第四节
低氧血症的诊断思维

低氧血症（hypoxemia），是指血液中氧含量降低，动脉血氧分压（PaO ₂ ）低于同龄人的正常值下限。PaO ₂ 正常值范围为：100-0.3×年龄±5mmHg。若海平面上静息状态下呼吸空气情况下动脉血气PaO ₂ <60mmHg，伴或不伴PaCO ₂ ≥50mmHg，则可诊断呼吸衰竭。常见的疾病及因素如下。

（一）吸入气氧分压过低

指吸入的空气中氧气含量不足。多发生于海拔3 000m以上高空或高原，也可发生于通风不良的矿井、坑道。吸入被惰性气体或麻醉药物过度稀释的空气时，也可发生低氧血症。

（二）外呼吸功能障碍

参与外呼吸（即肺通气和肺换气）任何一个环节的严重病变都可导致低氧血症。

1.气道阻塞性病变

气管-支气管的炎症、痉挛、肿瘤、异物、纤维化瘢痕等均可引起气道阻塞。常见的疾病有慢性阻塞性肺疾病、哮喘（尤其急性加重时），各种原因引起的阻塞性肺不张，以及弥漫性泛细支气管炎等。

（1）慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）：

40岁以上的患者出现慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难及有COPD危险因素的接触史需要考虑COPD。使用支气管扩张剂后第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV ₁ ）/用力肺活量（forced vital capacity，FVC）<70%，在排除其他可引起上述症状的疾病后可诊断。

（2）支气管哮喘：

①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的上述症状。⑤临床表现不典型者，应至少具备以下1项肺功能检查阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性、支气管舒张试验阳性、呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）日内（或2周）变异率≥20%。符合①～④条或④⑤条者，可以诊断为哮喘。

（3）阻塞性肺不张：

急性大片阻塞性肺不张起病急，常有呼吸困难；缓慢起病的肺不张，患者可无自觉症状。诊断主要依据胸部影像学，如胸部X线检查或胸部CT扫描。需要注意，阻塞性肺不张常由于支气管内黏膜高度水肿、分泌物、瘢痕收缩、异物、支气管恶性或良性肿瘤、结合病变等阻塞支气管腔所引起，因此，具体病因的诊断更为重要。

（4）弥漫性泛细支气管炎：

临床诊断标准如表1-1：

2.肺组织病变

各种累及肺泡和/或肺间质的病变，如肺炎、严重肺结核、间质性肺疾病、肺水肿等，均可引起低氧血症。

（1）肺炎：

指包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质炎症，病因以感染最为常见，还可由理化、免疫及药物引起。诊断均有赖于胸部影像学，胸部X线或CT显示新发的片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，或者原有肺部病变进展，伴或不伴胸腔积液，加上以下临床表现中1～2项并排除非感染性疾病，可建立临床诊断：①发热；②肺实变体征和/或湿性啰音；③白细胞>10×10 ⁹ /L或<4×10 ⁹ /L，伴或不伴核左移。

（2）肺结核：

是由结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染病。临床表现多种多样。胸部X线或胸部CT作为诊断肺结核必要手段，用于明确病变部位、范围、性质、了解其演变及指导治疗方案的选择。痰液/支气管肺泡灌洗液涂片找到结核分枝杆菌，或病变部位活检见典型干酪样坏死可以确诊。结核菌素皮肤试验、γ干扰素释放试验、痰液/支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌核酸检测有助于诊断。

（3）间质性肺疾病：

是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、肺功能检查显示限制性通气障碍和/或弥散功能降低、胸部影像学显示弥漫性浸润阴影为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。诊断需综合病史、临床表现、胸部高分辨率CT、组织病理学等多方面因素。

（4）肺水肿：

急性肺水肿主要表现为在致病因子的作用下，患者迅速发生咳嗽、呼吸困难和咳出大量白色或浅红色泡沫痰，并有烦躁不安、四肢湿冷等症状。听诊双肺弥漫性湿啰音。胸部X线发现从双侧肺门向外延伸的蝶形阴影。引起急性肺水肿的主要原因有：急性左心衰竭、肺炎引起中毒性心肌炎、刺激性气体吸入中毒、中枢神经系统疾病、高原性肺水肿等。

3.肺血管病变

（1）肺栓塞：

是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，临床上以肺血栓栓塞症最多见。后者多有下肢深静脉血栓形成、恶性肿瘤、结缔组织病、外伤和手术、妊娠或特殊服药史等高危因素，临床上可有呼吸急促、胸痛、咯血等症状，但缺乏特异性，体查时需重点注意心肺及下肢情况，确诊有赖于CT或磁共振（magnetic resonance，MR）肺动脉造影，超声心动图、肺通气/灌注显像等亦有助于诊断。

（2）肺动脉高压：

是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常。临床表现无特异性。右心导管检查是确诊的金标准。超声心动图可估算肺动脉收缩压，评估病情严重程度、预后并协助明确病因。

（3）肺静脉闭塞病：

临床诊断标准主要依据：①严重肺动脉高压症状及体征；②胸部X线示肺水肿、Kerley-B线或胸腔积液，高分辨率CT示小叶中央毛玻璃样模糊影、纵隔淋巴结肿大；③肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）正常或左心房内径正常。

4.心脏疾病

各种缺血性心脏疾病、严重心瓣膜病、心肌病、心包疾病、严重心律失常等，可导致肺通气换气功能障碍，从而引起低氧血症。

5.胸廓与胸膜病变

胸部外伤所致的连枷胸、严重的自发性或外伤性气胸、严重的脊柱畸形、大量胸腔积液、胸膜增厚和粘连、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）等，均可限制胸廓和肺扩张，导致限制性通气功能障碍及吸入气体分布不均，从而发生低氧血症。

6.神经肌肉疾病

脑血管疾病、颅脑外伤、脑炎以及镇静催眠剂中毒可直接或间接抑制呼吸中枢。脊髓颈段或高位胸段损伤（肿瘤或外伤）、脊髓灰质炎、多发性神经炎、重症肌无力、有机磷中毒、破伤风以及严重的钾代谢紊乱等均可累及呼吸肌，造成呼吸肌无力，由于呼吸动力下降而发生肺通气不足。

（三）肺内动静脉分流增加

先天性心脏病，如室间隔缺损伴肺动脉狭窄或肺动脉高压时，由于右心的压力高于左心，出现心脏内血流右向左分流，静脉血掺入左心的动脉血中，导致低氧血症。其特点是无法通过提高吸氧浓度来纠正低氧血症（图1-4）。

（匡煜坤） yFIdfq/veRfw0dRYjoRi1reHyYEcJdl93PiSOIbz2UyqOedB+E+870IsW91ZPPWJ