第一节
心悸的诊断思维

心悸（palpitations）是指对心脏跳动的感知，常描述为心跳的不适感、或者胸部和/或相邻区域的跳动。这种不舒适的心脏跳动或搏动有力，可能与不适、紧张和不太常见的疼痛有关。心悸也可能是与症状性心律失常相关的异常心脏活动的主观感觉。根据病因学分类，心悸包括心律失常型、结构性心脏病型、心身疾病型、系统性疾病型和药物作用型。同一心悸患者常常有多种潜在原因或不同分型。

（一）源于心律失常的心悸

任何类型的快速心律失常，如房性期前收缩、室性期前收缩、室律规则的心动过速（窦性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、心房扑动、房性心动过速）和室律不规则的心动过速（心房颤动、不同房室传导比率的心房扑动或者房性心动过速，尖端扭转性室性心动过速）等，都可以引起心悸。心脏起搏器和植入式心脏除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的功能和/或程序异常（起搏器介导性心动过速，胸膜或膈肌刺激，心脏起搏器综合征等）也可引起心悸。而缓慢性心律失常很少引起心悸。

（二）源于结构性心脏病的心悸

有些结构性心脏病无心律失常时也可以引起心悸。包括二尖瓣脱垂、严重的二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、伴显著分流的先天性心脏病、肥厚型心肌病和人工心脏瓣膜等。

（三）源于心身疾病的心悸

焦虑症、恐慌症、抑郁症和躯体化障碍等心身疾病常常伴有心悸，它可以引起窦性心动过速，或导致患者对其正常或轻微异常的心跳有不适的主观感觉。因为部分患者心律失常和心身疾病可以共存，所以诊断为心身疾病的心悸患者，在未排除心律失常所致心悸之前，进行彻底的检查是非常重要的。

（四）源于系统性疾病的心悸

心悸可以源于窦性心动过速和/或心肌收缩力的增加，二者都可能是由不同原因所致，包括发热、贫血、体位性低血压、甲状腺功能亢进症/甲状腺毒症、更年期综合征、妊娠、低血糖、低血容量、嗜铬细胞瘤、动静脉瘘、体位性心动过速综合征等。

（五）源于药物作用的心悸

如应用拟交感神经药物、抗胆碱能药物、血管扩张剂、肼屈嗪等，也可引起心悸。β-受体阻滞剂的突然停用也可引起窦性心动过速和心悸，同样使用兴奋剂如咖啡因、尼古丁或非法药物（可卡因、海洛因、安非他明、迷幻药、合成毒品、大麻等）可导致交感神经兴奋性增加和窦性心动过速。有易患尖端扭转型室性心动过速或其他快速型心律失常倾向的患者，在使用能延长QT间期的药物（例如抗抑郁药）时，除了引起头晕或晕厥外，也可能诱发心律失常相关的心悸。应用药物时有心悸，而停药时心悸消失，那么考虑心悸可能与药物有关。

心悸患者的诊断策略包括：①鉴别心悸的发生机制；②获得心悸发作时的心电图；③评价患者的基础疾病。所有心悸患者，都需要接受初始临床评估，包括病史、体格检查和标准12导联心电图检查。通过初始临床评估，可以对半数患者心悸的原因得出确诊或可能的诊断，排除可能引起不良预后的原因，并且能提示需要进一步做的特殊检查。

特别情况下，需要进行专科评价、特殊仪器检查及实验室检查，包括：心电图运动负荷试验、超声心动图、心脏磁共振、冠状动脉造影等以及特殊的实验室检查（例如血红蛋白、血糖、甲状腺功能等），见图2-1。

（柳俊　吴德熙） oQmHl0MhlgWxWB/fq5hRB2FmScJ4t9Sa7SnMpYX+tksm2HUw846MaFMvK+vYrd4c