第二节
支气管哮喘急性发作

案例4-2

支气管哮喘急性发作（exacerbation of bronchial asthma）表现为气紧、胸闷、喘息、咳嗽等症状突然发作，或原有症状进行性加重。支气管哮喘是以慢性气道炎症为特点，伴有可变的气流受限和气道高反应性。近年来全球哮喘患病率呈逐年增长的趋势，至少有3亿哮喘患者，而中国哮喘患者约3 000万。

支气管哮喘急性发作时严重程度不一，症状可在数小时或数天内逐渐加重，偶尔也可在数分钟内危及生命。早期对病情作出正确评估，及时给予有效的紧急治疗尤为重要。

一、病因和发病机制

（一）病因

支气管哮喘的病因和诱因目前尚不十分清楚，多认为宿主因素与环境因素均参与了疾病的发生发展。支气管哮喘的发作与接触变应原、吸烟、空气污染、吸入某些刺激性气体、反复感染或服用某些药物（β受体阻滞剂、阿司匹林等）有关。有时也与天气变化、剧烈运动、妊娠、月经期等有关。

（二）发病机制

支气管哮喘的发病机制不完全清楚，气道炎症、气道高反应性、免疫及神经等因素及其相互作用与支气管哮喘发病密切相关。

1.气道炎症

气道慢性炎症被公认为是支气管哮喘发病的本质。肥大细胞、T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等多种炎症细胞在气道聚集浸润、相互作用，分泌出多种炎性介质和细胞因子；炎性介质、细胞因子与炎症细胞之间互相作用构成复杂的网络，导致气道平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多。此外，气道的结构细胞如成纤维细胞、上皮细胞、平滑肌细胞等还可分泌内皮素-1及各种生长因子，促进气道的增殖和重塑，内皮素-1是迄今已知最强的支气管收缩剂。

2.气道高反应性

是支气管哮喘发生发展的另一个重要因素，常有家族倾向，受遗传因素影响，表现为气道对各种刺激因子产生的过强或过早的收缩反应。刺激可以是化学物质如组胺等，也可以是物理性的，如冷空气、运动等。

3.免疫学机制

变应原进入特异性体质者的机体后，刺激机体通过淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于多种细胞表面的IgE受体。若变应原再次进入人体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，进而使得该细胞合成并释放多种活性介质，造成平滑肌收缩、黏液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等；炎性细胞分泌多种炎症介质，使气道病变加重，炎症浸润增加。

4.神经机制

目前研究认为，支配支气管的除了胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC神经系统能释放收缩及舒张支气管平滑肌的介质。若两者平衡失调，可引起支气管平滑肌痉挛。此外，支气管哮喘也与迷走神经张力亢进和β肾上腺素受体功能低下有关，并可能存在有α肾上腺神经的反应性增加。

二、临床特点

1.早期预警征象

可表现为反复咳嗽，夜间尤明显，感到疲劳、乏力、呼吸用力、气短或胸闷，也可出现感冒样或过敏样症状（流涕、打喷嚏、鼻塞等），或表现为睡眠障碍。

2.急性发作症状特点

因发作严重程度不一，临床表现不尽相同。表现为阵发性呼吸困难，伴有喘憋，或发作性胸闷和/或咳嗽，可有大汗淋漓、剧烈干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至发绀。患者常被迫采取坐位或端坐呼吸，精神焦虑、烦躁，说话费力，病情加重可出现嗜睡、意识模糊。哮喘症状可在数分钟内发作，持续数小时甚至数天，使用支气管舒张药或自行缓解；某些患者可在缓解数小时后不明原因再次发作。

3.体征

胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长；心率增快；重症哮喘患者常有奇脉、吸气性三凹征、胸腹反常运动、发绀。值得警惕的是，重症哮喘患者，哮鸣音可不出现（静寂胸），因此不能仅依赖于哮鸣音对患者病情严重程度作出判定。

支气管哮喘急性发作时根据临床特点常将病情严重程度分为轻度、中度、重度和危重度（表4-1）。

三、辅助检查

1.血液检查

嗜酸性粒细胞占比增高（外周血计数>3%），合并呼吸道感染时可有白细胞计数及中性粒细胞比例增高。

2.动脉血气分析

常有PaO ₂ 降低，过度通气可使PaCO ₂ 下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；若病情进一步发展，气道阻塞加重，缺氧及CO ₂ 潴留同时存在，pH下降，表现为呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭；可合并代谢性酸中毒。

3.胸部影像检查

可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态；并发呼吸道感染时，则可表现为肺纹理增加及炎性浸润阴影。如并发气胸、纵隔气肿、肺不张，影像学出现相应表现。

4.肺功能检查

1秒钟用力呼气量（FEV ₁ ）、1秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV ₁ /FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）、25%与50%肺活量时的最大呼气流量（MEF25与MEF50）及呼气流量峰值（PEF）均减少。其中FEV ₁ 、PEF是临床上最常用的客观判断哮喘病情的通气功能指标，可以反映气道阻塞的严重程度。

5.痰液涂片检查

显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、黏液栓和透明的哮喘珠；合并呼吸道细菌感染时，痰涂片、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

6.呼出气一氧化氮

在支气管哮喘未控制时升高，糖皮质激素治疗后降低，故可作为哮喘时气道炎症的标志物。连续测定、动态观察呼出气一氧化氮变化的临床价值更大。

7.特异性变应原的检测

可用放射性变应原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，重症过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

支气管哮喘急性发作首先应符合支气管哮喘的诊断标准，主要包含两个要点：随时间不断变化的呼吸系统症状史及可变的呼吸气流受限。

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间或晨起时加重，急性发作时表现为症状突然发作或原有症状加重。

2.发作时呼气相延长，在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：

（1）在诊断过程中，至少一次FEV ₁ 下降，FEV ₁ /FVC减少，成人正常的FEV ₁ /FVC比值通常为：0.75～0.80。

（2）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

（3）支气管舒张试验阳性：即吸入支气管舒张剂后，FEV ₁ 增加≥12%，且FEV ₁ 增加绝对值≥200ml。

（4）PEF平均每昼夜变异率（连续7d）>10%，或PEF周变异率[（2周内最高PEF值-最低PEF值）/[（2周内最高PEF值+最低PEF）×1/2]×100%]>20%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，可以诊断为支气管哮喘。

如出现以下情况考虑重症哮喘：哮喘急性发作，常规治疗症状不能改善或急性恶化，呈持续性哮喘表现；或哮喘呈爆发性发作，在数小时或数天内出现危及生命的情况。此时要对病情应作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

（二）鉴别诊断

1.心源性哮喘

发作时的症状与支气管哮喘相似，常见于急性左心衰竭，多有左心受累基础心脏疾病。表现为阵发性咳嗽，咯粉红色泡沫痰；两肺广泛的湿啰音和哮鸣音；心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。在诊断不明时，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险，可雾化吸入β ₂ 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，做进一步检查。

2.慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年人，常有长期吸烟史。表现为慢性、进行性加重呼吸困难，可有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有急性加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。肺功能表现为持续性气流受限，呈进行性发展。

3.支气管肺癌

中央型肺癌患者，由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘息及类似哮喘样呼吸困难和肺部哮鸣音。呼吸困难及喘息症状多呈进行性加重，常无诱因，可有痰中带血。胸部影像或纤维支气管镜检查可协助鉴别。

4.变态反应性肺浸润

一组肺嗜酸细胞浸润的疾病。症状较轻，患者常有发热，胸部影像学检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片状浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检将有助于鉴别。

5.气道异物

患者表现为吸气性呼吸困难，典型的可有三凹征，多有明确异物吸入史，胸部影像及纤维支气管镜检查可明确诊断。

五、急诊治疗

治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限；改善低氧血症和高碳酸血症；保护肺功能，预防并发症和复发。

（一）药物治疗

通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，包括糖皮质激素和各种支气管舒张剂。

1.糖皮质激素

是最有效的控制哮喘气道炎症的药物，可有效控制气道炎症、降低气道高反应性、减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘发作的频率和减轻发作时的严重程度，降低病死率。有吸入、口服和静脉三种给药途径。

（1）吸入给药：

吸入性糖皮质激素局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少，但往往起效较慢。临床上常用的包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

（2）口服给药：

适用于轻中度支气管哮喘发作，一般使用短半衰期的糖皮质激素，如泼尼松龙、泼尼松或甲泼尼龙。为减少全身副作用及皮质激素依赖，应用此类药物宜采用高剂量、短疗程、及时停药方法，持续使用应慎重。长期使用可采取清晨顿服或隔日顿服的方法，剂量可为泼尼松龙0.5～1.0mg/（kg·d）。

（3）静脉给药：

重症患者应及早静脉使用，可予甲泼尼龙80～160mg/d分次静脉滴注。由于此类药物通常用药后4～6h才起效，故应及早给药并与其他支气管平滑肌舒张剂同时应用。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，哮喘症状控制后改为口服给药，逐步减量。

2.β ₂ 受体激动剂

通过作用于气道平滑肌和肥大细胞膜表面的β ₂ 受体、舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状。根据维持时间可分为短效（维持时间4～6h）和长效（维持时间10～12h）两种类型。前者包括沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等，后者又可分为快速起效（如福莫特罗）和缓慢起效（如沙美特罗）的长效β ₂ 受体激动剂。

3.茶碱类

有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。使用时应注意药液浓度不宜过高，速度不宜过快，以免引起心律失常、血压下降甚至猝死等毒性反应。因其有效血浓度与引起毒性反应的血浓度接近，且个体差异较大，应严密观察。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。

4.抗胆碱药

可阻断引起气道阻塞的胆碱能通路，有一定支气管舒张作用，与短效β ₂ 受体激动剂联合吸入可使支气管的舒张作用持久并增强。异丙托溴铵（短效）和托溴铵（长效）是常用抗胆碱药。

5.肾上腺素

紧急状态下，0.1%肾上腺素0.3～0.5ml皮下注射，可迅速解除支气管痉挛。

6.白三烯拮抗剂

可抑制白三烯参与的支气管炎症和重构作用。常用药物有扎鲁司特、孟鲁斯特。

（二）氧疗

通过鼻导管吸氧、面罩吸氧或机械通气治疗达到动脉血氧饱和度≥90%（儿童≥95%）。若病情继续恶化，缺氧及CO ₂ 潴留明显，应及时气管插管机械通气治疗，以减轻呼吸肌负担，纠正低氧状态，减少氧耗并清除呼吸道分泌物，从而挽救患者生命。机械通气指征为重度低氧血症和/或CO ₂ 潴留，呼吸性酸中毒时pH<7.20或伴发严重代谢性酸中毒，呼吸肌疲劳，意识障碍，自主呼吸微弱或停止。

（三）纠正水、电解质平衡

支气管哮喘急性发作，尤其是重症患者多有大汗淋漓、烦躁等症状，可合并存在酸碱平衡和水、电解质紊乱，治疗过程中，应积极调整，尽快纠正。

（四）抗生素的应用

抗生素并非支气管哮喘常规治疗，但合并细菌感染患者，可酌情使用抗生素治疗。

相关链接