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宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia，WCT）是指QRS波时限≥120ms，心率>100次/min的心动过速。宽QRS波心动过速以室性心动过速最为常见，也可见于室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，以及预激性心动过速合并逆向性房室折返性心动过速。宽QRS波心动过速的诊断主要依据病史、体检及实验室检查三方面的资料，经全面分析后做出诊断，但12导联心电图仍是宽QRS波心动过速鉴别诊断的基石。
当宽QRS波心动过速出现下列改变之一者，提示室性心动过速：①呈左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）时，QRS>0.16s；呈右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）时，QRS>0.14s；均提示室性心动过速。QRS波群越宽，诊断的可靠性越大，当QRS>0.2s时，几乎可以肯定为室性心动过速。②呈LBBB时，电轴右偏是室性心动过速；心电轴在无人区（-90°～±180°）是诊断室性心动过速特异性较强的指标。③丑征阳性：在宽QRS波群中出现明显的顿挫或平段，当顿挫或平段持续时间>40ms，称为丑征阳性，提示室性心动过速；约72%的患者在3～4个导联中可以出现这种丑征。④左兔耳征：V 1 导联呈RSR′时，R>R′（前耳大）称为左兔耳征，提示室性心动过速。⑤QRS波群一致性：指V 2 ～V 6 导联QRS波群主波方向一致向上（正向一致性）或一致向下（负向一致性），负向一致性几乎都是室性心动过速，而正向一致性则需排除室上性心动过速伴旁道前传。⑥aVR导联：QRS波群呈R或RS型，P波直立伴室房分离。⑦室房分离、心室夺获、心室融合波是诊断室性心动过速最重要、最可靠的指标。总之，应用上述各项指标诊断室性心动过速时，符合的指标越多越可靠。
也可使用Brugada四步法诊断室性心动过速，具体步骤如下：①胸导联是否均无RS波：若是为室性心动过速，否则进入下一步；②RS间期是否>100ms：若是为室性心动过速，否则进入下一步；③是否有室房分离：若是为室性心动过速，否则进入下一步；④心电图改变是否符合室性心动过速，若符合为室性心动过速，否则为室上性心动过速。最后这一步较为复杂，需根据QRS波群的形态进行判断：若QRS波群呈RBBB形态时，V 1 导联呈单相或双相波（R、RS），V 6 导联有深S波，R/S<1；若QRS波群呈LBBB形态时，V 1 导联R波>30ms、RS间期>100ms、S波降支有顿挫，V 6 导联呈QR或QS型；符合上述改变为室性心动过速，否则为室上性心动过速。必须注意的是，若用本法诊断符合室性心动过速，但胸导联呈正向一致性时，需进一步排除室上性心动过速伴旁道前传，即所谓Brugada三步法，具体如下：①V 4 ～V 6 导联QRS波群主波是否向下：向下是室性心动过速，否则进入下一步；②V 2 ～V 6 导联中，有一个或多个导联呈QR或QS波形：是为室性心动过速，否则进入下一步；③有室房分离：为室性心动过速，否则是室上性心动过速伴旁道前传。
Vereckei等单用aVR导联诊断室性心动过速的四步法：①aVR导联是否有初始大R波（R、RS）：有是室性心动过速，否则进入下一步；②aVR导联起始的Q波或R波是否>40ms：若>40ms是室性心动过速，否则进入下一步；③aVR导联其QRS波群主波向下时，S波的降支是否有顿挫：有是室性心动过速，否则进入下一步；④测量aVR导联其QRS波群的V i 与V t 的比值（QRS波群起始点向后和终末点向前40ms时的垂直高度之比）：若V i /V t <1是室性心动过速，否则是室上性心动过速。当符合①～③中任一项指标时，即可诊断为室性心动过速，准确性91.2%，敏感性95.33%，特异性80.95%。
室内差异传导（差传）是室上性心动过速冲动落在前一搏动的相对不应期，引起的功能性束支传导阻滞，占宽QRS波4%，常见于无器质性心脏病的年轻人，无血流动力学改变。当宽QRS波心动过速具备下列之一表现者，提示室上性心动过速合并差传：①具有典型的功能性束支传导阻滞的体表心电图特征：呈LBBB时，V 1 、V 2 导联QRS波呈RS或QS型，S波时限<70ms，V 6 导联QRS波呈R型且无Q波；呈RBBB时，V 1 导联QRS波呈rSR’，V 6 导联呈RS型且R波>S波；②P波与QRS波的频率和节律有联系，并提示心室的活动依赖于心房的活动、P-R间期<100ms、QRS波初始向量与窦性节律时相同、长短周期顺序；③aVR导联，QRS波呈QS、QR或RS型，P’波直立；④典型右兔耳征，93%为室上性心动过速；⑤Brugada或Vereckei四步法证明不符合室性心动过速；⑥刺激迷走神经方法（物理、药理）可终止心动过速。
原有束支传导阻滞，合并室上性心动过速极为少见。发生室上性心动过速时图形不变，表现频率增快。若图形及电轴发生改变则为室性心动过速，故与原来的心电图相比较不难诊断，若无原有的心电图则诊断较困难，只能在心动过速终止后，事后诊断。
预激综合征（pre-excitation syndrome）合并房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant trachycardia，AVRT）是阵发性室上性心动过速的主要原因（40%～50%），分为顺向型AVRT（90%）和逆向型AVRT（10%）。前者心动过速时QRS波群正常，不在本文讨论之列。
逆向型AVRT约占预激综合征合并室上性心动过速的10%，常引发严重的心律失常，易蜕变为室颤导致猝死。心电图特征：①频率150～240次/min；②QRS波>0.12s，规整可见δ波；③逆行P’波常在R-R间期中点之后，R-P’>P’-R；④P’-R<0.12s；⑤室房传导1∶1，常误诊为室性心动过速。其鉴别：当出现室房分离、心室夺获、电轴在无人区、V 4 ～V 6 导联有Q波等，支持室性心动过速。而V 4 ～V 6 导联以负向波为主，几乎可以排除旁道前传。
同时当室上性心动过速具有下列之一者可除外AVRT：①有房室脱节；②诱发心动过速的心搏未能下传至心室；③出现心房或心室脱漏；④出现房性或室性融合波（图2-5）。
图2-5 宽QRS波心动过速的诊断思维
（柳俊 吴德熙）