第六节
心脏瓣膜病患者的围手术期处理

心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、瓣索或乳头肌）异常，导致瓣口狭窄和/或关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。心瓣膜病患者进行妇科肿瘤手术会增加围手术期心血管并发症的风险，风险的大小与心瓣膜病的类型、严重程度以及手术类型相关。2014年，欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学学会非心脏手术的心血管评估和管理指南对心脏瓣膜病患者围手术期评估及干预推荐如下（表1-15）。

一、患者评估

所有确诊或可疑的心脏瓣膜病患者（具有心脏杂音）在进行妇科肿瘤手术前均应行超声心动图检查，以评估其严重程度和预后。对于严重的心瓣膜病患者，建议进行临床评估和超声心动图评估，必要时在术前进行治疗。心瓣膜病患者的一般评估，关键是评估心瓣膜病的严重程度、症状及两者之间的关系，并根据手术类型评估是否需行瓣膜手术干预，以及围手术期心脏并发症的风险。非心脏手术的心血管事件风险常规分成低（<1%）、中（1%~5%）、高（>5%）风险三组，其中小型妇科手术术后30天内不良心脏事件的手术风险为低风险，大型妇科手术为中风险（手术风险评估是指仅考虑特定的手术操作，不考虑患者合并症前提下不良心脏事件的30天风险的大概评估）。如果合并有心脏瓣膜病，围手术期心血管并发症的风险明显增高。

二、各种心瓣膜病及围手术期处理

（一）二尖瓣狭窄

正常人二尖瓣瓣口面积为4~6cm ² ，二尖瓣瓣口面积缩小至1.5~2.0cm ² 时为轻度二尖瓣狭窄，1.0~1.5cm ² 时为中度二尖瓣狭窄，瓣口面积<1.0cm ² 时为重度二尖瓣狭窄。房颤、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎、肺部感染等是二尖瓣狭窄的常见并发症。

围手术期处理：

1.可直接进行妇科肿瘤手术。①轻度二尖瓣狭窄。②无症状且收缩期肺动脉压力<50mmHg的中、重度二尖瓣狭窄。

2.妇科肿瘤手术相关风险明显更高，术前可先行经皮二尖瓣成形术（或开放手术修复）：①无症状且收缩期肺动脉压力>50mmHg的中、重度二尖瓣狭窄。②有明显症状的二尖瓣狭窄。

3.二尖瓣合并房颤的患者需要控制心室率。

4.控制液体入量避免液体过量。

（二）主动脉瓣狭窄

成人主动脉瓣瓣口面积为3.0~4.0cm ² 。瓣口面积减少至正常1/3前，血流动力学改变不明显。瓣口面积≤1.0cm ² 时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。重度主动脉瓣狭窄是指瓣口面积<1.0cm ² 或0.6cm ² /m ² （肥胖患者除外）及血流相关指数最大射流速度>4m/s和平均主动脉压力梯度≥40mmHg。重度主动脉瓣狭窄是围手术期死亡和心肌梗死的一个公认危险因素。主动脉狭窄的并发症包括：心律失常、心脏性猝死、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、体循环栓塞、胃肠道出血等。

围手术期处理：

1.在择期手术中，应通过运动试验来确认是否无症状。在无症状的患者中，中、低危的妇科肿瘤手术是可以安全进行的。对于有症状的患者，在择期手术前应考虑行主动脉瓣置换术。

2.对于不适合进行瓣膜置换术的患者（严重并发症高风险或拒绝接受手术），只有在必要时才应进行妇科肿瘤手术。

3.对于主动脉瓣置换术存在严重并发症高风险或禁忌证的患者，球囊主动脉瓣成形术或经导管主动脉瓣植入术可成为术前的替代治疗选择。

4.选择主动脉球囊成形术还是经导管主动脉瓣植入术应综合考虑妇科肿瘤手术对预期寿命的影响和手术的紧迫性。

5.重度主动脉瓣狭窄患者的急诊妇科肿瘤手术，应在有创的血流动力学监测下进行，尽可能地避免容积状态和心率的快速变化。

（三）主动脉瓣反流和二尖瓣反流

急性轻度主动脉瓣反流者可无症状，重度者出现急性左心衰竭和低血压。慢性主动脉瓣反流者可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心室衰竭表现，常有体位性头晕。

急性轻度二尖瓣反流者仅有轻微劳力性呼吸困难，急性重度反流（如乳头肌断裂）者很快发生左心衰竭，甚至发生急性肺水肿、心源性休克。慢性轻度二尖瓣反流者可终身无症状，重度反流者首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如呼吸困难出现较晚。

主动脉瓣反流的并发症包括感染性心内膜炎、充血性心力衰竭、室性心律失常等。二尖瓣反流的并发症包括心力衰竭、心房颤动、感染性心内膜炎、栓塞等。

围手术期处理：

1.轻度的主动脉瓣反流和二尖瓣反流可以进行妇科肿瘤手术，并不单独增加妇科肿瘤手术的心血管并发症的风险。

2.无症状并保留左室功能的重度主动脉瓣或二尖瓣反流患者可以进行妇科肿瘤手术而不会带来额外风险。

3.有症状的患者以及无症状并左心室收缩功能严重受损者（<30%）患心血管并发症的风险很高，只有在必要时才进行妇科肿瘤手术。

（四）人工瓣膜患者

接受过心脏瓣膜手术并有人工机械瓣膜的患者，没有瓣膜或心室功能障碍者，可以进行妇科肿瘤手术，并不会带来额外的风险。在临床实践中，主要的问题是在围手术期需改变患者的抗凝治疗方案，以治疗剂量的普通肝素或低分子肝素暂时代替口服抗凝药物。通常建议在术前3~5天停用口服抗凝药物，普通肝素或低分子肝素应在停药后1天或者延迟至国际标准化比值（international normalized ratio，INR）达到2.0时使用，每天检测INR，直到INR≤1.5。普通肝素或低分子肝素应在术后1~2天恢复使用（术前剂量），具体根据患者出血情况决定，但至少需在术后12小时。口服抗凝药物需在术后1~2天恢复使用（具体根据是否充分止血决定），按术前维持剂量再增加50%，持续2天后改为维持剂量。普通肝素或低分子肝素应维持到INR≤1.5。

人工生物瓣膜不存在抗凝问题。

（五）感染性心内膜炎的预防

感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，瓣膜为最常受累的部位。未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡，亚急性者的自然病史一般≥6个月。

随着与医疗相关的感染性心内膜炎越来越多，推荐具有高危因素（人工瓣膜置换术后、感染性心内膜炎病史、体-肺循环分流术后）和中危（瓣膜病和除外房间隔缺损的先天性心脏病）者预防感染性心内膜炎的发生。

对于高危因素患者，预防用药可采用氨苄西林+庆大霉素：氨苄西林2.0g+庆大霉素1.5mg/kg术前30分钟内静脉注射或肌内注射，术后6小时，氨苄西林1.0g静脉注射或肌内注射；青霉素过敏者可采用万古霉素+庆大霉素：万古霉素1.0g术前30分钟静脉滴注1~2小时+庆大霉素1.5mg/kg术前30分钟静脉注射或肌内注射，术后不必重复用药。

中危因素患者，可采用阿莫西林或氨苄西林：阿莫西林2.0g术前1小时口服，或氨苄西林2.0g术前30分钟肌内注射或静脉注射；青霉素过敏者可采用万古霉素1.0g术前30分钟静脉滴注1~2小时，术后不必重复。

（黄纯娴　罗年桑　王丽娟） 5T5xmF5s0SSvirfGwRRN2ZCD5uVKRiOV3ola2wMQrIMS162JqQWJ0rdec15wteVF