第八节
降钙素原升高的鉴别诊断

降钙素原（PCT）是降钙素的多肽前体，由甲状腺滤泡旁C细胞合成分泌，参与钙的动态平衡调节。肺和小肠的神经内分泌细胞也可产生降钙素原。降钙素原常因炎症反应的刺激释放入血，与细菌内毒素和炎症细胞因子相关。PCT正常值为<0.05μg/L。PCT升高数值的范围可能提示不同的临床状况：①PCT<0.5μg/L，提示无或轻度全身炎症反应；②PCT 0.5～2μg/L，提示中度全身炎症反应，可能为感染或非感染炎症反应，如严重创伤、大型手术等；③PCT 2～10μg/L，提示很可能为脓毒症；PCT≥10μg/L，多数为严重细菌性脓毒症，常伴有休克及器官功能衰竭。常见的PCT升高的病因分为感染性和非感染性疾病两大类，常见疾病如下。

（一）感染性疾病

1.细菌感染

不论全身性还是局部细菌感染，均可引起血清PCT水平升高，且升高幅度较其他种类的病原微生物（真菌、病毒或其他非典型病原菌）感染显著。同时PCT水平和感染严重程度有关，全身性细菌感染升高的幅度更大。血培养阳性患者的PCT水平较阴性患者高。PCT的绝对值可协助判断疾病严重程度，而动态监测更能反映病情变化及治疗反应。

细菌感染中，革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌均能导致PCT水平升高。但革兰阴性杆菌的主要致病物质脂多糖可直接激活巨噬细胞，诱导产生PCT，因此通常革兰阴性杆菌感染PCT升高更明显。

PCT浓度的升高不受机体免疫抑制状态的影响。当机体处于严重的细菌感染时，即使患者处于免疫抑制状态或尚无明显的临床表现，血浆中PCT浓度也可明显升高。

2.真菌感染

侵袭性真菌感染时PCT可以增高，但通常增高幅度较低，常<0.5μg/L。局部真菌感染时PCT通常无增高。不同的真菌感染（如酵母菌属、隐球菌属、荚膜组织胞浆菌、球孢子菌、曲霉菌等）之间PCT升高无差异。

（二）非感染性疾病

1.神经内分泌肿瘤

包括甲状腺髓样癌、小细胞肺癌、类癌综合征等。

（1）甲状腺髓样癌：

来源于分泌降钙素的甲状腺滤泡旁细胞（又称C细胞），因此可引起降钙素原及降钙素明显升高。降钙素原及降钙素可作为甲状腺髓样癌特异性肿瘤标志物，与瘤负荷密切相关。降钙素原可超过10 000μg/L。临床上常监测血清降钙素原辅助甲状腺髓样癌的诊断、预后和复发的监测。

（2）小细胞肺癌：

小细胞肺癌常伴Eaton-Lambert综合征、抗利尿激素分泌不当综合征等副肿瘤综合征。常合并PCT升高，可能与小细胞肺癌多起源于肺神经内分泌细胞所致。

（3）类癌综合征：

多由消化道、肺神经内分泌肿瘤所致，主要因5-羟色胺、缓激肽、组胺及前列腺素等分泌过多导致哮喘样呼吸困难、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等症状，可伴有降钙素原升高。

2.非感染性因素所致全身炎症反应综合征

如胰腺炎、热射病、肠系膜血管栓塞、横纹肌溶解征等。

全身炎症反应时细胞坏死后线粒体破坏，可类似细菌脂多糖激活巨噬细胞，导致PCT升高。因此可引起明显全身炎症反应综合征的非感染性疾病，同样可致PCT升高，常见的有急性胰腺炎、热射病、肠系膜血管栓塞、横纹肌溶解综合征等。

（1）热射病：

因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发器官功能障碍。临床表现以高温和意识障碍为特征，可出现多器官功能障碍。血降钙素原常升高。

（2）横纹肌溶解综合征：

为一系列由多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤、细胞膜完整性改变、细胞内容物漏出的临床综合征。病因复杂。常见症状为肌肉疼痛、肿胀及无力等肌肉受累的情况，多伴有急性肾衰竭及代谢紊乱。常伴有PCT轻度升高。

3.脏器功能障碍

如未治疗的终末期肾病、肝硬化、休克、多脏器功能障碍综合征等。

PCT部分由肾脏清除，肾功能不全时PCT清除速率和清除量明显下降，但肾衰竭者血浆内无PCT蓄积。因此肾脏对PCT的清除不是影响PCT血浆浓度的唯一决定因素，但严重肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）的患者，仍建议使用较高水平PCT作为存在细菌感染的诊断界值，而非无器官功能障碍患者的<0.05μg/L。多器官功能障碍综合征患者血浆PCT水平升高的可能原因还是脏器功能障碍可能导致PCT的清除率下降所致。

4.重大腹部或心胸外科手术后（包括肝移植、心肺移植手术等）

手术应激也可导致PCT升高，且与手术类型及范围有关，胸腹腔手术后血浆PCT升高水平较其他部位手术明显，一般在术后第1、2天达峰值，峰值可达2μg/L，通常不超过3μg/L。可能与重大手术引起全身炎症反应、肠道菌群移位等因素相关。若术后PCT水平持续升高，需警惕合并细菌感染可能。

各种移植手术后PCT水平通常也较正常水平升高，常发生于术后2～3天内，PCT升高水平与移植器官不同可有差异。可能原因与移植手术导致非感染性全身炎症反应；术前患者多有器官功能障碍，术前血清PCT基础浓度就比较高；移植术中器官缺血再灌注损伤、细胞因子释放等多种因素相关。

5.创伤（包括烧伤）

创伤或烧伤时，严重的全身性炎症反应综合征可使PCT急剧升高，甚至可达基础值的1 000倍。多发伤患者血浆PCT水平1～3天达到最高值，并在3周内逐渐恢复至正常水平。PCT升高程度与创伤的严重程度密切相关。

6.自身免疫性疾病

在部分自身免疫性疾病如血管炎、肺出血肾炎综合征、川崎病、少年型类风湿关节炎、自身免疫性肝炎、原发性硬化性胆管炎等，PCT可有轻度升高，可>0.5μg/L，甚至可达到3μg/L。但PCT升高不受使用激素剂量和其他免疫抑制因素的影响。

7.心肺复苏术后

心肺复苏术后24～72小时PCT水平可急剧增高至0.5～10.0μg/L以上。心脏骤停心肺复苏术后患者体内PCT的变化可能与缺血缺氧、体内细胞因子水平急剧释放等急性时相反应有关。

8.新生儿出生的最初几天（72小时内）

新生儿出生后PCT存在生理性升高，但新生儿血清中PCT含量目前尚有争议。普遍认为平均PCT峰值在生后24～36小时，而后下降，72小时后可降至正常成人水平。若出生时>1μg/L，24小时≥100μg/L，48小时≥50μg/L，则提示严重细菌感染。

9.药物

抗淋巴细胞球蛋白、抗CD3或鸟氨酸-酮氨酸转氨酶抗体、大剂量促炎因子使用后（图1-8）。

（易　慧） hLe4mFLpZIgkb9lI6ysc7440Iz3ph+BVwhD2AJeTA1i2MaMlWUTU3k/76S4Q7/DU