第五节
急性心力衰竭

【概述】

急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心力衰竭急性失代偿。

【临床特征】

突发严重的呼吸困难，呼吸频率常达30～50次/min，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰；极重者可因脑缺氧而致神志模糊。发病伊始可有一过性血压升高，病情如未缓解，血压可持续下降直至休克。听诊时两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱、心率快，同时有舒张早期第三心音奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

【治疗原则】

急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命性威胁，必须尽快缓解。治疗目标为改善症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免复发，改善预后。

【推荐处方】

1.存在肺充血/水肿而无休克的患者

处方1. 呋塞米，1～2mg/（kg·次），静脉注射。

处方2. 吗啡，0.1～0.2mg/kg，皮下注射，最大单剂量15mg。

处方3. 硝普钠，临床应用宜由小剂量0.3μg/（kg·min）开始，可酌情逐渐增加剂量至 8μg/（kg·min），静脉滴注，通常疗程不应超过72小时（适用于严重心力衰竭、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。）

处方4. 硝酸甘油，初始剂量为0.5～20μg/（kg·min），静脉滴注，最大剂量为 60μg/（kg·min）。

2.存在低血压、低灌注或休克的患者

处方1. （1）多巴胺，小剂量［3μg/（kg·min）］具有选择性扩张肾动脉、促进利尿的作用，大剂量［＞5μg/（kg·min）］具有正性肌力作用和血管收缩作用（一般由小剂量开始，逐渐增加剂量，短期应用）。

（2）多巴酚丁胺，2～20μg/（kg·min），静脉滴注（使用时监测血压）。

处方2. 米力农，首剂负荷剂量为50μg/kg，静脉注射；维持剂量为0.25～0.75μg/（kg·min），静脉滴注。

3.存在心房颤动和快速心室率的患者

处方1. 地高辛，负荷剂量为新生儿0.02～0.03mg/kg，＜2 岁0.05～0.06mg/kg，＞ 2 岁0.03～0.05mg/kg；维持剂量为1/5～1/4的负荷剂量，口服，分2次，1次/12h。

处方2. 毛花苷丙，＜ 2岁0.03～0.04mg/kg，＞ 2岁0.02～0.03mg/kg，静脉注射。先给总量的1/2，余量分2次给，间隔6～8小时。

4.急性心力衰竭稳定后的治疗

处方1. 卡托普利，0.3～0.5mg/（kg·d），口服，3次/d。

处方2. 普萘洛尔，0.5～1.0mg/（kg·d），口服，3次/d。

处方3. 氢氯噻嗪，1～2mg/（kg·d），口服，2次/d。

处方4. 地高辛，负荷剂量为新生儿0.02～0.03mg/kg，＜ 2 岁0.05～0.06mg/kg，＞ 2 岁0.03～0.05mg/kg；维持剂量为1/5～1/4的负荷剂量，口服，分2次，1次/12h。

【注意事项】

1.袢利尿药除引起低血钠、低血钾、代谢性碱中毒外，对听神经有毒性作用，致耳鸣、眩晕、听力低下、耳聋，多发生于药量较大及肾功能不全者。袢利尿药与血管紧张素转换酶抑制剂合用可加强利尿药的作用，并可预防低钾血症。使用利尿药时应定期监测症状、尿量、肾功能和电解质。

2.硝普钠具有强效降压作用，应用过程中需密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张药，以避免反跳现象。

3.多巴胺的个体差异大，一般由小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺通常应用于心输出量严重降低所致重要器官受损的患者，这些患者几乎总是处于低血压或休克状态，其可引起窦性心动过速并诱发心肌缺血和心律失常，长期使用可增高病死率，必要时可用左西孟旦或一种磷酸二酯酶抑制剂如米力农来对抗β受体拮抗剂的作用，具有药理学的合理性。

4.氨力农的副作用大，引起血小板减少、低血压、晕厥、肝损伤等。米力农的副作用轻，作为多巴胺、多巴酚丁胺的辅助治疗，短期静脉用药可改善血流动力学状况，但长期应用与安慰剂比较，死亡率增高。

5.使用洋地黄时，应了解患儿近期使用洋地黄的情况。肾功能不全、心肌疾病、低血钾、低血镁、酸中毒、缺氧等患儿对洋地黄的敏感性增强，应用时易中毒。地高辛与维拉帕米、普萘洛尔、奎尼丁、普罗帕酮、胺碘酮、卡托普利合用，可使肾清除及分布容积下降，致血药浓度升高，易发生中毒。地高辛与红霉素合用，增加地高辛的吸收，致血药浓度升高，可致中毒。

6.对由于严重心动过缓或心脏传导阻滞而造成血流动力学受损的患者，推荐起搏治疗以改善患者的临床情况。

（李卓颖） owm5NhTpi0luLpCW5nkeRhuuVilMTawsbnC6nFLz2dIaup/EXKzFUGiNjckbHJkP