第六节
脑钠肽升高的诊断思维

脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP），也称B型利钠肽，最早于1988年由日本学者Sudoh等从猪脑中分离得出。BNP的半衰期约为22分钟，生理浓度很低。在病理情况下，刺激BNP基因表达及分泌增高的因素主要包括三方面：物理（心房和心室的压力和容量负荷改变）、化学（肾素系统）及代谢（缺氧、缺血）。此外，BNP的表达调控还与血素紧张素Ⅱ、内皮素、去甲肾上腺素等神经内分泌因子有关。BNP的升高是机体感受到上述物理、化学或代谢因素后维持自身稳态的一种保护性调节。BNP升高的常见原因如下：

（一）心脏疾病

1.心力衰竭

非急性情况下，正常的BNP血清浓度上限不超过35ng/L。当BNP<35ng/L时，慢性心力衰竭的可能性极小。而急性情况下，排除急性心力衰竭的BNP截断值为100ng/L。当BNP<100ng/L时，基本可排除急性心力衰竭。当BNP分别大于上述两个截断值时，结合心力衰竭的症状和/或体征、左心室射血分数、心脏的结构改变，可诊断急性心力衰竭（心脏彩超可无明显的心脏结构改变）或慢性心力衰竭（心脏彩超提示左心室肥厚和/或左心房扩大）。

非急性情况下，NT-proBNP<125ng/L时，基本可排除慢性心力衰竭。急性情况下，NT-proBNP<300ng/L，基本可排除急性心力衰竭。对于不同年龄段的患者，NT-proBNP诊断心力衰竭的截断值如下：年龄<50岁，NT-proBNP>450ng/L时考虑心力衰竭；50～75岁，NT-proBNP>900ng/L；年龄>75岁，NT-proBNP>1 800ng/L时考虑心力衰竭。

2.左心室肥厚

在高血压患者中，血浆BNP的水平随着心室肥厚程度的加重而上升。

3.心动过速

心动过速时，心房和心室肌细胞承受的压力和容量负荷改变后，可促进BNP分泌。

4.心肌缺血

BNP水平直接与局部缺血负荷有关，心肌缺血、缺氧是引起BNP升高的因素之一。

（二）肺部疾病

1.肺动脉栓塞

肺动脉栓塞患者右心压力增高，可刺激BNP分泌，研究表明血浆BNP水平与肺动脉压力呈正相关。

2.慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）

目前机制尚未明确。可能原因包括：①COPD患者长期缺氧，代偿性红细胞增多，导致血容量增多，心脏容量负荷增加；②COPD患者常合并肺动脉高压及右心功能障碍；③COPD时肺过度充气，可影响心功能和对心脏产生机械束缚，导致室壁压力增加；④COPD时肺毛细血管网严重破坏，可能导致机体对BNP的降解清除能力下降等。

（三）其他

1.肾功能不全

研究显示，慢性肾功能不全及终末期肾衰竭的患者血浆NT-proBNP浓度升高。而慢性肾衰竭患者透析前血浆BNP水平与肾功能无明显相关性。无左心室肥厚、左心室收缩功能不全，无心血管疾病、糖尿病、高血压史的单纯尿毒症患者，血浆BNP水平与年龄相当的对照组相比并不升高，表明肾脏的本身疾病并不导致血浆BNP水平上升。部分慢性肾功能不全患者血浆BNP水平升高可能归因于心脏或其他系统合并症。

2.肝硬化

肝硬化导致血浆BNP升高的可能原因包括：①肝硬化患者的肝功能损害导致扩血管物质灭活减少，高动力循环状态明显，心室壁收缩反应性下降和舒张功能不全引起血浆BNP升高；②肝本身存在内在的BNP系统，水钠失衡、肝细胞受损激活该系统，引发血浆BNP水平的提高。

3.感染

感染可导致心肌顿抑，导致感染早期即可出现可逆性的左右心室扩张与左心输出量的降低，引起BNP升高。

4.高龄

研究表明，随着年龄增长血浆BNP水平逐渐增加。

临床上应注意患者是否有上述导致血浆BNP升高的因素，注意是单因素还是多因素联合引起血浆BNP升高。结合患者的临床表现明确是心源性、肺部疾病抑或其他原因引起的血浆BNP升高，以明确原发病诊断并指导治疗（图2-6）。

（柳俊　卢贵华） 3icM8n6v5z6tYebQ0S1EFv562pL9KXj+WlsKRtfagu+TqY05en/8gz7G1FjQw9Jj