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泌乳分为泌乳Ⅰ期、泌乳Ⅱ期、泌乳Ⅲ期和复旧期，从妊娠中期开始到泌乳完全终止。
泌乳Ⅰ期即乳腺分化期，是泌乳的开始，是乳腺上皮细胞分化为泌乳细胞的过程，乳腺会出现一些急剧变化以便为泌乳做好准备，是乳房发育中最关键的阶段。通常在妊娠16~20周，催乳素水平逐渐升高，刺激乳腺腺泡周围的上皮细胞分化成为泌乳细胞，此时乳腺仅分泌少量含丰富免疫球蛋白的初乳。
分娩后，进入泌乳启动阶段，也称乳腺活化期，是产后大量泌乳启动的阶段，即人们常说的“下奶”，通常在健康足月儿娩出后30~40小时开始。随着胎盘娩出，孕酮水平迅速下降，解除对下丘脑和垂体前叶的抑制作用，引起催乳素迅速释放，催乳素水平的上升触发泌乳启动，在乳腺分化期产生的泌乳细胞因此被激活，乳腺开始泌乳，泌乳量迅速增加。婴儿吸吮的刺激，通过乳晕中神经末梢将冲动传递到中枢神经系统，引发垂体后叶释放缩宫素。一些被称为“泌乳生物标志物”的乳汁成分发生了较大变化，从初乳总蛋白质、免疫球蛋白、钠和氯化物含量较高，而乳糖、钾、葡萄糖及枸橼酸盐的含量较低的初乳变为成熟乳（上述物质的含量与初乳相反）。产妇有乳房突然充盈的感觉，乳汁成分的变化标志着泌乳Ⅱ期的开始。
即泌乳维持期，是指从乳汁持续分泌直到婴儿完全离乳后的停止分泌。在哺乳的各个时期，母乳是一种活性物质，它能够满足婴儿的免疫和营养需求。
复旧期是指分泌乳汁的乳腺上皮细胞因为离乳而变得多余后凋亡，然后被脂肪细胞取代的过程。图3-5展示了泌乳分期。
图3-5 泌乳分期
胎盘娩出后，产妇血清雌激素和孕酮水平快速下降。此时，由垂体前叶分泌的催乳素水平上升，作用于乳腺组织促进乳汁生成和分泌，触发泌乳Ⅱ期。新生儿对乳房的吸吮刺激能促进催乳素大量分泌，同时，乳房的排空也会刺激催乳素升高。哺乳时，新生儿吸吮刺激乳头与乳晕的神经末梢，信号传入母亲的垂体前叶，抑制多巴胺和各种泌乳反馈抑制因子的分泌，刺激垂体前叶呈现脉冲式分泌催乳素，催乳素释放入血，血液中催乳素浓度迅速增加，催乳素通过刺激乳晕复合体的神经末梢来调节乳汁生成，并促使乳汁释放入乳腺导管。有研究表明，腺泡基底膜催乳素受体受吸吮刺激的强度、持续时间与频率的影响。同时，新生儿吸吮对乳晕刺激的信号传到下丘脑，触发垂体后叶释放缩宫素。缩宫素经血液循环运送至乳腺，与腺泡肌上皮细胞中的受体相互作用，引起乳腺组织中腺泡和细小导管周围的平滑肌收缩，乳汁被挤入导管流向乳头，引发喷乳反射（又称射乳反射）。若乳汁在乳房积聚，乳房内压增加，可致乳腺上皮细胞合成泌乳反馈抑制因子（FIL），通过下调细胞表面催乳素受体来阻断乳汁分泌过程，见图3-6。
图3-6 泌乳过程
泌乳过程受一系列复杂激素的影响，包括生殖激素，如雌激素、孕酮、胎盘催乳素、催乳素、缩宫素和代谢激素，如糖皮质激素、胰岛素、生长激素和甲状腺激素。生殖激素直接作用于乳腺，而代谢激素则通过改变乳腺的内分泌反应和营养流间接作用于乳腺，见图3-7。
催乳素（prolactin，PRL）是垂体前叶分泌的多肽类激素，由198个氨基酸组成，分子量为22 000Da，结构折叠成球形，折叠处有3个二硫键相连，它的基因定位于第6条染色体上。催乳素的分泌受下丘脑皮质调节系统调控，却不受其靶组织的负反馈影响。下丘脑可释放催乳素抑制因子与刺激因子，催乳素抑制因子以多巴胺为主；刺激因子主要有促甲状腺素、血管活性肠肽、血管紧张素Ⅱ，血清素、阿片肽、组胺、缩宫素、精氨酸/亮氨酸等也有促催乳素释放功能。催乳素在妊娠初3个月时开始上升，以后逐渐升高，至足月时可升高10倍。但因为妊娠期孕妇血中雌激素和孕酮水平很高，可抑制催乳素的泌乳作用，因此孕期乳腺虽已具备泌乳的能力却不泌乳。
图3-7 妊娠期和哺乳期激素的变化
分娩后，雌激素及孕酮的水平锐减，解除了亚细胞水平上孕酮对粗面内质网合成α-乳白蛋白的抑制，α-乳白蛋白的升高进而刺激乳糖合成酶及乳汁中乳糖的增高。因此分娩后催乳素迅速上升，至产后2小时达高峰。新生儿出生后的吸吮刺激，通过神经末梢传递到产妇垂体前叶，使之产生催乳素，催乳素通过血液循环运送至乳腺，刺激乳腺分泌乳汁，这个过程称为泌乳反射。催乳素的分泌是脉冲式的，母亲夜间睡眠1小时内催乳素分泌的脉冲幅度迅速提高，之后在睡眠中分泌量维持在较高水平，醒后开始下降。清晨3：00、4：00时血清的催乳素分泌浓度是中午的1倍。婴儿持续吸吮45分钟后可使母体血液中催乳素水平达到高峰。每天保证8次及以上的哺乳，即产妇做到按需哺乳，可保持血清催乳素水平在下次哺喂时不下降。
产后催乳素水平随哺乳频率、强度和持续而波动。产后1周催乳素水平降到峰值的一半，以后逐渐下降。如果产后不哺乳，大约在产后7天恢复到基线水平。
缩宫素（oxytocin）由下丘脑视上核和室旁核的大神经内分泌细胞合成，以轴浆运输的方式经下丘及垂体束到达神经垂体，并在神经垂体贮存，在适宜刺激的作用下缩宫素被释放入血液循环。
缩宫素是促进乳汁排出的关键激素。哺乳期乳腺可不断分泌乳汁，贮存于腺泡中。当婴儿吸吮乳头时，其感觉信息经传入神经到达下丘脑，兴奋缩宫素神经元，神经冲动沿下丘脑垂体束至神经垂体，使缩宫素释放入血；缩宫素可促使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，腺泡内压力增高，乳汁经输乳管从乳头射出，这个过程称为喷乳反射或射乳反射。同时，缩宫素还有营养乳腺的作用，使哺乳期的乳腺保持丰满。
胰岛素的主要作用在于调控乳腺的营养输送，把营养元素从传统的储存仓库中分流出来，以便它们能够更好地被应用于乳汁合成过程。甲状腺激素对乳汁的高效分泌起着重要作用。
常见误区
1.分娩后产妇不喂奶，等着下奶后再喂
早吸吮可以增进母子感情、刺激母亲早下奶、让新生儿学会吸吮母亲乳头。因此，出生后1小时内在母婴皮肤接触的同时，即使挤不出乳汁也应让新生儿开始吸吮母亲的乳头。而且，母亲产后初期分泌的乳汁称为初乳，虽然量少，但足以满足新生儿所有的需要，因为它富含白细胞、抗体、生长因子、丰富的维生素A等，是新生儿的第一剂疫苗，防止感染及过敏；可促进胎粪排出，有助于减轻新生儿黄疸；帮助肠道成熟，防止过敏及乳汁不耐受；预防眼病。分娩后哺乳的越频繁，产妇下奶越快。
2.喝汤能下奶或催奶
下奶或催奶的关键是新生儿频繁有效吸吮母亲乳房，即按需哺乳。产后l~2天内机体组织中潴留的水分迅速回流到血液循环，致血容量增加，如再大量饮汤可加重心脏、肾脏负担。喝汤只是下奶的辅助方法，对乳汁分泌不起决定性作用。
3.请催乳师帮助才能有奶
早吸吮、勤吸吮是促进乳汁分泌的最重要措施。由于母乳喂养存在的问题很多，大多数产妇没有哺乳经验，不知道如何才能让乳汁分泌越来越多，特别是产妇出院回家后，没有医护人员指导时，听信社会上所谓催乳的一些说法，因此催乳师也成为越来越热门的一种“职业”。如果分娩后，母亲能在医务人员指导下认真学习母乳喂养的相关知识和技能，完全有能力顺利进行母乳喂养，最好的催乳师是自己的婴儿，只要做到让婴儿在乳房上频繁有效吸吮和按需喂养，乳汁的量会满足婴儿的需求。
4.每次哺乳开始时的奶没有营养
在一次哺乳过程中，不同时间段母乳的成分不同。每次哺乳开始时的奶称为前奶，外观看起来较稀且清淡，但是前奶里含有丰富的蛋白质、乳糖、维生素、无机盐和水分，是婴儿获得营养非常重要的来源。哺乳10多分钟后婴儿吃到的乳汁称为后奶，含较多的脂肪，水分较少，外观看起来也较黏稠；后奶除了含有前奶的所有成分外，脂肪含量更高，提供的热量更多。因此，婴儿只有吸入前奶和后奶，才能获得全面的营养成分。
（罗碧如）
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