第四节
心动过速的诊断思维

心动过速（tachycardia），指每分钟心率超过100次。心动过速分生理性、病理性两种。跑步、饮酒、重体力劳动及情绪激动时心率加快为生理性心动过速；若高热、贫血、甲亢、出血、疼痛、缺氧、心力衰竭和心肌病等疾病引起心动过速，称病理性心动过速。发生心动过速时，心律可能规则或不规则。记录完整的（窦律下和心动过速时同步12导联）心电图对于心动过速的诊断尤为重要。心动过速根据起源可分为窦性、室上性、室性快速心律失常，而窦性快速心律失常又包括生理性窦性心动过速、不适当的窦性心动过速和窦房结折返性心动过速；室上性快速心律失常包括房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）、房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）和交界性心动过速；室性快速心律失常包括非持续性室性心动过速和持续性室性心动过速，或者单形性室性心动过速和多形性室性心动过速、心室颤动。根据QRS波宽窄分为宽QRS波心动过速和窄QRS波心动过速。

（一）窄QRS波心动过速

心动过速时体表心电图QRS波时限<120ms为窄QRS波心动过速。窄QRS波心动过速一般为室上性心动过速，诊断应记录12导联心电图，必要时经食管导联描记P波，分析P波与R波关系；观察腺苷和颈动脉窦按摩反应，也有助于窄QRS波心动过速的鉴别诊断。①RR间期规则，且心电图无明显P波，则AVNRT可能性最大。AVNRT时，P波可部分隐藏在QRS波内，使QRS波变形，在V ₁ 导联上呈“伪r波”，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、AVF）呈“伪s波”。②若P波重叠在ST段，与QRS波分开达70ms，支持AVRT。③若RP大于PR，可能的机制是非典型AVNRT、持续性交界区反复性心动过速或房速。

也可以应用Bix法则、Coumel定律、aVR导联、瓦氏动作、电交替现象、拖带现象等来进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断。

1.Bix法则

主要用于室上性心动过速，如心房扑动、房性心动过速的鉴别诊断。Bix法则：“当室上性心动过速发作时，如果在两个QRS波中间看到P（或F）波，就应该考虑可能有另一个P（或F）波隐藏在QRS波内”。Bix法则的心电图特点：①常为节律规整的心动过速，心室律整齐，多为窄QRS波性心动过速，心室率多在150次/min左右；②在两个QRS波中间可见P（或F）波，P（或F）波可为直立或倒置；③因QRS波内隐藏着P（或F）波，所以QRS波形态可能与窦律或房室传导比例不同时略有差别；④房室传导时间或比例改变可能使隐藏在QRS内的心房波显露出来。可以应用刺激迷走神经的方法使房室传导比例改变而显露隐藏的P（或F）波；应警惕不当的药物治疗可能使心房率减慢，反而导致房室从2∶1传导变为1∶1传导，结果导致心室率突然加快，病情恶化。

2.Coumel定律

主要用以鉴别窄QRS波心动过速合并功能性束支传导阻滞与宽QRS波心动过速；以及用以判断旁道位置。Coumel定律：预激综合征患者发生O-AVRT（orthodromic atrioventricular reentrant tachycardia）时，合并旁道同侧束支传导阻滞时的RR间期，将比无束支传导阻滞时的RR间期延长35ms以上；合并旁路对侧束支传导阻滞时，伴和不伴束支传导阻滞时的RR间期相同，Coumel定律只适用于旁路位于左或右心室游离壁者。

3.aVR导联

aVR导联P波极性的判定对鉴别室上性心动过速的不同类型具有重要作用：如P波倒置，可能是起源于界嵴的局灶性右心房的房性心动过速，其敏感度为100%，特异度为93%。若aVR导联P’波直立，提示为AVNRT或通过间隔旁路折返的AVRT。在AVNRT与AVRT的鉴别中，aVR导联ST段抬高更易出现在AVRT中，因为AVNRT时由于逆行P波的心电向量方向几乎与aVR导联垂直，大多无aVR导联ST段的抬高。

4.瓦氏动作（valsalva动作）

通常称为吸气屏气动作，是阵发性室上性心动过速物理方法转复的一种。瓦氏动作包括深吸气、屏气和呼气三个阶段，其发生机制为屏气早期血压明显升高，以后逐渐下降至原来水平，期间心影缩小，房室不应期时间延长，房室传导能力下降，打断房室折返环，使阵发性室上性心动过速终止。

5.电交替现象

在起搏点不变的情况下，心电图P-QRS-T波群发生交替性电压和或波形的变化（振幅互差≥1mm），可以呈单个波或P-QRS-T波群出现。最常见类型是2∶1电交替，也可呈手风琴样电交替改变。当室上性心动过速时，常出现QRS波、ST/T电交替，其中AVRT较AVNRT更易出现。

6.拖带现象

是折返性心动过速的特有表现，当以略快于心动过速的频率进行超速起搏，适时的起搏刺激能够造成对心动过速的夺获，当停止起搏后，原有的心动过速迅速恢复。拖带现象可分为显性拖带和隐匿性拖带，其发生机制为起搏刺激进入折返环激动间隙，分别沿着折返环的逆向和顺向传导，逆向传导表现出融合波，顺向传导使心动过速持续。

（二）宽QRS波心动过速

宽QRS波心动过速，是一组QRS≥120ms的心动过速的总称，包括室性心动过速和室上性心动过速合并室内差异传导、预激综合征、束支传导阻滞等。具体的诊断思路见本章第五节（图2-4）。

（柳俊　吴德熙） OmRwx89AymIu1wXBR0FFP3JVJkHO3foDYuO6Vbh6X5HN3YIe5hO0ij417cEtsOae