第三节
咯血的诊断思维

咯血（hemoptysis）是指喉部以下呼吸道及肺的出血，经口咯出。当患者主诉经口咳出血液时，首先需要鉴别咯血还是呕血，即与上消化道出血相鉴别；其次，需要与口腔、鼻腔及咽喉部出血相鉴别。接诊咯血患者时，需重点询问患者的咯血量，除了可以提示病因，大量咯血还容易导致缺氧窒息，诊治时需要高度重视。少量咯血一般指每日咯血量在100ml以内，中量咯血为每日100～500ml，大量咯血为每日大于500ml或一次咯血量大于100ml。咯血病因很多，应注意咯血的鉴别、咯血量、咯血伴随症状等，病因主要为呼吸系统疾病和心血管疾病，常见病因如下。

（一）呼吸系统疾病

1.支气管疾病

（1）支气管扩张：

病史时间长，起病年龄多较年轻，反复咳脓痰、咯血史。每次咯血量多少不等，常可出现大量咯血。胸部CT显示柱状、囊状的支气管扩张影像。临床上需要与慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、先天性肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎、支气管异物等相鉴别。

（2）支气管肺癌：

多发生于40岁以上成人，特别是长期吸烟者。反复痰中带血或少量咯血，伴刺激性慢性咳嗽、胸背部隐痛钝痛、气短等。胸部CT显示肺部占位或不吸收固定阴影，需经支气管镜活检进一步明确诊断。

（3）支气管结核：

除了咯血，常伴低热、盗汗、乏力及消瘦等症状，支气管结核后期可导致气道瘢痕狭窄闭塞，患者可出现活动气促。

（4）支气管异物：

常有进食呛咳史，初期主要为刺激性咳嗽咳痰，伴有咯血，后期常合并阻塞性肺炎或支气管扩张。异物呛咳史不明显的易误诊为慢性支气管炎等其他慢性气道疾病。胸部CT及支气管镜检查可明确诊断。

（5）其他：

支气管结石病、支气管类癌、支气管Dieulafoy病等少见病可导致顽固性咯血。

2.肺部疾病

（1）肺结核：

咯血是肺结核的常见症状，常伴有慢性咳嗽咳痰、午后潮热、盗汗等。肺结核咯血以少量咯血为主，少数患者合并空洞病变可有大咯血。胸部影像显示以浸润渗出、纤维增殖、空洞、钙化等共存的多态性改变。好发部位为双肺上叶尖后段、下叶的背段、后基底段等。

（2）肺炎、肺脓肿：

咯血常伴有发热、咳脓痰。咯血是慢性肺脓肿的常见症状，患者伴有慢性发热、大量脓痰及消瘦厌食等消耗症状。合并胸膜炎时可出现胸膜炎性胸痛、呼吸困难等症状。

（3）肺真菌病：

曲霉菌、毛霉菌等肺真菌感染，咯血是常见症状。特别是继发于支气管扩张、支气管囊肿、结核空洞空腔内的曲菌球，常反复咯血，有时甚至出现威胁生命的大咯血。患者多数有未控制的糖尿病或免疫抑制的病史，侵袭性肺曲霉病胸部影像早期有晕轮征（halo sign），后期有新月体征（crescent sign）。曲菌球胸部影像则显示肺部空洞内有球状密影，可随体位改变在空洞内移动。血及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖（Galactomannan，GM试验）有助于肺曲霉菌病诊断，确诊依赖于组织培养和组织活检。

（4）肺栓塞：

以不明原因的呼吸困难及气促为最常见症状，特别是活动后，常伴有胸痛及咯血。咯血以少量咯血为主。大面积肺栓塞可出现休克、晕厥等症状。肺栓塞诊断需重点考虑有无肺栓塞的危险因素，有无下肢深静脉血栓形成。血D-二聚体测定有重要的排除价值，胸部肺动脉造影CT可明确诊断。

（5）肺转移性肿瘤：

结肠癌、肾癌、乳腺癌、骨肉瘤等恶性肿瘤易发生肺转移，可出现咯血症状。胸部CT显示多发的血源性肺转移病灶，部分可出现空洞。病理活检可明确诊断。

（6）其他：

特发性肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征等疾病亦可导致严重的咯血，咯血诊断时需考虑，治疗上需要免疫抑制剂及血浆置换。

（二）心血管疾病

1.二尖瓣狭窄

呼吸困难是二尖瓣狭窄最常见最早期的症状，在运动后易出现，狭窄严重者在静息时也有呼吸困难，或出现夜间阵发性呼吸困难。大咯血可为严重二尖瓣狭窄的首发症状，由于二尖瓣狭窄，肺静脉压增高，支气管静脉破裂出血而出现咯血症状。合并心力衰竭时可咳粉红色泡沫痰，为急性肺水肿，肺毛细血管破裂所致。

2.左心衰竭

急性左心衰竭患者可咳粉红色泡沫痰，伴有呼吸困难、端坐呼吸。听诊双肺满布中小水泡音和哮鸣音，奔马律等。胸部影像显示间质性肺水肿、肺门蝶形阴影、双肺大片渗出、心影增大及双侧中少量胸腔积液等。血N末端脑钠肽原（N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平明显升高。

3.肺动静脉畸形

肺血管畸形，如动脉瘤、动静脉瘘等可导致难以控制的致命性大咯血。肺血管造影及介入治疗、气管镜下检查及止血可以达到诊断和控制出血的目的。

（三）血液系统疾病

血液系统疾病，由于血小板（platelet，PLT）降低和出凝血功能障碍，可引起包括咯血在内的全身多器官的出血。例如免疫性血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）、血友病等。抗凝药物的使用及药物的毒副作用导致血小板功能或数量的下降，也可引起咯血。

（四）结缔组织病

血管炎、狼疮性肺炎、韦格纳肉芽肿等结缔组织病可出现咯血症状。咯血原因暂时不明，伴有全身多器官系统受累时需要考虑结缔组织病引起的可能。血液结缔组织病相关自身抗体的检查有助于诊断，必要时还可进行组织病理活检。

（五）创伤性

胸部的创伤，包括钝性撞击导致的肺挫伤、锐器或骨折肋骨的刺伤，均可导致咯血。明确的外伤史、体格检查、胸部影像及气管镜检查可确立诊断。

（六）医源性

肺叶切除术后、支气管镜或经皮肺活检术后、房颤射频消融术后肺静脉狭窄等咯血为医源性的，是医学诊疗的并发症之一。

（七）其他

少见的咯血原因还有很多，如经期规律的咯血，为支气管或肺内异位的子宫内膜破裂所致。少数咯血经全面检查仍然原因未明，称为特发性咯血，需要临床随访观察（图1-3）。

（廖　槐） qTRu5PwmyMiAF/WgF8lSelI2HNYHNgiL11pC4VONM+6clLmY0aeO0ulq5Bye99CA