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时间流逝，终于正式开学了。一个月下来，魏轩和何金䒤像是已经适应了科室的节奏，熟门熟路了。“八神”张子城终于露面了。他烫个头发，大长腿，胸前挂个项链，上面是个戒指，到科室的第一天，就有好多小护士纷纷打听他，还想各种办法加他微信，而子城对这“场面”司空见惯，应付自如。
原本三个人要分别到不同科室进行规范化培训，但不知道是政策执行问题还是其他什么原因，没落实好规范化培训时间，所以先在导师科室学习岗前适应两周，因而就有了三个人一起工作的机会。
张子城的导师是文一鸣教授，她是专门研究胃肠病的专家。
今天是文教授专家门诊时间，就带着子城上门诊。
因为文教授为人和蔼，对病人又很负责，因此，“粉丝”病人很多，要挂她的号很难。很多病人挂不到号就直接找文教授加号，文教授体谅病人都是大老远赶来的，不容易，所以也都会加一些号。这样，她每次门诊都要“拖堂”，经常到中午也不能休息。她就让人把午饭捎到诊室，边看病边吃饭。科里同事也习惯了，有时候有些“老病人”生怕文教授午餐吃不好，还会给文教授带点自己做的菜。导医经常说文教授太好说话了，方便了别人，却苦了自己，但文教授经常挂嘴边的一句话却是“大家都不容易”。
人群中，有一个病人脸色泛白，一直捂着肚子。排队人很多，他家属也不说要先看、病人痛苦忍不了之类的话，想想大家都是有疾苦才来看病的。
“你先过来下，你怎么了？”文教授发现后就冲着这个病人说道。
大家的目光都一起投向他。
“医生，我肚子胀，一直打嗝。”他回答到。
文教授跟大家示意：“各位不好意思，我想给这位病人先看看，麻烦大家多等几分钟，谢谢。”文教授彬彬有礼，病人们都表示不要紧。
“怎样胀？仔细说说？”文教授认真打量起来，患者是中年男子，六十多岁，穿个黑色夹克衫，个不高，最多也就170cm，但是总感觉脸色黯淡无光，没精打采的，体型偏瘦。
“就是整个肚子都胀，前几天还好，这几天好像肚子都滚圆滚圆的了。”中年男子说道。
“大便解了吗？”
“前几天还解的，这两天没有，屁还是有的。我经常一周解两三次，也不觉得有啥不对劲。”
“大便什么颜色？有血吗？”
“黑黑的，反正平时也都这样，没有血，就这几天卫生纸上会带点儿，这个应该是痔疮吧，我们村卫生院给我看过，说是痔疮，反正也很多年的病了，也没管它。”中年病人如实回答着问题。
病历本上写着：陈长根，男，62岁，某省湖川县。
文教授招呼张子城，“子城，给这个老陈做个 肛门指诊 [1] 。”
张子城是打游戏的一把好手，这个打游戏的“黄金手指”，现在要做肛门指诊，他有些许不乐意。不过为了“职业操守”，他还是听从导师安排，勉强为病人做了肛门指诊。
“怎么样？”文教授问道。
“好像有个硬硬的块，指套没有什么血液。”子城回答道。
“好的，陈师傅，你看这样行吗？我给你开个验血申请单，拍个片子。如果有问题，我们再进一步检查。”文教授低下头在老陈面前慢声细语地说道。
听到这几句话，陈长根立马紧张起来，说道：“哎哟，医生，我是打零工的，没有那么多钱，也没有医保，你可少开点检查呀。”
听到这几句，其实子城是不高兴的，因为觉得这是对文教授不尊重。而文教授丝毫没有生气，因为她知道，这个病人一看就不会修饰自己的语言，本能地会把自己内心的想法直接表达出来，而这种表达并非带着恶意，只是一种本意，对于这样的病人，反而好沟通。
文教授耐心地解释道：“哦，你放心吧，我会选择最适合你、最经济的方法来检查的。”其实这几句话，是没有什么底气的，因为文教授的经验告诉她，这个家庭似乎灾难来临了。
就诊的病人一个接着一个，有的开了检查，有的开了药物，有的收住入院了，但无论什么病人，文教授都最后说一句“放心吧，别担心，我们慢慢替你解决问题”，而患者总是“谢谢”然后微笑着离开诊间。
由于诊间的设计问题，候诊区太小，因此诊间经常拥挤着很多病人，这就辛苦了导医小姐姐许丹，她一个劲儿地在维持秩序。或许也是因为文教授名气大吧，还有好多病人都等在门口想加号看病。
人群中突然那个病人“老陈”又出现了。
“老陈，你过来，检查都做完了吗？”文教授一眼看到，便问道。
“文医生，做完了，我看你一直在忙，不敢打扰你。”
看着一个被痛苦折磨的患者，如此体谅医生的辛苦，在场的医生护士们内心受到触动，向他投来了赞许的目光。
“ 血色素 [2] 70g/L，伴有感染迹象，肠腔积气明显，伴有液平，考虑有 肠梗阻 [3] 。”文教授喃喃自语道。
她抬起头微笑着对老陈说道：“老陈，你得住院啦。要好好治啦！”
“住院？为啥住院呀！我不住院，我没钱呀，你给我点 开塞露 [4] 通通大便就行了，我上次就是这样好的。”老陈有点忐忑不安，他一方面并不知道疾病的严重性，另一方面其实还是担心手里的钞票，也确实是经济困难。
文教授深知老陈的处境和内心的想法，不过这个时候再不治疗，那病人的预后会有很大的差别，还是中肯地说：“陈师傅，我明白你的处境，但是，你现在的情况，真的不是几支开塞露就能解决的，听我的，我不会骗你的。”
文教授接着晓之以理、动之以情地说了，老陈时而点头，时而愁眉苦脸。周围等待的病人也没有表现出不耐烦，而是劝老陈得看病、得住院，都说文教授是名医，有医德的，不会骗你之类的话。
老陈随后对文教授说：“文医生，哦，文主任，我谢谢你，那么劝我，我知道问题肯定是有点严重了，我自己也感觉这次和之前的不一样了，你看这样行吗？我和老婆商量下，再定，你先忙着，我们到门外商量好，再回来跟你说吧，谢谢您。”
老陈握握文教授的手背，眼里含着泪花，能感到他的手心是湿湿的。
不知道过了多久，文教授终于看完了所有病人，差不多到下午1点了。
文教授问道：“诶？子城，那个‘肠梗阻’呢？”
“对呀，人呢？”子城也想起来。
导医小姐姐许丹进来说：“刚才我看到，他们在门口嘀咕了半天，两个人还吵了几句，后来就一前一后地走了。”
“走了？那可不行！必须追回来呀！快快，找电话、找电话。”文教授着急叫了起来。
三个人用各种途径找电话，可是找到的号码一直是关机状态，后来医院通过派出所去查，得到的号码也都是空号。
文教授无可奈何地对子城说道：“现在的人呀，没有医保的真看不起病，一个疾病可能会花掉他一辈子的积蓄。还好现在政策好了，基本只要有稳定工作的，都会缴纳医疗保险，很多乡镇村级的也都有医保政策了，我国医保的覆盖面已经相当相当广了，但是还有是极少部分人，虽然政策是有了，觉得身体好，缴纳医保是浪费钱，等真的需要的时候，再补，就来不及了。哎，看这人的造化吧，但愿是我看错了吧。”
子城问道：“文老师，这是什么疾病呀？”
文教授起身拿着杯子回病房，边走边说：“这个也是我想考你的问题，你觉得这个肠梗阻是什么原因导致的？你怎么考虑？”
张子城其实特别聪明，就是爱打电子游戏，但是真的要论起学习，这三个研究生当中，或许他的智商、情商都是最高的。但文老师提的这个问题，其实他回答不了。他仔细想了想，含糊地说道：“可能是不好的毛病吧，具体想请老师指导。”
张子城说完低下头，脸都红了。
文教授知道子城回答不出来，就不为难他了。毕竟是没认识几天，以后再严格教育吧，说道：“这个人，很可能是肠癌。”
“肠癌？通过这几张化验单就能看出来吗？文老师您也太厉害了！”张子城有点惊讶，当然也有拍马屁的成分。
文教授知道这孩子喜欢“吹捧”老师，就故意问问他：“你觉得像是什么呢？想听听你的意见。”
“不不不，不敢，不过我觉得可能还有其他疾病。”
文教授点点头：“嗯，你说说。”
张子城这下尴尬了，自己给自己下了个套，但话都说到这份上了，也不得不硬着头皮往下说了，便说道：“这个病人因腹痛来的，位置在右下腹，又有血便，在肠癌考虑的同时，还有可能是 克罗恩病 [5] 。”
文教授听到子城可以提到“克罗恩病”，感觉有点开心了，接着问道：“嗯，不错，那么对这个病人你怎么鉴别是肠癌还是克罗恩病呢？”
“这个……”张子城摸着脑袋说不出来了。其实这个克罗恩病是刚才门诊的时候，子城偷偷拿手机查的，故意说几个少见病，让教授觉得自己懂很多，这是一种套路，因为他知道文教授喜欢学术钻研型的学生，投其所好罢了。
而这个时候文教授还没有察觉出来，只是告诉他两个字：“肠镜！”
“嗯，对，我一下子没想出来。文教授您说得对。”子城奉承道。
接着文教授跟子城说了其他疾病的鉴别诊断，比如 肠结核 [6] 、消化道穿孔、阑尾炎、肝脓肿，七七八八说了很多。
很显然，因为子城提出的那个“克罗恩病”，让文教授开始慢慢喜欢张子城了。
转天，急诊室来了一个腹痛严重的病人， 腹部立位平片 [7] 显示肠梗阻，梗阻部位上端的肠子已经十分扩张了，这个病人叫着要找“文医生”。急诊科医生想来想去应该是文一鸣教授，所以请了文教授下楼会诊。
“老陈，真是你呀！”文教授一眼就认出来了，心中还有一丝窃喜。
老陈含着眼泪，捂着自己的肚子说道：“文医生，请您救救我，我真不该不听你的话。”
身旁老陈的老婆也是哀求的眼神，直直地看着文教授。
而此时的文教授，心中并没有什么欣慰感了。因为她知道，或许留给老陈的日子不多了。
“一鸣！”急诊科牛主任过来打招呼，“看样子，你的粉丝得收住院了。”
牛主任是当年和文一鸣教授一起进了这家医院的，两人也是私交很好的朋友。文教授和牛主任礼貌性地寒暄着，然后开了住院证“消化二病区，18床”。
回来后，文教授打开电脑，翻看病人腹部X线片，几秒钟后，冒出一句：“子城，让家属办完住院，马上到我这里来，这个人要‘放管子’。”
其实张子城也不知道“放管子”是放什么管子，反正教授那么说了，就直接跑到急诊室去了，通知家属，原话跟老陈妻子说了。老陈妻子也不知所以，就感觉医生说的都是专业的，就赶紧办完住院手续，推着病床进了病区。
老陈还在“哎呀呀”地叫唤着，总感觉自己的肚子越来越胀了，像是喝了女儿国的水似的，难受得要命。
老陈的妻子、儿子找到文教授，问道：“文医生，刚才有医生过来跟我们说，要放管子，是要开刀了吗？”
文教授请两个人坐下，然后打开腹部X线片，说道：“你们看，这是老陈的肚子，肠子里面全是气体，还有 液平 [8] ，好多，这是典型的肠梗阻表现，就是我们通常说的，肠子堵住了。堵住了，我们就要想办法通通，其实我们需要知道为什么会堵住，什么东西堵住了？是粪便？亦或是肿瘤？从那天老陈来看病的化验单看起来，肿瘤的可能性很大，而能够让肠子堵住的肿瘤，一般都是恶性的。”
越说越严重，只见老陈的妻子，突然“哇”地一声哭了起来，然后“扑通”跪在文教授面前。
文教授一把抓住她，说道：“你这是干什么，这是干什么呀！”
老陈妻子含泪哽咽地说道：“嗯，我们当家人，一辈子苦呀，起早贪黑地弄地，辛苦弄来的一点钱，都给儿子读书了，现在儿子也快成家了，本想着，给儿子办完事儿，就可以享福了，这肿瘤，这，这可怎么办呀……”说着说着，眼泪不停地流，旁边儿子，也是掩面含泪地扶着母亲。
文教授安慰道：“别难过了，目前只是怀疑，别难过。”
老陈的儿子问道：“那医生，接下来该怎么办呢？”
“就目前情况看，我们要做几件事情，首先，我打算马上给他放 小肠减压管 [9] ，缓解肠梗阻，接着有条件我们要做肠镜，肠镜不好做，因为估计肠子里都是大便，我们要先 灌肠治疗 [10] ，之后再行肠镜检查。我判断肿瘤位置距离肛门很近，我们可以尝试下肠镜时进行 活检 [11] ，来明确是不是癌，同时，我们想着能否放支架，把梗阻的部位撑开，让肠子里的大便能排出来，缓解肠梗阻。然后根据病理结果，制订下一步治疗方案。”文教授耐心地讲解着。
老陈儿子说道：“是不是说，先治疗肠梗阻，再找肠梗阻原因，最后再进行病因治疗！”
“对！年轻人理解能力就是强，就是这个意思！”文教授这时候有一丝的欣喜。
“行，文医生，那我们就按您的意思办吧。”老陈儿子诚恳地说道。
小肠减压管要从鼻腔进入，因为担心病人误吸，所以一般是不做全身麻醉的，不过也就是10分钟吧，小肠减压管顺利放进去了，刚放进去，就吸出来好多好多粪水样的东西，看着令人作呕，而对于医生来说，早就司空见惯了。
老陈明显感觉肚子松快了好多，但是，这绝对不是治好了，而仅仅是肠梗阻治疗的开始。迎接老陈的是CT检查，判断转移情况以及明天的肠镜。
肠镜检查开始：老陈的梗阻位置在乙状结肠，整个肠腔都堵住了，文教授取了活检，然后，找到“一条缝”放进了金属支架，逐渐撑开，这个时候，大便“噗噗”地喷了出来。而事实上，是整整喷了一个晚上，整个病房都“臭气熏天”。有的病人不得已请假回家睡了，有的病人开始埋怨，也有的病人搬到了走廊睡。而这个时候最舒服的，应该就是老陈了，因为“上下通气”了，肚子也马上瘪了下来。
经过几天的全身评估，发现老陈没有远处转移病灶，活检病理也出来了，是“ 中分化腺癌 [12] ”，所以要转外科手术治疗。
在转外科前的最后一次谈话中，文教授对老陈说了一句：“叫你儿子来找我做个肠镜。”
大家都知道，文教授很少加班做肠镜，因为她实在太忙了。这次文教授愿意加班给老陈的儿子做，小伙子也是很开心的。因为小伙子是很拎得清的，他知道肠癌会遗传，自己也想着要去做检查呢。文教授这么一说真是太好了，而痛苦的事情是， 泻药 [13] 真的很难喝，又甜又咸，又感觉有点油腻，喝一半吐一半，艰难地完成了肠道准备。
张教授说
[1] 肛门指诊： 是听起来挺恐怖，但这是效果立竿见影的诊断手法。医生会首先戴上医用手套，并给指套外面涂抹润滑油，插入被检者肛门，检查直肠、肛管是否有肿物，并初步判断肿物性质，退出来观察指套是否有血液、特殊颜色黏液附着，对肿瘤的早期发现有极高的价值。但我们发现很多体检病人是放弃这项检查的，有的怕痛、有的怕难为情，这是很落后的观念，医生最懂这项检查的价值，所以医生自己体检都会选择做的。
[2] 血色素： 医生常说的“血色素”，其实就是血红蛋白（Hb），是红细胞检查中的一种成分，我们通常说的“贫血”就是用这个值作为衡量标准，男女有别，男性血红蛋白＜120g/L，女性血红蛋白＜110g/L，即为贫血，并分为四级：＜90g/L为轻度，90～60g/L为中度，60～30g/L为重度，＜30g/L为极重度，导致贫血的原因大致可以理解为： 生产太少和丢失太多 。生产太少常见的比如缺铁、缺叶酸等原材料，以及缺一些特殊的元素，比如促红细胞生成素（EPO）导致生产太少或者生产出没用的血红蛋白；还有就是丢失过多，比如大量失血以及脾脏功能亢进导致血红蛋白的破坏等，我们消化科最常见的自然是丢失导致的，比如溃疡出血啦，肿瘤出血等等。
[3] 肠梗阻： 肠梗阻就是肠子堵住了么？其实不全对的，我们可以理解为： 大便不通畅了！ 那不就是便秘么？也不对的，肠梗阻是肠内容物通过受阻，逐渐发展为肠子功能紊乱了，伴有感染了，大便没有出来了，放屁也没有了，有的病人还出现呕吐了等一系列症状，而最主要的症状是 肚子痛， 为什么会痛呢？人体很奇妙，当出现大便不通了，会自然加速肠动力，促使大便下行，而加剧疼痛。肠梗阻常见的类型不单单是 肠子堵住了， 还有可能是肠子没有动力了，粪便和屁在肠子里，但是不下行，成为“麻痹性肠梗阻”。肠梗阻分类方法很多，还有根据肠子是否伴有血运障碍分类，以及根据导致肠梗阻的原因分类等。因此老年人便秘的时候，如果肠动力药物吃了，更痛了，要小心可能肠子里有什么东西了，应该去做肠镜检查了，因为可能不单单是动力不足了哦，一定要重视！
[4] 开塞露： 是大家常见的，常用于治疗便秘的药物，主要成分是甘油或山梨醇，通过润滑直肠和刺激肠道而治疗便秘，主要对就在肛门口的粪便嵌顿效果比较好，而且是相对比较安全的，老少皆宜。
[5] 克罗恩病：Crohn病 是一种日趋增多的消化科疾病，是炎症性肠病的一种，发病具体原因不明，年轻人多见，以20～30岁最多，最常见的表现为腹痛、腹泻、肠道的出血、溃疡，有些病人会有肛瘘，在肛肠科看病时被发现，有些病人会出现发热、营养障碍，消瘦、贫血、低蛋白表现，有些并发肠梗阻，因为这个病起病隐匿，确诊困难，已经慢慢成为消化科的疑难病种。
[6] 肠结核： 顾名思义，是肠子里长了结核，那么这个结核怎么来的？最常见就是肺结核的病人，把含有结核杆菌的痰液咽下去然后感染的。这个病很难诊断，因为肠镜下的黏膜表现千奇百怪，而活检证实下可以确诊，但是医学是很严谨的，比如肠镜活检明确有结核杆菌，或者病理表现符合，就确诊，但是，活检显示没有结核菌并不代表不是结核病，这是因为可能取材部位的问题而没有活检到，医学就是那么严谨的，胃镜活检的时候，判断是不是恶性肿瘤也是同理。
[7] 腹部立位平片： 是消化科经常使用的一种X线摄片方式，病人站立拍片，主要用来判断是否有消化道穿孔，以及是否有肠梗阻，当然可以鉴别的疾病还有很多，但在消化道穿孔以及肠梗阻的诊断中，有着至关重要的地位，因为方便、快速。但X线对孕妇不合适，因此，如果你怀孕了 或者有可能怀孕了， 一定要提前告诉医生。
[8] 液平： 肠道内因各种原因发生梗阻时液体停留的平面，用于提示出现了肠梗阻。
[9] 小肠减压管： 是一种缓解肠道压力的管子，一般是从鼻子插入，在胃镜引导下放到十二指肠，然后前端会有水囊，通过肠子的蠕动以及水囊重力的作用，逐渐往前“行走”，因为小肠减压管的外端接着负压吸引，所以肠子里的液体气体会被抽出来，起到逐步缓解的作用，是治疗肠梗阻的有效方法。
[10] 灌肠治疗： 是将温热的生理盐水或者药液从肛门灌入，然后根据需要，保留一段时间或者直接让患者解出，可以起到清洁结肠及通便的作用。
[11] 活检： 是指 活体组织检验 ，是消化内镜发现可疑病灶后，使用一次性活检钳，取组织，进行病理学观察（显微镜下观察），得出病变性质，我们要有一个基本概念：病理诊断往往是疾病诊断的金标准。因此在医院里，医生会取患者的组织化验得到客观证据，改进治疗方案。活检有出血的风险，因此如在服用“阿司匹林”“华法林”“氯吡格雷（波立维、泰嘉）”“利伐他班”等抗凝药物时，一定要如实告诉医生，在规定时间停药后，方可活检，切记！（也有国外的指南推荐不需要停药可以活检，但笔者认为，如果不到万不得已何必去冒这个风险呢。）
[12] 中分化腺癌： 中分化是指病理分化程度，分化程度越低越不好，常见的分级有：低分化、中分化、高分化。显然中分化并不是很好。腺癌是组织类型，常见的有鳞癌、腺癌等，肠道的以腺癌为主。
[13] 泻药（肠道准备）： 在肠镜检查前，喝泻药排空肠道，是必须要完成的步骤。一般在肠镜检查前4～6小时开始，需要喝2～3L泻药，大部分人会解8次以上大便，一般泻药都是混合配方，很少发生“虚脱”的情况，但是年老体弱的人使用泻药排空肠道要注意密切观察（体弱的老年人导泻，必须有人陪同，保持密切观察）。直到解出的粪便成清水样或者淡黄色（参考本书文末图片），才可行肠镜检查。解得是否干净对病灶的发现，肠镜下病灶切除术后感染以及肠镜检查中发生穿孔等并发症都有着直接联系。所以，如果你要做肠镜，请务必解干净大便。顺便同情地说一句：泻药真的不是那么好喝的，切身感受是，肠镜检查会有不适感，现在的无痛肠镜检查是不痛苦的，相对而言，肠道准备却是个痛苦的过程，因此我们一直在研究如何改善口感又改进导泻效果，目前已经有新的方法替代，效果都还不错。