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在心理治疗的过程-效果研究中，传统的量化研究方法倾向于考虑过程-效果之间为直线关系，忽略了包括来访者对过程组成部分的需求以及治疗师对这些需求的反应在内的更为广泛的变量，来访者的变化可能是非线性的、动态的、突变的，因此研究者建议采用质性的方法来研究心理治疗。
如前所述，质性方法用于回答在具体情境中理解给定现象的研究问题，它往往不以发现规律性事实为主要目的，而以揭示意义和价值为最主要的指向，它关注的是人们解释自己的经验以及生活世界的方式。质性分析是科学与文艺的恰当融合，科学强调理性，文艺着重感性。不同于量化研究假设-检验的研究范式，质性分析是通过现场观察、分析资料来建构理论，其资料形式通常是文字而不是数字。
质性分析可以用多种方式来实现，每种方式都有各自的理论基础。例如根据搜集资料的方式来分类，质性分析的方法包括：访谈法、口述史、历史、传说、文学批评、社群研究、民族志、会话分析、现象学、内容分析等几十种。
而语言作为心理治疗的最主要表现形式之一，也是过程研究的一个重要切入点，尤其是语言行为背后所代表的认知和情感体验，很有可能帮助我们深入了解来访者发生改变的过程。
Stiles在实践中较早地注意到了语言的作用，并且通过观察和总结，提出了“反应理论”（responsiveness），将其应用于心理治疗的研究，并且提出，好的心理治疗过程在语言层面是可以测量的。Stiles认为，人类的交流，包括心理治疗，实际上是对他人的言语（外显的或内隐的）、行为系统地做出反应，表现为交流中的反馈和相互影响；这种反馈和相互影响发生在一个广阔的时间范围内，包括治疗任务的制定、策略、技术的使用甚至是干预的传递过程中。
后来，Stiles进一步将“反应理论”推广到日常生活的语言交流分析中。在心理治疗中，语言作为治疗操作技术的重要载体，参与者对语言的“使用”与“反应”可能与日常交流不同。首先是交谈双方的角色不同，一方是治疗师，另一方是来访者。其次，角色的差异可能带来身份的差异，在治疗中二者的关系有可能是不平等的，而人本主义者倡导治疗师和来访者的开放式、聆听式、哺育式关系，似乎并不能从根本上消除来访者和治疗师之间实质地位的不平等。因而心理治疗中的语言，一方面标志着治疗关系，另一方面又独立于交流的内容而存在。随后，学者们对心理治疗中的语言反应模式（verbal response modes，VRM）进行了深入而广泛的研究，得出了许多具有启发性的结论。Hill等人对治疗师的语言反应进行分类，发现不同理论取向的治疗师语言反应模式具有倾向性。
Stiles经过反复思考、验证，总结出了语言反应模式分类的三个原则，阐述如下：
首先是话题的经验来源（source of experience），即是以来访者的经验还是治疗师的经验作为交流的话题。这里的“经验”包括：知识、想法、感受、观点、意图，甚至是有意的行为等。治疗师“提问”“反映”“解释”的语言反应模式关注的是来访者的经验，而治疗师“建议”“揭露”的语言反应模式则关注的是自身的经验。治疗师“沉默”的语言反应模式为特例，因其不包含任何一方的经验。有学者认为，“沉默”是为了给来访者提供个人空间，因此认为“沉默”关注的是治疗师的经验。
其次是参照系（frame of reference）的选择，即以说话者自身或者另一方的立场或视角出发，此处的“另一方”，可以是谈话中的另一人，也可以是第三方。治疗师“反映”“沉默”的语言反应模式采用来访者为参照系，而治疗师的“建议”“揭露”“提问”“解释”则以自身为参照系。举例说明：“你为职称晋升而感到高兴”，此时治疗师运用“反映”的语言反应模式，试图以来访者的角度去表达来访者的体验——体会来访者的感受。“或许你反应过度了”，是治疗师运用“解释”的语言反应模式，谈论的是来访者的经验，但将其置于外部参照系中——治疗师自己或是某种心理学理论，为来访者提供新的视角。“我发现今天很难集中精神做事”，是治疗师运用“揭露”的语言反应模式，从自身立场出发表达自身的经验。
第三个原则，是否需要对另一方的经验作出假定。当话题聚焦于说话者自身时，不需要对他人的经验作出假定或推断，否则相反。对他人的经验作出假定，包括对过去、现在、未来的经验所作的假定或推断。在运用“反映”“解释”“建议”的语言反应模式时，治疗师需要对来访者的经验做出假定或推断。例如：“你夸大了这件事的重要性”，治疗师运用“解释”的语言反应模式，假定知晓来访者的经验，而“这件事情对你有多重要？”属于“提问”的语言反应模式，则不需要预先假定来访者的经验。“跟我讲讲你的工作”属于“建议”的语言反应模式，治疗师假定知晓来访者应该怎么做（实际上等于指定一种经验）。
根据上述三个分类原则，Stiles将语言反应模式（VRM）分为8个类别：揭露（disclosure，D）、箴言（edification，E）、建议（advisement，A）、确认（confirmation，C）、提问（question，Q）、承认（acknowledgment，K）、解释（interpretation，I）、反映（reflection，R）。
治疗师“箴言”（edification）的语言反应模式，指的仅仅是陈述客观事实的行为，并不带有暗示性——接受它听者就会获得某一方面的提高，如同名言警句所起的作用——因此和汉语词典中的“箴言”含义不同。例如：“诊所就在人民路上”。“箴言”立足于治疗师自身的经验，但以来访者为参照系，同时又不需要对来访者的经验做出推断。以来访者为参照系，又不需要推断来访者的经验，这似乎是个悖论，需要指出的是，此处来访者的“参照系”并非为来访者独有，而是公认的、普遍的事实。此外，在情感上箴言不必是中立的，它可以带有感情色彩，如私密的、令人惊讶的或者尴尬的，如：“在我12岁那年我曾经偷过邻居家的东西”，因其描述的是一个令人尴尬的客观事实，且该事实理论上可以被一个客观的观察员来验证其真实性——假设在合适的地方、合适的时间、用恰当的设备或手段。
治疗师“确认”（confirmation）的语言反应模式，也是与治疗师自身的经验相关，以来访者为参照系，但需要对来访者的经验做出假定或推断。通常是表达同意，分歧或一些共享的经验。例如，“我们达成了一致意见”“我们陷入了僵局”“我们对于家庭作业的理解不同”，这些反应方式表达了治疗师的观点，并将其与来访者的观点相比较，治疗师需要推断来访者的经验才能做出比较。需要澄清的是，“确认”一词并不意味着积极性或一致性，不带有感情色彩，不涉及言语的内容，仅仅是一种反应模式，“我们不同意”开头的句式同样归为“确认”的反应模式。
由于“沉默”这一反应方式在分类上的不确定性，Stiles用“承认”（acknowledgment）取而代之。它是一些“嗯”“啊”“你好”“是”“不是”之类的话语，往往被治疗师大量使用，它以来访者为参照系，却不需要对来访者的经验做出假定。
Stiles的语言反应模式（VRM）分析被广泛运用于医学、法律、政治、教育、娱乐、广告、社会和家庭关系以及心理治疗领域的语言交流研究。在广义的语言反应模式中，会话的双方被标记为说话者（speaker）和另一方（other），在心理治疗访谈的某一个阶段，治疗师标记为“说话者”，来访者就相当于“另一方”。在会话回合中，角色机会是均等的，来回转换的。该理论具有普遍性，对于任何一种语言来说，交流无一例外是从一个经验中心（说话者）传达到另一个经验中心（另一方）。
上述分类原则，同时也为实际操作中的语句编码提供了依据，根据表6-1，访谈中的每一句话都可以清楚、确切地被编码，而且这个编码是独一无二的。除此之外，语言交流中的混合模式也很常见，例如：“你能否大声重复一遍刚才的话？”以及“在这么冷的天吃冰激凌真的好吗？”均是以提问的形式表达建议。据此，Stiles提出了用形式编码和意图编码来编码语句，二者一致时的反应模式即为单纯模式（pure modes），例如以建议的形式表达建议“你最好不要那样做”，编码为AA；二者不一致时称为混合模式（mixed modes），例如以揭露的形式表达建议“要是我就不会那样做”，编码为DA。形式和意图的编码分别参照上述三条原则。意图编码分类标准见表6-2，此外，意图的编码需要结合当时的语境来做出判断。
表6-1 广义的语言反应模式分类
表6-2 意图编码分类标准
如果说单纯模式是说话者意图的直接表达，那么混合模式则是说话者在间接地表达意图。使用混合模式在一定程度上缩小了说话的双方的社会地位差距，尤其是命令某人去做某事的时候，例如，“能给我倒杯咖啡吗？”较之于“给我倒杯咖啡”，前者用提问的形式弱化了建议的意图，显得不冒失、更加周到，因而被认为比较有礼貌。引入混合模式后，对话中的“是的/不是的”的编码需要根据上下文的语境做出编码。例如：
你生我的气吗？——不。编码为KD（表达说话者的情感）。
雨还在下吗？——是的。编码为KE（提供信息）。
我是不是说得太快了？——不是的。编码为KA（给出建议）。
正如Stiles指出的，语言反应模式（VRM）的分类体现着微关系的分类（microrelationship）——说话者通过言语与另一方联结的方式，据此可以来理解和描述人们之间的关系（如亲密性、社会地位、社会角色等），而这恰恰是心理治疗质性研究的关注焦点之一，也是恰当的切入点。
对于心理治疗的过程进行VRM分析，首先需要将治疗过程（音频、视频资料）转录为文字，然后以文字为脚本进行VRM编码，编码员至少需要两名，且要经过系统培训，并评估编码人员信度、效度。VRM分析结果的呈现包括以下三个部分：①VRM意图的百分比分布，以心理治疗为例；②语言交流的二价模型，以医患沟通为例；③角色维度，以身份不同的人之间交流的专横性（presumptuousness）为例。
以心理治疗为例，不同理论取向的治疗师，在治疗过程中运用的语言反应模式的类别不同。Stiles通过对心理治疗过程的脚本进行VRM意图编码后发现，人本主义流派的心理治疗师倾向于运用更多的反映和承认的意图；格式塔流派的治疗师则更多地采用建议，解释，提问和揭露的意图；精神动力分析流派的心理治疗师在治疗中更多地使用解释，承认，提问和反映的意图。
语言反应模式在某种程度上可以解释不同流派之间操作技术的差异，突出地表现在经验的来源和参照系的选择方面。人本主义的理论取向认为，来访者以自身为参照系展开探索（简言之，探索自我）并整合非象征意义的经验会带来治疗性改变，此时要求治疗师务必用来访者为参照系做出回应，来表达共情和接受。这就意味着，人本主义的治疗师可采用的以他人为参照系的VRM包括反映、承认、确认和箴言。格式塔流派则认为，治疗性改变来自于重塑经验到“当下”，“当下”可以理解为治疗师自身存在的参照系。格式塔流派关注的是来访者当下的经验，正好与来访者为中心的流派相反，它要求治疗师时刻坚持从自身的（客观的）视角出发看问题，而不是从来访者的（可能是扭曲的）视角看问题。这就将格式塔治疗师的VRM限制在建议、解释、提问和揭露四种采用说话者为参照系的模式之中，而排斥其他另外四种模式。经典的精神动力分析流派认为，治疗性改变产生于来访者的无意识经验，也可以产生于来访者根据治疗师的解释而顿悟的时候。精神动力分析流派要求治疗师聚焦于来访者的经验，而不透露治疗师自己的经验。基于此，精神动力治疗师采用的VRM种类主要包括提问、承认、反映和解释，尽量避免其他模式。
对大量不同流派的心理治疗过程脚本的分析验证了上述结论。显而易见，治疗师在VRM运用上的差异，代表着实现不同心理治疗理论的主要方式。VRM除了意图，形式也会被有策略地运用以减轻专横性，缓和气氛。例如：
你对自己要求太苛刻了。——II
有可能你对自己要求太苛刻了。——EI
你不觉得你对自己要求太苛刻了？——QI
我不知道你是不是对自己要求太苛刻了。——DI
无论治疗师属于何种流派，来访者在访谈中运用的VRM相似。对来访者在访谈中的语句脚本进行编码显示，有60%~80%的VRM属于阐述模式，包括DD、DE、ED、EE四种模式，另外10%~15%是承认的模式，其余的不定。过程研究显示，来访者运用“揭露”的VRM意图与治疗性改变密切相关，当来访者以其固有的内部参照系而不是外界的客观参照系来提供信息，就认为来访者正在进行深度的探索和体验，这些探索和体验往往会带来治疗性改变。
医患沟通中的交流模式历来受到关注。在沟通的不同阶段，医患双方交流各有目的，交流模式呈现不同的特点。在现病史部分，医生主要以提问和承认的VRM来搜集信息，而患者主要以揭露和箴言来提供信息。在体格检查部分，医生更多地运用建议的VRM来指令患者做相应的动作、体位，患者则继续提供信息。在总结部分，医生更多地运用箴言的VRM来提供诊断和治疗信息，同时患者会比之前提问更多。对于此部分沟通，研究者们建议将会话分成不同的“回合”，以“回合”作为研究对象，而不再是机械地将医生和患者分开独立研究，并得出了7种交流方式：阐述、封闭式提问、澄清、指令、询问、解释、总结，每种交流方式的VRM不尽相同，不再一一详述。在医患沟通中，患者发起一定的言语行为并期待得到医生的言语回应，反之亦然。不同于心理治疗中的医患沟通，有学者分析了创伤应急团队在处置创伤患者过程中的沟通模式，认为团队成员使用过多的混合模式表达的“建议”和“箴言”会削弱团队的任务解决能力，建议使用直截了当的、单纯模式的“建议”和“箴言”来提高团队协作的能力，这可能预示着医师在面对躯体疾病时显然需要更加客观、清晰、准确地来表达观点，即更富有科学性，而对于心理治疗的来访者，则需要提供更多的人文关怀。
从心理治疗和医患沟通不难看出，VRM从侧面反映了交谈双方地位和角色差异。地位较高者（higher-status）使用更多需对另一方的经验做出假定的语句，因而相对更加专横（more presumptuous）。医生之于患者地位较高，老师之于学生地位较高，治疗师之于来访者地位较高。研究者发现，在地位均等的对话回合中，随着关系的密切，这种语言上的专横性也越来越明显，提示双方相互适应了专横性水平，以体现彼此的重要性。
Tryon最早通过语言反应模式研究来探讨来访者的治疗依从性，纳入研究后未再来访的称为脱落者，入组后至少来访一次的称为参与者。分析参与者和治疗师的会谈内容，发现治疗师运用了更多提供信息、更少封闭式提问的语言反应模式，且在会谈进程中治疗师的信息提供逐渐增加，而在脱落者的会谈记录中，发现治疗师的信息提供先减少后增加，封闭式提问先增加后减少。在此基础上，有学者研究了精神动力治疗中治疗师对参与者和脱落者的语言反应模式，发现对于脱落者，在入组的前期，治疗师运用了更多的同意-再保证的语言反应模式，而在入组的后期访谈中则运用了更多的情感反映，更少的信息提供，提示脱落者存在更高的治疗前依恋焦虑。这就为治疗师识别潜在的脱落者、加强治疗联盟提供了依据。
综上所述，语言反应模式是心理治疗过程研究的重要切入点之一，为心理治疗的质性研究提供了一种新的视角。通过对不同流派、治疗不同阶段、治疗师和来访者的语言反应模式分析，有助于增进我们对于心理治疗有效性及其作用机制的理解，从而更好地回答“何种治疗对何种人为何有效”的问题。
（艾小青）
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