第二节
护理病历书写的种类与组成

临床护理病历的种类繁多，且不同省市或不同医院所使用的护理病历也各有差异。尤其是随着电子护理系统的普及，每个医疗机构所开发使用的电子护理病历更是不尽相同，各具特色。在新护士培训时，一定要结合自身医疗机构实际使用的护理病历种类与组成，对她们进行相关培训，以便其能尽快适应临床护理工作。常用的护理病历主要包括以下几种：

一、体温单

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重等。住院期间体温单排在病历首页的前面，为医疗护理提供患者最基本的信息。如今PDA移动护理系统电子体温单的使用，大大提高了护士绘制体温单的工作效率和准确率，使绘制体温单变得简单易学。

二、医嘱单

医嘱单是医生根据患者病情的需要，为达到诊疗目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同完成。医嘱单的内容包括：床号、姓名、住院号、科室、时间、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治疗和检查，医生及护士签名。一般由医生开出医嘱，护士执行并签字。医嘱单是护士执行治疗护理工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后检查的依据。

电子医嘱由医生通过医生工作站电脑录入，保存后上传到护士站，护士接收医嘱后，打印医嘱执行单，核对、执行后在电脑上签字即可。

三、首次护理评估单

主要是对所有新入院患者进行的初次护理评估，主要内容包括患者的一般状况、现在健康状况、既往健康状况及跌倒、管道风险、疼痛评估等。要求护士在患者入院后4小时内完成。

四、护理记录单

护理记录单是护士遵照医嘱和患者的病情，客观记录患者在住院期间的病情变化、用药、治疗、护理措施和效果、护士签名等，是护理人员向患者实施护理过程中最原始有效的证据，也是护理病历非常重要的组成部分。护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地记录，病情变化时随时记录，记录时间具体到分钟。因抢救患者未能及时书写护理记录，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，补记时间具体到分钟。护理记录单应当根据相应的专科护理特点来书写，语句通顺，逻辑顺序合理，同一时间点避免多个护理操作记录，尤其要提醒新护士严禁提前记录。

五、生活自理能力评估单

生活自理能力是指人们在生活中自己照料自己的行为能力。对于住院的患者，了解其自理能力、生活能力，能为患者制订护理措施提供可靠的依据，促进患者康复。评分的项目包括：进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走45米、上下楼梯；判断患者生活自理能力是独立、需部分帮助、需极大帮助、完全依赖的，大便、小便有无失禁，选择相应分值，所有项目分值的总和即为目前患者的自理能力评分。

六、压疮风险评分表

所有患者入院或转入当天必须完成压疮风险评估，尤其对于瘫痪、痴呆、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、病情危重、高龄患者或有强迫体位、大手术当天患者，更应重点评估压疮风险。一旦患者评分值在界限值，则要采取相应的干预措施。无论院外带入压疮或院内发生的压疮均应填写压疮报告单，上报护理部。

七、跌倒/坠床危险因素评估记录单

所有患者入院时均应行跌倒/坠床风险评估，筛查高危患者，以防范与减少患者跌倒、坠床及其他意外事件的发生，保障患者在诊疗过程中的安全。

八、导管滑脱风险评估记录单

临床治疗过程中，很多患者需要进行置管，加强导管安全管理，防止出现导管滑脱，是临床护理工作的重点之一。临床常用管道可分为三类：低风险管道，处理不当不会直接危及生命；中风险管道，处理不当可危及生命；高风险管道，稍有处理不当即可危及生命。

九、血栓风险因素评估表

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，简称VTE）主要包括深静脉血栓（deep vein thrombosis，简称DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，简称PE）。一旦发生，不仅对患者生命安全形成威胁，还对患者的生活和医疗资源造成极大的负担。因此，如何早期有效识别VTE的危险因素，及时准确进行风险评估，并针对不同危险等级采取相应预防措施非常必要。VTE评估表是根据一系列先天性和（或）获得性危险因素对患者进行评估，根据评分将患者分为低危、中危、高危、极高危并采取相应的干预措施。常用的评估表有Padua评估量表和Caprini评估量表。Padua评估量表包含11个危险因素，主要用于评估内科住院患者的VTE风险；Caprini评估量表包含39个危险因素，主要适用于外科住院患者。

十、疼痛评分量表

疼痛是临床常见的症状之一，而解除或减轻患者疼痛，促进患者舒适是护理人员的基本职责。疼痛的评估方法有很多种，具体的操作和适用人群也不尽相同。提高护士对疼痛评分的正确率，可以确保患者得到有效的评估和治疗。临床常用的疼痛评估量表主要有数字评分量表、面部表情量表法和视觉模拟评分法等。

十一、住院患者营养风险评估表

住院患者有营养不良发生的风险，通过营养风险评估表，描写患者现存的或潜在的营养和代谢状况，可以准确判断患者有无营养不良风险，为是否需要给予营养支持提供依据。

十二、危重患者病情变化风险评估及安全防范措施表

危重症患者病情变化快，护理风险高，这就要求护士要注重细节，及时对患者病情进行预测评估，及早发现危及生命的生理异常现象，并采取适当的防范措施，保障护理安全。

十三、护理计划

危重症患者病情复杂多变，护理难度较大，为了帮助患者达到预期的护理目标，加强环节管理，必须根据患者的具体病情，制订个性化的护理计划，并采取所需的护理措施。护理措施内容应明确、具体、全面，体现个性化，并保证患者的安全，让患者乐于参与。

十四、危重患者转科交接记录单

危重患者常因病情需要转至院内其他科室继续治疗，尤其是急诊、病房、ICU各科之间危重患者的转运交接。为保证危重患者的交接安全，提高护理质量，避免护理纠纷，危重患者转科交接记录单的使用是此环节的重要措施。 e3H5EAh9IJ4okkJo6O1n7kGk4vMcwNa1Z6+gCgXWlIZdk8cdGs0rRn4XLmDaWa35