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心律失常发作可导致心输出量骤减甚至出现循环中断，相继发生重要器官缺血缺氧，临床表现为心源性休克、心绞痛、晕厥，甚至心脏猝死，称为严重心律失常或恶性心律失常。85%～90%的严重心律失常见于器质性心脏病，10%～15%见于原发性心电异常如先天性长QT综合征、Brugada综合征等。此类心律失常常危及生命，需及时判断及处理。临床判断常将其分为快速性心律失常及缓慢性心律失常。
室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）（简称“室速”）起源于希氏束分叉以下束支、蒲肯野纤维、心室肌连续3或3个以上宽大畸形QRS波组成的快速性心律失常。
轻者仅有心悸，重者出现发绀、气促、晕厥、低血压、休克、急性心力衰竭、心绞痛，甚至衍变为室颤。
室速心电图表现为3及3个以上室性期前收缩连续出现，QRS波时限超过0.12s，T波方向与QRS主波方向相反，频率常在100～250次/min，很少超过300次/min。心律规则，亦可不规则，常呈现房室分离。通常突然发作。室速的诊断与鉴别诊断可按Vereckei新四步法进行（图5-14）。
图5-14 Vereckei四步流程图
若宽QRS心动过速伴有明显的血流动力学障碍，则不应耗时去做鉴别诊断，若能排除洋地黄中毒，应立即直流电同步电复律。首次电击能量不超过200J，必要时重复。对于血流动力学尚稳定但持续时间超过24h或药物治疗无效的室速也可选择电复律。
对无室房分离或无法判断，对血流动力学稳定的宽QRS心动过速者，无须在急性情况下精确诊断，可首先按室速处理。
①胺碘酮：伴有心功能不全的室速患者首选使用。用法：A.负荷滴注。胺碘酮150mg溶于5%葡萄糖溶液，静脉推注（大于10min）；随后6h用胺碘酮360mg溶于5%葡萄糖溶液500ml，滴速1mg/min。B.维持滴注。18h给药540mg，滴速0.5mg/min。
②普鲁卡因胺：为Ⅰ类抗心律失常药，具有抑制室性心律失常，改善电治疗的效果。最适用于急性心肌梗死患者。用法：20mg/min静脉滴注至心律失常消失，总量达17mg/kg。注意：容易造成中毒、低血压，禁用于QT间期延长及尖端扭转室速、心功能不全患者。
③利多卡因：最佳适应证同普鲁卡因胺。用法：50～100mg静脉推注（1～2min），必要时每隔5～10min重复50mg，直至心律转复或总量达300mg为止。注意：高度房室传导阻滞、严重心力衰竭、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏等禁用。
④β受体阻滞剂：主要用于急性冠脉综合征、甲状腺功能亢进症、梗阻性心肌病等，可减少急性冠脉综合征远期并发症，包括猝死。禁忌证包括缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重充血性心力衰竭、伴有支气管痉挛的肺疾病等。
⑤钙拮抗剂：维拉帕米可用于特殊类型的室速，但不能用于心功能受损患者。用法：2.5～5.0mg，静脉注射。15～30min后可重复5～10mg，最大剂量为20mg。
⑥镁剂：曾用于恶性心律失常的辅助治疗，但已不推荐急性心肌梗死后常规预防性应用。适用于低血镁和扭转性室速。用法：1～2g硫酸镁用50～100ml液体稀释后，5～60min内静脉滴注，维持量0.5～1.0g/h。
采用射频消融已使室速的治愈率大为提高。
适用于猝死高危患者及药物治疗无效有严重症状的室速患者，可显著降低猝死率，疗效优于抗心律失常药物。
室扑（ventricular flutter）/室颤（ventricle fibrillation）发作时心室肌快而微弱无效收缩或不规则颤动，其结果等于心室停搏。
表现为阿-斯综合征，突发意识丧失，抽搐，随后呼吸逐渐停止。心音和脉搏消失，血压测不到，瞳孔散大，发生猝死。
室扑心电图表现为连续而规则宽大畸形的QRS波，频率在150～250次/min，QRS波的时限长在0.12s以上，QRS波呈向上向下的波幅似正弦样曲线与T波无法分开，QRS波间无等电线，P波消失。室颤则表现为P波、QRS波、T波均消失，代以形状不同、大小各异、极其不匀齐的波群，频率250～500次/min。
室上性心动过速（supraventricular tachycardia，SVT）系指发作和维持需要心房、房室结或两者共同参与的快速性心律失常，包括附加束参与的心动过速。主要包括房性心动过速、房扑、折返性室上性心动过速等。多数情况因心率过快，P波无法辨认，故统称为室上性心动过速。
特征性症状为突然发作，突然停止，发作时心率160～250次/min，持续数秒、数分钟或数小时、数日。发作时症状与心动过速所致血流动力学障碍程度密切相关，受患者年龄、有无心脏基础疾病及重要脏器基础供血等情况影响。频率大于200次/min，可导致血压下降、头晕、黑矇、心绞痛、心力衰竭等。
QRS波正常，心律规整，频率大多在160～250次/min，P’波形态异常，P’-R间期>0.12s者为房性；有逆行的P’波或P’-R间期<0.12s者为房室交界性。多数情况下P’波与T波融合，无法辨认。ST段压低和T波倒置常见。当伴有预激综合征、心室内差异传导或束支传导阻滞，则QRS波群宽大畸形。图5-15为窄QRS波性心动过速的诊断流程。
图5-15 窄QRS波性心动过速诊断流程图
AVNRT.房室结折返性心动过速；AVRT.房室折返性心动过速；PJRT.持续性交界区反复性心动过速。
对伴有严重血流动力学障碍（低血压、肺水肿、脑灌注不足）的室上性心动过速，不要过分强调心律失常的诊断，需紧急行直流电同步电复律。首次电转复能量单相波通常为50～100J已足够，如不成功，可逐渐增加能量。也可用胺碘酮150～300mg静脉注射。
对于血流动力学稳定的患者，可先完善辅助检查，评估病情，纠正重要诱发因素如低钾、缺氧、感染等，进一步明确诊断。可先用简单的迷走神经刺激法，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。
通过做瓦尔萨尔瓦动作（即深呼吸后屏气用力呼气），刺激咽反射，颈动脉窦按摩，压迫眼球，冷水面部浸浴等方法兴奋迷走神经，约50%的患者可终止折返性室上性心动过速发作。
①腺苷：作为一种前迷走神经兴奋剂，对窦房结、房室结具有明显的抑制作用，可消除折返环路终止室上性心动过速。该药起效快，平均复律时间30s，半衰期10s，转复成功率高达90%以上，是室上性心动过速的首选药物。用法：6～12mg直接快速静脉注射（5～10s），3～5min后未复律者可加倍剂量重复1次。注意：对于合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、病态窦房结综合征、年龄大于60岁者等应该慎用或禁用。
②普罗帕酮：具有抗心律失常谱广、疗效高、起效快（平均复律时间8min）、半衰期短等优点，曾是室上速的首选药物。用法：70mg稀释后静脉注射（5min），10～20min后无效可重复1次。注意：对心功能不全患者禁用，对有器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用。
③维拉帕米：钙通道阻滞剂，对正常QRS波的室上速疗效好。静脉注射后1～5min起效，持续15min以上。用法：5mg稀释后静脉注射（5min），发作中止即停止注射，15min后未能转复者可重复1次。注意：心动过缓、低血压、心功能不全、房室传导阻滞、病态窦房结综合征患者慎用或禁用。
④胺碘酮：对各种快速性心律失常均有效。用法：参见室速。注意推注射过快容易导致低血压，忌用于严重心动过缓、高度房室传导阻滞等患者。
⑤毛花苷C：起效缓慢，一般复律时间需要30min以上，但作用温和。是室上性心动过速伴有心功能不全者的首选用药。用法：0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2h后无效可再给0.2～0.4mg。注意：不能排除预激综合征者禁用。
⑥β受体阻滞剂：伴有高血压或心绞痛的室上性心动过速患者首选。用法：普萘洛尔2～5mg静脉注射，必要时20～30min后重复1次。也可用艾司洛尔、美托洛尔等静脉注射。注意：有病态窦房结综合征、支气管哮喘病史者禁用。
适用于对药物无效或存在药物应用禁忌者（如孕妇等）。应用比心动过速频率快20～30次/min的猝发刺激可有效终止室上性心动过速，有效率达90%。
此法是治疗室上性心动过速的有效手段，成功率达95%。
房颤由于心脏结构重塑造成的肌束结构和电信号传导不匹配，引起不协调的心房乱颤，心室仅接受部分通过房室交界区下传的冲动，故心室率120～180次/min，节律不规则。绝大多数房颤见于器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高血压心脏病最常见。
临床症状轻重与疾病及心室率快慢有关。轻者仅有心悸、气促、胸闷等，重者可致急性肺水肿、心绞痛、休克甚至晕厥。部分患者可出现血栓栓塞症状。心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。
P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的f波，频率350～600次/min。RR间期绝对不规则，QRS波呈室上性，偶见呈室内差异性传导。
房颤紧急处理的目的为：①评价血栓栓塞的风险并确定是否给予抗凝治疗；②维持血流动力学稳定；③减轻房颤所致的症状。
对于大多数血流动力学稳定的房颤患者应注重控制心室率，急性复律的指征为伴有血流动力学障碍的房颤。血流动力学稳定但是症状不能耐受的初发或阵发房颤（持续时间<48h），如无转复禁忌证，也可复律。急诊处理如图5-16所示。
图5-16 房颤处理流程图
图5-17 快速性心律失常的急诊处理流程图
严重窦性停搏及SSS是心源性晕厥的常见原因，当属致命性心律失常。
临床症状取决于停搏或缓慢心搏造成的血流动力学障碍的程度。如出现2s以上窦性停搏或窦性心律突然减慢小于40次/min，患者可出现黑矇；停搏持续5s以上则可发生晕厥，如持续10s以上则会出现阿-斯综合征。
窦性停搏心电图显示规则的PP间期突然显著延长，多大于2s，且与正常PP间期之间无倍数关系。SSS心电图可表现为多种形式：窦性心动过缓最常见，也可表现为频发的窦房传导阻滞，PP长间歇是窦性周期的倍数；窦性停搏可以是SSS的一种表现形式；此外还包括房颤、房扑，心动过速-心动过缓综合征等。
窦性停搏及SSS的治疗主要通过药物或起搏器治疗，以维持正常心率，改善血流动力学，并兼顾病因治疗。
为抗胆碱药，能消除迷走神经对窦房结的抑制，使心率增快，对窦房结本身无作用，因此该药物作用有限，长时间应用副作用大。
为非选择性β肾上腺能受体激动剂，主要作用于心肌β 1 受体，使心率增加，对窦房结本身亦无作用。作用有限，不宜长时间应用。
为β 2 受体激动剂，能加快心率，缩短RR间期，改善头晕、黑矇的症状，临床观察表明沙丁胺醇对SSS患者电生理参数改变优于阿托品，作用时间长，无类似阿托品副作用。
为腺苷受体拮抗剂，能增快心率，改善症状。
对于有临床症状（如黑矇、晕厥、呼吸困难等）及无症状，但心率极慢、药物应用受限的SSS患者应给予安装起搏器，该方法是治疗SSS唯一长期有效的方法。
高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1。高度及以上传导阻滞患者在休息时可无症状，或有心悸感。在体力活动时可有心悸、头晕、乏力、胸闷、气短，严重时可发生晕厥、阿-斯综合征等。
心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，大于2∶1的房室阻滞。
高度房室传导阻滞处理同三度房室传导阻滞。对于从未发生阿-斯综合征者，可选用药物，促进传导。
0.3～0.6mg口服，也可皮下或肌内注射。对于QRS波宽大畸形者慎用。
对α、β受体均有作用，能加快心率。适用于二度或三度症状较轻的患者。可用麻黄碱片25mg每6～8h口服1次。
可用10mg舌下含服，每4～6h 1次。必要时可用0.5～1mg稀释至5%葡萄糖液500ml持续滴注，维护次心室率60～70次/min。过量可明显增快心房率而加重房室传导阻滞，而且还能导致严重室性异位心率。
对高度及以上房室传导阻滞有晕厥及阿-斯发作者应植入起搏器。若估计为暂时性严重房室传导阻滞应置入临时起搏器，积极治疗去除原发病因。
图5-18 严重心动过缓急诊处理流程图
（沈 洪）
1.心悸可以是生理性或是病理性的，也可以由功能性疾病引起。心律失常是引起心悸的常见原因。
2.严重心律失常常危及生命，需及时识别及处理。临床判断将其分为快速性心律失常及缓慢性心律失常。严重快速性心律失常包括室速、室扑/室颤、室上性心动过速、房颤等；严重缓慢性心律失常包括窦性停搏及病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等。
1.何为心悸？心悸发生的常见原因有哪些？
2.简述心律失常的定义及急诊治疗原则。
3.何为严重心律失常？严重快速性心律失常的类型有哪些？
4.如何急诊处理严重快速性心律失常？
5.简述室上性心动过速的临床表现、心电图特点及急诊处理。