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2017年WHO经过标准的世界卫生组织准则制定程序更新了爱婴医院行动倡议，全称为《在提供孕产和新生儿服务的医疗机构保护、促进和支持母乳喂养》（本书中简称WHO指南2017），其中明确提出了母乳喂养的15条循证学建议。笔者依据WHO 2018促进母乳喂养成功的10条措施中的相关内容，参考上述指南及其他研究证据，整理形成关于母乳喂养10条措施的循证学证据。
为了帮助读者更好地了解指南或循证学证据中对关键问题的表述方法，笔者引用了WHO指南2017中的PICO法来说明：①问题的对象（patient or population，即患者或人群）；②干预措施（intervention，如诊断治疗方法）；③其他备选措施（comparison，即对照）；④结果（outcome，即干预措施的疗效、预后）。针对结果的评价，WHO指南2017中使用Cochrane的标准表述方法见表1-1。
表1-1 疗效评价的标准表述方法
续表
措施1包含以下3条：1a.完全遵守《国际母乳代用品销售守则》和世界卫生大会相关决议；1b.制定书面的婴儿喂养政策，并定期与员工及家长沟通；1c.建立持续的监测和数据管理系统。
这是基于原指南中的“第一条：制定书面的母乳喂养政策，定期向所有医护人员传达”。虽然在爱婴医院开展后，许多国家的母乳喂养情况都显示有显著的提升。但是否具有书面的母乳喂养政策和定期沟通，对母乳喂养和其他关键结果的影响研究较少，证据质量非常低。
医护人员对爱婴医院政策的接受度研究显示，实施爱婴医院的母乳喂养政策是一项艰巨的任务，需要行政及国家政策环境的支持、各方面的协作与沟通，也需要有效资源来制定和执行政策。仅凭爱婴医院或母乳喂养母亲的努力不足以产生巨大的改变。
20世纪90年代白俄罗斯的一项著名母乳喂养分组随机对照研究（PROBIT项目）显示，在实施爱婴医院措施的医院中出生的婴儿，其3个月纯母乳喂养率显著高于实施常规护理措施的对照医院（43% vs . 6%）。2016年发表的一项对58项研究的系统综述表明，遵守爱婴医院十项措施能够改善母乳喂养情况（早开奶率、纯母乳喂养率和母乳喂养持续时间）。这篇综述发现，产妇接触的爱婴医院措施与母乳喂养结果的改善，存在剂量-反应关系，也就是说，爱婴医院相关措施实施越多，产妇越有可能坚持母乳喂养（图1-1）。另一项美国的研究显示，爱婴医院实施爱婴医院的措施增多，产妇过早放弃母乳喂养的可能性将降低13倍。
此外，爱婴医院和质量改善项目的实施经验告诉我们，有国家层面的领导和支持，机构针对性的调整和持续监测对于母乳喂养支持措施的实施是非常关键的。
图1-1 在开始母乳喂养并打算母乳喂养2个月以上的女性中，根据经历的爱婴医院10项措施实施数量与6周内放弃母乳喂养的比例
产、儿科医护人员是母乳喂养的核心支持者，提升医护人员的母乳喂养知识、能力和技能是非常重要的。
但实际操作中，由谁来提供培训，如何安排培训内容，如何认证等存在很多争议。一方面，医护人员的基础医学教育中（大学、职业学校）很少覆盖母乳喂养的相关内容；另一方面，医护人员通过母乳喂养培训后能够产生直接的母乳喂养率和持续时间的改善的证据又非常有限。两项系统综述回顾了医护人员培训对母乳喂养、爱婴医院措施实施和其他关键结果的影响。两项综述表明，对医护人员进行培训有助于提高母乳喂养知识水平，提高对爱婴医院措施的依从性，但对医护人员的母乳喂养态度的影响不一致，而且证据质量非常低。
医护人员对母乳喂养培训的观念研究中，医护人员认为母乳喂养培训有帮助，但由于时间、精力有限，尽管有兴趣，也容易将母乳喂养培训放在较低的优先级上，而更重视妊娠并发症诊疗等的临床培训。
更早一些的研究中，如2001年Cattaneo A等对意大利8家爱婴医院进行非随机对照研究，收集571名医护人员，包括产科/儿科医师、护士、助产士等培训前后的母乳喂养知识得分及2 669对母婴在出院时、3个月和6个月的母乳喂养情况。培训覆盖院内产科、儿科医生，助产士和护士，结果显示18小时母乳喂养培训能有效提高医护人员母乳喂养知识，从而提高出院时的纯母乳喂养率，（图1-2）。
图1-2 对医护人员母乳喂养知识的培训对母婴出院时纯母乳喂养率的影响
实际操作中，产前、产时与出院后（产后）的母乳喂养教育是相辅相成的，只有提供循证、一致、高效而持续的支持，才能真正改善母乳喂养结局。一些研究也显示，仅仅提供书面资料或者泛泛而谈的讲解母乳喂养知识，没有互动、个性化、针对性地提供支持，无法产生良好的母乳喂养效果。2016年Cochrane综述分析了产前教育对母乳喂养的影响，纳入24项研究10 056名受试者，其中主要研究来自发达国家。结果却显示，与未接受产前母乳喂养教育相比，产前母乳喂养教育可能对早开奶、3个月和6个月纯母乳喂养率等没有影响。作者认为还需要更多高水平研究以确定产前教育的作用，特别是在中低收入国家的效果。
同时，Duffy等研究显示，以接受系统化母乳喂养知识和实践技能训练的哺乳顾问进行产前教育，指导正确的哺乳姿势和含接，产后的乳头疼痛和皲裂发生率降低，6周时仍在哺乳的母亲比例升高。
对母亲和医护人员进行产前教育的反馈时发现，很多母亲认为，在产前阶段对婴儿喂养的讨论不够，没有帮助母亲建立合理的预期，以至于后续出现期望和实际经历存在不匹配的情况。也有母亲认为医护人员的母乳喂养宣教仅仅是应付工作，而有过母乳喂养经验的女性医护人员的支持最为真实和有效。而虽然许多医护人员认为促进和支持母乳喂养是其职责的一部分，但大部分人在促进母乳喂养时不希望引发母亲抵触，因此倾向于采用中立态度而非积极推动母乳喂养。还有一些医护人员感到缺乏反馈，并不知道是否真的发挥了母乳喂养支持作用。
而更早的研究中，Guise的Meta分析，评估了孕期措施对母乳喂养的影响，纳入30篇随机/非随机对照研究和5篇综述，认为母乳喂养宣教是最为有效的单个干预措施，分别将住院期间开始母乳喂养率提高23%，3个月母乳喂养率提高39%。而且研究显示，电话、面对面辅导对开始母乳喂养率、3个月母乳喂养率有显著提高作用，仅提供书面材料的作用不明显。产前教育对母乳喂养的影响Meta分析见图1-3。
图1-3 产前教育对母乳喂养的影响Meta分析
本项措施主要包括是早接触、早开奶（早吸吮）。在相关的研究中，早接触和早开奶有明确的定义。即刻皮肤接触是指娩出后5分钟内开始皮肤接触，早期皮肤接触是指从分娩至出生后23小时内的任何时间开始，皮肤接触应不间断至少60分钟（早期新生儿基础保健中鼓励持续不间断接触90分钟）。对照措施为婴儿穿着衣物或包裹在襁褓中抱着，或是放在婴儿床上等。早开奶是指产后1小时内开始母乳喂养，晚开奶是指在产后2~23小时或一天后开始母乳喂养。如果给予婴儿皮肤接触的机会，婴儿会自行爬至乳房，自主含接与吸吮，除非因为母亲分娩过程中的麻醉对婴儿产生镇静作用。
对健康足月儿，母婴皮肤接触的系统综述包括46项试验共3 850对母婴，即刻皮肤接触（出生后10分钟内开始）或早期皮肤接触（出生后10分钟至23小时内）与常规护理进行比较，在综述结果中多项研究显示，立即或早期皮肤接触可能改善出院至1个月时的纯母乳喂养率（ RR =1.30；95% CI 1.12-1.49；6项研究， n =711；证据质量中等），7项研究显示可能改善6周至6个月时的纯母乳喂养率（ RR =1.50；95% CI 1.18-1.90； n =640；证据质量低）。14项研究提示，与常规护理相比，立即或早期皮肤接触可能改善1~4个月母乳喂养率（ RR =1.24；95% CI 1.07-1.43； n =887；证据质量中等）。
在医院出生的低出生体重儿中，对袋鼠式护理（核心内容是母婴皮肤接触）与传统护理方法进行比较，系统综述包括21项研究共3 042名婴儿。接受袋鼠式护理的低出生体重儿，出院时或矫正胎龄40~41周的纯母乳喂养和母乳喂养率可能有所改善（纯母乳喂养率， RR =1.16；95% CI 1.07-1.25；6项研究， n =1 453；证据质量中等；母乳喂养率， RR =1.20；95% CI 1.07-1.34；10项研究， n =1 696，证据质量中等）。袋鼠式护理还可能改善1~3个月时的纯母乳喂养率或母乳喂养率，但可能对6~12个月的母乳喂养率和纯母乳喂养率几乎没有影响。袋鼠式护理能够降低新生儿死亡率和严重感染或败血症风险，但对住院时间没有影响。
Moore等发现，立即或早期皮肤接触的婴儿血糖水平更高，具有临床意义（出生后75~180分钟的血糖（mg/dl）MD 10.49；95% CI 8.39-12.59；3项研究， n =144）。出生后90~150分钟，婴儿腋窝温度也有轻微上升（MD 0.30℃；95% CI 0.13-0.47；6项研究， n =558）。
有学者担心出生后皮肤接触是否会增加婴儿突发意外衰竭（sudden unexpected postnatal collapse，SUPC）的风险，SCPU是指出生健康的足月儿或晚期早产儿，在没有任何征兆的情况下突然出现心力衰竭、呼吸衰竭的情况，SCPU常见于没有适当监护的初产妇与婴儿首次皮肤接触和母乳喂养过程中。据估计，在出生后2小时内，每10万名活产婴儿中，有1.6~5名婴儿出现突发意外衰竭，死亡率为0~1.1/10万。由于皮肤接触的各种益处远远大于这种突发意外衰竭风险，应鼓励皮肤接触的实施，并保障由医护人员对产房和观察室内分娩2小时内所有婴儿（足月儿、早产儿）进行观察和评估。
对产妇和医护人员对早期皮肤接触看法研究，大多数母亲都很重视皮肤接触，包括正常分娩、剖宫产的足月儿或疾病患儿/早产儿母亲。而对医护人员的观点研究显示，医护人员对阴道分娩后早期皮肤接触持积极态度；但对剖宫产或麻醉后对皮肤接触存在安全疑虑，并认为在手术室进行早期皮肤接触不可行也不安全，会干扰日常工作；而对于NICU的患儿，医护人员对早期皮肤接触和早开奶有安全顾虑，认为疾病患儿存在生理不稳定的风险。
Smith ER等通过系统综述对早开奶（出生后1小时内）与晚开奶（出生后2~23小时或24小时以上）进行比较，包括5项研究共136 047名婴儿。与1小时内开始母乳喂养的婴儿相比，延迟母乳喂养婴儿的新生儿期（28天内）死亡率更高，出生后2~23小时开始母乳喂养风险增加33%（ RR =1.33；95% CI 1.13-1.56；5项研究， n =136 047）；出生后24小时以上开始母乳喂养的风险增加为2.19倍（ RR =2.19；95% CI 1.73-2.77；5项研究， n =136 047；证据质量高）。出生后1小时内开始母乳喂养还可提高3个月和6个月的存活率（证据质量低）。晚开奶可能会增加1个月、3个月的非纯母乳喂养率（证据质量中等）、非母乳喂养的风险（证据质量低）。
了解医护人员对早开奶的观念显示，医护人员普遍重视早期开始母乳喂养，但对接受麻醉或剖宫产或早产儿等NICU患儿群体存在安全顾虑。要提高产后早接触、早开奶，需要开展更多的知识和技能培训，也需要改善医院流程。
Cochrane 2017年的一项系统综述，对比了常规护理与母乳喂养支持措施的效果，包括向母亲提供实践、情感、宣教和社会性支持，纳入100篇研究，覆盖83 246对母婴。产前和产后的母乳喂养咨询和支持，可能改善6个月内的母乳喂养和纯母乳喂养率，改善4~6周的母乳喂养情况（ RR =0.86；95% CI 0.79-0.93；33项研究， n =10 776；证据质量高），可能提高4~6周纯母乳喂养率（证据质量低）。产后母乳喂养支持（无产前支持）也可能改善6个月内的纯母乳喂养率。
对医护人员的研究显示，干扰母乳喂养支持的主要障碍是时间和人员问题。也有医护人员认为，他们没有必要掌握母乳喂养技能，认为由资深或专业人员来提供支持更为合适。
Lu等对美国2 017位0~3岁婴幼儿家长进行电话调查，结果显示医院专业人士鼓励和指导可以提高在院母乳喂养率，接受指导的母亲开始母乳喂养的概率是未接受指导母亲的4倍。这种正向影响与社会阶层、种族、文化背景无关。
评估吸乳/排乳方法的系统综述回顾了41项研究，共2 293例。由于研究措施和结果的异质性，尚不确定放松技术、乳房按摩或热敷是否会增加吸乳量，因为证据质量非常低。关于手挤、手动吸乳器或电动吸乳器，也无法一致研究证明哪种方法效果最佳。剖宫产是影响母乳喂养的独立因素，Nissen 等发现剖宫产的初产妇开始哺乳后20分钟催乳素水平没有显著升高，提示对剖宫产初产妇，应更为积极地采用促进泌乳激素的干预方法，如鼓励皮肤接触，鼓励医院级吸乳器定时吸乳等，相比自然分娩产妇而言更为重要。
产后应该尽可能避免母婴分离，如住院早产儿或疾病患儿需要母婴分离时，医护人员应该积极指导母亲正确吸乳，应鼓励在分娩后0.5~1小时内即开始用双侧吸乳器，每2~3小时吸乳一次，并将挤出的初乳尽快送至NICU。
Smith与Becker的Cochrane系统综述对足月儿出生后的最初几天，使用母乳以外的其他食物（如配方奶）或液体（如水或葡萄糖水）进行分析，纳入11项研究共2 542对母婴。目前的数据显示，在出生后前几天添加配方奶，对出院时母乳喂养率可能没有影响（ RR =1.02；95% CI 0.97-1.08；1项研究， n =100；证据质量中等），也不确定是否对3个月时的母乳喂养或纯母乳喂养有影响，因为证据质量非常低。
综述还显示，出生后前几天加水可能减少4周、12周和20周的母乳喂养（证据质量中等）。另外，产后并不支持喂葡萄糖水，因为与纯母乳喂养比较，在体温维持、第2天血糖水平和第3天的体重变化方面没有临床意义的差异。
一些更早的研究已经明确，为预防/治疗新生儿低血糖、黄疸等而添加水或糖水是没有效果的。而初生婴儿可能出现暂时性低血糖，健康足月儿即使早期没有哺喂，血糖也会在2~3小时恢复到正常值范围。因此，不推荐对健康足月婴儿进行血糖常规监测，也不建议常规补充糖水或配方奶。
在多项研究中，对医护人员对早期补充喂养的观念分析显示，一些医护人员认为母乳是最好的，但认为母乳代用品也不错。也有医护人员认为配方奶不会伤害婴儿，是一种可以接受的选择。也有一些医护人员认为是否补充食物或液体是母亲的选择，或者母乳替代品是改善母亲夜间疲劳的理由。由此可见，需要更多纯母乳喂养重要性的研究、基于循证学的临床实践流程和培训，才能够开展规范、一致的母乳喂养临床支持工作。
关于母婴同室的系统研究只纳入了一项研究（176名参与者），结果显示母婴同室可能改善产后4天的纯母乳喂养（ RR =1.92；95% CI 1.34-2.76； n =153；证据质量中等），但可能对6个月母乳喂养率几乎没有影响。
在Jaafar的这篇综述中，没有发现母婴同室对母乳喂养持续时间有影响。但母婴同室条件下，每日哺乳次数从对照组的7次/d升高为8.3次/d。而在更早的研究中，Yamauchi Y等的一篇研究中，也比较了足月健康新生儿母婴同室的作用，对照组112例，母婴同室92例，对照组中婴儿每隔3~4小时带去给母亲哺乳一次。试验组24小时母婴同室，哺乳频率和时间不受限制，结果显示产后2~7天母婴同室组的母乳喂养频率显著高于对照组（图1-4）。
图1-4 母婴同室对哺乳频率的影响
随着胎盘娩出，母体体内血清雌激素和孕激素水平下降，催乳素上升，乳汁开始分泌。随后数周，乳汁分泌开始根据婴儿需要进行调整，表现为一方面婴儿吸吮刺激催乳素分泌，调节乳汁分泌（内分泌调节），另一方面乳房排空，乳汁中的泌乳反馈抑制物（FIL）排出，促进泌乳（自反馈调节），这两种作用都需要婴儿吸吮。限制哺乳次数或时间都不利于建立乳汁的分泌。De Carvalho等对定时哺乳和不设限哺乳对乳汁分泌量和婴儿体重变化进行比较，不设限哺乳能够有效促进产后15天的乳汁分泌（725ml vs. 502ml， P <0.000 2），产后35天婴儿体重增长也较高（561g vs. 347g， P <0.02）。按需哺乳对泌乳量和婴儿生长的影响见图1-5。
图1-5 按需哺乳对泌乳量和婴儿生长的影响
在对健康足月儿/早产儿按需喂养的系统综述中，未发现符合纳入标准的研究。而在一项早产儿的系统综述中发现按需喂养的婴儿，与按时喂养比较，体重增加率反而较低（MD-1.3g/（kg·d）；95% CI -2.44--0.29；4项研究； n =305），但纳入的4项研究存在中等偏误风险（非盲法设置，其中两项存在不明确或较高选择偏误）。根据两项非盲法的研究，根据饥饿暗示进行顺应喂养的婴儿，能够更早出院，更快达到全经口喂养。
对母亲及医护人员对按需喂养的观点分析，母亲们很重视按需喂养，但对婴儿饥饿暗示（迹象）感到不确定和焦虑。对NICU患儿的母亲来说，如何在婴儿表现饥饿暗示（迹象）时过渡到按需哺乳，母亲们需要更多的支持。对医护人员来说，观点差异较大，有人不了解按需哺乳/顺应哺乳或婴儿的正常喂养模式，有人更愿意实施定时哺乳，另一些医护人员可能认为按需哺乳是正常群体的标准操作，但NICU等情况下较难实施。
证据表明，使用人工奶嘴和安抚奶嘴，往往伴随着中断母乳喂养和各种母乳喂养问题的发生。第9条措施不应该和第6条措施（除非有医学指征，否则不要为母乳喂养的新生儿提供母乳之外的任何食物或液体）割裂开考虑，因为产后加奶时使用奶瓶给婴儿添加的不在少数。在婴儿学会正确的哺乳动作前，使用奶瓶、奶嘴或是安抚奶嘴可能增加乳头混淆的风险，被视为易出现母乳喂养问题的独立的危险因素。
针对安抚奶嘴对足月儿母乳喂养持续时间的影响，一项系统评价纳入了3个随机对照试验，共1 915名婴儿，结果显示，住院期间限制安抚奶嘴的使用，似乎对足月婴儿的出院时、3~4个月、6个月时的母乳喂养率几乎没有影响。
1995年，波兰的一项观察性研究分析了医护人员填写的调查表，对11 973对母婴喂养情况进行分析，结果发现非纯母乳喂养的群体中用过安抚奶嘴的概率是纯母乳喂养群体的4.97倍。而1999年瑞士的一项研究中，对28家机构的助产士和护士收集了有关婴儿喂养相关信息，符合要求的为4 351份，在混杂因素调整后，补充喂养婴儿曾用安抚奶嘴的概率更高（ AOR =1.85；95% CI 1.47-2.33； n =418 6）。上述两项研究显示，出院时不能纯母乳喂养的婴儿，更有可能用过安抚奶嘴（ OR =1.78；95% CI 1.56-2.04；两项研究， n =15 770），但这种观察性研究无法显示其因果关系。
两项早产儿的非营养性吸吮和口腔刺激的系统回顾中，Foster等的系统综述认为非营养性吸吮对早产儿生理稳定性和营养发育有积极影响，但综述中并未发现非营养性吸吮对出院时的纯母乳喂养、3个月和6个月的母乳喂养率有任何明显影响。Greene等的系统综述中，对早产儿进行口腔刺激，可以显著缩短达到全经口喂养的时间和住院时间，但对出院时纯亲喂未见明显影响。
喂杯喂养的Cochrane系统综述纳入5项研究，共971例。所有研究都是早产儿，不能亲喂时用喂杯可能改善出院时的纯母乳喂养率、母乳喂养率，也可能改善3个月、6个月时的母乳喂养率。为了避免奶瓶、奶嘴，早产儿使用其他喂养工具（如导管、杯子、勺子、滴管或手指喂养）的系统综述中，也发现替代喂养设备可能会改善出院和6个月时的纯母乳喂养率（证据质量中等）。
对母亲与医护人员使用奶瓶、奶嘴的观点分析显示，很多母亲都认为奶瓶简单方便，无须特别训练，而喂杯操作不便，费时，婴儿似乎也不喜欢。因此，在很多研究中使用喂杯的顺应性不高。医护人员看待瓶喂的态度比较矛盾，有人感觉喂养方法没有显著影响，有人却觉得在母亲压力很大时有所帮助，还有人认为在NICU等环境中，医疗需求优先，所以奶瓶是一个必要喂养措施。
Victora C等针对650对母婴的队列分析研究，对产妇进行产后、1个月、3个月、6个月访视，并针对安抚奶嘴的使用、母乳喂养方式、社会经济情况、环境等各种变量进行考察。结果显示，一直使用安抚奶嘴（白天大部分时间使用直至睡着）的婴儿6个月时中断母乳喂养的概率是不使用安抚奶嘴婴儿的4倍。产后1个月安抚奶嘴使用对母乳喂养率的影响见图1-6。
图1-6 产后1个月安抚奶嘴使用对母乳喂养率的影响
由于国内外产后住院时间普遍缩短，许多母乳喂养问题，如乳胀、泌乳不足等发生时，产妇可能已经离开医院，因此常常会看到母乳喂养率，特别是纯母乳喂养率，会在出院后的数周内出现迅速下降的趋势。所以应该鼓励建立母乳喂养支持组织，为出院的产妇提供母乳喂养咨询和帮助。医院也应该积极提供母乳喂养门诊、家访和电话咨询等多种形式的支持。
关于出院后持续支持的相关研究，系统综述中发现了两个随机对照试验。一项在刚果的研究中，对照组与干预组都进行2天强化培训，对照组培训爱婴医院10条措施的前9条，而干预组还增加了健康儿童门诊的强化培训与母乳喂养宣传资料，但没有转介任何母乳喂养支持机构。结果未发现上述措施对14周或24周纯母乳喂养有影响（证据质量很低）；另一项澳大利亚的研究包括4 625对母婴，两组都在出院后1~2天、10~14天由助产士、护士家访及全州24小时母婴服务热线。干预组还额外提供当地社区母乳喂养支持中心的书面资料，这些出院后持续支持措施并未对4个月时的母乳喂养率产生明显影响（证据质量非常低）。
对于母亲和医护人员对出院后母乳喂养支持的态度，多数母亲感觉出院后的持续支持让他们有更大安全感。而医护人员感觉提供持续母乳喂养支持有一定的挑战性，与要求存在较大的差距。
Labarere等在法国对231对母婴进行了评估，并实施了一项干预措施，包括产后一次额外访视，以提供母乳喂养支持。研究报道称，4周时母乳喂养率从81.6%上升至89.3%；母乳喂养的平均持续时间也从13周上升至18周。关于母乳喂养困难的报道也有所减少，母乳喂养满意度亦有所提高。母乳喂养门诊对纯母乳喂养率的影响见图1-7。
图1-7 母乳喂养门诊对纯母乳喂养率的影响
另外，在许多国家建立了母亲-母亲的同伴咨询员如国际母乳会，能够为产妇提供母乳喂养技巧和信心支持。
遵循爱婴医院的相关政策，开展基于循证学的临床实践有助于推动母乳喂养的实施，更有利地说明措施的有效性，保障母乳喂养的成功和母婴健康。
（姜梅）
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