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第一节
咳嗽的诊断思维

咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周,亚急性咳嗽为3~8周,慢性咳嗽>8周。不同类型的咳嗽具有不同的病因分布特点。

(一)急性咳嗽

急性咳嗽主要应注意区分是否伴有重症疾病,其有可能是一些严重疾病的征象,如急性心肌梗死、左心功能不全、气胸、肺栓塞及异物吸入。急性咳嗽的常见病因包括:

1.普通感冒

除咳嗽外,还伴有其他上呼吸道相关症状,如鼻塞、流涕、喷嚏等,可伴发热,全身症状少见。

2.急性气管-支气管炎

起病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧,伴或不伴咳痰。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增多。听诊双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。

(二)亚急性咳嗽

亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽(post infectious cough,PIC),其次为咳嗽变异型哮喘(cough-variant asthma,CVA)、嗜酸性粒细胞支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)等。处理上首先要明确咳嗽是否继发于先前呼吸道感染,并经验性治疗,无效者再考虑其他病因。

感染后咳嗽:呼吸道感染急性期症状消失后,咳嗽仍迁延不愈,多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持续3~8周,X线胸片检查无异常,其中以病毒感冒引起的咳嗽最为常见,又称为“感冒后咳嗽”。有条件应行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查进行鉴别。

(三)慢性咳嗽

诊断应首先考虑CVA、UACS、EB、胃食管反流性咳嗽(gastro-esophageal reflux induced cough,GERC)和过敏性咳嗽(allergic cough,AC)等常见病因,多数慢性咳嗽与感染无关。

1.鼻后滴流综合征(post nasal drip syndrome,PNDS)/上气道咳嗽综合征(UACS)

由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的临床综合征称鼻后滴流综合征。诊断标准:①发作性或持续性咳嗽,白天为主,入睡后较少;②有鼻部和/或咽喉疾病的临床表现和病史;③电子计算机X射线断层扫描(computed tomography,CT)、鼻内镜、变应原等检查支持鼻部和/或咽喉疾病的诊断;④针对病因治疗后咳嗽可缓解。

2.咳嗽变异型哮喘(CVA)

是慢性咳嗽最常见病因,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促,但存在气道高反应性。诊断标准:①慢性咳嗽,常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。②支气管激发试验阳性,或呼气峰流速平均变异率>10%,或支气管舒张试验阳性。③抗哮喘治疗有效。

3.嗜酸性粒细胞支气管炎(EB)

以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征,痰嗜酸性粒细胞增高,但气道炎症范围较局限。诊断标准:①慢性咳嗽,表现为刺激性干咳或伴少量黏痰;②X线胸片正常;③肺通气功能正常,无气道高反应性,呼气峰流速平均周变异率正常;④痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥2.5%;⑤排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病;⑥口服或吸入糖皮质激素有效。

4.胃食管反流性咳嗽(GERC)

因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。咳嗽多发生在日间和直立位以及体位变换时,干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。诊断标准:①慢性咳嗽,以白天为主。②24小时食管pH-多通道阻抗监测DeMeester积分≥12.70,和/或症状相关概率(symptom associated probability,SAP)≥80%,症状指数≥45%,可用于GERC的诊断。非酸反流(如胆汁反流)的患者,其食管pH监测结果未必异常。食管pH监测联合腔内阻抗能识别包括非酸反流在内的所有胃食管反流,是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。③抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

5.变应性咳嗽(AC)

①慢性咳嗽,多为刺激性干咳。②肺通气功能正常,支气管激发试验阴性。③诱导痰嗜酸性粒细胞不高。④具有下列指征之一:有过敏性疾病史或过敏物质接触史;变应原皮试阳性;血清总IgE或特异性IgE增高。⑤糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

6.其他慢性咳嗽的病因

(1)慢性支气管炎:

咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏液痰。

(2)支气管扩张症:

慢性咳嗽、大量咳脓痰及间断性咯血,常合并慢性鼻窦炎。X线胸片见卷发征对诊断有提示作用,胸部高分辨率CT为最佳诊断手段。

(3)气管-支气管结核:

多数合并肺结核,也可表现为单纯性支气管结核。可伴有结核中毒症状。体查可闻及局限性吸气期干啰音。疑诊患者应首先行痰涂片找抗酸杆菌,CT检查显示支气管病变征象,可间接提示诊断。支气管镜检查是确诊的主要手段。

(4)血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)和其他药物诱发的咳嗽:

ACEI等药物可能引起咳嗽的不良反应,停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊,通常停药1~4周后咳嗽消失或明显减轻。除ACEI,亦有麦考酚酸吗乙酯,呋喃妥因,异丙酚,β-受体阻断剂,来氟米特,辛伐他汀,γ-干扰素,奥美拉唑等引起咳嗽的个案报道。

(5)支气管肺癌:

咳嗽常为中心型肺癌的早期和常见症状,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血及消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能。

(6)心理性咳嗽:

又称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。儿童相对常见。多种心理因素可导致咳嗽,表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状。本病为排除性诊断。

7.其他少见和罕见慢性咳嗽病因

(1)上气道疾病:

声门下黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、喉癌等。

(2)气管疾病:

气管支气管软化症、复发性软骨炎、气管支气管淀粉样变等。

(3)肺部疾病:

肺泡微结石症、肺泡蛋白沉积症等。

(4)纵隔疾病:

心脏副神经节瘤、心包囊肿、胸腺瘤等;其他疾病如颈椎病、乳糜泻、舌下异位甲状腺等。

8.不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽高敏综合征

必须经过系统的慢性咳嗽病因检查,排除已知的慢性咳嗽病因,针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下,方可考虑不明原因慢性咳嗽。以中年女性多见,常以上呼吸道感染作为起病的首发因素,主要表现为慢性刺激性干咳,伴咽痒或异物感,对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感,有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。由于患者普遍存在咳嗽高敏感性,也称为“咳嗽高敏综合征”。

慢性咳嗽的病因诊断原则:①重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史,停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。②根据病史选择检查,由简单到复杂。通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查应作为一线检查。③先考虑常见病,后考虑少见病。④诊断和治疗应同步或顺序进行。如检查条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因。⑤治疗有效是明确病因诊断的前提。⑥治疗无效时应评估是否诊断错误,治疗力度和时间是否足够,有无影响治疗疗效的因素(图1-1)。

图1-1 咳嗽的诊断思维

(郭禹标) oNMdaRqUDRRg3v93YIbgAleTyBfgzuONo026JbdQ+tKapawPRMV4aOcBxbdoP5cg

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