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作为一名新护士，除了学校所学的护理理论知识外，必须掌握基本的护理技能，才能胜任临床护理工作。当然，新入职护士需要掌握的护理技能很多，其中，最基本也最常用的护理技能就是护理病史采集和护理病历书写。病史采集是实施整体护理的基础和保证，护士如果不能准确地收集患者的病史资料，就不可能为患者制订个性化的护理计划，其护理干预措施也随之失去了科学依据，因此病史采集是护士必备的核心技能之一。而病历作为医疗法律文书，它是处理医疗纠纷非常重要的证据，同时也是保证医疗质量和医疗安全的重要前提，因此，护理病历书写也是临床护士必备的基本功之一。在临床实践中，病史采集与病历书写是医务人员的基本工作内容，其水平高低不仅是医务人员业务水平、工作态度和工作责任心的重要体现，也是医院医疗质量、技术水平及管理水平的真实写照。由于新护士刚进入临床，不能很好地将医学、护理学基础知识过渡到临床护理中，因此，在新护士规范化培训期间，对新护士进行病史采集和病历书写培训尤为重要。本章主要介绍病史采集及病历书写的基本原则及技巧、注意事项等。