第七节
发热伴肺部阴影的诊断思维

发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，目前临床上存在的误区是对这些患者的病因未加以区分，就不适当地使用抗感染药物进行诊断性治疗，导致抗感染药物的滥用及非感染性疾病的诊治延误等问题。对于发热伴肺部阴影的患者，建议按以下步骤进行分析和诊断。

（一）鉴别病变是感染性还是非感染性

除应进行详细的病史采集、体格检查外，下述感染相关指标可能对区分感染性或非感染性病变有一定帮助。

1.外周血白细胞（white blood cell，WBC）

如WBC≥10×10 ⁹ /L多为细菌感染，但严重感染时WBC也可明显降低。病毒、支原体、衣原体、结核和真菌感染时WBC可正常、轻度升高或降低。

2.CRP

CRP在一些非感染性病变可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病、腹腔手术后等，但肺炎时CRP水平比非感染性疾病者明显升高，有文献建议CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。

3.降钙素原（PCT）

是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性疾病（如结缔组织疾病、痛风等）血清PCT水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，而细菌感染时则明显升高。当PCT<0.1μg/L时，认为没有细菌感染的可能；在0.25～0.5μg/L时，存在细菌感染的可能；>0.5μg/L时，细菌感染的可能性进一步增大。动态监测PCT水平变化，可用来评估抗感染治疗效果及确定抗感染治疗疗程。以PCT水平指导抗感染药物在感染性疾病中的使用，可缩短疗程，降低抗感染药物的暴露率。此外，有文献报道PCT水平在革兰阴性菌感染患者比革兰阳性菌感染患者更高，可供临床参考。

对于怀疑为非细菌感染的患者，可酌情选择病毒学、真菌学、血清抗原抗体等相关特异性检查。

（二）肺部感染性疾病的临床诊断思维

1.判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官

肺是人体中感染性疾病最常发生的部位。大多数的肺炎是由呼吸道吸入病原体所致，但也有些继发于肺外感染，如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症、脓毒症；肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部，临床上需要鉴别。肺炎发生后还可累及其他器官或系统，引起胸腔积液、脓毒症、脑膜炎等，影响患者预后，应予以注意。如肺炎并发胸腔积液，其病死率可增加3.4～7倍。

2.肺炎严重度评价

诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重度的评价，以决定是门诊或住院治疗，甚至是入住ICU。目前有许多评分系统评价患者的严重程度，如中华医学会呼吸病学分会重症肺炎诊断标准，CURB-65，PSI，SMART-COP，IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等。可根据条件选择使用，推荐首选CURB-65。

3.评估可能的病原体

因病原学培养结果的时滞性及半数以上社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患者未能检出病原体，而临床抗感染治疗要求在4～6小时内进行。因此，在治疗前可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影像学特点等评估可能的病原体，才能使初始经验性治疗适当、合理、有效。

4.病原学检查

（1）病原体检测：

欧美及我国CAP指南建议，在门诊治疗的轻、中度患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如合并有胸腔积液，应留取胸腔积液标本做病原学等检查。

（2）血清学检查：

创伤性小、方便快捷，费用相对较低，常作为临床上评估可能病原体的参考依据。目前常用的有：①γ-干扰素释放试验（interferon gamma release assay，IGRA）：目前在临床上常用的是结核感染T细胞斑点技术（T-spot.TB），其结果不受卡介苗接种及免疫状态影响。国外文献报道其诊断敏感度为88%～90%，特异度为86%～93%。其不足之处在于无法区分活动性和潜伏性结核感染，因此其阴性结果对排除结核感染意义更大。②1，3-β-D-葡聚糖（1，3-β-D-glucan detection，G试验）：对诊断侵袭性真菌感染有参考价值。阳性结果可早于影像学异常，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助。血浆G试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。血液透析、输注白蛋白及丙种球蛋白等血制品、使用β-内酰胺类抗感染药物及检验标本处理欠佳等可导致假阳性的情况发生。接合菌和隐球菌感染G试验阴性。③半乳甘露聚糖（GM试验）：主要用于曲霉感染的辅助诊断。血液恶性肿瘤及造血干细胞移植患者其敏感度为70%～82%，特异度为86%～92%；实体器官移植患者敏感度仅为22%，特异度为84%。用肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）行GM检测，与血清相比敏感度可从38%提高到92%，提示对肺曲霉病患者，BALF可作为GM检测的首选标本。GM检测假阳性的常见原因包括使用β-内酰胺类抗感染药物、用平衡盐液作为支气管肺泡灌洗收集液、环孢素、多发性骨髓瘤（multiple myelom，MM）等。④其他：如血清病毒抗体、血清肺炎支原体、衣原体和嗜肺军团菌抗体等。

（3）抗原检测：

目前临床常用的有尿肺炎链球菌抗原、尿军团菌抗原、血清隐球菌荚膜多糖抗原及病毒抗原等。

（三）肺部非感染性疾病的临床诊断思维

发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括肺癌、间质性肺疾病、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺栓塞及其他器官疾病（如血液系统疾病、结缔组织疾病）继发的肺部病变等。因胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限，建议行胸部CT检查。可先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别，最后结合实验室检查结果明确诊断。

非感染性肺部阴影根据CT中病变解剖部位可分为以气腔（或肺实质）病变为主、以血管病变为主和以间质病变为主的3类疾病。

1.以气腔（或肺实质）病变为主的疾病

（1）隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）：

胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征；此外还可表现为磨玻璃影及“反晕征”；CT动态观察可发现病灶呈游走性。患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准”。糖皮质激素治疗有效。

（2）其他：

如嗜酸性粒细胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病（respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease，RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（desquamative interstitial pneumonia，DIP）、过敏性肺炎、肺泡蛋白沉积症及血液病的肺部浸润等。嗜酸性粒细胞性肺炎、过敏性肺炎和血液病的肺部浸润常伴发热。

2.以血管病变为主的疾病

（1）肺栓塞：

肺CTA是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象。患者可有呼吸困难、胸痛和咯血“三联征”，也可有发热，严重者有晕厥、休克等。血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用。

（2）其他：

如抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相关血管炎（包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎）、大动脉炎、贝赫切特病和药物性血管炎等。ANCA相关血管炎常有发热。

3.以间质病变为主的疾病

（1）结缔组织疾病相关间质性肺病：

CT表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但蜂窝肺改变少见。患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现，血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义，肺组织病理改变为非特异性间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和机化性肺炎，发生率与结缔组织疾病种类相关。糖皮质激素治疗有效。

（2）其他：

如特发性肺纤维化、结节病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损伤等。急性间质性肺炎常伴发热（图1-7）。

（罗益锋） bR9cISXm+xscbmRIzE5rkKtlSzrsH/HV7BfyjBYL3/g9WJRBqjm6OmDm4gU65WRB