第七节
心包积液的诊断思维

心包积液是指心包自身疾患或其他病因累及心包，导致心包渗出而引起积液。积液量大时可引起心脏压塞，临床上表现为Beck三联征：低血压、心音低弱、颈静脉怒张。

怀疑心包积液的患者，临床诊断思路如下：

（一）明确是否有心包积液、积液的性质及积液量

1.是否有心包积液

（1）X线检查：

可见心影呈烧瓶状向两侧增大。

（2）心电图：

可见肢体导联低电压，积液量多时可有P波、QRS波、T波电交替现象，常伴窦性心动过速。

（3）心脏超声：

心脏压塞时可见收缩期右心房塌陷及舒张期右心室游离壁塌陷。

（4）心脏核磁共振：

可显示心包积液量及协助分辨积液性质，同时测量心包厚度。

（5）心包穿刺：

从心包腔内抽出液体可明确心包积液的诊断。

2.积液性质

按外观可分为血性、乳糜性、胆固醇性、脓性等。按发生机制可分为漏出性和渗出性。

3.积液量

①微量：心包腔无回声区宽约0.2～0.3cm，约30～50ml。②少量：左室后壁心包腔内无回声区0.5cm左右，而右室前壁心包腔内液性暗区，约50～200ml。③中量：左室后壁心包腔内1.0～2.0cm，右室前壁0.5～1cm，约200～500ml。④大量：左室后壁心包腔内>2.0cm，右室前壁>1.0cm，超过500ml。若心包积液在短时间内迅速增加，即使量仅100ml，由于此时心包伸展幅度有限，可导致急性心脏压塞而出现典型的Beck三联征。见于急性心肌梗死心脏游离壁破裂、胸部外伤或有创心脏操作导致的损伤、主动脉夹层动脉瘤或主动脉窦瘤破裂致心包腔内迅速形成血肿而引起心脏压塞。也可见于急性心包炎、肿瘤等。当心包腔内液体缓慢增长时，心包有足够的时间伸展，即使心包腔内液体量已达2～3L，患者也可无心脏压塞的表现。心包扩张到一定程度后达最大限度，此时若液体继续增长，则可出现慢性心脏压塞。常见病因为结核性、肿瘤、黏液性水肿、特发性、心肌梗死后综合征和心包切开术后综合征等。

（二）明确心包积液的病因

各种病因的心包炎均可伴有心包积液，最常见的3个病因分别为肿瘤、特发性心包炎和肾衰竭。严重的体循环淤血也可产生心包积液。心脏破裂、心脏穿刺伤等可造成血性心包积液，短时间内大量心包积液可引起心脏压塞。引起心包炎的病因可分为三大类，分别为：

1.感染性

包括病毒性（柯萨奇、流感等病毒）、细菌性（金葡菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、结核性等）、真菌性、原虫（阿米巴）等。

2.非感染性

包括肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等）、内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能减退、痛风、胆固醇性、乳糜性等）、尿毒症、外伤、主动脉夹层破裂、急性特发性、结节病、放射损伤、心肌梗死后积液等。

3.免疫性或过敏性

包括风湿免疫性疾病（类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎、硬皮病等）、药物、心肌心包损伤后（包括手术）。

临床上接诊怀疑心包积液的患者，首先应根据患者的临床表现、胸部X线、心电图、心脏超声、心脏核磁共振、心包穿刺结果明确心包积液的诊断，判断积液性质及积液量，评估患者有无心脏压塞的危险。若患者已出现心脏压塞，应行紧急心包穿刺抽液缓解心脏压塞症状，必要时可置管引流。然后完善病原学相关检查明确心包积液的病因，治疗原发病（图2-7）。

（柳俊　卢贵华） 2O2IFcIDNk66/QGN87TyHS6veh4TisoMntkqsRfK8YqqzFh5Gx6e8kfO/w2FtZtV