第三节
护理病历书写的格式与内容

一、体温单

1.眉栏　用蓝黑笔填写病区、床号、姓名、住院号、入院日期。电子体温单有电脑自动生成眉栏。

2.住院日期　用阿拉伯数字填写。每页第一日填写“年月日”例如第一天写2018-3-12，其余六天只填“日”，如果遇到新的年份、月份分别填写“年月日”，“月日”。使用电子护理病历系统自动填写。

3.住院天数　以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，自住院日起连续写到出院止。使用电子护理病历系统自动填写。

4.术后/产后天数　以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，自手术次日为第1日连续写至第14日止，若在14日内进行第二次手术，停写手术当日，在第二次手术次日记录“1、2、3……”。使用电子护理病历则系统自动填写。

5.在体温单40~42℃之间的相应栏目中，用蓝黑笔填写入院、手术、转入、死亡、出院的时间。时间具体到分钟，用汉字书写，采取12小时制。电子病历直接选择时间，勾选所录项目保存后会自动生成在体温单上相应的位置。

6.如遇患者外出或不在，超过24小时未归，每日在体温单35℃以下的时间段竖向标注“外出”或“不在”，直到返回。返回时要测量当时的体温、脉搏、呼吸，并画在体温单上，外出前与返回时的体温、脉搏不连线。对于当班未测体温的患者在电子体温录入栏相应时间段中选择“外出”、“不在”勾选所录项目保存后会自动生成在体温单上相应的位置，不可随意编造。

7.体温、脉搏、呼吸的填写

（1）体温　体温用蓝笔绘制，符号为：口温“●”，腋温“×”肛温“○”。相邻两个体温用蓝线连接，因某种原因体温未查而出现体温符号中断时，相邻两点之间可不连线。体温<35℃时，在34~35℃之间用蓝笔写“不升”，新入院患者每日测4次体温，连续测量3天，如正常改为每日1次，直到出院。体温在37.2~38.7℃每日测4次体温，体温>38.7℃每日测6次体温，行物理降温30分钟后复测体温用“○”表示，与降温之前体温用红虚线连接。

（2）脉搏/心率　符号为：脉搏“●”，心率“○”，相邻两个脉搏心率用红线连接。当脉搏与体温重叠时先画体温符号，再用红笔在体温符号外面化一红圈。

（3）呼吸　每日记录2次以上的呼吸时，在相应的栏目中上下错开记录，每页第1次写在下方。

（4）大便　每24小时记录一次，统计时间为前一日14∶00~次日14∶00。腹泻、大便失禁、肠造瘘用※表示，灌肠用“E”表示，“1/E”表示灌肠后大便一次，“0/E”表示灌肠后未解大便，“1 1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。

（5）血压　每日记录1次，记录方式：收缩压/舒张压，单位是mmHg（mmHg）。

（6）体重　患者入院时测得，或需要时每日晨起排空膀胱测得。

（7）出入量　每24小时统计1次，时间为前一日7∶00~次日7∶00，包括总入量、输液量、总出量、尿量，分别填写。不足24小时按实际时间记录。

（8）电子体温单　体温的录入电脑默认为腋温，首先选择患者，再选时间段，在电脑项目中选择“入院、出院、手术、转入、死亡”等，填写体温、脉搏、呼吸、血压，保存后自动生成到电子体温单中。需要修改时，只有护士长和记录者本人有权限修改。

8.体温单样例　见图2-1、图2-2。

二、医嘱单

1.长期医嘱单　是有效时间在24小时以上，按照医嘱反复执行的书面医嘱，如果医生未停止，则一直有效。其内容包括医嘱时间、内容，停止日期、时间，医生，护士签名。当医生停医嘱后即为医嘱失效。长期医嘱单样例见图2-3。

2.临时医嘱单　有效时间24小时之内，仅执行1次；需要立即执行的临时医嘱，应在15分钟内完成。例如：甲氧氯普胺10mg肌内注射，立即执行。临时医嘱单样例见图2-4。

3.备用医嘱　分为长期备用医嘱和临时备用医嘱，长期备用医嘱有效时间在24小时以上，必要时执行，两次执行有间隔时间，医生停医嘱后即为医嘱失效。如：吸氧prn。临时备用医嘱有效时间在12小时以内，病情需要时执行，只执行一次，过期未执行即为失效。如：阿普唑仑0.4mg口服SOS。

4.各种药物过敏试验，将结果记录在医嘱的末尾，用（+）表示阳性，（-）表示阴性，执行结束签名。

5.电子医嘱单　医嘱内容的开始和停止均在电脑上下达，除了抢救患者外，不执行口头医嘱，每日下午处理长期医嘱，签字后打印出来，核对。执行电子医嘱后要进行电子签名。

三、首次护理评估单

1.患者入院后由责任护士或值班护士书写，应在患者入院后4小时内完成。

2.项目栏目有“□”，应当根据评估结果，在相应的“□”内打“√”，“√”不能写出“□”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3.年龄为实足年龄。

4.门急诊诊断：指患者在住院前，由门急诊医生在住院证上填写的诊断。

5.基本情况评估：

（1）意识状态　可分为：①嗜睡：指呼之能应答，醒后能正确回答问题但很快又入睡。②模糊：意识障碍程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对周围时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，能回答问题，但不一定正确。③谵妄：是指定向力丧失伴有错觉和幻觉，烦躁不安，言语紊乱。④昏睡：须强烈刺激才能唤醒，但很快又入睡，醒时回答问题含糊不清或答非所问。⑤昏迷：是最严重的意识障碍，意识大部分或全消失。⑥镇静状态：使用镇静剂药物下的状态。

（2）体位　凡是评估为被迫体位的，需要描述具体的被迫体位，如端坐位、半坐卧位、侧卧位、俯卧位等，列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。

（3）皮肤黏膜　评估皮肤黏膜是否异常，除选择正确的项目外，还应该在后面的横线上描述具体的部位、程度、范围等，“其他”栏目可填写手术伤口、瘢痕、疖痈等。

（4）饮食　凡选择治疗饮食的，需要具体描述，如低盐低脂饮食、糖尿病饮食，高蛋白饮食、低蛋白饮食、高纤维素饮食，少渣饮食、无盐低钠饮食等。

（5）排便　勾选腹泻的应具体记录每日大便次数，便秘应记录几日排便一次，有无辅助排便等。有肛门造瘘者评估能否自理，其他异常者根据具体情况选择，必要时在横线上具体描述。

（6）排尿　有异常者根据具体情况选择，必要时在横线上具体描述，有膀胱造瘘者评估能否自理。

（7）吸烟、饮酒　根据具体情况勾选。

（8）过敏史　有过敏史者，应在横线上描写具体的药名或食物名称，如青霉素、磺胺、头孢，鱼虾等，如对油漆、花粉过敏可填写在“其他”栏目。

（9）慢性病　有慢性病者根据患者具体情况勾选，如冠心病、脑卒中、糖尿病等。

（10）生活自理能力　根据患者基本情况评估，按照评估表选项进行勾选，根据依赖程度制订相应的护理措施。电子病历由电脑根据选项自动生成分数。

（11）各种风险评估　包括压疮风险评估、跌倒风险评估、导管滑脱风险评估、VTE评估、疼痛评估、营养评估等，根据患者基本情况进行评估，按照评估表选项进行勾选，如为电子病历系统可自动生成分值，按照风险程度制订或勾选护理措施。

（12）入院介绍　根据具体告知内容选择勾选。

（13）其他　除以上内容外的其他项目，如新入院患者测量随机血糖，可填写数值于横线上。

首次护理评估单样例见图2-5。

四、护理记录单

（一）眉栏

眉栏部分包括：科室、床号、住院号、姓名。电子病历可由系统自动生成。

（二）填写内容

1.日期　记录方式为“年-月-日时间”，时间具体到分钟。

2.意识　根据患者实际意识状态选择填写，如清楚、谵妄、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷状态等。

3.生命体征　包括体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，直接在相应栏中填写数值，不需要填写单位。

4.吸氧　单位为L/min，根据实际吸氧流量将数值填写在相应栏内。

5.血糖　单位为mmol/L，根据实际测得的数值填写在相应栏内。

6.各种评分　包括生活自理能力、跌倒/坠床、导管滑脱、营养评估等，根据复评时间进行记录。

7.疼痛　患者无疼痛时每日评估记录一次；有疼痛时每班进行评估并记录。

8.伤口敷料　评估患者手术伤口有无渗血，无异常情况用“N”表示，如发生异常情况时应在相应栏内简明描述，如“渗血”，然后在“其他”栏中具体描述。

9.各种导管及引流管　患者置管后及时填写，描述导管类型、部位、状态等。

10.出入量　单位为ml，入量包括输液量、输血量、饮水量和食物中含水量及鼻胃管输注的营养液量等。出量包括小便、大便、汗液、呕吐物、引流液等，并注明颜色、性状。

11.卧位　根据患者更换卧位的时间情况填写，如左侧卧位、右侧卧位、平卧、半卧位等。

12.其他　记录护士观察患者病情，根据医嘱用药治疗及采取的措施，记录的频率根据护理级别及患者病情而定，病危者每小时记录一次，病情有变化随时记录。病重者每4小时记录一次，其他患者每天记录一次。所有记录，护士均应在当班内完成。

13.输血患者由两名护士床边进行核对，核对内容包括：床号、姓名、住院号、患者血型、献血者血型、血袋号、交叉配血结果、RH因子、血液有效期、血液有无凝集，血袋有无破损，输血器是否完好等。记录输血开始时间、过程、结束时间，有无输血反应，同时登入电子输血系统完成电子记录。

完整的护理记录单样例见图2-6~图2-8。

五、生活自理能力评估单

临床常用Barthel指数评估表对患者进行生活自理能力的评估，评分的项目包括：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、入厕、床椅转移、平地行走45米、上下楼梯。首次评估：新入院患者；复评时机：转科时、护理级别调整时、出院时。所有项目分值的总和即为目前患者的自理能力评分。评分100分无需依赖，61~99分轻度依赖，41~60分中度依赖，≤40分重度依赖。根据评估结果，结合住院患者的病情，护理人员实施分级护理。

具体内容如下：

1.进餐：

自行进餐；需要协助，如搅拌食物，切碎；使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等不能自理。

2.洗澡：

完全独立；需要人协助患者完成；完全依赖于其他人。

3.修饰：

完全独立；需要人协助患者完成梳头、洗脸、刷牙、剃胡须等；完全依赖于其他人。

4.穿衣：

完全独立；需要协助完成穿衣裤、袜子、鞋子等活动；完全依赖于其他人。

5.控制大便：

完全独立；每周失控<1次；失控。

6.控制小便：

完全独立；每24小时失控<1次；失控。

7.如厕：

能自行如厕；需要在协助下如厕或使用便器；完全依赖帮助。

8.床椅转移：

独立完成；需要借助辅助用具站立；卧床不起。

9.平地走45米：

独立完成；需要借助辅助用具站立行走；卧床不起。

10.上下楼梯：

独立完成；需要借助辅助用具上下楼；卧床不起。

生活自理能力评估表样例见图2-9。

六、压疮风险评估表

临床常用的压疮风险评估表主要有Braden评分表和Norton评分表两种，需根据患者的实际情况选择使用。以Braden评分表为例，评估项目包括感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力、摩擦力和剪切力。所有项目分值的总和即为目前患者的压疮风险评分。总分23分，分数越低风险越大。具体评估内容如下：

（1）感知能力

未受损害；轻微受限；非常受限；完全受限

（2）潮湿程度

罕见潮湿；偶尔潮湿；非常潮湿；持续潮湿

（3）活动能力

经常行走；偶尔行走；局限于椅；卧床不起

（4）移动能力

不受限；轻微受限；非常受限；完全无法移动

（5）营养

非常好；充足；可能不足；非常差

1.评估时机

①首次评估：新入院患者2小时内完成压疮风险评估，抢救患者等病情稳定后尽快完成评估。②再次评估：根据Braden或Norton评分情况决定评估频率。若13分≤Braden评分≤18分至少每周评估一次，若Braden评分≤12分至少每3天评估一次；Norton评分≤14分至少每周评估一次，若Norton评分≤12分至少每3天评估一次。③病情变化时应随时评估。

2.护理措施

对于有压疮低风险人群，应采取一般预防措施，如定时翻身等；压疮高风险人群，必须采取针对性干预措施，如赛肤润、减压贴、气垫床等。压疮风险评估Norton评分表样例见图2-10；压疮风险评估Braden评分表样例见图2-11。

七、预防跌倒/坠床危险因素评估记录表

跌倒/坠床风险评估目前没有统一的评估量表，各个医院使用的量表不尽相同。我院的跌倒/坠床危险因素评估表在使用过程中结合实际情况及信效度检测，已经进行了几次修订，评估内容主要包括患者的年龄、跌倒史、平衡能力、视力状况、头晕/眩晕情况、排泄、使用特殊药物、认知能力等。总分15分，分值越高，跌倒/坠床风险越大。1~2分为低风险；3~4分为中度风险；≥5分为高度风险。

1.评估时机

①首次评估：患者入院首次评估如有跌倒风险即启用预防跌倒/坠床危险因素评估记录表。向患者及家属进行防跌倒知识宣教。②复评时间：跌倒高风险患者至少每周评估一次，手术后第一天、病情发生变化时、转科时、增加两种以上特殊药物时需再次评估。

2.护理措施

<5分者采取普通预防措施，≥5分根据患者病情和危险因素采取针对性预防措施，建立管理档案。可采取的预防措施有：①悬挂警示牌，告知患者及家属跌倒风险。②指导使用保护具（床栏、辅助用具）的使用。③24小时有专人陪护。④起床三步法。⑤及时提供帮助。⑥特殊药物使用指导。⑦保持环境安全。⑧评估患者及家属预防跌倒知识掌握情况及依从性。⑨跌倒预防“十知道”。

预防跌倒/坠床危险因素评估表样例见图2-12。

八、导管滑脱风险评估记录表

根据患者的年龄、意识状态、情绪状态、理解合作程度、耐受程度、导管本身的风险等级、导管数量、导管的固定、患者活动情况等进行评估。各种管道应根据评估风险在第一时间贴上相应的管道标志。

1.评估时机

①首次评估：所有新入院或转入患者填写导管滑脱风险评估记录表。②复评时机：在置管前、病情变化时、拔管前进行评估，根据评估结果，采取相应的护理措施。≥8分为高风险人群，须每班进行评估，并采取相应的护理措施，作好记录；5~7分为中度风险人群，需每天进行评估，并采取管道护理措施；3~4分为低风险人群，采取一般护理措施。

2.管道风险划分

临床常用管道风险划分如下：

（1）高风险管道：

气管插管、气管切开、T管、胸管、PICC、CVC、漂浮导管、动脉置管。

（2）中风险管道：

胃肠减压管、脑室引流管、腹腔引流管、皮下引流管、各种造瘘管等。

（3）低风险管道：

氧管、尿管、胃管、静脉留置针等。

导管滑脱风险评估表见样例图2-13。

九、血栓风险因素评估表

临床VTE的危险因素轻重决定于引起血栓事件的可能性，如大手术持续2~3小时评分为3分，有大手术史评分则是1分，说明前者比后者更容易引起血栓。临床常用的评估表有Padua评估量表和Caprini评估量表。Padua评估量表包含11个危险因素，主要用于评估内科住院患者的VTE风险；Caprini评估量表包含39个危险因素，主要适用于外科住院患者，也可用于内科患者。

根据评分将患者分为低危、中危、高危、极高危。低危0~1分，尽早活动，物理预防；中危2分，药物或物理预防；高危3~4分，药物和物理预防；极高危≥5分，药物和物理预防。

VTE-Padua评分表样例见图2-14；VTE-Caprini评分样例表见图2-15。

十、疼痛评估

首次评估对所有新入院患者进行评估，有疼痛者需描述疼痛的部位、性质。我院使用数字疼痛分级法进行评估，适用于意识清楚、有良好表达能力的患者，数字越大表示越痛。①0分：无痛。②1~3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠。③4~6分：比较痛，轻度影响睡眠，需要用止痛剂。④7~9分：非常痛，影响睡眠，需要用麻醉止痛剂。⑤10分：剧痛影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。护理人员必须重视患者主诉，遇到疼痛患者，除了及时评估疼痛程度外，还要给予及时的处理以缓解患者疼痛。疼痛≤3分，及时通知医生；疼痛≥5分，医生必须做出处理，用药后观察疗效，口服给药1小时后再次评估，静脉、肌注用药后半小时再次评估。评估分值，疼痛处理和再次评估情况需及时记录在护理记录单上。疼痛护理记录单样例见图2-16。

十一、营养评估表

对所有新入院患者进行首次评估，根据体质指数、最近3个月患者的体重有无丢失、最近1个月内患者的膳食有无减少，病情是否严重，以上任意问题为“是”进行第二步筛查。复评时机主要根据疾病、患者的营养状况、年龄再次进行评估。总分<3分，每周重新评估；总分≥3分，患者有营养不良风险，需要给予营养支持，需选择相应护理措施，如肠内营养、肠外营养等。

住院患者营养风险评估表样例见图2-17。

十二、危重患者病情变化风险评估及安全防范措施表

病危患者必须建立危重患者病情变化风险评估及安全防范措施表，每日进行评估。病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重患者的抢救赢得宝贵时间。患者病情评估内容，按照专科护理常规进行危重患者评估，如评估患者的呼吸状况，气道通畅性，警惕呼衰和窒息；有无循环衰竭或心搏骤停的表现；出血迹象及程度；有无意识障碍及进行性加重表现；警惕猝死发生；水电解质紊乱的风险；现存的或潜在的并发症，有无深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、肢体失用的风险。使用药物特殊反应、不良反应的风险，使用仪器、设备、护理用具的风险；心理失调导致的不良行为的风险等等。

危重患者病情变化风险评估及安全防范措施表样例见图2-18。

十三、护理计划

护理计划是实施护理措施的依据。对病危患者应建立护理计划单，护士通过对患者病情的细致观察，根据医嘱和疾病专科特点，对危重患者病情变化期间的护理工作制订计划，按护理问题的轻、重、缓、急确定先后顺序，以保证护理工作高效、有序地进行。护理计划的制订应该有个体针对性、可行性、配合性、科学性，并要有具体量化指标。护理计划不是一成不变的，在具体实施过程中，应根据患者病情变化随时调整护理计划，保持与护理记录的一致性。

护理计划单样例见图2-19。

十四、危重患者转科交接记录单

当危重患者需要转至其他科室继续治疗时，由转科护士认真填写转科交接记录单并签字。具体内容包括：

1.眉栏

患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术日期、手术名称、入室时间、留院观察的天数，使用蓝黑墨水笔如实填写。

2.静脉通路

填写静脉通路的类别、部位、置管日期、护理日期。

3.留置管道

类别，如胃管、尿管、胸腔引流管、腹腔引流管等等。在相应栏内勾选。

4.饮食情况

如实填写患者目前饮食情况，如禁食、普食、软食、流质饮食等。在相应栏内勾选。

5.排泄情况

小便是自解或有尿管；有无排大便，最后一次排便日期。在相应栏内勾选。

6.激素使用情况

在相应栏内勾选。

7.皮肤情况

有无压疮，如有压疮需要具体描述。

8.携带物品

如病历、影像资料、药物、监护仪、氧气瓶、注射泵等。在相应栏内勾选。

9.转出情况

由转出科室护士填写患者基本情况，如意识、瞳孔、对光反射、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度和其他特殊交班等，填写转出时间，并签名。

10.转入情况

由转入科室护士接收患者后与转出科室护士进行交接班，如实填写患者基本情况及特殊交班等。填写转入时间并签名。

危重患者转科交接记录单样例见图2-20。