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20世纪40年代，美国心理学家Flanagan及其研究小组为了调查为什么许多士兵不能完成飞行训练，探索出了一套收集人类行为的技术，来探查有效和无效飞行操作的认知活动，从而建立培训计划。在成功用于航空心理学的一系列研究之后，他将这套技术规范整理，形成了现在广为使用的关键事件技术（critical incident technique，CIT）。Flanagan将CIT定义为收集人类可观察行为，解决实际问题，创建行为心理模型的一套程序。事件指可观察到的、有特殊意义的、定义明确的行为或操作；关键性指该事件必须是一定情景中可以清楚地观察到，事件导致的后果必须是十分明确，没有争议的。
CIT带有现象学研究方法的传统思想，是一个很好的认知质性研究工具。它关注与行为相关的关键事件的具体描述，目的是了解经历关键事件时个体的经验和经验背后的意义；探讨的是真实的场景，而不是抽象的世界；依靠的是对真实事件的深层描述和归纳，而不是对假设的验证和演绎。
CIT虽然灵活性很大，但在实施过程中，研究者仍遵循以下5个步骤。
研究的总体目标应该是本领域专家或权威对该问题的简短性描述，对目标的描述通常是大多数人认可的。
为了让研究者更好地关注研究的关键性事件（或行为），研究者应从以下4个方面对研究进行计划和规范。第一，规范观察情景，包括观察的地点、人员、条件和行为；第二，规范行为与总体目标的关联性，判定观察的关键事件（或行为）是否与总体目标关联；第三，规范行为对总体目标的影响度；第四，规范观察的人员，包括对观察人员筛选和培训的规范、资料处理人员的规范等。
CIT通过参与者对亲身经历事件的回忆收集资料，事件发生得越近，就越容易回忆，资料相对就越可靠。可以通过个体访谈、小组访谈、直接观察、问卷等多种形式达到目的，访谈为首选。样本量没有严格要求，以达到理论饱和为目的。一般2~3个目标行为收集到100个关键事件时，样本量就够了，而一些相对复杂的技巧性活动要1 000~2 000个事件才能足够体现关键行为。
除了要求资料的表达要全面、详细、有效外，Flanagan还详细列出了建立标题分类的注意事宜。CIT对资料的归纳和讨论没有提出特殊的要求，其方式同大多数质性研究。
审视研究的每一步骤，分析可能的研究偏差及其对结果造成的影响。为了避免推导错误，要充分考虑研究的实用范围。清楚地报告研究的价值和局限，供其他人员对研究做出判断。
CIT因其方法灵活多变，受到了各研究领域的青睐，现在已用于行业标准的制定、胜任能力的评估、心理咨询与治疗、培训、操作程序的设计等人类复杂行为的研究。
CIT的优点是关注事件的具体描述，深入了解事件背后个体经验和体会的变化过程，适合心理治疗的过程研究。MacKenzie曾用CIT探索性地研究心理治疗改变过程的机制，虽然不同的治疗师有不同判定疗效的标准，但研究肯定了CIT用于心理治疗过程研究的价值。之后，Braaten将CIT引入团体心理治疗气氛与疗效关系的研究，收集到了与小组凝聚力相关的958件关键事件，以此编制的团体心理治疗气氛问卷，可有效地区分出高凝聚力和低凝聚力小组，并能对小组的凝聚力进行预测，指导治疗师及时调整治疗。另一项有关妇女性受虐者的心理咨询研究，用CIT访谈法了解女性受虐者感知到的有利于病情和阻碍病情的咨询行为，归纳出8类女性处理权力和控制问题的方法。对CIT的评价中作者认为它可以收集到更多的治疗过程信息和患者的治疗经验，有助于解释治疗改变的机制。
研究者认为，用关键事件访谈技术收集心理治疗变化过程的数据时，患者对既往经历的回忆可能有偏差，但是心理咨询与治疗的目的常常不是确认到底发生了什么，而是关注患者感受到了什么、感受到的信息背后的意义是什么，以及感知到的信息怎样对心理问题产生影响。让患者对咨询过程中的事件进行回顾性解释，也是患者反思治疗过程和经历、整合治疗经验的机会，这个过程本身就可以促进治疗。同时识别出的关键事件可作为心理治疗师的培训材料，让督导师有针对性地关注重要的治疗问题。
CIT能对行为进行动态追踪并判定有效和无效行为，因此临床心理学家将CIT用于督导及相关领域的研究。我国台湾地区学者翁令珍和廖凤池探讨心理治疗督导师与受督导者人际行为互动及人际行为特征时采用此技术，发现CIT能够准确快速识别督导过程中发生的重要事件，以及描绘出督导双方互动的发展轨迹。国内向慧和张亚林通过关键事件访谈的部分技术，建立了中国心理咨询与治疗从业人员胜任特征的模型，在此基础上编制的“心理咨询与治疗从业人员胜任特征自评量表”，具有良好的信度及效度，对临床心理治疗师的能力评估和预测有一定的价值。
临床经验在医学教育中有非常高的价值，它并不是表浅的推理技巧或理论知识的再现，而是对疾病本质特征多次认知后形成的一套认知结构模型，一般情况下难以用语言详细表述。CIT以其规范而灵活的方式，成为引出专家丰富临床经验的一个合适工具。
Victoroff用CIT收集了口腔科患者、医生、指导老师三方面的信息，得出的专业能力的关键要求已应用于大学的实践教育，用CIT引出的学生感知到的有效学习经验，已作为课程评估的一部分指导临床教学。Stark的研究则是先让学生了解CIT的操作步骤，经过一年的职业健康和卫生保健实践后，让他们回忆和反思实践中的关键事件。显示用CIT可以激励学生了解和分析所学专业，认识专业实践中医生职责的意义；激发学生整合不同来源的知识，丰富他们的经验，促进临床能力的提高。
2009年Nilsson等用CIT访谈了9位高年资医生和9位低年资医生，经内容分析后发现，两组处理专业问题最显著的差异表现在利用知识和工作经验方面，高年资医生依据决策和决策效果的反馈来提高临床技能，而低年资医生要获得足够的信息后才能进行决策，从而提高临床技能、丰富专业知识。Nilsson评价CIT方法时认为它可收集到较高信度和效度的信息，可解释以专业经验为基础的知识学习过程，用CIT建立的临床学习模式已用于住院医师的阶段培训计划。
临床医学是一个以实践为基础的学科，深入分析临床医生如何将知识应用到复杂的临床工作，在多种不确定因素下怎样进行临床决策，对初学者技能的提高和培训都很重要。CIT是研究这些问题的有效方法之一。最近Farnan用CIT识别住院医师在不确定情况下的决策过程，建立了在临床资料不完整的情况下，住院医师分级寻找临床解决方法的模式，为医师决策能力的提高提供了重要信息。
人为失误是许多临床操作，如外科手术、麻醉、护理失败的主要原因之一。对既往经验教训的总结和反思是临床技能提高的一个重要途径。用传统量化研究的方法很难对受诸多主客观因素影响的临床操作进行量化评估，而CIT可以提供详细质性信息，对事物进行全面剖析，探查复杂因素背后主观因素的影响。Arora用CIT访谈，成功地识别出医生与患者的交流障碍怎样造成患者伤害的25件不良事件和失误。Turkistani用关键事件报告方法做研究时发现，它可以报告其他方法不能识别出的人为因素对临床操作的影响。
用CIT进行资格和能力的评估是Flanagan建立本技术的初衷之一。近年来，许多临床专业采用它来建立和评估临床医护人员的胜任资格和临床能力。如Blouin研究急诊科住院医师的能力标准时用CIT收集到了优秀的和差等的住院医师51件关键事件，将其分成4个维度来区分优秀的和差等的急诊医师，由此建立的能力模型可预测急诊住院医师的胜任资格，成为急诊医师的遴选标准。Sharoff也以CIT为指导建立整体化护理护士的胜任资格模型，用同样的方法他还探讨了护士的护理经验，发现CIT可激发护士对过去工作的反思，这对护士业务水平的提高和临床护理质量的改进都非常有益。Kontio用CIT质性描述的方法，研究急诊护士成功护理心脏病患者的过程，发现了心脏病护理成功的3个胜任特征，还发现CIT除了能识别操作过程中关键行为的优点和缺点，建立胜任模型外，还可以作为过程研究的工具，建立模式化的护理过程以规范临床操作。
CIT指导方法的可变性虽然利于收集资料和解释结果，但也造成了CIT研究带有很大的主观性，结果解释可能会有偏差。此外，资料的收集依赖于参与者精确地报告事件过程，记忆和解释的偏差会直接影响结果的可靠性。例如Bradbury-Jones用书面报告的形式进行CIT研究时，认为书面报告很难深入探讨事件的本质。
因此，在进行CIT研究时，研究者要尽可能协助参与者进行回忆和反思，鼓励他们讲出自己的经验。采用交叉验证法增加研究的信效度，如要求所有的参与者集中于同一个主题；结合观察和问卷等形式多方收集资料；由两个以上研究者对数据进行分类等。也有学者将CIT加以改进，形成了操作性更强的认知质性研究方法，来探讨人类复杂行为，解决实践问题。
总之，CIT关注事件的具体描述，强调事件的发展过程，探讨个体经验及其背后的意义，激发参与者的反思，是一个很好的质性研究方法。五步实施法灵活性强能适应不同的研究情景。CIT可用于心理治疗和心理咨询的过程研究，追踪心理督导中的互动过程，建立心理治疗师的胜任模型，此外，CIT还在医学教育、临床技能的提高、临床资格和能力的评估等医学领域有广阔的应用前景。为避免方法的局限性，研究者将其改进或与序列分析、有益因素研究等其他方式结合，以更深更准确地了解和解释复杂的人类行为。
重要事件设计（significant events design）最早由Elliott建立，用质性的方法帮助研究者了解心理治疗的重要事件和治疗过程之间的关系。心理治疗的重要事件是指治疗中最有效（有益的）的事件（helpful events），或治疗中导致治疗无益事件（nonhelpful events）或阻碍性事件（hindering events），或者是治疗有问题的那个点。研究主题非常广泛，最早是对有益性事件的关注，如内省力、给予力量、解决治疗任务，随着研究方法的发展，开始更多的关注阻碍治疗甚至破坏治疗的事件，如困难时刻，治疗关系的中断、误解等。虽然各研究的方法学和治疗模型上有很大差异，但是它们有一个共同的特征是：关注来访者识别的重要事件，通过询问来访者或治疗师的感受和体验，得到治疗改变的内部资料，使研究者更加了解心理治疗是如何起效的，治疗师是如何治愈患者的。
用多种方法识别治疗中的重要时刻，重要事件研究整合了有益因素研究方法，也是重要事件研究的重要成分，收集资料方法多样：来访者自评的有益因子清单、观察、回顾性治疗访谈、访谈时的视频等。
如果研究中识别出来多个重要事件，研究者就用质性研究的方式对重要事件进行时间上的序列描述，进一步进行质性研究、序列分析，将来访者和治疗师整个过程按时间顺序一步一步展现出来。重要事件研究所用到序列分析和传统的序列分析不同：①重要事件研究追踪评估质性资料，传统的序列过程研究关注一个或两个量化指标；②传统的序列过程设计是验证理论，而重要事件方法的质性序列分析是建立理论、修订和完善理论。重要事件研究获得的丰富的事件序列资料，可以在个案研究中用于建立理论。
重要事件研究常将每次的会谈效果和治疗结束后的整体疗效紧紧联系在一起，因此重要事件研究也整合了过程-结果研究方法，寻找每次治疗的过程和结果之间的关系；或用任务分析的方法寻找有效的问题解决方法。它常常以描述性的方法去分析过程和结果，而不是用比较性的方法建立好的或不好的问题解决模式。所以很多研究者经常用质性方法建立理论，然后用比较性的方法加以验证。
重要事件研究操作性比较强，贴近临床实践，所以治疗师容易接受这种研究方法。这种方法非常适合发现治疗师的内隐知识，将研究结果应用到临床实践。重要事件研究有高度的可变性，可以广泛地应用到各种心理治疗方法中。通过整合其他研究方法，取长补短，建立改变过程的因果模型。最后，它不仅关注治疗中的一个或两个改变模型，而且和临床紧密结合，建立综合模型。
研究技术要求比较高，需经过专业的培训和学习，要花费大量的时间分析质性资料。本类研究只关注很少的几个关键时刻，很难进行大样本的研究，导致个案研究的论文很难发表，也很难建立系统的知识理论。最后，重要事件研究的假设为，治疗是任务，将来访者是活性改变对象。这种假设有时可能不适合某些治疗方法。
重要事件研究对某些治疗方法如过程经验/情绪焦点治疗、人际关系治疗做出了重大贡献。应用重要事件研究的建议：第一，任务分析可以作为最初访谈专家治疗师，了解他们治疗中的特殊的临床经验，或专家治疗来访者的特殊症状的内隐知识。第二，同化分析和综合过程分析作为质性访谈的一个替代形式，比较适用于案例研究和小样本研究。重要事件研究紧贴临床，比较适合以培训学生临床技能为导向的质性研究，让学生面对真正的临床案例讨论实践操作。第三，应用重要事件方法了解整个治疗过程；用同化模型跟踪每一个特殊问题是如何改变的或者统观整个治疗的因果关系，建立治疗和其他改变之间相关关系的模型，如心理生物学因素、生活事件、来访者自我改变的因素、研究效应等，重要事件和同化模型可以在诠释个案研究设计的框架下进行。
序列过程微分析设计（microanalytic sequential process design）是低水平的量化研究。这类研究需要评估每次治疗中来访者的直接的、即刻的改变过程，也评估来访者的疗效对治疗师的治疗过程和治疗计划的影响。序列过程研究可以解决的问题是，治疗师在什么样的情况下，什么样的反应导致了来访者的变化过程？因此，序列过程分析研究首先要建立过程变量之间的关系。序列过程微分析收集数据的顺序通常是来访者-治疗师-来访者（client-therapist-client，CTC）的循环过程。可以探查治疗师的干预（如治疗性解释、探索性提问等）和来访者有效和无效的治疗过程（如来访者的经验或内省力）之间的特殊效应关系。
Sachse很早就应用序列过程研究发现，治疗师变量（如解释的深度）与来访者有效的治疗过程相关。也有些研究者报道了来访者和治疗师每次治疗的序列活动，构建了心理治疗的治疗序列模型。
序列过程研究关注的过程变量比较少，主要是对影响治疗基本过程的理论加以验证。这些理论包括，心理动力学中引发来访者内省的移情解释、个人为中心中治疗师的共情引发来访者更深层的经验等。
序列过程微分析密切关注来访者和治疗师之间的互动，是验证影响治疗基本过程的关键理论最适合的方法。序列CTC数据为因果推理提供了有利条件：首先，治疗师和来访者反应的协同变化；其次，治疗师的反应，以及紧跟其后的来访者的反应；再次，以理论验证的方式来合理解释这种因果关系。因此，序列过程设计可以直接得出因果关系。
序列过程研究与临床紧密联系，但目前还没有得到重视。可能是，第一，每次的治疗过程和最终的疗效之间的相关性比较低。在每次治疗中治疗师对来访者有效的治疗过程不能确保在整个心理治疗结束后仍有效，或者如何在治疗结束后有效。这些缺陷限制了序列过程研究的临床应用价值。第二，序列过程研究中，我们要考虑到是否存在因果倒置效应，就是来访者对治疗师的效应。同时也要考虑到第三个因果变量问题，如治疗关系变量，因为当时的治疗关系会直接影响来访者和治疗师的反应。第三，序列过程研究忽略了过程反应延迟出现，时间序列分析中的滞后效应。第四，序列过程研究最大的局限是费时费力。本研究要选择、转录相关的治疗片段，培训评估人员，用特殊的方法分析数据等。它不适合探索性的研究，不适合调查第三个变量因果关系，包括治疗师和来访者的说话顺序、治疗关系、来访者的资源等。可能因为以上原因，临床实践中很少实施严格意义上的序列过程研究。
目前为止序列过程研究主要是量化研究，质性微分析研究发展比较缓慢，以后可能有很好发展前景的是质性序列过程方法，如引入会话分析，或者在质性的会话分析基础上合并更复杂的改变过程研究（change process research，CPR）形式。
在各种心理治疗过程研究中，量化过程-结果方法应用得最广泛，序列过程设计目前没有得到充分的认识和利用，应用前景较大。重要事件设计整合了有益因素研究、序列分析和量化研究的特点，是较为复杂的CPR方法。因其整合性强，会避免其他研究方法的局限。但是如果想将这几类研究整合到一起，会费时费力，技术上有一定的困难。研究者要认识到，任何一种方法都没有严格限制心理治疗之外的因素，所以所得结果和推理都要考虑这些影响因素。
质性有益因素设计（qualitative helpful factors design）是在治疗过程中直接询问患者哪些对治疗是有帮助的？哪些是没有帮助的？通常在治疗过程中或治疗之后用质性形式获得研究资料。如在Elliott的质性有益因素研究中，他们用变化访谈的形式，对每一个患者每次访谈时间30~90分钟，访谈内容包括4~8个开放性的问题。简单提问来访者自己认为的有用的、有帮助的和重要的事件，或让来访者描述从治疗到现在他们是如何改变的，是什么导致这些改变。质性访谈过程既包括来访者认为最有效的治疗成分，也包括导致疗效不能马上显现出来的延迟效应。本研究方法的最新设计模式是询问来访者在治疗外还发现哪些对治疗有利的因素。
有益因素研究也可以通过治疗后问卷评估进行研究，如用治疗有效性问卷（helpful aspects of therapy form，HAT）询问来访者刚刚完成的会谈中最有效的或最重要的东西，是什么原因导致这些治疗有效，有时还加上一些量化的评估量表来检验区分不同的治疗会谈。通过有益因素研究识别出很多重要改变过程的直接效应，真实展现了治疗改变。
有益因素研究衍生出大量的改变过程的质性评估方法，可以用于系统的案例研究。Elliott推荐基本的样本量6~12名，如果要收集治疗后的量化数据，样本量需要加大。质性资料来源丰富，有文本、音频、视频等，通过转录后用系统的质性分析方法分析。采用的理论有扎根理论、解释性和描述性现象学、共识质性研究等。
这种识别改变过程的策略有几个优点。第一，大多数来访者都愿意直接表达他们在治疗中的感受，因此，这种方法受到来访者的欢迎；第二，在临床实践中实施有益因素研究方便可行，研究者还可以将这些研究方法整合到其他研究中，如整合到RCT中解释过程研究；第三，随着质性研究的流行，质性研究的数据收集和分析方法学迅速成熟起来，为研究提供了保障。
虽然有益因素研究迅速发展和成熟起来，但也面临一些挑战。认知心理学家长期以来一直提出反对意见，认为人们主观判断的事件之间的因果关系通常是错误的。来访者对治疗效果和疾病自然过程的描述可能会有误差，或者来访者把治疗外自己的努力、发生的生活事件或心理过程的改变（如药物治疗、疾病的自然康复）当成心理治疗的效果。另外，来访者可能会缺乏评估能力、语言表达能力，把重要的治疗改变当成小的改变，从而降低了质性数据资料的价值。虽然这些不是有益因素研究方法的固有缺陷，但是这些问题可能会因为不佳的访谈和分析技术，将错误和缺陷扩大化，如研究者问一些诱导性的问题，只注意到了表面性的经验型的描述，从而得出治疗无效的结论，或者结论和实际有很大的偏差。秉持量化研究的研究者非常排斥质性有益因素研究，把质性研究结果当成伪科学，认为其结果没有任何科学价值。
本研究方法的特点是让来访者自己评估什么样的治疗有效，改变过程哪些最有价值，这样的设计有时会导致另一个极端，忽视了治疗师的感受。不加批判的采用依赖来访者回顾性报告作为分析数据，忽略治疗师的感受，会对结果产生一定的偏差。另外建议，在有益因素研究中，质性访谈者必须是受过良好培训的专业人士，这样才能对来访者自评的有效因子进行深度的、解释性或批判性的分析，以增加推理的有效。最后，治疗师都承认质性研究时对信息会有一些扭曲，研究者可以通过积极的关注、仔细聆听等方法来辨别来访者提供的信息是真是假。所以，研究者可以将质性有益因素研究和解释性案例研究结合起来，以便更准确地评估来访者提供的数据的有效性。同时，随着质性有益因素研究的增多，目前也产生了整合质性研究的方法，就是质性meta分析或meta合成方法。
质性研究治疗不是验证治疗改变怎样发生的，而是用数据来建立一个新的理论或修正某个理论。针对某些特定人群的特定心理治疗方式，有益因素研究对识别治疗中的有效成分、扩大治疗的适应证方面有重要价值。质性有益因素研究可以解释哪些心理治疗过程有效，哪些治疗过程无效，为心理治疗技术的发展和政府心理卫生决策提供理论依据。因此有益因素研究也成为众多CPR方法里重要的方法之一。
在临床心理研究中，我们可以选择几种不同的CPR设计，对特殊的治疗改变进行诠释，例如研究关系的深度问题时，就需要我们从有益因素研究开始，显示目前的关系深度，以及关系深度当下的特点。用综合过程分析和任务分析进行重要事件研究，可以建立来访者的行为和体验的模型，评估治疗深度是如何在治疗中起作用的，这些模型也可以用在序列过程微分析的方法进行验证。最后，量化评估可以去预测过程-结果研究。这些相互补充的研究可以建立起关系深度在治疗改变中的因果效应模型。
因此，将来的CPR应该是用多元化的研究手段，关注来访者的改变，以及来访者和治疗师之间互动。在设计上，研究者可以整合几个已有的不同的研究方法设计，也可以去探索新的研究方法，用多元化的方法学，从各个方面提供不同的更合理的证据，为心理治疗的实证研究提供科学依据。
（张迎黎）
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