第二节
呼吸困难的诊断思维

呼吸困难是指患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率、深度和节律的改变。根据其发病机制，可分为肺源性、心源性、中毒性、血源性、神经精神性与肌病性呼吸困难五种基本类型。常见疾病如下：

（一）肺源性呼吸困难

广义肺源性呼吸困难是由于呼吸器官（包括上呼吸道、支气管、肺、胸膜）病变、纵隔病变、胸廓运动以及呼吸肌功能障碍等所致，可分为吸气性、呼气性及混合性呼吸困难三种表现形式。

1.上呼吸道疾病

（1）喉癌：

多见于中年以上男性，初期发展较慢，逐渐出现吞咽不适、喉部异物感、声嘶和吞咽痛，后期出现呼吸困难。

（2）喉及气管内异物：

绝大多数发生于5岁以下的小儿及昏迷患者，异物卡住喉腔可引起高度呼吸困难以致窒息。

（3）喉水肿：

起病急骤，病情较轻者有喉内异物感、吞咽梗阻感、干咳、声嘶，严重者则引起呼吸困难。如声门或声门下区水肿，可迅速产生致命的喉梗阻。

2.下呼吸道疾病

（1）感染性疾病：

包括急性细支气管炎、肺炎、肺结核等，与感染诱发气道痉挛或肺实质病变严重影响氧合功能时出现呼吸困难，尤以病毒性肺炎、肺孢子菌肺炎等常见呼吸困难症状。

（2）支气管哮喘：

主要症状是反复发作性的喘息、胸闷、呼吸困难或咳嗽，伴有双肺哮鸣音，常与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激等因素有关。症状可自行缓解或支气管舒张剂治疗缓解。发作时间短者仅数分钟，长者达数小时，甚至数天。患者痰液或血中嗜酸性粒细胞可增多。

（3）变应性支气管肺曲霉病：

多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，表现为呼吸困难、喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。肺部影像学为反复游走性浸润，胸部高分辨CT（high-resolution computed tomography，HRCT）呈“近端”或中央支气管囊状扩张及壁增厚征象。

（4）慢性阻塞性肺疾病：

是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。起病缓慢，病程较长，主要表现为慢性咳嗽、咳痰，胸部桶状胸改变。呼吸困难早期在劳力时出现，以后呈进行性加重。诊断可根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。

（5）间质性肺疾病：

是一组主要累及肺间质、肺泡和/或细支气管的肺部弥漫性疾病。目前已包括200多个病种，按病因明确与否分为病因已明和病因未明两大类，各病种的发病机制有显著区别，但临床上均表现为渐进性劳力性呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低和低氧血症等。胸部影像学显示双肺弥漫性病变，晚期发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭。

（6）急性呼吸窘迫综合征：

由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为呼吸频数增快和呼吸窘迫、顽固性低氧血症，胸部X线显示双肺弥漫性浸润影，后期常并发多器官功能衰竭。

3.胸膜疾病与胸廓呼吸肌功能障碍

（1）自发性气胸：

多以骤然发生的患侧胸痛与呼吸困难起病，体检可见患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱或消失，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线胸片可见气胸线及无肺纹理透光带。

（2）胸腔积液：

症状发生较缓慢，严重程度取决于积液产生的速度及多少。

（3）纵隔肿瘤及囊肿：

压迫或侵犯气管-主支气管时，可引起不同程度的症状。

（4）胸廓运动及呼吸肌功能障碍：

胸廓运动受限、呼吸肌和膈肌麻痹、膈高位等皆可使肺呼吸面积减少，而引起呼吸困难。

4.肺血管疾病

（1）肺栓塞（pulmonary embolism）：

是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。其临床症状多种多样，严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。常见症状包括：呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、咯血等。体检可见呼吸急促、低血压甚至休克、发绀、颈静脉充盈。胸部CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）检查可见肺动脉充盈缺损，典型心电图呈S _Ⅰ Q _Ⅲ T _Ⅲ 征。

（2）肺源性心脏病（cor pulmonale）：

简称肺心病，是由于呼吸系统疾病（包括支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变）导致右心室结构和/或功能改变的疾病。可见于急性肺心病和慢性肺心病。急性者主要见于急性肺栓塞。慢性者常有COPD等明确的慢性胸肺疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史），体查可有肺动脉压增高，右心室增大或右心功能不全的征象，心电图、胸部X线片以及超声心动图有助于诊断。

（二）心源性呼吸困难

1.急性肺水肿

急性肺水肿主要临床表现是胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀和咯出大量白色或浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。听诊双肺弥漫性大、中、小水泡音。X线胸片检查发现从双侧肺门阴影向外伸延的蝶形阴影。

2.充血性心力衰竭

可表现为左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。急性左心衰竭表现为阵发性呼吸困难。慢性左心衰竭常起源于高血压心脏病、二尖瓣膜病、冠心病等，主要症状为呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咯血性痰等。体征为左心增大、心前区器质性杂音、奔马律、双肺底湿啰音等。慢性右心衰竭可起源于慢性肺源性心脏病，以慢性体循环淤血为主要表现。

3.心包积液

急性或慢性心包炎产生大量积液时，除了影响心脏的舒张外，可压迫支气管或肺而引起呼吸困难。

（三）中毒性呼吸困难

1.酸中毒

各种原因所致的代谢性酸中毒，均可刺激颈动脉窦和主动脉体的化学感受器，或直接兴奋呼吸中枢，增加呼吸通气量与换气量，表现为深而大的呼吸困难，动脉血气分析可确定诊断。

2.化学毒物中毒

某些毒性物质可作用于血红蛋白（hemoglobin，Hb），使之失去携氧功能，从而造成组织呼吸（内呼吸）缺氧，出现呼吸困难，临床上常见的有：一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐和苯胺、有机磷等。

3.药物中毒

某些中枢抑制剂如吗啡类药物、巴比妥等中毒时，可抑制呼吸中枢，使呼吸慢而浅而出现呼吸困难。

（四）血源性呼吸困难

重症贫血可因血红细胞减少、血氧不足而致气促，尤以劳动后更著。大出血或休克时，也可因缺血及血压下降，刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。

（五）神经精神性与肌病性呼吸困难

1.重症肌无力危象

是重症肌无力患者在病程中由于某种原因突然发生的病情急剧恶化，常表现为吞咽和咳痰无力，呼吸困难，严重者可危及生命。

2.癔病

患者可有呼吸困难发作，其特点是呼吸非常频速（一分钟可达80～100次）和表浅，常因换气过度而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症。诊断须根据病史，并除外器质性病变所致的呼吸困难而确定之。

3.高通气综合征

属于心身疾病范畴，可累及多器官系统（包括呼吸、循环、神经、精神和心理方面），表现为气短、胸部不适或胸痛、呼吸深大或加快、呼吸困难、心慌或心悸、头昏、视力模糊、手指针刺麻木感、唇周麻木感、晕厥、精神紧张或焦虑、恐惧等。诊断须排除器质性疾病（图1-2）。

（黄鑫炎） JzDtT5cQKSgbs1r14gZRPGK9p50gyHZ5sFXiCRtXELI7GFI2hDjICEHqJCdLr3iF