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案例3-3
患者，男性，55岁，因“心悸伴冷汗1h”来诊。患者1h前无明显诱因出现心悸伴全身皮肤湿冷，自服“速效救心丸”后无明显缓解，既往有糖尿病病史，口服“二甲双胍片”控制血糖。近期出现血糖不稳定情况。
思考：患者需立即完善的检查是什么？应给予的急诊处理是什么？
正常成人的空腹静脉血浆葡萄糖浓度为4～6mmol/L，血糖降低并伴有相应症状及体征时称为低血糖症（hypoglycemia），是指中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征。低血糖症首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma），可造成永久性脑损伤，甚至死亡。
低血糖症或低血糖昏迷可由多种原因引起，根据急诊和临床低血糖发作特点，可归纳为空腹低血糖、餐后低血糖或反应性低血糖与药物引起的低血糖三类。
空腹低血糖或低血糖昏迷主要见于内分泌异常：胰岛素或胰岛素类物质升高及生长激素缺乏和皮质醇缺乏的疾病，如胰岛细胞瘤、类癌、垂体前叶功能减低、艾迪生病，或其他系统疾病如严重肝病、代谢性酶缺陷、严重营养不良、妊娠后期等和胰岛素自身免疫性抗体形成等。
能够引起低血糖症或低血糖昏迷的常见药物是胰岛素和口服降糖药物。其他能引起或加重低血糖的药物有水杨酸类、土霉素、磺胺类药物、具有降糖作用的中草药和酒精过量。
包括特发性（功能性）低血糖、早期糖尿病低血糖、胃大部切除或胃空肠吻合等所致低血糖。其他情况见于亮氨酸过敏、遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症等，此类低血糖较少引起低血糖昏迷。
根据低血糖症及低血糖昏迷的发病机制，其初期症状主要为两类，即肾上腺素/去甲肾上腺素过量分泌引起的症状（自主神经反应）和中枢神经系统功能障碍引起的症状（神经低血糖表现）。
包括饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、焦虑、颤抖、颜面及手足皮肤感觉异常、皮肤湿冷、心动过速等。诱发低血糖症状时的血糖称为低血糖反应阈值（glycemic threshold for response of hypoglycemia，GTRH）正常人约在血糖3.0mmol/L时出现交感神经兴奋症状，当血糖下降至2.5mmol/L时出现神经精神症状。GTRH的个体差异较大。
随着低血糖时间的延长和加重，逐渐出现中枢神经系统功能障碍引起的症状，表现为大汗、头痛、头晕、视物模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、行为异常和嗜睡，严重者可出现癫痫发作、意识障碍，甚至昏迷。
逐渐发生的低血糖症自主神经反应症状多被掩盖，以中枢神经症状为主要表现。
低血糖症或低血糖昏迷的临床表现可因诱发因素及血糖下降速度和幅度的不同、个体耐受性的不同、患者年龄及既往的低血糖发作经历而表现多种多样。对于昏迷的老年人和危重病患者，因反应能力下降，血糖虽已降至2.5mmol/L或更低，仍可无自觉不适，直至昏迷。
低血糖症的实验室检查除常规血糖测定外，其他检查应根据鉴别诊断的需要进行。常用的检查如下：
轻度低血糖症血糖<2.8mmol/L，中度低血糖症血糖<2.2mmol/L，重度低血糖症血糖<1.11mmol/L。
可鉴别低血糖的原因，如C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致；如C肽低于正常，则为其他原因所致。检测C肽指标，对诊断胰岛素瘤很有临床价值。
低血糖昏迷者血糖常低于2.2mmol/L。根据低血糖时典型自主神经和中枢神经症状、发作时血糖<3.0mmol/L和静脉补充葡萄糖后患者症状迅速好转（Whipple三联征）即可诊断低血糖症。如怀疑有复发的餐后低血糖症发生，应特别注意胃部手术史、糖尿病史和胰岛B细胞瘤的存在。另外，对能诱发低血糖的药物也要有足够的重视。
对于昏迷原因不明确的患者，必须行血糖及头颅CT检查，临床明确诊断并不困难，关键在于提高鉴别诊断的意识。
当随着血糖下降，胰岛素与血糖比值（胰岛素释放指数，I∶G）也降低。如I∶G>0.3，应考虑为高胰岛素血症性低血糖症（hyperinsulinemic hypoglycemia），同时测定胰岛素、胰岛素原和C肽有助于鉴别内源性和外源性高胰岛素血症的病因。
非空腹高胰岛素血症性低血糖症主要见于糖异生障碍性疾病（如肝肾衰竭、营养不良症）、升血糖激素缺乏性疾病或非胰岛B细胞肿瘤等，一般根据病史、临床表现和必要的辅助检查可明确诊断。
1.立即查血糖、胰岛素。
2.补充葡萄糖 对于昏迷患者，首剂静脉注射50%葡萄糖40～60ml，然后继续用10%葡萄糖静脉滴注，直至患者清醒，血糖水平恢复正常。中枢神经系统血糖恢复的时间滞后于其他组织，输注葡萄糖的时间应持续数小时，以免再次发生低血糖，轻型低血糖症患者给予含糖饮料、进食高碳水化合物即可纠正。果糖由于不能有效通过血脑屏障，因此不能用于纠正低血糖症。
3.其他治疗 在静脉滴注葡萄糖的同时，如血糖不升，可给予地塞米松10mg，皮下或肌内注射肾上腺素0.25～0.5mg，胰高血糖素0.5～1mg，胰高血糖素可使血糖升高，并维持1～2h，因其升血糖作用依赖于肝糖原储存，故不宜用于肝源性低血糖症及酒精性低血糖症。
4.定时检测血糖。
5.低血糖后昏迷 血糖浓度恢复正常且维持30min以上神志仍未清醒者，称为低血糖后昏迷（post-hypoglycemic coma）。这类患者可能因低血糖时间较长，出现脑水肿，故在维持血浆葡萄糖浓度正常的同时应进行脱水治疗。静脉滴注甘露醇250ml，于20min内滴完，同时给予亚低温减轻脑代谢治疗。
6.病因治疗 患者恢复后应尽快查明低血糖的病因和诱因，积极治疗原发病和消除诱因。