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阴道出血在妊娠各阶段均是常见现象。出血均来自母体而不是胎儿。临床医生通常根据患者的孕龄及其出血特征（量的多少、有无疼痛、呈间歇性还是持续性）做出临床诊断，然后利用实验室和影像学检查来证实或修正初步诊断。
妊娠早期（0~13 +6 周）阴道出血较常见，发生于20%~40%的妊娠女性。主要的非创伤性阴道出血来源有以下4个。
1.自然流产相关性出血 是最常见的妊娠早期阴道出血原因。
2.异位妊娠 是早期妊娠出血最严重的病因，所有妊娠女性都必须排除该诊断。
3.妊娠着床。
4.宫颈、阴道或子宫病变（如息肉、炎症/感染、滋养层细胞疾病）。
评估目的是尽可能做出确定性诊断，排除严重病变（图1-1）。评估的第一步是确定患者是否已进行超声检查，明确妊娠囊的位置是在宫腔内还是宫腔外。但需要注意的是，近年来随着辅助生育技术的实现，受孕增多，不能漏诊异位双胎妊娠（即一个为宫内妊娠、一个为宫外妊娠）或宫角（间质部）异位妊娠的可能性。第二步是明确患者是否存在血流动力学不稳定，以便快速启动支持性措施和治疗。
图1-1 妊娠期阴道出血原因
应确定出血的程度：患者是排出血凝块，还是血液渗透了衣物？患者感觉头晕目眩吗？患者有严重的盆腔疼痛或痉挛吗？患者有排出组织吗？如果患者对这些问题的回答为“是”，那么诊断为异位妊娠和自然流产的可能性较大。另外，如果仅存在少量、间歇性、无痛性出血或者正常月经，并不能排除异位妊娠。
如果患者出现直立性低血压或脉搏改变，提示重度失血，需进行支持性治疗和快速处理。应仔细检查患者排出的任何组织，如果见绒毛、部分/完整胎儿、胎膜、胎盘绒毛小叶，提示完全/不全流产，并将排出物送病理学检查，以除外妊娠滋养细胞疾病。在进行内诊前，应检查患者的腹部。
腹部检查后，令患者取截石位。检查外生殖器，以评估出血量和来源，然后插入阴道窥器。观察宫颈口有助于区分先兆流产和难免流产。如果宫颈已开，且直接观察到堵塞的孕囊，通常足以在临床上诊断为难免流产。不全流产或近期完全流产后，宫颈可以闭合，也可能扩张。扩张的宫颈内口可容纳小的器械，比如一根棉签。如果宫颈口闭合，且没有明显的出血病灶，进行双合诊盆腔检查。当存在异位妊娠时，盆腔检查可能的发现包括：附件压痛、宫颈举痛或腹部压痛；附件包块；子宫轻度增大。如果子宫的大小大于预期月份，提示存在多胎妊娠、妊娠滋养细胞疾病（葡萄胎）或其他子宫病变（子宫肌瘤可导致子宫不规则增大）。
阴道窥器检查可能发现与妊娠无关的出血来源，包括阴道肿瘤、阴道疣、阴道分泌物、宫颈息肉、宫颈炎症、宫颈外翻、宫颈肿瘤、肌瘤等。
经阴道超声检查是早期妊娠出血评估的基础，其目的一是确定是宫内还是宫外（异位）妊娠，二是如果为宫内妊娠，确定是否为活胎。应考虑到异位双胎妊娠的可能性。
超声不能确定妊娠部位及胚胎是否存活时，连续测量人绒毛膜促性腺激素（HCG）有助于鉴别。
对所有血流动力学不稳定（低血压、心动过速、直立性低血压、晕厥）的女性，应进行血红蛋白/血细胞比容和凝血功能检查。
从以上评估中收集到的资料可以用于确定诊断及治疗计划。早期妊娠阴道出血明显的女性，应进行血型检查及配血准备。具体处理细则详见各专题。
妊娠中期（14~27 +6 周）和妊娠晚期（28周至分娩）较少发生阴道出血。在这些时间段阴道出血的主要原因是：
1.见红与临产（根据定义，早产临产/足月产临产分别发生在36 +6 周以前、37周以后）。
2.自然流产（根据定义，自然流产发生在妊娠28周以前）。
3.前置胎盘。
4.胎盘早剥。
5.子宫破裂。
6.前置血管。
7.其他病因，包括宫颈、阴道或子宫病变（如息肉、炎症/感染、滋养细胞疾病）等。
妊娠20周前阴道出血女性的评估与早期妊娠出血的评估相似，但较少考虑异位妊娠。第一步确定出血的程度以及出血是否伴随疼痛。只存在少量、间歇性、无痛性出血提示见红来自于宫颈功能不全、小面积边缘性胎盘分离或宫颈/阴道病变（如息肉、感染、癌症）。出血量较大（特别是伴有疼痛时）更符合先兆/难免流产或较大面积胎盘早剥的表现。
腹部查体可以明确子宫的大小，从而判断孕周。腹部检查后，让患者取截石位。检查外生殖器，然后插入阴道窥器。如上所述，体格检查可能发现与妊娠无关的出血来源，如宫颈外翻、息肉、炎症、生殖道撕裂伤等。如果直接观察到宫颈扩张或胎膜，在有宫缩的情况下，诊断为难免流产，而在无宫缩的情况下，可能诊断为宫颈功能不全。
对于出血量大、甚至血流动力学不稳定（低血压、心动过速、直立性低血压、晕厥）的患者，应进行血常规和凝血功能检查，必要时查血型及配血。
超声检查同样是评估中期妊娠出血的基础。超声可以明确胎儿及胎心搏动情况，胎盘是否覆盖子宫颈口（前置胎盘）、是否存在蜕膜出血导致胎盘剥离（即胎盘早剥）的证据，以及宫颈是否存在提示宫颈功能不全的征象（宫颈长度缩短、宫颈内口扩张、胎膜脱出）。
妊娠20周后出血，与妊娠前半期出血不同，在排除前置胎盘前应避免宫颈指诊。对前置胎盘进行指诊可立即引起重度出血。评估流程详见图1-2。
图1-2 晚期阴道出血原因
对于妊娠中期和妊娠晚期时阴道出血的妊娠女性，其处理取决于很多因素，包括孕龄、出血的原因、出血的严重程度和胎儿状况。具体处理方法详见对应的专题。
（梁 硕 王 涛 胡惠英）
妊娠期腹痛和急腹症的处理与非妊娠状态时类似，但处理需要考虑到与妊娠、孕龄和胎儿状态相关的生理/解剖变化，以及可能更多地由妊娠状态引起或与产科并发症相关的急腹症病因。
除了成人腹痛的一般性诊断评估（全面询问病史和详细查体），还需记录胎儿心率。病史询问除了内、外科病史，还应了解既往史和当前产科病史，是否有任何阴道出血或流液（胎膜破裂）。子宫的检查应该评估子宫大小、张力，是否存在压痛。如为妊娠后半期，注意宫缩频率和强度。评估有无胎膜破裂和宫口扩张/宫颈管消退。
基本的实验室检查包括血常规、尿常规、肝和胰腺功能检查（氨基转移酶、胆红素、淀粉酶、脂肪酶）。若存在发热或生命体征不稳定，应进行血培养和尿培养。对于血流动力学不稳定的女性，应进行凝血功能、血型和交叉配血检查。对于呕吐或厌食的女性，应评估电解质和肾功能。
超声通常是妊娠女性腹部诊断性影像学检查的一线检查方式。当超声结果模棱两可或不确定时，二线影像学检查方式包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机断层扫描（computed tomography，CT）等。MRI避免了电离辐射，且对许多疾病的诊断而言，它的效果与CT相似。
常见腹痛原因的鉴别思路，见图1-3。产科因素中，妊娠前半期流产、异位妊娠是鉴别重点。妊娠后半期，与妊娠相关的腹痛是鉴别重点，并常威胁母胎安危，应尽早识别，早期处理。妊娠晚期腹痛的详细鉴别，见图1-4，具体处理详见各专题。
妇科因素引起的腹痛常见附件（卵巢/输卵管）扭转、卵巢囊肿破裂或出血、子宫肌瘤变形或扭转。处理见本章“妊娠期的妇科手术”部分。
其他内科和外科疾病引起的腹痛包括胃食管反流、胆囊疾病（妊娠期胆石症、急性胆囊炎）、急性肝炎、急性胰腺炎、肺炎、肠梗阻、穿孔性溃疡、急性阑尾炎、肾结石、炎症性肠病、憩室炎、创伤、肠胃炎、肠系膜静脉血栓形成等，需要专科配合诊治。
图1-3 妊娠期急腹症常见病因
图1-4 妊娠晚期腹痛的诊断流程
当妊娠期腹痛患者合并附件包块，可疑扭转、破裂、出血或者恶性病变时，常需要积极手术探查处理。妊娠期行腹腔镜手术探查具有术后疼痛、肠梗阻、粘连形成少，住院时间短、日常活动恢复快的优势，并且与开腹手术相比，可以减少对子宫的操作，对子宫影响小。但如果术前超声诊断发现巨大的卵巢实性肿块，或患者进行过多次既往手术和/或有粘连性疾病病史，开腹手术则通常优于腹腔镜手术。
急诊手术不考虑孕周问题，择期手术则推迟到分娩之后，限期手术最佳时机为中期妊娠的早期。此阶段子宫体积不大，手术操作空间尚充足，腹腔镜手术可在妊娠女性中安全而有效地进行。手术可最晚至孕34周进行。
手术过程中，根据计划手术类型，妊娠女性取仰卧位或低截石位，最好向左倾斜，降低子宫对腔静脉和主动脉的压迫。麻醉方式则根据手术范围和需要进行选择，尽管麻醉药物不增加妊娠早期胎儿致畸率、流产率及妊娠不良结局，但仍应尽量减少药物暴露。
腹腔镜手术时，插入主套管针时需要注意避免损伤妊娠子宫，置入口可定位在宫底上方至少6cm处，并提起腹壁插入，可以获得最佳视野和操作空间。气腹压力（intraabdominal pressure，IAP）应保持8~12mmHg，不能超过15mmHg，以免影响胎盘血供。有条件也可考虑行单孔腹腔镜手术。开腹手术的切口取决于术式和孕周。一般而言，推荐选择腹正中切口，既容易暴露，也容易必要时延长切口。
术中操作尽可能轻柔，尽量缩短手术时间，使用下肢充气加压装置预防血栓，有文献报道手术时间超过45分钟需使用低分子肝素预防性抗凝治疗。
应根据孕龄情况，在恢复室进行胎心率和子宫活动监测。对于早期妊娠（孕7~9周）以前、手术去除患者黄体者，应给予黄体酮支持（经阴道/口服/肌内注射给药）。孕9周以后，胎盘形成，则不再需要黄体支持。对于妊娠晚期出现先兆早产的患者，给予抑制宫缩剂治疗。必要时可应用阿片类药物和止吐剂，以控制术后疼痛和恶心。应避免使用非甾体消炎药，尤其是孕32周后，因为可能引起胎儿动脉导管过早闭合。
（梁 硕 王 涛 胡惠英）