第五节
抽搐急症

案例3-4

一、概论

抽搐（tic）是指全身或局部骨骼肌群非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节的运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥（convulsion）。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性，伴有或不伴有意识丧失。抽搐是不随意运动的表现，是神经-肌肉疾病的病理现象，发作时会使得受伤者感觉疼痛。

二、病因分类

抽搐与惊厥的病因分为特发性与症状性。特发性病因不明。症状性病因有以下几点：

（一）神经系统疾病

1.感染

脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑寄生虫疾病、脊髓灰质炎等。

2.外伤

如产伤、颅脑外伤，为癫痫常见病因。

3.肿瘤

原发性肿瘤、脑转移瘤，常见的脑部肿瘤有胶质细胞瘤、星形细胞瘤、脑膜瘤等。

4.血管疾病

脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。另外，脑部血管畸形即便不破裂也可能引起痫性发作。

5.其他

先天性脑发育障碍；原因未名的大脑变性，如结节性硬化、弥漫性硬化等。

（二）全身性疾病

1.感染

如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。

2.中毒

①内源性：尿毒症、肝性脑病等；②外源性：如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷农药等中毒。

3.心血管疾病

高血压脑病、阿-斯综合征等。

4.代谢障碍

低血糖状态、低钙及低镁血症、高渗状态、尿毒症、肝性脑病、急性间歇性血卟啉病、子痫和维生素B ₆ 缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。

5.风湿病

如系统性红斑狼疮和脑血管炎。

6.其他

如突然停用抗癫痫药、热射病、溺水、窒息和触电等。

（三）神经症如癔症性抽搐和惊厥

此外，尚有一重要类型，即小儿惊厥（部分特发性，部分由于脑损害引起），高热惊厥多见于小儿。

三、临床要点

由于病因不同，抽搐与惊厥的表现形式也不一样，通常可分为全身性和局限性两种。

（一）全身性抽搐

以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，多伴有意识丧失。

1.癫痫全面发作

是最为人熟知的抽搐惊厥发作，也称大发作。典型症状包括一开始的强直期和随后出现的阵挛期。发作时，患者因突然完全丧失意识及全身肌张力增高而跌倒，继之出现两眼上翻、牙关紧闭、全身僵硬、停止呼吸、发绀，然后出现间断性抽动即进入阵挛期，此时开始深呼吸，随着呼吸动作，有泡沫状唾液，此过程持续1～2min后患者全身松弛无力、昏睡。经几分钟或更长时间的睡眠后才逐渐恢复意识，醒后有头痛、全身乏力酸痛等症状。

2.癔症性发作

癔症性发作（歇斯底里发作）有时也易误诊为癫痫，和癫痫的区别在于可能有一定的诱因，如生气、激动或各种不良的刺激。发作形式不固定，时间比较长，癔症性发作的患者还有多种多样的神经精神方面的其他表现。

3.热性惊厥

一般是高热引起的惊厥，一般发病年龄在6个月～6岁，6个月以下小儿很少出现热性惊厥。发作时的体温多在39.0℃以上，也有时因抽搐发作到医院就诊后才发现高热。单纯性高热惊厥不需要长期服用抗癫痫药物，及时降温可以预防惊厥的发生。

4.低钙抽搐

低血钙也可以发生抽搐和惊厥，但发作的表现经常比较特殊，手足呈鸡爪状，重时可表现为癫痫大发作。患者经常伴有缺钙的其他症状，如甲状旁腺功能低下。

（二）局限性抽搐

以身体某一局部连续性收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。

（三）伴随症状

1.伴发热

多见于小儿急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、重度失水等。

2.伴血压增高

可见于高血压病、肾炎、子痫、铅中毒等。

3.伴脑膜刺激征

可见于脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血等。

4.伴瞳孔扩大与舌咬伤

可见于癫痫大发作。

5.惊厥发作前有剧烈头痛

可见于蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。

6.伴意识丧失

见于癫痫大发作、重度颅脑疾病等。

四、急诊处理

抽搐患者起病往往较急，由亲属及目击者送入急诊室就诊，病因不明确，发作时情况描述不清，给急诊处理带来困难。部分抽搐患者病情凶险，若不能及时救治，可贻误病情甚至发生死亡。抽搐患者一旦抵达急诊室，按如下流程进行处理：

（一）快速评估

立即对患者生命体征进行评估，包括脉搏、呼吸等基础生命体征及瞳孔、神志的检查。若患者呼吸、心跳停止，需马上进行心肺复苏，若神志处于深度昏迷或生命体征极不稳定者，应立即准备相关抢救措施或进入相关抢救流程。

（二）初步对症处理

评估的同时，应对患者进行相应的快速对症处理，以防止疾病进一步恶化。

1.保持呼吸道通畅

松解衣领，清除口腔及气道分泌物，防止误吸，可放置口咽通气道。必要时气管插管。

2.吸氧

抽搐患者容易发生缺氧，缺氧易导致大脑损伤加重，有必要对抽搐患者进行氧疗。

3.建立静脉通路

建立静脉通路便于使用抢救及治疗药物，通常选择上肢。对于循环不稳定，需大量输液、监测中心静脉压力及使用血管活性药物的患者，可考虑留置中心静脉导管。

4.控制抽搐

一般首选地西泮10mg静脉推注，观察患者抽搐控制情况，必要时可重复使用。使用过程中需观察患者呼吸、心跳等生命体征情况，警惕呼吸抑制及心脏骤停发生。

（三）病史采集与快速体格检查

1.病史采集

年龄不同，疾病谱不同，青壮年以外伤、原发性癫痫、急性感染为主，中老年人常为颅脑肿瘤、脑血管意外等为主，男性抽搐发病率高于女性。此外，家族史、既往史和服药中毒史在疾病诊断中，亦十分重要。

2.发病时情况

患者发病前，有何诱因，发作时间、程度、症状，是全身性还是局部发作，是否存在发作间隙，有何伴随症状，如发绀、高热、流涎、二便失禁、意识障碍、舌咬伤、肌痛等。

3.快速体格检查

对患者一般情况进行检查，如意识判断、有无外伤、皮肤黏膜及其气味等，有助于对患者病情作出初步判断，及对患者急诊处理提供依据。除一般检查外，还应重点做神经系统检查。若出现神经系统阳性体征，应考虑神经系统疾病，如脑血管意外、脑膜炎、颅脑损伤导致的抽搐等。

（四）针对性辅助检查

1.有神经系统阳性体征者，需行头颅CT或MRI检查，必要时进行脑脊液检查。

2.考虑代谢内分泌疾病引起的抽搐，则予以血糖、电解质检查。

3.考虑感染的患者，予以血常规、炎症指标等检查，可有针对性地行影像学检查，辅助诊断感染部位，留取标本行病原学检查。

4.考虑心源性抽搐，需行心电图检查。

5.考虑中毒者，需留取分泌物行毒物检测。

（五）初步诊断及对因治疗

1.初步诊断

根据以上询问、检查收集到的信息，综合分析，可进行如下的考虑：

（1）脑源性（感染、脑外伤、脑血管疾病）：

常伴意识障碍、神经系统体征，结合脑脊液及头颅CT检查。

（2）心源性（先天性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉窦过敏等）：

有心脏病史、心律失常、心脏听诊异常，结合心电图、超声检查。

（3）中毒性（药物或食物中毒）：

服药史、气味、意识障碍，结合毒物检查。

（4）代谢、内分泌性（低钙、镁、钠、血糖）：

结合血糖、电解质检查。

（5）破伤风：

结合外伤史，角弓反张、牙关紧闭、苦笑面容等典型临床表现。

（6）药物戒断反应：

长期服药突然停止。

（7）发热惊厥：

小儿多见。

2.病因治疗

针对不同病因，给予及时恰当的处理。

3.并发症的防治

长时间抽搐易引起缺氧及脑水肿，故应予以吸氧，必要时行高压氧舱治疗，脑水肿者可予以甘露醇脱水降低颅内压等。

五、常见抽搐急症

（一）癫痫持续状态

癫痫持续状态指每次惊厥发作时间持续5min以上，或两次以上发作，发作间期意识未能完全恢复。惊厥性癫痫持续状态在所有癫痫持续状态发作类型中最急、最重，表现为持续的肢体强直、阵挛或强直-阵挛，并伴有意识障碍，包括意识模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。对此类患者，治疗越早，脑损伤越小，预后越好。治疗首先是终止癫痫持续状态，正确合理用药，及时调整剂量，疗程要长，停药过程要慢。癫痫发作终止标准为临床发作终止，脑电图痫性放电消失，患者意识恢复。癫痫持续状态终止后，即刻予以同种或同类肌内注射或口服药物过渡治疗，注意口服药物的替换需达到稳态血药浓度（5～7个半衰期），在此期间，静脉药物至少持续24h，并根据替换药物的血药浓度监测结果逐渐减量。

（二）小儿高热惊厥

小儿高热惊厥是小儿时期易诱发抽搐的最常见原因，小儿易发高热惊厥的机制可能为：

1.大脑皮质功能发育尚不完全，皮质抑制功能弱，兴奋容易扩散。

2.小儿血脑屏障功能差，各种毒素容易透入脑组织。

3.患有易引起抽搐的疾病，如产伤、脑发育畸形或有遗传家族史等。急诊处理原则：迅速控制抽搐，降低体温，防止抽搐性脑损伤，减少后遗症。

具体处置措施包括保持呼吸道通畅，清除口咽部分泌物，防舌咬伤，加强生命体征监护，使用抗抽搐药物，尽早给予吸氧，改善组织缺氧，降温及降低颅内压，控制感染，治疗原发病，纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。

（三）破伤风

破伤风（tetanus）是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。破伤风潜伏期通常为7～8d，可短至24h或长达数月、数年。治疗措施包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。

（四）低钙性抽搐

低钙性抽搐是各种原因引起的血钙降低导致的神经肌肉兴奋性增高，双侧肢体强直性痉挛。发病原因：钙吸收障碍、甲状旁腺功能低下、维生素D缺乏、肾性疾病、恶性肿瘤、药物中毒等。临床特点：口周麻木感、指尖麻木针刺感、肌肉痉挛、喉喘鸣、手足搐搦、精神行为异常，典型表现为腱反射功能亢进。血清总钙<2.2mmol/L，血清磷<1.29mmol/L，碱性磷酸酶升高。急诊处理：10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静脉注射，时间在10min以上，必要时8～10h可重复使用。需补钙者可用乳酸钙、枸橼酸钙、碳酸钙口服，并加用维生素D，促进钙离子在肠道的吸收。反复抽搐者可吸氧，应用地西泮等控制抽搐药物。积极明确原发病，在控制原发病的基础上治疗。

（于学忠）

学习小结

1.晕厥按病因分类

血管舒缩障碍、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常。

2.昏迷的常见原因

感染、脑血管疾病、脑占位疾病、颅脑损伤、内分泌与代谢疾病、心血管疾病、水和电解质平衡紊乱、中毒、物理性及缺氧性损伤。

3.格拉斯哥昏迷量表由轻到重分级

正常15分、轻度昏迷12～14分、中度昏迷9～11分、重度昏迷＜8分。

4.脑出血按出血部位不同分类

壳核-内囊出血、丘脑出血、脑叶出血、小脑出血、原发性脑干出血、脑室出血。

5.脑血管性疾病常见的并发症

消化道出血、感染、急性肾损伤、压疮、深静脉血栓形成、肺栓塞等。

6.蛛网膜下腔出血的3H疗法

高血容量（hypervolemia）、高血压（hypertension）和血液稀释（hemodilution）。

复习题

1.晕厥和昏迷的常见原因？

2.昏迷程度的分类及表现？

3.昏迷患者的诊断思路？

4.脑出血的常见病因及好发部位？

5.脑出血和脑梗死的鉴别？

6.糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态的鉴别？

7.抽搐的一般急诊处理原则？ eYaqjMQ9oDln/WFK9J9ERcNjZZYyhD+CCu6/0187pXye7T2LWlN+N4BGMpJx4kd0