第四节
护理病历书写中的常见错误

一、护理病历书写不规范

临床护士在书写护理记录时，容易出现的不规范现象主要有：

1.使用非医学术语，如把“腹泻”写成“拉肚子”。

2.描述模棱两可，语句不通，或描写过于简单，例如：描写“腹痛，血压偏低，心率偏慢，感觉不适，病情稍好转”，没有具体注明疼痛部位、性质，血压、心率多少等。

3.随意使用缩减字，例如“肌注、静推、硝甘、神清”等。

4.标点符号错误，整个病历书写过程中只使用逗号，其他符号使用不准确。

5.病历签名不完整，签名字迹潦草，不易辨认。

二、护理记录重点缺乏动态观察，不具体

患者在整个住院期间，其病情变化、用药、特殊治疗、护理措施等是一个连续的过程，但由于护士工作的繁忙、法律意识的淡漠，往往只记录了某一时刻的病情变化，而缺乏动态观察记录，例如：患者恶心呕吐，护士遵医嘱给予甲氧氯普胺肌内注射，处理后无效果反馈记录或反馈延迟。有时患者使用特殊治疗，如血液制品、甘露醇、胰岛素等，用药未说明原因或者未进行记录，也没有观察记录。

三、护理记录缺乏个体性

临床护理记录经常出现千篇一律，泛化严重，不能体现专科特点，无法反映患者病情的个性化，且记录重点不突出，记录内容无意义，未体现观察要点。例如留置胸腔引流管，未描述引流液的颜色，管道有无外露；描述瞳孔等大等圆，未具体描写瞳孔大小是多少，有无对光反射等等。

四、护理病历涂改或字迹潦草

护理记录单上出现错别字或笔误时，有时护士为了避免重新抄写的麻烦，使用刀片刮除、涂改液或橡皮擦涂改以掩盖原来的字迹，尤其是在一些关键词或数字上，使护理病历丧失真实性及法律效力；另外，有些护士在护理记录单、医嘱单签名时，字迹潦草，无法辨认。

五、医护记录不一致

护理记录和医疗记录不相符是临床最多见、最严重的问题之一。医生、护士各自书写记录内容，造成书写时间、内容等不一致。例如：医疗记录无过敏史，护理记录有“头孢”过敏；医疗病历描述患者神志恍惚而护理记录写的意识清楚；同一天医疗记录患者心悸、乏力，而护理记录写患者未诉不适等。

六、护理记录不准确，缺乏真实性

由于临床工作繁忙，有的护士并没有亲自与患者沟通或亲自测量生命体征、观察患者病情，而是通过医生或想当然地参照上一班的记录进行书写或编造记录；有的甚至提前记录还未执行的操作或护理措施等。

七、出入量计算错误，日期填写错误

夜班护士汇总患者24小时出入量后需要填写至体温单上，由于早上工作繁忙，有些护士工作不够细致，将入量填入出量栏内，有的漏记出入液量，或者将24小时出入总量错记在当日体温单相应栏内。

八、护士缺乏自我保护意识，法律观念淡薄

部分护士没有认识到护理记录的法律效力，从而对护理记录不重视，存在记录不严谨、不详细、不仔细，应该记录的护理处置及观察内容未记录或简单记录等问题。

九、体温单、医嘱单、首次护理评估单常出现的问题

（1）体温单

易出现漏测、漏画，体温与患者实际情况不符；有心电监测的患者，护士常把心率当脉率画在体温单上。

（2）医嘱单

护士执行医嘱时间未具体到分钟，没有正确记录执行时间，或一位患者多个医嘱执行时间为同一时间。执行医嘱不够规范，非抢救情况下医生向护士下达口头医嘱，护士有执行后签名。

（3）首次护理评估单

选择项目中有漏项，各种风险评估不严谨，评估情况与实际不相符等。

十、电子护理病历存在的问题

1.滥用电子病历的粘贴复制功能。有的护士过分依赖电子护理病历的模板，导致护理记录千篇一律，每位患者记录极其相似，不能真实反映患者的病情特点，且粘贴以往错误的内容，又没有认真修改导致护理记录出现重复又相同的错误。

2.个别护士在电脑操作完后未及时退出窗口，另外护士直接用其未退的窗口进行自己的医嘱确认和护理文件的输入，则会出现白班、夜班或者是不同的责护组都是同一护士签名，签名不真实。

3.护理记录有时出现错字、别字、漏字等，未及时检查发现。 gRODUlQ87WbJ26tne9kik3Mq1WdGsAdbkXqoLH+ftg48xw7bEkLKDavHKg7zfDB5