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效果研究是心理咨询与治疗研究的一个重要方向，主要包括两个主题：心理治疗是否有效，以及治疗中起作用的因素和机制。而近年来，许多研究者开始关注治疗过程中效果的改变轨迹和形态，这是研究治疗效果的一个新视角，因为获得改变的轨迹可以使研究者知道最大的改变何时发生，以及关注点应该放在哪，以识别出与改变有关的变量。快速早期反应模式（rapid early response，RER）和突然获益模式（sudden gain，SG）是受到较多关注的两种效果变化模式，它们是治疗效果改变过程中的不连续且有意义的现象，前者表现为在治疗早期出现快速、大量的改变，后者则是在某两次相邻会谈间隔期间出现症状急剧的减轻，关注这种局部现象对于理解整个心理治疗过程以及研究改变机制有重要意义，本章对这两种模式进行介绍和比较，并深入探讨其理论意义。
Ilardi和Craighead在1994年回顾了抑郁症的认知行为疗法（CBT）效果研究，发现60%~70%的症状改善都发生在前4周，而整个治疗一般持续12~20周，研究者将其称为快速早期反应模式（RER）。
这一现象引起了许多研究者的兴趣，随即出现的大量研究表明，RER在进食障碍、酒精滥用的治疗中同样存在，且可以预测治疗效果。并且这一现象并非认知行为疗法所特有，在心理动力学疗法、满灌认知疗法、安慰剂效应、人际关系治疗中都出现了这一模式。另外，一份包含各种治疗流派（认知行为、心理动力、存在主义及其他）和心理问题的数据分析结果显示，RER有效地预测了最终的效果和后续效果（follow-up）。甚至在心理治疗之外的药物治疗中同样存在此模式：元分析结果表明，抗抑郁药物治疗中出现的RER可以预测稳定的治疗反应率和康复率，预测率分别为81%和87%以上。这说明RER是跨流派和跨人群的普遍现象。
研究者们还从不同角度，运用不同方法证实了这一现象。Haas等以平均反应曲线为标准，区分出快、中、慢三种反应速率，以及五组治疗效果：受害、恶化、无改变、改善、康复，结果发现改善和康复组中的快速反应者显著多于中等和慢反应者，且在后续效果的保持上，快速反应者表现得更好。Lutz等运用增长混合模型（growth mixture models），根据当事人的不同抑郁水平和治疗早期的反应速率，区分出了三种类型：轻到中度抑郁，中等速度；中到重度抑郁，中等速度；中到重度抑郁，快速。结果表明，经历快速早期反应的当事人在最终效果以及后续效果的保持上都显著好于其他两种类型。
RER如何产生，与什么因素相关联？研究者们提出了各自的看法。Ilardi和Craighead认为，由于大部分的症状改善都发生在前四周，而根据CBT治疗手册，此时认知改善技术并未大量使用，因此应该是治疗中的一些非特异因素（nonspecific factors）起作用，他们提出了两个可能的非特异因素：治疗原理（treatment rationale）和行为家庭作业，这两者减轻了当事人的无望感，由此出现了RER。Wilson同样认为行为家庭作业可能可以解释RER模式，因为行为家庭作业在治疗早期就开始运用，并且可以增加当事人的自我效能感。
Lambert从共同要素（common factors）的观点解释此模式，他认为出现RER是由于治疗激发了当事人的获助希望，并且有积极的工作同盟。Hayes等的一项实证研究为此提供了证据：当事人被要求每周记录自己的心理状况，研究者对这些叙事材料进行分析发现，经历RER的当事人获助希望明显高于其他当事人。另一项关于进食障碍患者的CBT治疗研究也显示，被试的早期症状改善会使得咨询师和来访者之间形成更强的工作同盟。还有研究者提出可以从心理障碍本身的特点来看待RER现象，比如恐惧包含三种成分：心理生理反应、回避行为和负性认知，而在治疗中这三种成分的改变是不同步的，RER可能代表了某种成分的改变。
另外，研究者们还提出了一些有关的当事人变量。Haas等认为经历RER的当事人可能有与治疗师有更好的匹配、更强的改变动机和组织表达能力。Cohen等的研究表明负性情绪调节能力弱的当事人，在治疗前四周的反应速率更慢。
Tang和DeRubeis对Ilardi的研究方法提出了质疑，认为Ilardi采用组平均数得到的模式是不准确的，因为这有赖于样本的同质性，因此他们主张关注个体的改变过程，并用这种方法对CBT治疗抑郁症患者的过程进行了研究，发现许多当事人的抑郁症状会在某两次相邻会谈间隔期间出现急剧的降低，他们将其命名为“突然获益”（SG）。SG平均出现在第5次会谈，且大部分当事人在之后的治疗中没有出现反弹，研究还发现，经历SG的当事人的治疗效果显著更好，且在后续（治疗结束后第6、18个月）效果的保持上表现出了明显的优势，这说明SG是临床上显著并持久的改变，而非短暂的小波动。
同样地，之后的许多研究在CBT中都发现了SG现象，运用不同的测量工具和统计方法仍可以得到一致的结论，而且在支持表达性治疗，包括各种流派和心理问题的常规临床机构、非指导的支持性治疗、人际心理治疗中都发现了SG。SG在其他心理问题如焦虑性障碍、社交恐惧症中同样存在，这证明SG也是跨治疗方法和人群的。更有甚者，药物治疗、安慰剂组以及未接受治疗条件下的抑郁症患者中也出现了SG，这些结论共同表明SG是临床上普遍的现象。
不过，虽然在各种治疗和非治疗条件中都发现了SG现象，但是得出的SG的特征是有差异的。在未接受治疗的条件中，经历SG的被试在研究最后（9周）并没有比非SG者更多地达到康复，即与心理治疗相比，自然恢复过程中出现的SG是更不稳定、易复发的，这在一定程度上说明了心理治疗的特殊性，治疗可能主要在于帮助当事人稳定并保持SG。再如支持表达性治疗与CBT相比，SG的复发率更高，且治疗结束后6个月的预后效果不显著，研究者认为这是由两种治疗方法的差异导致的：CBT中的SG之所以复发率低是因为SG可以激发一个良性循环——认知改变导致症状减轻，促进了工作同盟的改善，而好的工作同盟又使认知改变更加顺利，但是在支持表达性治疗中并没有这样的循环，因为咨询师对于问题的成功的解释并不一定能使得下一个解释更容易。
许多研究者认为治疗中的“认知改变”是SG产生的原因。Tang和DeRubeis对SG发生的附近会谈做了仔细的分析，发现SG前一次会谈与其他会谈相比当事人发生了重大的认知改变，由此认为是认知改变导致了症状的突然降低，且由于认知的改变是突然的、全或无的，因此引发的症状改变也是突然的，这很好地支持了CBT的认知中介假说。但是这一结论并没有得到其他研究者的认可，因为SG一般发生在治疗早期（如平均第5次），而按照CBT治疗手册，在早期并没有使用认知干预技术。但Hollon认为CBT中的认知和行为元素的执行往往是以统合的方式进行的，当事人被鼓励用他们的行为去检验认知，因此仍然可以用认知改变来解释SG。还有研究者认为在治疗的早期阶段中改变当事人的生活习惯其实也包含了一些认知改变，即使没有直接地使用特定的认知修复技术。但更多的研究者则持共同因素的观点，最有力的证据是SG是跨流派和人群的普遍现象，而“认知改变”这一因素并不是在所有治疗方法中都存在的。然而Whisman则认为关于特异因素和共同因素的争论都只停留在具体的技术层面，而概念和方法才是第一位的，因此应该从更高的理论层面上去解释此现象。
研究者们还对一些当事人变量做了检验，但得到的结论不尽相同。Vittengl等的一项研究表明，初始症状更严重的当事人更多地经历了SG，因为从测量学角度来讲，他们有更大的改变空间，另外，经历SG的当事人可能情绪易感性更高，因此在治疗中更容易产生急剧的改变。Hardy等假设症状的易变性是由于治疗之外的因素导致的，尤其是生活事件，但是研究结果却显示正性或负性生活事件与SG的出现之间相关性都不显著，这在一定程度上说明SG是由治疗产生的，而不是外部事件。另外，SG还与当事人的高负性思维风格有关，因为高负性思维风格者的认知可能有更多的改变空间。在对自然恢复的抑郁症患者的SG研究中发现，高自尊和高社会比较倾向的当事人有更多的SG，而康复希望和负性思维风格的效应并不显著，这可能是因为没有治疗干预的缘故。
这两种模式虽然有着不同的名称和含义，但实际上存在许多共同点。
1.两种模式都是跨流派和人群的，并且对治疗效果以及后续效果的预测都有积极的作用，因此都是临床上普遍且有意义的现象。
2.两种模式都代表了心理治疗改变过程的不连续性。一般认为心理治疗的改变是连续且渐进的，而对于许多研究中发现的不连续的改变，研究者常认为是一种“噪声”，因此常被忽视，但是这两种模式表明心理治疗的不连续改变是可稳定保持且有意义的。
3.两种模式都是发生在治疗的早期，可能是由于不同研究方法得出的同一种现象。各个研究得到的SG发生的时间大致是在1~8次会谈之间，而RER则是在前4~6周，都属于治疗的早期。值得一提的是，有研究在治疗后阶段发现了SG，但是后期出现的SG并不能预测最终的治疗效果，这说明只有发生在早期的SG才是有意义的。Busch等认为RER可能只是将一系列的个体的SG合并平均后得到的改变曲线。
两种模式的区别体现于研究方法和界定标准。
在研究方法上，RER最初采用的是分析组平均数，而SG则是分析每个个体的改变过程。但是值得注意的是，在近几年的RER研究中，也常采用个体数据，将当事人分为RER组和非RER组，然后再考察两组在最终效果的差异。
在界定标准上，RER是计算前几次会谈的症状改善量占总改善量的比例，一般研究中的标准为60%；而SG则是测量某两次相邻会谈间隔的症状改变量，并与附近几次会谈的改变量相比较，最初Tang和DeRubeis认为SG应该具备三个特点：①改变足够大；②与改变之前的抑郁水平相关联；③与改变前后的波动相关联。由此提出了三个标准：改变大小应①大于等于7个贝克抑郁量表（BDI）分值；②至少等于改变之前抑郁水平的25%；③改变后三次会谈的症状平均值显著小于改变前三次会谈。然而，这个标准在之后的研究中存在很大争议，并得到许多修改，Kelly等提出标准三应依照每个被试本身的症状变化标准差而定：SG值大等于1.5个标准差。总的来说，SG的界定标准更为复杂和精细。
对于这两种改变模式的发现和机制研究引发了许多理论思考。
首先，通过描述改变过程的动态性来研究心理治疗的机制是一个新的视角。RER和SG是一种不连续的改变，这种不连续性能提供很有价值的信息，因为它们表明当事人正在经历重要的改变过程，重要的治疗因素在起作用。
其次，RER和SG为共同要素说提供了新的证据，因为这两种模式都是跨流派和跨人群的普遍现象，表明了共同要素对症状改变的作用。
再次，RER和SG还为理解安慰剂效应提供了新的角度。由于心理治疗和安慰剂效应都源于心理机制，因此不好做区分。虽然RER和SG存在于安慰剂情境，但这种早期的反应或获益却不能得以维持，而心理治疗中出现的RER和SG则可以在后期稳定地维持，这很好地说明了安慰剂效应和心理治疗的区别。
最后，RER和SG的研究代表着咨询过程与效果研究方法上的改进。最早的研究主要采用单被试设计（single-subject design），而后发展为前中后设计（pre-mid-post design），将一组被试的数据平均化处理。而这两种模式的研究则重新回归到个体水平的数据，追踪变量在整个改变过程中的变化，再放回到一组被试中分析，这既不损失个体数据的丰富信息，又可以总结出某些模式的共同性。
从现有的研究结果上看，RER和SG是预测治疗效果的稳定因素，因此在临床实践方面，可以为治疗的关注点提供建议，治疗师可以在早期区分出没有明显改善的当事人，并适当调整治疗方法，因为这些当事人可能不会对更多的相同治疗有反应。然而，没有经历RER或SG的当事人中也有一部分获得了好的治疗效果，且康复水平与经历SG的当事人相当，因此RER和SG只是代表一种改变轨迹，心理治疗的改变可能还有其他途径。
已有的研究积累了丰富的成果，但也还存在一些问题。
首先，对于这两种模式的解释大多都只停留在发生原因的探讨上，而很少有解释其与治疗效果尤其是后续效果之间的联系机制。因为在药物治疗的研究中也发现，RER和SG都能够预测治疗效果，但并没有研究表明其有利于后续效果的保持，因此探讨这两种模式与治疗效果和后续效果之间的联系机制对于区分药物治疗和心理治疗显得很有必要。
其次是研究方法上的一些问题。
（1）对于RER和SG的界定尚缺乏一个公认的标准。Ilardi等将RER定义为前5次会谈积累的改变占总改变量的60%，但Haas等提出，应该依照当事人的变化常模来定。SG的标准更是存在争议，并得到许多修改，Tang等认为，有些SG可能仅仅是测量上的人工产品，另外有些研究采用了不同的测量工具并制定了各自的标准，但尚未得到统一。
（2）在各个研究中对改变过程的追踪时间不一，有的只研究前16次会谈，而有的则追踪全过程，这可能造成了一些研究结论的差异。
对于RER和SG还有许多尚未解决的问题，比如在RER或SG出现之后的治疗中，什么因素对治疗效果起到重要作用？在实践中它们是否有得到治疗师和当事人的关注和利用？今后的研究可以关注这些问题。另外，由于我国心理咨询尚处于发展阶段，且与西方有较大的文化差异，因此可以对RER与SG在本土做一个验证，并探索可能的影响因素和机制。
（朱文臻 陶嵘）
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