪断；⑧胎头娩出后仍不能放松会阴保护，不急于娩肩，挤压口鼻黏液；⑨协助胎头复位及外旋转，使胎肩经与骨盆出口前后径一致，下压颈部，使前肩娩出，再托胎颈向上，使后肩娩出；⑩协助胎体及下肢娩出。
（4）会阴切开的指征：①胎儿过大或会阴过紧；②产前或吸引器助产；③会阴撕裂不可避免；④母儿情况急需结束分娩。一般行左中侧切术。
表2-4 新旧产程标准的比较（2020年7月中华医学会围产医学分会发表新指南）
胎肩娩出后，静脉注射缩宫素10U。确认胎盘完全剥离后，一手握住宫底，另一手牵拉脐带，协助胎盘娩出。注意检查胎盘及胎膜的完整性。
清理呼吸道，处理脐带，阿普加（Apgar）评分。
检查软产道有无裂伤。按摩子宫、注射缩宫素预防产后出血。观察生命体征、饮食、大小便、伤口等恢复情况。产后2小时是产后出血等并发症的主要发生时期，尤其要注意观察。
（张多多 吕 嬿 胡惠英）