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学习目标
掌握 急诊医疗体系及“三环理论”。
熟悉 急诊患者病情分级与评估。
了解 急危重症监护，急诊医学的范畴与特点。
急诊医学（emergency medicine）作为医学领域中一门独立的医学学科，已经历了40年的发展历史。医学科学的发展和人类社会发展的需求促使急诊医学快速发展。任何一个学科的发展过程中都不可避免地存在阶段性、不均衡性和争议性。
美国于1968年成立了美国急诊医师学会（American College for Physician，ACEP）。1972年由国会颁布加强急救工作法案，1979年国会颁布《急救法》确定急诊医学为医学的一门独立学科，建立了完善的急诊医疗体系（EMS），实行急诊专科医师制度，对急救医疗技师（EMT）进行国家登记和考试。医学界公认1979年美国国会颁布《急救法》作为国际上确认急诊医学为独立的临床学科的起点。
我国现代急诊医学的发展起源于20世纪80年代，1980年10月卫生部颁布了卫医字（80）34号文《关于加强城市急救工作的意见》，1984年6月颁布了卫医司字（84）36号文《关于发布医院急诊科（室）建设方案（试行）的通知》。我国大中城市急救（指挥）中心及综合医院急诊科（室）建设进入起步阶段，全国统一急救电话号码为“120”。1981年《中国急救医学》杂志创刊。1986年12月中华医学会正式批准成立中华医学会急诊医学学会。至此，我国的急诊医学正式成为医学领域的一门独立学科。
之后，我国的急诊医学得到了高度重视和发展，各省、市、自治区相继成立了急诊医学分会，北京、上海、广州等大中城市相继建立了急救（指挥）中心。1990年《急诊医学》创刊，2001年更名为《中华急诊医学杂志》。随着学科的建设和发展，先后成立了全国危重病急救医学专业委员会、中国中西医结合急救医学专业委员会、院前急救专业委员会等，促进了急诊医学相关领域的学科建设与发展。急诊医疗体系逐步得到完善，“三环理论”即院前急救—院内急诊—急危重症监护的不可分割性已成为医学界的共识。急诊医学亚专科得到稳步发展，院前急救、危重症、急诊创伤、急性中毒、儿科急诊相继成为急诊医学的亚专科，灾难医学、复苏医学发展迅速。
1985年国务院学位评定委员会批准协和医科大学协和医院设立第一个急诊医学硕士研究生点。全国所有重点大学及大部分普通高等医学院校均成为急诊医学硕士学位授权学科，纳入国家研究生统一招生计划。2003年9月中山大学成为国内第一个急诊医学博士学位授权学科点，2007年第一批急诊医学博士研究生毕业。目前，全国重点大学中多数具备招收急诊医学博士研究生的资格。研究生教育已成为培养急诊医学高层次专业人才及师资队伍的主要途径。早在1995年，急诊医学就已纳入医学本科、大专的教学内容。2004年南京医科大学建立了国内第一个急诊医学系，招收大学本科急诊医学专业学生。目前，国内部分高等医学院校开设了急诊医学系或灾难医学系。
经过近40年的建设与发展，我国的急诊医疗体系不断得到完善，院前急救、院内急诊、急危重症监护都得到了快速的发展。从患者发病之初或在事故现场立即对伤病员实施有效的初步急救，然后用配备有现代急救设备的救护车或直升机等把伤病员安全护送到急救中心或急诊科，接受快速的诊断和有效的抢救治疗；病情稳定后，转入重症监护室（ICU）/急危重症监护室（EICU）或专科病房。我们把院前急救—院内急诊—急危重症监护三个部分紧密地联系起来，形成急救链环，这就是急诊医疗体系。中华医学会急诊医学分会形象地设计了学会的徽标（图1-1）。其中，三环标志的含义：第一个环为红色，代表院前的紧急救援；第二个环为绿色，代表院内急诊快速准确的抢救，强调急救绿色通道；第三个环为蓝色，代表急危重症监护。三环相连形成完整的急诊医疗体系，三环相扣缺一不可。急诊医学的“三环理论”体现了急诊医学的整体性和协作性，即院前急救的时效性，院内急诊的有效性及急危重症监护的整体连续性。这就是中国特色的急诊医疗体系的标志。
图1-1 中华医学会急诊医学分会徽标
急诊患者病情分级是根据急诊患者病情的严重程度，决定患者就诊及处置的优先次序。根据患者病情评估结果进行分级：
病情可能随时危及患者生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。临床上出现下列情况要考虑为濒危患者：气管插管患者，无呼吸/无脉搏患者，急性意识障碍患者，以及其他需要采取挽救生命干预措施患者，这类患者应立即送入急诊抢救室。
病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给予患者相应处置及治疗。
患者来诊时呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就得到重视，患者有可能发展为1级，如急性意识模糊/定向力障碍、复合伤、心绞痛等。急诊科需要立即给这类患者提供平车和必要的监护设备。
患者目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排患者就诊。患者病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响患者舒适性的不适，但需要急诊处理缓解患者症状。
患者目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少的急诊医疗资源。
急危重症监护室（emergency intensive care unit，EICU）作为急诊医疗体系的重要组成部分，是以抢救生命、稳定生命体征和器官功能支持为核心的急救医疗环节。在众多急诊患者中有部分危及生命的急危重症需要紧急施行气管插管、心肺复苏、器官功能监测与支持、快速静脉给药等抢救措施挽救生命。我国三级综合医院急诊科，EICU的建立是必备的硬件建设，是现代急诊医学发展和急危重症救治的需求，是评估急危重症抢救能力与水平的重要标志。EICU的两个基本特征：①在严重伤病发生后的“黄金时间”内给予恰当的救治措施，以避免死亡和伤残；②经特别培训的EICU医护人员比内、外专科人员治疗急危重患者会更有效。
目前，我国大型综合医院急诊科中普遍建立了EICU。急诊所救治的急危重患者很难按时间要求决定患者入院，危重症患者长时间在急诊科滞留则需要对急危重症患者进行密切监护，这类急危重症患者有如下特点：①心肺复苏后需要不间断循环和呼吸支持；②不能轻易搬动转运；③只需要短时间加强监护治疗而不需要住院；④是其他专科难以收住院的危重患者。这是EICU收治的主要对象。
EICU从急危重症综合救治的理念和急诊实用功能上都是必需的，EICU应更注重快速有效地抢救生命，加强对各器官的监护及支持，如对社区获得性感染的危重患者采取尽早危险评估，经验性初始抗感染治疗、液体治疗和器官功能支持为主。对急性中毒患者采取反复洗胃、活性炭吸附及血液灌流、器官功能支持等。
有条件的医院已建立了全院综合性ICU，ICU归属急诊医学统筹管理，通常称为“急危重症医学部”，把院前急救、院内急诊、EICU、综合ICU统一管理，形成医院的急诊医疗体系或急救绿色通道。有条件的医院或急救中心应配备移动式监护单元，器官功能监护与支持在现场抢救时就实施。EICU抢救条件不足时，应将急危重症患者转入ICU加强后续监护治疗，以提高急危重症患者救治质量。
关于急诊医学的范畴，一致公认：急诊医学的范畴包括院前急救、复苏学（心肺脑复苏）、危重病医学、创伤外科学、灾难医学、急性中毒、儿科急诊和急诊医疗体系等。早在1979年，急诊医学在国际上被界定为第二十三个二级临床学科，随着二级临床学科的逐渐成熟，三级学科/亚专科或新兴交叉学科随之产生。急诊医学发展到今天，在学科分类上，急诊医学是成熟的二级临床学科，院前急救、危重病医学、创伤外科、儿科急诊等逐步发展为急诊医学的亚专科，像内科学的心血管、内分泌、消化科一样，在自己特定的范围内体现自身的特色、摸索自身的特点。
现代临床医学专业学科均以解剖学系统为基础，同时根据是否需要手术为标准进行划分。如无须手术治疗的消化系统疾病归属消化内科，需手术治疗的消化系统疾病归属普通外科。随着现代医学的发展，专业越分越细，如普通外科已划分为胃肠外科、肝胆外科、胰腺外科、肛肠外科、器官移植外科、血管外科及微创外科等。这种分科模式主要的优点是使相关领域的医师能够更专业、更具特长，对某一疾病的研究更为深入，甚至深入至器官、组织、细胞、基因和分子水平去认识疾病。但分科过细对多系统疾病或多器官病变的交叉联系削弱，势必造成专业知识和思维方式局限性，各专科处理急危重症势必影响急救医疗质量。这里举一个实例：一个车祸致多发伤的患者被送到急诊抢救室，当时患者的生命体征基本稳定，头面部、四肢及腹部外伤，涉及颅脑外科、颌面外科、眼科、骨科及普通外科。一边抢救一边组织紧急会诊，未等各专科医师发表完会诊意见，患者血压下降，没有伤口的腹部越来越胀，最终肝脾破裂大量失血，加上其他部位的创伤，终究无法挽救患者的生命。这就暴露了该模式的最大缺陷：往往忽略了人的整体性，只关注和处理与自己专科相关的某一系统病变，就如同只关注森林中的某一棵树，这种只顾局部忽视整体的做法，在抢救危重患者时会导致严重的后果。急诊医学专业根据其理论、临床实践特点可弥补专科会诊诊治方式的弊端。
急诊医师要在最短的时间内，根据有限的病情资料对急危重症患者作出快速的诊断和处理意见，这里包含着急诊医师独特的临床思维，与其他临床专科医师的临床思维差异较大。临床思维是医师对临床客观事件的理性认识过程。在长期的临床实践中，急诊医师头脑中储存着反复叠加的信息和判断程序与模式，面对各类急危重症患者时，立即启动急诊医师常用的思维方式（如直觉思维、经验思维、逆向思维等）来判断、分析（否定分析、因果分析、排比分析、历史分析等）。其他传统专科的医师面对患者时会先想疾病部位在哪？什么性质的疾病？病情严重吗？遵循先诊后治的程序逻辑。而在病情危急时，往往需要先稳定病情再弄清病因，急诊医师倾向于采用这种逆向思维。面对急症患者考虑的顺序是：患者有危及生命的情况吗？最可能的原因？原发病可能的性质和部位？注重对急症的评价和处理，并非能立即确诊为某种疾病，因为疾病的急危阶段有其不同的规律和特点，临床症状常常并不表现出原发病的特征。对于急诊医师来说，要克服临床思维偏差就必须从患者整体出发，全方位、全过程观察病情，洞察临床症状变化，见微知著。
急救的时效性反映了急救的时间与救治效果之间的关系，即在救治时间窗内通过相应的措施，达到单位时间内的最佳救治效果。世界上公认创伤急救“黄金1小时”，是以伤后在院前短横线院内抢救的连续性为基础，提高生存率的最佳时间窗。心跳呼吸骤停抢救的黄金时间窗：4min内实施心肺复苏（CPR）、8min内实施高级生命支持，生存希望加大。急危重症变化进展快，缺少代偿，后果更严重，尽早控制病情发展较滞后的积极处理代价低、结果更好。急诊医学应用“时间窗”的概念，在时间窗内实行目标治疗并取得较好的临床预后。时间就是生命，这在急诊医疗体系的三个环节中都体现出来。与其他传统的临床专科相比，急诊医学更具有鲜明的时间特性。
在急诊医学的学科建设与发展过程中，人才培养及其发展模式是最大的困惑。王一镗教授首先提出急诊医师应该走“多能一专”的发展模式。众所周知，“一专多能”是传统临床专科医师的专业理念，而急诊医学则需要“多能一专”的专业人才。急诊医学在人才梯队培养方面已有医学本科、硕士及博士研究生，急诊医学住院医师、专科医师规范化培训方案已纳入全国医师培训计划。急诊医学已有独立的教学、培训、职称晋升的系列。作为一名年轻的急诊医师，经历了医学本科教育、急诊住院医师、专科医师规范化培训，掌握了急诊医学的基本理论和技能，又经过临床实践锻炼，逐步成为一名合格的急诊医师，除了临床医疗工作的多能外，还具有一定的教学和科研能力，可称之为多能。成为急诊医学的高级医师后根据个人兴趣和经历，注重急危重症的某个专科领域，如内科急危重症、急诊创伤、危重症监护、复苏医学、急性中毒、儿科急症、急诊介入等，也可涉及各种辅助检查和特殊治疗，甚至精神心理、灾害救援、法律保护等。
急诊医学肩负着特殊社会职能，且拥有独特的视角和临床思维，它服务的范围不局限于院内，而是涵盖院前急救、灾害救援、院内急诊及危重症监护等领域。这是其他任何传统学科都无法比拟的，也没有哪个学科能形成一个从院前到院内的完整的服务体系。但急诊医学在医学领域中还是最年轻的学科之一，有许多问题需要研究、探讨、完善，使之与社会的发展和进步相适应。
（黄子通）
1.院前急救—院内急诊—急危重症监护三个部分紧密地联系起来，形成急救链环，这就是急诊医疗体系。
2.急诊患者病情分级是根据急诊患者病情的严重程度，决定患者就诊及处置的优先次序。
3.急诊医学的范畴包括院前急救、复苏学（心肺脑复苏）、危重病医学、创伤外科学、灾难医学、急性中毒、儿科急诊和急诊医疗体系等。
1.急诊医学的三环标志的含义？
2.什么是急诊医疗体系？
3.急诊患者病情如何分级？