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学习目标
掌握 常见急性发热的诊断与鉴别诊断的临床思路。
熟悉 常见急性发热的病因和常见热型。
了解 急性发热的急诊处理原则。
案例2-1
患者，女性，48岁，于2014年8月7日无明显诱因下出现发热、咳嗽、咳痰，痰量不多，伴有全身乏力，体温最高39℃，无头晕，无胸闷、无恶心呕吐，无咯血，意识清楚，就诊上海市某区级医院。查血常规示白细胞21.02×10 9 /L，中性粒细胞占比86.3%，中性粒细胞18.12×10 9 /L，血小板12×10 9 /L，血红蛋白42g/L；血气分析示PaO 2 7.13kPa，pH 7.41，PaCO 2 4.51kPa，碱剩余-1.9mmol/L。患者于8月8日起出现双下肢水肿，并逐渐加重至全身水肿，且患者乏力症状逐渐加重。于8月9日出现气促，端坐呼吸，无法平卧，有胸闷，咳粉红色泡沫痰，无胸痛，无腹痛腹胀，外院胸片提示两侧肺炎。当时诊断“肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭，重度贫血，血小板减少症待查”，予以中药退热（痰热清）、利尿消肿、头孢唑肟抗感染，并物理退热等对症治疗，患者症状无缓解，并逐渐加重。为进一步诊治收入急危重症监护室。
思考：该患者发热原因是什么？如何进行鉴别诊断？需要进一步做哪些检查？急诊处理原则是什么？
发热（fever）是急诊中最常见的症状之一，是机体在内、外致热源的作用下，或由于各种病因导致体温调节中枢功能障碍，而出现以体温超出正常范围为主要表现的临床症状。通常表现为腋下温度超过37℃、口温超过37.3℃、肛温超过37.6℃或一昼夜体温波动在1℃以上。热程在两周以内的发热为急性发热，当体温超过38.5℃，发热时间超过2～3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查。临床上将发热分为感染性发热和非感染性发热，已知感染性发热的常见病原体有细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、原虫等，是发热的常见原因。非感染性发热涉及结缔组织病、变态反应、恶性肿瘤、神经性发热、产热过多和散热障碍、创伤、烧伤、手术后吸收热、过敏性疾病等。
发热的患者需要通过详细询问病史、根据热型、热度、伴随症状、体格检查、实验室检查和辅助检查，明确发热的病因诊断。体温的高低与病情的严重程度不一致，需要结合患者的生命体征、血流动力学改变和重要脏器功能进行病情评估，危重患者予以心电图、血压、血氧饱和度监护、吸氧、开放静脉、呼吸支持，尽早收入重症监护病房。对因治疗是发热的有效治疗，在未明确病因时，可以采取物理降温和药物降温。
急性发热的临床特点与病因相关，表现为体温升高和原发疾病的症状和体征。首诊的医师必须全面了解患者的病史，掌握患者发热的诱因、流行病学、热度、热型、体温变化的规律及伴随的症状，才能为明确诊断提供临床依据。
衡量发热的程度一般用热度将体温分为四级：
37.3～38℃。
38.1～39℃。
39.1～41℃。
41℃以上。
热度的高低与患者的原发疾病、年龄、体质和个体的体温反应有关，需要结合其他临床信息予以鉴别。
热程是指发热病程持续的时间。急性发热的病程在2周以内，短程发热以感染多见，如病毒性感染的自然病程通常不超过3周，其次为细菌感染、输血输液反应、过敏性发热等。持续4周以上的发热称为长程发热，包括严重局灶感染如肾盂肾炎、胆囊胆管炎、支气管扩张等所致的高热，也可以先有急性细菌性或病毒性感染伴高热，经治疗感染控制，高热消退，但出现持久的长程低热，此为感染后低热。有些患者每年夏季出现低热，天气转凉后体温正常，此为功能性低热。对于虽经辅助检查尚不能明确病因的发热，不能满足于对症处理，需要门诊随访，以免耽误诊治。
发热性疾病中有一部分具有特殊的热型。
体温持续39～40℃，达数日或数周，常24h内体温波动在1℃以内。可见于大叶性肺炎及某些传染病如伤寒、副伤寒等急性传染病的高峰期。
体温持续升高，24h内波动在2℃以上。可见于脓毒血症、感染性心内膜炎、局灶性化脓性感染及恶性组织细胞病等。
体温在数日内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或低热状态，不久又再发，呈波浪式起伏。常见于恶性淋巴瘤、周期热等。
体温突然上升至39℃以上，常伴有寒战，数小时后又下降至正常，伴大汗淋漓，高热期与无热期各持续数日，周期性交替，多见于疟疾、局灶化脓性感染。
发热持续时间不定，变化无规律。常见于渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、流感、支气管肺炎、风湿热等。
由于在发热早期即使用抗生素、退热药或者糖皮质激素等，使上述典型的热型不常见。
急性发热的临床过程会经历体温上升期、高热期和体温下降期，体温上升期分为骤升型和缓升型。骤升型是体温在数小时内达39～40℃，可伴有寒战，常见于疟疾、急性肾盂肾炎、细菌性肺炎、脓毒血症、输液反应等。缓升型则体温逐步上升，在数日内达高峰，多无寒战，常见于结核、伤寒、布氏杆菌感染。在高热期体温上升到高峰后保持一定的时间，持续时间因病因不同而有差异。当病因去除或致热原的作用逐渐减弱或消失时，患者的体温逐渐下降至正常，表现为出汗多、皮肤潮湿。体温下降期也分为骤降型和渐降型，骤降型体温在数小时内降至正常，甚至体温略低于正常，常伴有散热增加、大汗淋漓，多见于体温骤升型疾病。渐降型体温在数日内逐渐降至正常，见于伤寒缓解期、风湿热等。
发热前伴有畏寒、寒战者，多见于脓毒血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等，传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。发热伴头痛、全身肌肉酸痛、合并脏器功能损害的明显中毒表现，见于严重感染，尤其是脓毒血症；发热伴进行性消瘦、食欲缺乏见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤等。若长期发热而一般情况尚好，见于早期淋巴瘤、功能性低热、感染后低热状态等。
发热是临床症状之一，发热的诊断主要是明确病因。大部分发热通过详细询问病史、体格检查和必要的实验室和辅助检查就可以明确诊断，但是有极少部分发热，即使通过上述步骤仍然无法明确病因，则需要在对症处理的同时观察病情变化，如果危及生命时，要果断地采取诊断性治疗。
获取从起病开始的详细病史、全面的体格检查、必要的实验室辅助检查，是诊断疾病的常规思维，但是在发热诊断中，上述步骤有其特殊性，现分别介绍如下。
询问发热的病程、热型、起病的缓急、有无诱因、伴随的症状；是否去过疫区、有无传染病接触史、有无动物或昆虫叮咬史、有无可疑毒物或食物摄入史；发病时的一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠、意识状态的变化等，详细的诊治经过，对既往治疗疗效的评估等。
有助于判断患者的危重程度和可能的诊断，遇急性发热患者，首先应该观察患者的意识、精神、面容、全身营养等一般情况，获取血压、脉搏、呼吸、瞳孔等生命体征。若患者急性发热伴有心动过速、呼吸急促、血压降低、烦躁或精神萎靡，面色苍白要警惕感染性休克，需要紧急抢救。通常体温每升高1℃，心率相应增加12～15次/min，呼吸频率可增加2～4次/min，若心率和呼吸的增加幅度超出上述范围，要考虑是否有循环系统和呼吸系统疾病，如甲状腺功能亢进、心力衰竭、呼吸系统感染或代谢性酸中毒等。老年人的重症感染体征一般不典型，但是往往表现有不同程度的意识障碍，临床上需要仔细体格检查和做相应的辅助检查明确诊断。发热伴恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。发热长达2周的患者，也可以表现明显的消耗，体重进行性下降，需要鉴别病因。一般急性感染多呈急性热面容，斑疹伤寒、流行性出血热患者多呈醉酒样面容。
某些疾病在皮肤黏膜上有特征性的皮疹、瘀点、瘀斑、黄染、疱疹、结节等表现，如猩红热表现丘疹和斑丘疹、杨梅舌、口唇周围明显苍白；出血性皮疹或出血提示重症感染、流行性脑脊髓膜炎、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热、急性白血病、急性再生障碍性贫血或恶性组织细胞病等；面部蝶形红斑、指端和甲周红斑提示系统性红斑狼疮；环形红斑提示风湿热；腹部、大腿根部皮肤显示花斑状结合脏器的低灌注，提示感染性休克；大片瘀斑提示弥散性血管内凝血（DIC）；发热伴皮肤巩膜黄染提示肝胆系统感染、钩端螺旋体病、急性溶血或中毒性肝损害；口角疱疹常见于大叶性肺炎、疟疾和流行性脑脊髓膜炎；皮肤有疖肿或者软组织有化脓性病灶，往往提示为发热的原因。某些皮疹出现的时间与发热之间的关系也有助于诊断，如发热1d后出皮疹，皮疹顶端有水疱，多见于水痘；发热4d左右出疹，多见于麻疹，发热5d至1周出疹，多见于斑疹伤寒和伤寒。
注意颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结有无肿大。局部淋巴结肿大伴疼痛、质软，要注意相应引流区有无炎症。颌下淋巴结肿痛常提示口腔齿龈脓肿及齿槽瘘、咽部扁桃体化脓等，下肢感染常有同侧腹股沟淋巴结肿大。局部淋巴结肿大、质硬、无压痛，要考虑是否为肿瘤转移或淋巴瘤，颈部肿大无痛淋巴结要排除甲状腺癌、鼻咽癌、胃癌、肺癌等转移。
查看是否有头颈部特定部位的感染灶，是否有腮腺炎导致的腮腺肿大，是否有亚急性甲状腺炎导致的甲状腺弥漫性肿大。查颈项是否有强直，结合是否有发热、头痛、恶心、呕吐，排除脑膜炎或脑膜脑炎。
重点是肺部和心脏的检查，如果一侧肺部局限性叩诊浊音，语颤增强，听诊有湿啰音，提示为大叶性肺炎；一侧肺下部叩诊浊音，呼吸音和语颤减低，提示胸腔积液，大量胸腔积液时患侧胸部饱满，气管移向健侧，可由结核性胸膜炎、肺癌或者其他感染因素导致的单侧胸腔积液；桶状胸、肋间隙增宽、两肺可闻及干湿啰音，拟诊慢性支气管炎急性加重期；如果患者有肺部湿啰音，呼吸音低，伴有呼吸急促、明显低氧血症，注意鉴别是否为重症肺炎合并急性呼吸衰竭，属于危重病。发热伴心脏杂音，尤其是原有的器质性心脏病者心脏杂音发生明显改变时应考虑感染性心内膜炎；发热伴心包摩擦音或有心包积液体征者，提示心包炎可能，低热首先考虑结核性或风湿性心包炎，高热伴寒战考虑化脓性心包炎；心脏扩大、发热伴新出现的收缩期杂音提示为风湿热；出现乐性杂音提示瓣膜穿孔或腱索断裂。
主要考虑腹腔和盆腔脏器的感染，重点检查腹部是否有膨隆，有无肠型蠕动波，腹壁是否紧张，有无腹部压痛、反跳痛，有无肿块，肝脾是否肿大，肝区、脾区、肾区是否有叩击痛，移动性浊音是否阳性，肠鸣音减弱、消失还是亢进。发热伴皮肤巩膜黄染，右上腹痛，胆囊点有压痛、墨菲征阳性提示急性胆囊炎、胆石症；发热伴寒战、肝区叩痛，提示要考虑肝脓肿，尤其是合并有糖尿病者更易发病；发热伴中上腹胀痛和局部压痛，腹部膨隆，胁腹部皮肤见灰紫色斑（格雷·特纳征）或脐周皮肤青紫斑（卡伦征），诊断重症急性胰腺炎；发热伴转移性右下腹痛，右侧麦氏点有压痛、反跳痛，拟诊急性阑尾炎；肝大、质硬、表面有结节或巨块，提示肝癌发热；右下腹或全腹疼痛伴明显压痛，在右下腹或脐周可扪及腹块，腹壁或会阴部有瘘管并有粪便与气体排出，全身营养状况差，要排除克罗恩病；发热伴腰酸、季肋点压痛、肾区叩痛，提示急性肾盂肾炎、肾周围炎或肾周围脓肿；发热伴肝脾、淋巴结肿大应考虑血液病、急性和慢性传染病、风湿病；周期性规律发热伴寒战、脾大、贫血，需查外周血找疟原虫，以排除疟疾；有下腹疼痛的女性，要排除盆腔和生殖系统的感染和肿瘤。
主要检查四肢软组织感染和关节是否有肿痛。发热、畏寒、头痛伴全身不适，单侧下肢皮肤局部发红、灼热、疼痛、稍微隆起，境界较清楚，病变范围扩展较快，有的可起水疱，同侧腹股沟淋巴结肿大，结合足部皮肤有足癣，可以确诊为丹毒，这也是老年人比较常见的四肢感染之一。有糖尿病的老年患者，精神萎靡伴意识模糊，发热，会阴部、四肢疏松结缔组织皮肤局部有破损、表皮发红、肿、疼痛，质地稍变硬，尤其是长期卧床、肢体下压部位容易发生，要考虑急性蜂窝织炎。发热伴四肢对称性出血性皮疹、关节痛，血尿，腹痛等症状，提示过敏性紫癜。患者在没有外伤的情况下出现长骨或脊柱的触痛应考虑骨髓炎及肿瘤的可能。发热伴关节肿痛应考虑风湿病、系统性红斑狼疮和局部的关节感染。发热伴肌肉疼痛、皮肤损害应考虑皮肌炎可能。药物肌内注射处发生肌肉疼痛，要考虑肌内注射引起的无菌性脓肿，必要时做诊断性穿刺明确。发热在用药1周左右出现，感染控制后，体温正常后再次发热，伴皮疹、瘙痒、关节肌肉酸痛、外周血嗜酸性粒细胞增高，要考虑药物过敏所致的发热。发热伴不同程度意识障碍、头痛、恶心、呕吐，伴有颈项强直，要考虑急性脑膜炎或脑膜脑炎。如果发热伴谵妄、颜面部潮红、有可疑毒物摄入史，要考虑中毒所致发热，可以检测毒物或者诊断性治疗。患者昏迷伴偏瘫，后出现发热伴呕吐，要考虑中枢性发热或者昏迷后继发的肺部感染所致，可做相应的检查确诊。
实验室和辅助检查可以弥补病史和体格检查的不足，必须要做的项目包括血、尿、便常规和放射学检查，选择做的检查包括血培养、骨髓培养、骨髓穿刺涂片检查、免疫学检查等。
主要是白细胞分类计数。白细胞总数及中性粒细胞占比增多，最常见原因为细菌性感染，尤其是化脓性细菌感染，如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和脑膜炎双球菌。
白细胞总数减少见于病毒感染、某些革兰氏阴性杆菌感染、疟原虫感染、立克次体感染，也可以见于严重感染而机体反应差的患者，如感染性休克、老年人的重症肺炎等。
白细胞分类中的嗜酸性粒细胞增多见于变态反应性疾病、寄生虫病和各种嗜酸细胞增多症；嗜酸性粒细胞减少见于伤寒、副伤寒和应激状态。淋巴细胞增多见于病毒感染（传染性单核细胞增多症、流行性腮腺炎、风疹等）和血液病（如淋巴细胞性白血病），有异常淋巴细胞出现见于传染性单核细胞增多症。单核细胞增多见于活动性结核病、传染性单核细胞增多症、单核细胞性白血病。分类中有不成熟细胞出现，见于急性白血病、骨髓增生异常综合征；有异常组织细胞出现见于恶性组织细胞病，若全血细胞减少伴发热，见于急性白血病、急性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、严重的脓毒血症、自身免疫性疾病活动期等。
检查尿中白细胞、红细胞、管型，若尿液离心后每高倍视野超过5个白细胞，提示泌尿道有化脓性感染；若离心后每高倍视野超过2个红细胞（镜下血尿）或有蛋白尿、多量管型存在，表明肾脏有实质性损害，常见于流行性出血热、系统性红斑狼疮。
主要用于诊断和排除急性肠道感染性疾病和痢疾等肠道传染性疾病。粪便中若有红、白细胞，结合腹痛、腹泻症状，可以诊断急性肠炎；若有大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞，结合发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等，可以诊断急性细菌性痢疾。若粪便中找到寄生虫或吞噬红细胞的阿米巴滋养体，则可以诊断相应的寄生虫感染或阿米巴病。
包括胸部X线摄片、胸部或腹部、盆腔CT扫描，或者磁共振成像（MRI）检查，可以明确有无病变。
（1）怀疑细菌、真菌、结核菌感染性疾病，在使用抗生素前进行病原微生物培养和药物敏感试验，标本包括血、骨髓、痰、清洁中段尿、粪、胸腹水、脑脊液、脓肿引流液等，涂片可以快速获得感染的粗略的病原微生物依据，有助于早期使用有针对性的抗生素。
（2）怀疑感染性疾病，除了检测血常规外，还可以检测其他炎症指标，包括降钙素原、红细胞沉降率、C反应蛋白、超敏C反应蛋白、白介素（IL）-6、IL-8浓度，上述指标的临床意义需要结合其他检查综合评价。
怀疑病毒或不典型病原体感染，可以选择检测血清抗体，如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、支原体、衣原体、流感病毒、腺病毒、各种肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒等抗体的检测，以协助判断既往是否感染还是目前处于急性感染期。
怀疑血液病如急性白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征等需要做骨髓穿刺细胞学检查、染色体检查和骨髓活检。
怀疑恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、恶性肿瘤，应该做肿大浅表淋巴结、肿块的穿刺活检，必要时加做免疫组化检查。怀疑结缔组织病，应做免疫学检查，包括免疫球蛋白、抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）、可提取性核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）、类风湿因子（rheumatoid factor，RF）、抗双链DNA（double strand DNA，dsDNA）抗体、抗平滑肌抗体（anti-smooth muscle antibody，ASMA）、总补体（CH 50 ）、补体C 3 、抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）、血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验。
怀疑颅内感染者宜做腰椎穿刺，测定颅内压和留取脑脊液进行常规、生化检测、细菌、真菌、结核分枝杆菌涂片和培养；怀疑感染性心内膜炎应选择做超声心动图检查明确心脏瓣膜是否有赘生物；肺部感染留取痰液困难者可以进行支气管镜下进行肺泡灌洗，获取深部痰液做微生物培养；怀疑结核病应做结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验、痰结核菌培养、结核感染T细胞检测（T-SPOT-TB）。怀疑内分泌疾病可查甲状腺功能、甲状腺超声；怀疑癌性发热可查肿瘤标记物如甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）、糖类抗原19-9（carbohydrate antigen，CA19-9）、糖类抗原125（carbohydrate antigen，CA125）等。
急性发热的鉴别诊断就是病因诊断的过程，诊断发热的思维程序第一步是判断是否为急性感染性发热？急性感染性疾病具有以下特点：突然起病，发热伴有或不伴寒战，有头痛、关节痛、肌痛等全身毒血症状；有咽痛、咳嗽、咳痰、流涕等呼吸道症状；有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道表现；有尿频、尿急、尿痛、腰背部酸痛等泌尿系统表现；有头痛、恶心、呕吐和颈项强直等脑膜刺激症状；有皮疹、皮肤瘀点、瘀斑、淋巴结或脾大；血常规白细胞计数超过12×10 9 /L或低于5×10 9 /L。感染性发热占50%～60%，其中又以细菌感染最多见，白细胞总数伴中性粒细胞升高，核左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高提示为细菌感染。但结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并不增多，需要结合临床症状、体征、热型和病程、实验室或辅助检查来加以鉴别。
以下为常见的引起发热的细菌、真菌、病毒、立克次体、支原体、螺旋体、寄生虫感染性疾病。
常见的急性上呼吸道感染、急性胃肠炎、胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、盆腔炎、丹毒、细菌性肝脓肿等，局灶性的感染除了有相应部位的特征性表现外，均会有急性高热、血常规中白细胞总数和中性粒细胞升高。
由病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，表现高热、寒战、意识改变早期烦躁不安，到昏迷，气促，严重者可累及多脏器功能衰竭等，反复多次血培养可有阳性发现，有助于明确诊断。
社区获得性肺炎以肺炎球菌占主导地位，医院内获得性肺炎则以革兰氏阴性杆菌为主，临床特点为急性高热伴寒战、气促、胸痛、咳嗽、咳痰，不同的细菌感染痰液颜色有所不同，胸部X线、胸部CT、痰培养可明确诊断。
由结核分枝杆菌引起，急性起病的有急性粟粒性肺结核、浸润型肺结核及结核性脑膜炎，表现急性高热伴咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、恶心、呕吐、头痛等，白细胞总数正常或轻度升高，可以通过痰找结核分枝杆菌、结核菌素试验、脑脊液涂片或结核菌培养、T-SPOT-TB、X线胸片或胸部CT确诊。
是由痢疾杆菌引起的急性传染病，主要特点为高热伴腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等，粪便检查可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，可做粪涂片和粪培养。
是指因细菌、真菌或其他病原微生物直接感染而产生心脏瓣膜或心室壁内膜炎症，表现为发热、贫血、心脏杂音、睑结膜及皮肤瘀斑，指端、足趾、大小鱼际肌有压痛的奥斯勒结节、脾大、血培养阳性，可通过血常规、心电图、超声心电图查心脏瓣膜赘生物而确诊。
是由伤寒杆菌及沙门菌A、B、C组引起的急性消化道传染病，以夏秋季高发，表现为发热、腹泻、肝脾大、皮肤有玫瑰疹、相对缓脉，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失，肥达试验阳性，血、尿、粪、骨髓或玫瑰疹刮取物中分离到致病菌即可确诊。
由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎，主要特点为发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点、颈项强直、不同程度的意识障碍。腰椎穿刺提示颅内压升高，脑脊液呈化脓性改变，脑脊液细菌涂片和培养、抗原检测、血细菌培养可协助诊断。
在一些疾病的治疗过程中，由于广谱抗生素、糖皮质激素或者免疫抑制药物的使用，或者无免疫抑制基础疾病的重症患者，由于疾病本身或治疗因素导致免疫功能紊乱，使得侵袭性真菌感染成为重症患者发病率不断增加，诊断困难、病死率高、致反复发热的原因。主要的致病菌有念珠菌、曲霉菌、隐球菌、双相真菌、接合菌、卡氏肺孢子菌等，主要的临床表现：①无免疫功能抑制的患者，经抗生素治疗72～96h仍有发热等感染征象，存在老年（年龄>65岁）、有营养不良、肝硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等慢性病，存在念珠菌定植，或者有侵入性操作、长时间用3种或3种以上广谱抗生素的高危因素之一；或者存在免疫功能抑制的患者，接受器官移植的患者有真菌定植的高危因素。②主要特征：相应感染部位的特殊影像学改变证据，如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征，包括早期胸膜下密度增高的结节实变影、光晕征、新月形空气征、实变区域内出现空腔等典型影像学特征，不同的真菌类型有不同的特征。③次要特征：可怀疑感染部位的相应症状、体征至少1项，支持感染的实验室证据（常规或生化检查）3项中的2项，包括呼吸系统、腹腔、泌尿系统、中枢神经系统、血源性真菌感染。④选取新鲜、合格标本，采用传统的真菌涂片、培养技术及新近的基于非培养的诊断技术进行真菌感染的检测，包括血液、胸腹水、尿、气道分泌物、经胸腹盆腔引流管和腹膜透析管留取的引流液、脑脊液等做真菌涂片发现菌丝/孢子或真菌培养阳性，血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性，血液标本半乳甘露聚糖抗原或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续2次阳性。
由流感病毒甲、乙、丙三型通过飞沫传播引起的流行性疾病，表现急性起病，高热伴乏力、全身肌肉酸痛、咽痛、鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，病程一般不超过3周，有自限性，可通过血清学和病毒分离等明确诊断。也有重症流感发病后数天内出现呼吸困难，两肺弥漫性渗出、低氧血症，虽经早期积极抗病毒对症支持治疗，仍然无法阻止病程进展，需要呼吸机辅助通气挽救生命。
由多种肝炎病毒引起，传染性强，表现为发热、乏力、呕吐、肝大、肝功能异常、黄疸，行肝炎病毒的抗原抗体检查可予以确诊。
由流行性出血热病毒引起，急性起病，表现为发热、头痛、眼眶痛、醉酒貌和球结膜水肿、充血、出血，有低血压、肾脏损害，查流行性出血热的特异性抗体阳性可以确诊。
由流行性乙型脑炎病毒感染引起，经蚊传播，好发于夏秋季，表现为高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征，脑脊液检查及血清补体结合试验有助诊断。
由麻疹病毒引起，表现为发热、咽痛、咳嗽、咳痰，发热的第四天出现全身散在红色斑丘疹，颊黏膜上有麻疹黏膜斑为其特征。
一般认为由EB病毒感染所致的一种急性单核-巨噬细胞系统增生性疾病，特点为不规则发热、咽痛、淋巴结肿大、脾大，外周血单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体。
由HIV引起的，通过血源污染、性交接触和母婴垂直三个途径传播，以严重免疫缺陷为其临床特征的慢性致死性传染病。临床表现为发热、头痛肌痛、皮疹、颈部淋巴结肿大和肝脾大等，以全身衰竭和免疫功能低下为特点，以一系列机会感染首发而就诊，如卡式肺孢子虫肺炎、血流感染或中枢神经系统感染等急诊，查血清HIV抗体阳性，需要行确诊试验。
是普氏立克次体通过体虱传播的急性传染病，表现为持续高热、头痛、瘀点样皮疹或斑丘疹和中枢神经系统症状。
好发于夏秋季节，是恙虫病立克次体感染经皮肤进入人体，以高热、毒血症、皮疹、焦痂或淋巴结肿大等为特点，血外斐反应阳性有助于诊断。
肺炎支原体肺炎好发于夏季，发热持续1～2周，以阵发性干咳为主，咳少量痰，胸片符合间质性肺炎，血清学冷凝集反应阳性可助诊断。
由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的钩端螺旋体病，多见于青壮年的农民，有疫水接触史，表现为高热、全身肌肉酸痛、结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大，严重者出现中枢神经系统、肺、肝、肾损害。病原体分离、钩端螺旋体DNA探针技术可以早期诊断。
是由溶组织阿米巴原虫引起的周身性感染，主要累及肠道，称阿米巴肠病，以近端结肠和盲肠为主要病变，轻症仅表现轻度腹痛或腹泻，重症可急性发病、高热、腹痛、腹泻、脓血样便、里急后重，粪便检查可见大量红细胞和脓细胞，粪便中检出吞噬红细胞的阿米巴滋养体有确诊意义。
是由疟原虫感染所致的传染性疾病，雌蚊为传染媒介，人被蚊叮咬或输入有疟原虫的血液是主要传染径路，秋季好发，表现为发冷、高热、大汗、贫血、脾大，隔日或隔2d发病，发作过程中反复血片找疟原虫可以确诊，血涂片阴性者，反复检查骨髓涂片查找疟原虫阳性率高。间接荧光抗体、间接红细胞凝集及酶联免疫吸附测定等均有助于诊断。
是由血吸虫感染引起的寄生虫病，成虫寄生于门脉系统，排卵造成肠道、周身脏器肉芽肿样病变，临床表现为夏秋季高发，有大面积疫水接触史，发热、皮肤荨麻疹、全身淋巴结肿大、腹痛腹泻、肝脾大、血嗜酸性粒细胞增高，结合临床、血清学免疫学检查，病原学检查等有助于诊断。
分析是否为结缔组织病发热、肿瘤性发热、药物热、化学性炎症、代谢障碍等非感染性疾病引起的发热。
是第二位发热原因，常见疾病有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。系统性红斑狼疮多见于年轻女性，发热伴典型的皮肤改变，早期多个器官受累不明显，应查ANA、抗ds-DNA抗体、CH 50 、C 3 、C 4 等明确诊断。
引起发热的肿瘤有急性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾癌、肝癌、肺癌等，骨髓涂片对白血病有确诊价值，淋巴结活检对淋巴瘤诊断至关重要，实体肿瘤主要通过胸、腹、盆腔、头颅CT或MRI的增强影像诊断，结合实体肿块的活检获得病理诊断而确诊。
与患者特异性体质有关，表现为用药7～10d后，出现发热、荨麻疹、肌肉关节痛、血嗜酸性粒细胞增多，各种抗感染治疗无效，停药数天后一般上述症状体征消失，可确诊为药物热。
急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性溶血、脏器梗死及血栓形成、体腔积血或血肿形成、大面积烧伤等均可伴有低、中等发热，排除合并感染因素，可以诊断为无菌性坏死物质吸收导致的发热。
甲状腺危象、甲状旁腺危象、痛风发作、恶性高热、血卟啉病、重度脱水、垂体危象等均可引起发热。
若临床上高度怀疑为某一疾病，但无病原学或组织学证据，可行诊断性治疗。如长期发热伴盗汗、乏力等，虽然无结核分枝杆菌的微生物证据，但是可以进行诊断性抗结核治疗，观察疗效。
急性发热的关键治疗是明确病因，针对病因治疗。对于生命体征不稳定的发热患者需要快速评估，在动态观察的同时立即开始经验性治疗，对高热和超高热的患者应在查找病因的同时予以积极降温和对症处理。
对急性发热的患者进行快速评估，了解其意识、呼吸、血流动力学状态，予以心电监护、建立静脉通道、吸氧、必要时气管插管、呼吸机辅助通气、补液治疗。如遇以下情况应做紧急降温处理：①体温超过40℃；②高热伴惊厥或谵妄；③高热伴休克；④高温中暑。
高热的对症处理包括物理降温和使用非甾体抗炎药物，可用25%～50%酒精温水擦浴，或者用冰袋、冷毛巾置于额、枕后、颈、腋下和腹股沟处降温，也可采用冰毯降温，物理降温尤适用于儿童和老年患者。对于高温中暑或过高热，也可采用冰水灌肠，或者降低室温，并将患者置于冰水浴盆中。退热药物可给予口服、肌内注射或肛塞解热镇痛药，常用的有乙酰水杨酸（阿司匹林）、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、吲哚美辛栓剂，退热过程中要注意大量出汗后容量不足对血流动力学的影响，尤其是老年患者在退热过程中大量出汗后血压和意识的变化。
急性发热绝大多数为感染性疾病所致，而感染性疾病中以呼吸道、消化道、泌尿道感染最为常见，其他应考虑急性传染病和其他系统的感染，在各种必要的培养标本采集后，再选用经验性治疗的抗生素，一般不轻易使用糖皮质激素。
如卧床休息、补充水分和营养，纠正水、电解质紊乱，对于病情较重或有脱水者应适当补液，监测血流动力学，必要时使用血管活性药物。综合考虑各方面因素，以抢救生命为主要目标，尽早明确发热原因并对因治疗。
（盛慧球）
1.急性发热是急诊常见临床症状，起病急，病因复杂，掌握急性发热的诊断至关重要。
2.急性发热的鉴别诊断决定患者的进一步处理，因此应掌握其诊断思路。
3.对常见急性发热的疾病如细菌感染、真菌感染、病毒感染等应熟练掌握其诊断要点。
1.系统性红斑狼疮的诊断要点。
2.细菌性肺炎的诊断要点。
3.感染性心内膜炎的诊断要点。
4.急性发热的急诊处理原则。