第一节
妊娠期和哺乳期乳房的解剖结构与生理变化

一、乳房的解剖结构

乳房（breast）是由皮肤特殊分化的器官，为哺乳动物和人类所特有，是少数几个可以重复经历生长、功能分化和退化过程的器官之一。人类仅有胸前的一对乳房。女性乳房在青春期开始发育生长，妊娠末期开始分泌少量乳汁，胎儿娩出后，乳汁逐渐增多，哺乳停止后乳房内腺体逐渐萎缩、变小。

（一）乳房的位置与外观形态

乳房成对生长，左右各一，位于胸前部，胸大肌和胸筋膜表面。向上起自第2~3肋，向下至第6~7肋；内侧界是胸骨旁线，外侧可到达腋中线；上界可达锁骨，下界可达肋缘和腹直肌前鞘上端。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称为乳房后间隙，内有疏松结缔组织和淋巴管，但无大血管，有利于隆乳术时将假体植入。

女性一生中乳房的大小和形态变化较大。成年未孕女性的乳房呈半球形或悬垂形，紧张且富有弹性，重150~200g。因所含纤维组织和脂肪的多少不同，乳房的大小、形态个体差异较大，但乳房的大小和形态不影响乳汁分泌（图3-1）。在妊娠期和哺乳期，由于激素水平大幅增高，腺体组织增殖、发育，乳房胀大呈球形。停止哺乳后，激素水平迅速下降，腺体组织和结缔组织逐渐分解、减少，乳腺萎缩，乳房变小。更年期后，由于性激素的分泌急剧减少，乳腺小叶萎缩、脂肪消退，乳房体积显著缩小并松弛下垂。

乳房的中央有圆形突起称为乳头，位于第4或第5肋间与锁骨中线相交处，但其位置随个体发育程度和年龄而异。乳头形态与哺乳有很大关系，甚至关系到能否成功母乳喂养。常见的乳头类型有圆柱型、扁平型、凹陷型、乳头内翻型等。其中圆柱型乳头乳导管较丰富且通畅，有利于乳汁的排出。乳头异常小者称为乳头过小。扁平乳头则是指乳头和乳房完全在一个平面而不能竖起；乳头向内陷，低于乳房皮肤平面者为凹陷型乳头；乳头向内翻不能拉出者称为乳头内翻。这些类型乳头一般不影响乳汁的分泌，但在哺乳时可能发生婴儿在乳房上含接困难。

乳头表面有许多小窝，内有输乳孔。乳头周围有颜色较深的环形皮肤区称为乳晕。乳晕表面有许多小隆起，深面为乳晕腺，又称蒙哥马利腺（Montgomery’s glands）（图3-2），其分泌物具有保护皮肤、润滑乳头及婴儿口唇的作用，防止皮肤较薄的乳头和乳晕受损伤而感染。妊娠和哺乳期的乳头、乳晕因色素沉着而颜色变深。乳头和乳晕的皮肤较薄，无皮下脂肪组织，易受损而感染；也容易在哺乳、吸乳时乳导管受挤压，影响乳汁顺畅流出。有许多螺旋走行和放射状排列的平滑肌纤维，机械刺激或者冷刺激时收缩，乳晕缩小，乳头勃起，变小而硬，称为立乳反射，有利于哺乳时婴儿含接。

（二）乳房的解剖结构及研究进展

1.经典的乳房解剖结构

乳房的组织结构分为乳腺腺泡和导管系统构成的乳腺实质及由结缔组织和脂肪组织构成的乳腺间质两部分。传统上关于乳房解剖学的知识源于1840年Astely Cooper爵士的研究，即乳房由皮肤、脂肪组织、纤维组织和乳腺构成。乳腺被结缔组织分隔成15~20个乳腺叶，每个乳腺叶都有独立的输乳管，开口于乳晕中央隆起的乳头；每一个乳腺叶又由乳腺小叶和腺泡形成的分支结构组成。腺泡上排列着一单层泌乳细胞，即可分泌乳汁的上皮细胞，每个腺泡被交织排列的可收缩的肌上皮细胞所包围。腺泡腔与小叶内收集导管相连，并排空到主腺叶收集导管，称为输乳管。输乳管在靠近乳头处膨大为输乳管窦，其末端变细，开口于乳头。乳腺叶和输乳管都以乳头为中心呈放射状排列，因此，乳房脓肿需切开引流时宜做放射状切口，以免损伤输乳管。

胸壁浅筋膜发出许多小纤维束，在浅层连于皮肤，深面连于胸肌筋膜，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带，也称Cooper韧带（图3-3）。乳腺癌时癌细胞侵及纤维组织，乳房悬韧带缩短，牵引皮肤内陷，致皮肤表面呈“酒窝征”；当乳腺癌细胞蔓延累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，引起皮肤淋巴水肿，使乳房局部皮肤呈橘皮样改变。

2.乳房解剖结构的研究进展

2005年，澳大利亚的Geddes等通过超声对21名分娩后1~6个月的妇女进行研究，发现产妇的乳房解剖与传统观点存在较大差异，颠覆了160多年人们对哺乳期乳房的认识。他们的研究发现，哺乳期乳房由近2/3的腺体组织和1/3的脂肪组织构成，比例为2：1，而不是传统解剖图中腺体和脂肪的比例为1：1；大部分腺体组织更靠近乳头，且腺体组织并不总是呈放射状或对称分布；导管在乳晕下方分支，并不存在输乳窦（图3-4）；乳头上有4~18个输乳管开口（平均为9个），远远低于教科书上的15~20个；导管平均直径2mm，而且可因乳头收缩而被压缩，并不是所有的导管均处于功能状态，但乳腺导管的数目、哺乳期的导管是否比非哺乳时扩大，以及与乳汁分泌的关系尚缺乏研究证据。然而，该研究对象为高加索地区的妇女，样本量仅21例，哺乳时间为1~6个月，没有进行动态研究，其研究结果存在争议。

二、乳房的生理变化

（一）乳房的发育变化

女性的乳房与体内其他器官不同，它在胎儿时期即发育相对成熟，青春期及青春期后的快速发育特别是乳腺管系统生长迅速为分娩后哺乳做好准备，但只有在妊娠期和哺乳期才能达到功能的成熟。妊娠期是乳房发育最明显的阶段，通过妊娠和哺乳，乳房的完全重构使之成为功能完善的哺乳器官。

1.胎儿时期

乳房的胚胎发育起始于妊娠6周，从腹股沟延伸到胚胎前表面腋窝的增厚的外胚层嵴开始的。除胸肌区（第2~6肋骨）外的整个嵴退行形成乳腺。在2%~6%的女性中，多余的腺体可在外胚层嵴的任何位置发育形成副乳头。乳腺血管系统的形成始于妊娠第7周，第9~10周出现小的毛细血管，妊娠16周完成。

2.出生到青春期

新生儿期的乳房由发育不全的导管组成，导管末端呈棒状，出生后很快退化。到幼儿时期，乳腺仍处于不成熟的静止状态，发育程度很低，男女之间几乎没有结构差异。

3.青春期

是女性一生中生理发育及功能最活跃并最重要的一个时期。在体内雌激素的作用下，女性乳房内许多细长的乳腺管不断地发育，同时不断地积累着很多脂肪，乳房慢慢隆起而变得富有弹性。乳头乳晕也相继增大，颜色加深。乳房因此成为性成熟的标志。青春期结束时，乳腺具有最基本的功能结构，与身体其他器官一起协调生长，但直到妊娠期才能形成泌乳能力。

4.妊娠期

是乳腺发育最明显的阶段，高水平的雌激素和孕酮使乳腺迅速生长、发育，甲状腺素和肾上腺皮质激素对这一迅速发育过程也有一定影响，胎盘的泌乳激素使乳腺增生发育更迅速。

（1）妊娠早期：

由于乳腺泡及腺管的增长，孕妇会感到乳房胀痛或触痛。乳房的浅表静脉曲张，乳头变硬、颜色加深、增大并挺立；乳晕范围增大，颜色随着色素的沉着而逐渐加深。乳晕处的皮脂腺肥大而隆起，形成许多圆形结节状蒙哥马利腺。蒙哥马利腺分泌的物质可以起润滑和保护乳头的作用。

（2）妊娠中期：

乳腺导管终末端扩张，腺泡充分发育，腺泡的上皮细胞会出现分泌颗粒并开始分泌少量的分泌物，小叶间质减少，间质内毛细血管增多并扩张，同时还会出现淋巴小结。妊娠16周后，部分孕妇的乳房可挤出少量黄色稀薄液体，但因性激素可抑制催乳素的分泌，乳汁不能大量分泌。

（3）妊娠晚期：

在雌激素和孕酮的共同作用下，腺体进一步扩张，含空泡，成为乳汁分泌前的腺泡上皮，为乳汁的分泌做好充分准备。小叶间质减少至最后消失，同时毛细血管增多充血。上皮细胞分泌的分泌物进入腺腔，使腺腔充满了分泌物，到临近分娩时开始泌乳。

5.哺乳期

泌乳细胞数目增多，乳腺组织发育完全。分娩后，通过婴儿频繁吸吮或挤奶排空乳房，乳房能持续泌乳一定的时间。断奶后，乳腺回归到非功能性器官。

（二）与乳房发育相关的激素及其功能

1.妊娠期

妊娠以后，胎盘分泌大量雌激素刺激乳腺管发育，分泌大量孕酮刺激乳腺腺泡发育，同时垂体催乳素、人胎盘催乳素、胰岛素及皮质醇等也参与乳房的发育完善，出现腺体增大，腺管增多、增长。

妊娠早期乳房即开始增大，充血明显。妊娠中期以后，催乳素水平逐渐升高，刺激乳腺腺泡周围的上皮细胞分化成为泌乳细胞，该过程通常发生在妊娠16~22周，也称乳腺分化期或泌乳Ⅰ期，此时可首次在乳腺腺泡和导管内发现少许乳汁。

2.哺乳期

哺乳期，泌乳细胞数目增多，乳腺组织发育完全。哺乳时，新生儿吸吮刺激乳头与乳晕的神经末梢，信号传入垂体前叶，催乳素释放，血液中催乳素浓度迅速增加，催乳素通过刺激乳晕复合体的神经末梢来调节乳汁生成，并促使乳汁释放入乳腺导管。有研究表明，腺泡基底膜催乳素受体受吸吮刺激的强度、持续时间与频率的影响。同时，新生儿吸吮对乳晕刺激的信号传到下丘脑，触发垂体后叶释放缩宫素。缩宫素与腺泡肌上皮细胞中的受体相互作用，引起乳腺组织中腺泡和细小导管周围的平滑肌收缩，乳汁被挤入导管流向乳头。若乳汁在乳房积聚，乳房内压增加，可致乳腺上皮细胞合成泌乳反馈抑制因子（feedback inhibitor of lactation，FIL），通过下调细胞表面催乳素受体来阻断乳汁分泌过程。

（三）乳房生理变化的研究进展

1.乳房大小与乳汁分泌

妊娠导致的乳房增大，绝大多数妇女在妊娠22周前完成，但不同妇女差异很大，有的增大很少，甚至无明显增大；有的增长很快，有的在整个孕期逐渐增大。

近年有研究认为，由于孕期分泌组织的发育与增殖引起乳房增大，产后乳房功能与孕期乳房增加的大小有关。还有研究认为虽然乳房容积并不是乳汁产生的限制因素，但相比大容积的乳房，小容积乳房排空更迅速，合成乳汁更快。但更多学者认为，乳房大小由脂肪组织和腺体组织总量决定，而乳汁由腺体组织生成，生成速度和乳房是否排空等有关，所以不管乳房大小均能产生足够的乳汁。

2.乳汁分泌的中止与乳房解剖结构的关系

乳汁分泌的中止与乳房解剖结构的关系也还需要进一步研究。乳腺上皮和基质的退化与重构启动了泌乳中止，但是，是不是所有的乳腺小叶均参与了这个过程尚未可知。泌乳停止后，乳房回复到非哺乳状态。

总之，围产期妇女乳房的解剖结构与功能及其动态变化还存在很多问题亟待研究，这些问题需要流行病学专家、产科医生、影像学专家、母乳喂养专家等多学科专家共同努力，以尽快明确围产期妇女乳房解剖结构与功能的动态变化，为改进和规范母乳喂养管理提供理论指导。

（罗碧如）

参考文献

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3.Sun SX, Bostanci Z, Kass RB, et al. 3-Breast Physiology: Normal and Abnormal Development and Function. Breast, 2018: 37-56.

4.HASSIOTOU F, GEDDES D. Anatomy of the Human Mammary Gland: Current Status of Knowledge. Clinical Anatomy, 2013, 26: 29-48. jwsf4pvxeTuXLQRJHhFPkCXp1Lu4rhwHSm04/de3nBB6esqj/7ZEC7QfMSXSA+KN