第二节
急性胸痛

案例6-2

胸痛（chest pain）是急诊常见的主诉症状，主要由胸部及胸腔疾病引起，少数由其他疾病所致。胸痛的程度因人而异，从模糊的胸部不适至尖锐的横膈以上的疼痛都被患者称为胸痛，但胸痛的程度与疾病严重程度并不完全一致。

胸部内脏器官病变产生的理化因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并经多个脊神经进入几个不同脊髓节段，上传至大脑皮质的痛觉中枢，从而引起胸痛。由于这些内脏传入纤维伴随身体传入纤维行走，并经多次神经元交换后才到达大脑皮质，因此，除患病器官的局部疼痛外，远离该器官的体表的深部组织也可出现疼痛，从而增加了对内脏性胸痛鉴别诊断的困难。

急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺栓塞、张力性气胸、心包炎致心脏压塞及食管损伤等。急性胸痛的关键问题是要能快速识别出可能导致生命危险的病例，给予及时正确的急诊处理。

一、鉴别诊断思路

（一）病因及鉴别诊断

胸痛常表现为范围广、性质不确切，由于心、肺、大血管及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的特征及相近的部位，通常都被描述为烧灼感、针刺样、刀割样或压榨性。由于背神经节重叠了自上而下3个节段的神经纤维，因此，源自胸部的疾病可表现为范围较广泛的疼痛，可上自颌部，下至腹部。疼痛可放射到颌面部、上肢、上腹及肩背等部位。

胸痛的主要原因多来自胸部疾病。常涉及：

1.胸壁疾病

如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、多发性骨髓瘤等。

2.胸、肺疾病

如肺栓塞、张力性气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等。

3.心血管疾病

如急性心肌梗死、主动脉夹层、心脏压塞、肥厚型心肌病等。

4.纵隔疾病

如纵隔炎、纵隔肿瘤等。

5.食管疾病

如食管撕裂、食管裂孔疝、食管癌等。

6.其他

如过度通气等。

根据病情的危重程度分为危重症、急症或非急症进行临床判断，确定胸痛可能由何种疾病所致，着重考虑是否需要紧急处理。如果患者生命体征不稳定，须立即给予急诊处理，以稳定病情，同时查找可能致病的直接原因。鉴别诊断对进一步的针对性治疗有指导作用（表6-2）。

（二）问诊要点

1.发病年龄

40岁以下的患者胸痛多考虑为胸膜炎、气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则需考虑冠心病、肺癌等。

2.胸痛部位

不同疾病引起的胸痛常有相对应的部位。

（1）胸壁疾病引起的胸痛：

常固定在病变部位，局部有压痛。如胸壁急性皮肤炎症性病变的局部有红肿疼痛。

（2）心血管系统疾病引起的胸痛：

因不同疾病而不同，如急性冠状动脉综合征的疼痛多在心前区、胸骨后或剑突下，可向左肩、左臂、左手的小指、无名指放射，甚至放射至左颈部、面颊部，被误认为下颌关节炎及牙痛，还有极少数患者诉右侧肩、臂、手及牙齿疼痛或不适感。

（3）呼吸系统疾病引起的胸痛：

多在病变部位，如肺炎，支气管炎等引起的疼痛多在炎症相应的胸部。

（4）食管及纵隔疾病引起的胸痛：

多在胸骨后，膈下脓肿及肝胆疾病引起的胸痛多在右下胸，病变侵及膈肌中心时疼痛可放射至右肩部。

3.胸痛性质

不同病因引起的胸痛性质多种多样，疼痛程度也从轻微、隐痛至剧痛。

4.胸痛持续时间

炎症、肿瘤、梗死引起的胸痛多呈持续性；平滑肌或血管狭窄所致的胸痛常为阵发性；心绞痛发作时间短暂，一般不超过5min；心肌梗死的胸痛持续时间长达数小时甚至更长。

5.影响疼痛因素

包括诱发、加重和缓解胸痛的因素。如胸膜炎、心包炎引起的胸痛可因咳嗽、用力呼吸而加重；劳力型心绞痛可因劳力或精神紧张诱发，休息或舌下含服硝酸酯类药物后于5min内胸痛缓解，而心肌梗死含服硝酸酯类药物后胸痛不能缓解；食管疾病多在进食时发病或加重，抗酸剂和促胃肠动力药可缓解。

6.伴随症状

伴大汗、皮肤苍白、血压下降多见于心肌梗死、主动脉夹层、大块肺栓塞；伴呼吸困难提示病变范围大，如大叶性肺炎、大量气胸或胸腔积液、肺栓塞；伴咯血多见于肺栓塞、肺癌；伴咳嗽、咳痰、发热多见于肺部炎症；伴吞咽困难多见于食管疾病。

引起胸痛的严重疾病主要包括急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、重症肺炎、气胸及血气胸、急性心包炎及心脏压塞、食管穿孔等，必须仔细鉴别。

二、急性冠脉综合征

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚积在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统。根据冠状动脉血栓堵塞程度的不同，临床表现为ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST elevated-ACS，NSTE-ACS），后者是包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST elevated myocardial infarction，NSTEMI）的临床综合征。在大多数成人中，急性冠脉综合征是心脏性猝死的最主要原因。

（一）临床表现

1.症状

急性冠脉综合征患者主要表现为胸痛或胸部不适，其特点包括：胸痛表现为憋闷、压迫感、紧缩感和针刺样感等；疼痛变化可逐渐加重，有间歇却不能完全缓解；疼痛可向肩背、左上肢或下颌等部位放射；疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解。患者描述胸痛部位时，要注意其身体语言，如握拳或手掌按在胸部，大多与心肌缺血有关；同时应注意伴随症状，如呼吸困难、出冷汗、恶心、呕吐、头晕目眩和焦虑等；但也须注意不典型胸痛或只表现为胸闷、呼吸困难及眩晕的高危患者，如老年糖尿病患者。

2.体征

注意神志变化，皮肤灌注状况，动脉血压变化；检查肺部湿啰音及出现部位（Killip分级评估），颈静脉是否怒张，心率和节律的改变；如闻及第三心音（S3）、第四心音（S4），心音减弱，收缩期杂音等常提示有心肌收缩力改变。

（二）实验室及辅助检查

1.心电图

一直用作心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具，也是决定溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或药物干预治疗的一项重要标准。

（1）急性心肌梗死的心电图演变：最早变化为R波和T波振幅增加。超急期心电图表现为T波高尖，之后ST段迅速抬高至最大限度，多数患者在最初12h内ST段逐渐恢复。R波降低和异常Q波在STEMI最初2h内可见，通常9h（4～14h）内完成衍变。ST段抬高导联常出现T波倒置，下壁STEMI的心电图衍变比前壁STEMI更快，梗死后持续数周或数月仍有ST段抬高表明可能室壁瘤形成，STEMI急性期再度出现ST段抬高表明可能发生梗死扩展。

（2）相关冠状动脉致梗死部位的心电图特征见表6-3。

（3）ST段压低：ST段代表心脏复极过程，ST段压低提示心内膜下有损伤电流。

（4）T波倒置：T波倒置可能发生在心肌缺血所致心肌复极延迟。

2.心肌损伤标志物

（1）磷酸肌酸同工酶（CK-MB）：

CK-MB升高提示有心肌坏死，对急性心肌梗死诊断灵敏性可达98%，如CK-MB较正常升高2倍可证实心肌发生坏死。

（2）心肌肌钙蛋白：

在心肌损害后2～4h即在外周血中升高（表6-4）。

3.超声心动图

可发现心肌缺血时节段性运动减弱。

（三）诊断及危险分层

STEMI的世界卫生组织诊断标准：①胸痛持续>20min，处理后不缓解；②心电图特征性演变；③心肌标志物升高（表6-5、表6-6）。

（四）临床处理

1.院前或转运中处理

为预防急性冠脉综合征患者发生猝死，院前急救应注重“生存链”的概念，包括早期识别求救，早期实施心肺复苏，早期除颤和早期高级心血管生命支持（ACLS），为后期院内综合治疗奠定基础。院前急救人员须给怀疑患STEMI的患者嚼服150～300mg阿司匹林（过敏者除外），常规做12导联心电图检查和判断，转运急性冠脉综合征患者途中，心电图检查可以发现并监测患者病情变化。

2.早期一般治疗

对急性冠脉综合征胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、脉搏氧饱和度（SPO ₂ ）监测，建立静脉通路，吸入氧浓度4L/min，使SPO ₂ ≥94%。

（1）镇痛剂：静脉注射吗啡2～4mg，如效果不佳，可以重复使用。

（2）硝酸甘油：治疗终点是临床症状得到控制。收缩压<90mmHg时，应减慢滴速或暂停使用，右室梗死者禁用。

（3）β受体阻滞剂及抗心律失常药物：根据患者实际情况给予。

（4）抗凝治疗。

（5）抗血小板治疗。

（6）他汀类药物。

3.确定再灌注治疗

应快速评估所有STEMI患者是否可行再灌注治疗，并对有适应证的患者立即实施再灌注治疗。

（1）溶栓治疗条件：

①就诊时间<3h，不能行介入治疗；②无法提供介入治疗；③血管条件受限，无法行经皮冠状动脉介入治疗；④已耽搁介入治疗时机，如转院延迟，就诊至球囊扩张时间>90min等。

（2）介入治疗条件：

①可提供专业经皮冠状动脉介入治疗导管室，并有手术能力；②就诊至行球囊扩张时间<90min；③STEMI患者并发心源性休克，Killip分级≥Ⅲ级；④有溶栓禁忌证（出血危险性增加和颅内出血）；⑤就诊延迟（症状发作>3h）。

（3）溶栓适应证：

①无溶栓禁忌证；②胸痛症状出现后12h内，至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1mV，或有新发左束支传导阻滞或可疑左束支传导阻滞；③12导联心电图证明为后壁心肌梗死；④症状出现后12～24h内仍有持续缺血症状，并有相应导联ST段抬高。STEMI症状消失>24h不行溶栓。

（4）溶栓禁忌证：

①溶栓前明确3个月内有颅内出血史；②严重头面部创伤；③未控制高血压或脑卒中；④活动性出血或有出血因素（包括月经）。对有颅内出血危险（>4%）的STEMI患者应当选择经皮冠状动脉介入治疗。

4.再灌注治疗

（1）溶栓治疗：

目标要求急诊到开始溶栓时间<30min，可选择不同种类溶栓剂。常用重组组织型纤溶酶原激活物、链激酶。再灌注间接评价：疼痛明显减轻；ST段90min回落>50%。

（2）介入治疗：

目标应为急诊至球囊扩张时间<90min。介入治疗时间的选择依据胸痛持续时间而定：①胸痛<1h，行直接经皮冠状动脉介入治疗；②胸痛>1h，而<3h，先行溶栓治疗；③胸痛>3h，可行直接经皮冠状动脉介入治疗。

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（3）外科手术：

急诊冠状动脉旁路移植手术。急性冠脉综合征救治流程见图6-4。

三、主动脉夹层

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是血液进入主动脉中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的危重心血管急症。

（一）病因与病理分型

1.病因

主动脉夹层的病因较多，主要有：高血压与动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退变、遗传性疾病、先天性主动脉畸形、创伤、主动脉壁炎症反应。

2.病理分型

应用最为广泛的是DeBakey分型，将主动脉夹层分为三型：Ⅰ型，起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型，局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于胸部降主动脉，未累及腹主动脉者称为ⅢA型，累及腹主动脉者称为ⅢB型。Stanford分型将主动脉夹层分为：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸部降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。

3.病理改变

Ⅰ类夹层：具有的病理特征是主动脉内、中膜撕裂所形成的隔膜将主动脉管腔分为真假两个腔。假腔周径常大于真腔，真假腔经内膜的破裂口相交通。夹层病变可从裂口开始向两端延展，受累的主动脉的分支可导致相应的并发症。Ⅱ类夹层：是由于主动脉壁内滋养动脉破裂出血，并继发壁内血肿，影像学检查中往往不能发现其内膜存在破损或裂口。

（二）临床特点及诊断

1.临床表现

多见于中老年患者，突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛，90%有高血压病史。主动脉夹层常可表现为主动脉夹层累及分支动脉闭塞，导致脑、心脏、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状：

（1）累及主动脉瓣产生严重反流可出现急性心力衰竭、心脏压塞、低血压和晕厥。

（2）累及冠状动脉可出现心绞痛或心肌梗死。

（3）夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、意识模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷。

（4）累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现。

（5）夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血。

（6）血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死，出现便血。

（7）累及肾动脉可引起腰痛及血尿，导致急性肾衰竭或肾性高血压。

（8）血肿破入胸腔可引起血胸，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，出现胸痛、呼吸困难或咯血，或伴有出血性休克，左侧胸腔积液也常见。

（9）夹层血肿压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫颈胸神经节出现霍纳综合征，20%的患者可有周围动脉搏动消失。

（10）左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹。

2.辅助检查

心电图可与心肌梗死鉴别。60%的患者胸部X线检查可发现纵隔或主动脉影增宽。CT扫描可发现主动脉双管征。主动脉多普勒可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。主动脉MRA可显示夹层真、假腔和累及范围，其诊断准确性和特异性都非常高。

（三）临床处理

对呼吸、循环状态不稳的患者应立即行气管插管、机械通气，如果发生心脏压塞应急诊行开胸手术。对血流动力学稳定的患者，初步治疗措施主要是控制疼痛和血压，常用吗啡镇痛，将血压控制在120/70mmHg。

1.内科治疗

发病48h内多采用静脉给药。

（1）硝普钠：

为首选用药，静脉用起效快，降压效果肯定。

（2）乌拉地尔：

外周和中枢双重作用的抗高血压药，起效虽不如硝普钠快，但降压效果肯定，无抑制心率的作用。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：

静脉注射ACEI，以对抗激活的肾素-血管紧张素系统，小剂量开始，依据血压情况逐渐加大剂量。

（4）β受体阻滞剂：

是急性期最常用的降压药物，可减弱左室收缩力、降低心率。

（5）钙通道阻滞剂：

地尔硫䓬和维拉帕米，具有扩张血管和负性肌力作用。

2.外科治疗

（1）人工血管置换术：

适用于急性期及慢性期A型主动脉夹层或有并发症的急性期及慢性期B型主动脉夹层患者，但正逐渐被腔内隔绝术所取代。

（2）介入治疗：

使用支架可以覆盖内膜的撕裂口，阻止血液进入假腔，同时扩张狭窄的真腔，已越来越多地应用于临床。

学习小结

1.胸痛的问诊要点：

（1）发病年龄：40岁以下的患者多考虑为胸膜炎、气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上则需考虑冠心病、肺癌等。

（2）胸痛部位不同疾病引起的胸痛常有相对应的部位。

（3）胸痛性质不同病因想起的胸痛性质多种多样。

（4）胸痛持续时间各有特点。

（5）影响疼痛因素包括诱发、加重和缓解胸痛的因素。

（6）伴随症状。

2.急性胸痛的鉴别诊断决定患者的进一步处理，因此，应掌握其诊断思路。

3.对常见急性胸痛的疾病如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等应熟练掌握其处理原则。

复习题

1.急性冠脉综合征概念。

2.急性冠脉综合征处理流程。

3.急性ST段抬高型心肌梗死的诊断标准。

4.主动脉夹层诊疗原则。

5.急性ST段抬高性心肌梗死的溶栓禁忌证及适应证。 D4/tJJA3Qy5MUmjP3h5fbrGu0uJnOtZwvkSGjzU1I0CGcl+bWq/noCx0r8eBxqQX