第二节
脓毒症

【概述】

脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。严重脓毒症为脓毒症合并脏器功能不全和组织低灌注。感染性休克指脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏无效。脓毒症诱导的组织低灌注指感染引起的低血压、乳酸升高或少尿。

【临床特征】

1.全身炎症反应综合征（SIRS）。指具有2项或2项以上的下述临床表现：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸频率＞20次/min或PaCO ₂ ＜32mmHg；④外周血白细胞＞12×10 ⁹ /L或＜4×10 ⁹ /L或白细胞计数正常但未成熟细胞＞10%。

2.脓毒症患者一般都会有SIRS的1种或多种表现。最常见的有发热、心动过速、呼吸急促和外周血白细胞增加。但2001年“国际脓毒症专题讨论会”认为SIRS诊断标准过于敏感，特异性不高，故将脓毒症的表现总结为3类：①原发感染灶的症状和体征；②SIRS的表现；③脓毒症进展后出现的休克及进行性多器官功能不全表现。

3.感染（可疑或已证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症：

（1）一般情况：①发热（肛温＞38.5℃）或低体温（肛温＜35℃）；②心动过速：超过正常年龄相关值2个标准差，低体温者可以无心动过速但伴至少1个脏器功能异常。

（2）炎症指标：①白细胞增多（＞12×10 ⁹ /L），白细胞减少（＜4×10 ⁹ /L），白细胞计数正常但未成熟白细胞＞10%；②血浆C反应蛋白水平超过正常值2个标准差；③血浆降钙素水平超过正常值2个标准差。

（3）血流动力学情况：低血压，低于正常值2个标准差。

（4）脏器功能障碍情况：①低氧血症（PaO ₂ /FiO ₂ ＜300mmHg）；②急性少尿，液体复苏后尿量＜0.5ml/（kg·h），持续至少2小时；③血肌酐＞44.2μmol/L；④凝血功能异常［国际标准化比值（INR）＞1.5或APTT＞60秒］；⑤肠梗阻，肠鸣音消失；⑥血小板减少（＜100×10 ⁹ /L）；⑦高胆红素血症（血浆总胆红素＞4mg/dl或70μmol/L）。

（5）组织灌注：①高乳酸血症（＞1mmol/L）；②毛细血管再充盈时间延长或花斑。

【治疗原则】

感染性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断为感染性休克，在第1个6小时内达到毛细血管再充盈时间（CRT）≤2秒，血压正常（同年龄），脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量达1ml/（kg·h），意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压（CVP）达8～12mmHg，中央静脉混合血氧饱和度（ScvO ₂ ）≥70%，心脏指数（CI）达3.3～6.0L/（min·m ² ），初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。

【推荐处方】

1.呼吸、循环支持（ABC）

见注意事项。

（1）液体治疗

处方1. 液体复苏：0.9%氯化钠注射液，儿童的液体量为20ml/kg，新生儿的液体量为10ml/kg；初始复苏（1小时内）不超过40～60ml/kg，30分钟内快速静脉滴注。

处方2. 继续输液：继续输液可用1/2～2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6～8小时内的输液速度为5～10ml/（kg·h）。

处方3. 维持输液：用1/3张液体，24小时内的输液速度为2～4ml/（kg·h），24 小时后根据情况进行调整。

（2）血管活性药

①儿童低动力冷休克的一线药物推荐使用小剂量肾上腺素。

处方1. 肾上腺素，0.05～2.0μg/（kg·min），连续静脉滴注。

处方2. 多巴胺，5～20μg/（kg·min），连续静脉滴注，在肾上腺素不能获得时用。

②暖休克优先选择去甲肾上腺素。

处方1. 去甲肾上腺素，0.05～2.0μg/（kg·min），连续静脉滴注。

处方2. 多巴胺，≥ 10μg/（kg·min），连续静脉滴注，在肾上腺素不能获得时用。最大剂量为20μg/（kg·min）。

③对正常血压、低心输出量和高全身血管阻力且肾上腺素抵抗型休克，推荐优先加用米力农。

处方 米力农，负荷剂量为25～50μg/kg，静脉注射＞10 分钟；然后维持剂量为0.25～0.75μg/（kg·min），连续静脉滴注。

2.肾上腺皮质激素

处方 甲泼尼龙，1～2mg/（kg·d），静脉滴注，2～3次/d，连用3天。

3.血液制品

见注意事项。

4.血糖控制

感染性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过10mmol/L需降血糖治疗。

处方 胰岛素，0.05～0.10U/（kg·h），连续静脉滴注，血糖控制目标值≤10mmol/L后停用。

5.抗凝预防深静脉血栓

处方 低分子量肝素钠，75U/（kg·d），皮下注射，分4～6次。

【注意事项】

1.呼吸、循环支持（ABC）包括①呼吸支持：确保气道畅通（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B）；如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。②循环支持（C）：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药以调节适宜的心脏压力负荷，最终改善循环和维持足够的氧输送。

2.抗感染治疗和感染原控制 ①诊断为严重脓毒症后的1小时内使用经验性抗菌药，药物尽可能覆盖各种病原微生物（包括细菌、真菌、病毒）和具有高组织浓度。伴有中性粒细胞减少的严重脓毒症及多重耐药菌感染者使用联合抗感染治疗，经3～5天得到药敏试验结果后降阶梯治疗，抗感染疗程为7～10天。②推荐尽早和积极地控制感染原，清创和控制感染原非常关键。延迟使用抗菌药、感染原控制不彻底都会促进病死率的增加。

3.血液制品的使用 ①若血细胞比容（Hct）＜30伴血流动力学不稳定，应酌情输注红细胞悬液，使血红蛋白维持100g/L以上。待病情稳定，休克和低氧血症纠正后，血红蛋白目标值＞70g/L。②血小板＜10×10 ⁹ /L且无明显出血或血小板＜20×10 ⁹ /L伴明显出血，应预防性输注血小板；当活动性出血、侵入性操作或手术时，需要维持较高的血小板计数（＞50×10 ⁹ /L）。③建议儿童脓毒症诱导的血栓性紫癜性疾病，包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜的患儿给予血浆输注治疗。④对严重脓毒症患儿，给予丙种球蛋白2g/kg静脉滴注。

4.其他治疗包括

（1）镇静、镇痛：推荐机械通气的脓毒症患者使用镇静治疗以达到镇静的目的。

（2）营养：儿童若能耐受，及早给予肠内营养，反之则给予肠外营养。

（3）连续性血液净化（CBP）：需要行连续性血液净化治疗的情况包括①急性肾损伤（AKI）Ⅱ期；②脓毒症至少合并1个器官功能不全时；③休克纠正后存在液体负荷过多经利尿药治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10%。

（4）体外膜氧合（ECMO）：建议难治性感染性休克或伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的休克患儿行ECMO治疗。

5.苯二氮 类药物包括儿童常用的咪达唑仑具有剂量相关性心肌抑制作用和全身血管阻力降低，血流动力学不稳定的感染性休克患者慎用，确需使用也应从小剂量开始，缓慢调整。吗啡、丙泊酚、巴比妥类、右美托咪定也可引起脓毒症新生儿血流动力学不稳定，不作为插管镇静的一线药物。

6.高动力型感染性休克的特点是全身血管阻力低和心脏指数高，增加心肌收缩力的药物慎用，血管收缩药可能最有效，指南推荐去甲肾上腺素作为起始的血管加压药，多巴胺因心律失常的发生率高于去甲肾上腺素而被限制使用。

（李卓颖） 2chJUqzv2OIInjkcsCoOXqCffN/wmoHuSlDaAGshjXQy1UFu2x1Oi1s5ShAUfr9+