第九节
间质性肺病的诊断思维

间质性肺病的定义：间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD），亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD），是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称。临床主要表现进行性加重的呼吸困难、通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。间质性肺病根据病因可分为多种，其中原因不明的间质性肺炎即特发性间质性肺炎是一组重要的疾病。常见的ILD如下：

（一）尘肺（无机粉尘）

例如石棉肺、矽肺、煤矿工肺、铍中毒等。需仔细询问职业接触史帮助诊断。

（二）过敏性肺炎（有机粉尘）

是指易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的肺部炎症反应性疾病。急性期可在接触抗原4～8小时后出现，可有发热、胸闷、咳嗽；脱离抗原24～72小时后可缓解。慢性持续接触可以出现逐步发展的咳嗽、呼吸困难。HRCT在急性形式主要表现为弥漫磨玻璃影；慢性形式主要是小叶间隔和小叶内间质增厚，还可出现蜂窝肺。

（三）医源性

常见的可引起间质性肺病的药物：如博来霉素、白消安、环磷酰胺、甲氨蝶呤、亚硝基脲、呋喃妥因、磺胺、噻嗪类、胺碘酮、异烟肼、金制剂和肼屈嗪等。另外放疗亦可引起间质性肺炎，可有间质性肺病的各种表现，结合病史可帮助诊断。

（四）结缔组织病

常见的引起肺间质损害的结缔组织病有：SLE、RA、SSc、DM/PM、干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）、AS、MCTD等；而弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH）的疾病常见于血管炎，包括肉芽肿性血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、嗜酸性肉芽肿血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）等。

（五）结节病

结节病是一种原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病。女性多见，发病在30～40岁。临床表现为无症状的肺门淋巴结肿大伴或不伴间质性肺病表现，可合并发热、乏力、关节痛和结节红斑。诊断方法：淋巴结活检病理提示为非干酪性肉芽肿；血管紧张素转化酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）水平高；高尿钙和高钙血症；嗜酸性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，结核菌素实验（purified protein derivative，PPD）皮试阴性。本病有自然缓解趋势，如有症状或进展性疾病可用糖皮质激素。

（六）特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）

1.特发性肺间质性纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）

是原因不明的慢性间质性肺疾病中较为常见的代表性疾病，病理表现为寻常型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）。老年易患，临床上表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳，双肺可闻及Velcro啰音，常有杵状指（趾）；胸部影像学主要表现为双肺底和胸膜下分布的弥漫性网格状、蜂窝状改变，伴或不伴牵拉性支气管扩张；肺功能为限制性通气障碍；病情进行性发展，最终因呼吸衰竭而死亡。其诊断需符合以下标准：①排除其他已知的ILD病因（如家庭或职业环境暴露、结缔组织病和药物性肺损伤等）；②未行外科肺活检的患者，HRCT呈现典型UIP型所见；③进行外科肺活检患者，HRCT和肺活检组织病理类型符合特定组合（表1-2）。IPF对糖皮质激素反应差；新型药物包括吡非尼酮、尼达尼布等，可显著延缓患者用力肺活量（FVC）下降；晚期可行肺移植。

2.非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）

患病中位年龄低于IPF，为40～50岁，性别差异不明显。通常慢性起病，少数为亚急性。干咳和进行性加重的呼吸困难是其常见症状。可有乏力、体重下降、发热等表现。常见体征是双肺Velcro啰音、杵状指。多数对激素治疗反应良好。其诊断依据：①除外已知病因引起的ILD，尤其是CTDILD，慢性过敏性肺泡炎；②慢性或亚急性起病，可发生于任何年龄；③临床表现为咳嗽、呼吸困难，可有乏力、发热；④肺HRCT表现为双肺下野磨玻璃影和网状影，伴牵拉性支气管扩张，病变常沿支气管血管束分布；⑤组织病理学表现为时相一致、不同程度的炎症和纤维化，无UIP、DIP或AIP的特征性所见。病理表现为确诊NSIP所必需。而NSIP是胶原血管病肺损伤最常见的组织学所见，当仅有肺累及而相关检查不能明确为风湿性疾病时，可暂诊断特发性NSIP，随着疾病进展可得到确诊。

3.隐源性机化性肺炎（COP）

指原因不明的机化性肺炎，发生率仅次于IPF和NSIP，在IIPs中居第三位。起病通常较隐匿，症状及胸片无特异性，可有干咳和呼吸困难，胸部HRCT表现为磨玻璃及实变影，可见支气管气相。肺部阴影游走性是其最重要的特征。肺功能显示限制性通气功能障碍，病理表现为细支气管内的肉芽组织增生以及周围肺泡的炎症。确诊需要依赖病理。需要注意感染、药物（如胺碘酮、博来霉素）、自身免疫病、放疗或造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）后都可以导致机化性肺炎。本病对糖皮质激素反应良好。

4.急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia，AIP）

是一种病因不明、急剧起病（数日至数周内）、临床表现为发热、咳嗽和呼吸困难，急性快速进展为呼吸衰竭，组织病理学为弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）的特发性间质性肺炎。其病死率极高（>60%），多数在1～2个月内死亡。AIP早期胸部HRCT为弥漫分布的磨玻璃影和实变影，肺外周和下肺背段明显，随疾病进展可出现网状影和牵拉性支气管扩张，少有蜂窝肺。该病无特效治疗，对病情重、进展迅速者可试用大剂量糖皮质激素冲击治疗。

5.呼吸性细支气管炎并间质性肺病（respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease，RB-ILD）

呼吸性细支气管炎是吸烟者的一种常见肺内组织学改变，其特征性表现是一、二级呼吸性细支气管内可见含色素的巨噬细胞，但患者很少有临床症状，可有很轻的小气道功能异常。当病变广泛导致间质性肺部病变且出现明显的临床症状和肺功能异常时，即为呼吸性细支气管炎并间质性肺病。HRCT上特征性表现为小叶中心结节和磨玻璃影。本病戒烟后可好转，预后较好，糖皮质激素治疗有效。

6.脱屑性间质性肺炎

主要发生于中年，与吸烟相关，HRCT表现为主要分布于外周及中下肺的磨玻璃影，病理上表现为肺泡内炎性细胞（巨噬细胞）浸润；对糖皮质激素反应好。

（七）弥漫性肺泡出血（DAH）

以咯血、血红蛋白下降、严重低氧血症为表现，影像学类似急性左心衰竭，但利尿无效。常见的有Goodpasture综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmonary haemosiderosis，IPH）、ANCA相关性血管炎等。

（八）其他少见疾病

1.肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）

与单核巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）有关的自身免疫病；常见于男性吸烟者；HRCT的典型表现是磨玻璃样改变合并小叶间隔增厚（地图样或铺路石样改变）；BALF灌洗出PAS染色阳性的黏蛋白；治疗主要采用大容量肺泡灌洗。

2.肺淋巴管平滑肌瘤病

见于绝经前妇女，CT上是双肺弥漫分布的小囊肿，常合并有气胸和乳糜胸。

3.朗格汉斯细胞组织细胞增多症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）

CT上是弥漫分布的结节和小囊肿，中上肺为主，病理上特征的免疫组化染色为CD1a特染（+）（图1-9）。

（林耿鹏） yuXaoBaUNHd4/0Jq2OED9DMLh/mH8pEMnfic98AdIL8WRHuwF9HcVVILVwitQPK7