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脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是由于脊髓受到疾病、外伤等因素的损伤，引起受损平面或以下的运动、感觉和自主神经功能障碍。SCI的中医病名应属“痿证”“体惰”等范畴，指跌仆损伤、外感或内伤，使脏腑功能失调，精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病症，可引起各种功能障碍和并发症。
可用“癃闭”“小便频数”“余溺不尽”等术语来描述。
可用“大便秘结”“完谷不化”“溏结不调”“滑出不禁”等术语描述。
如痉挛可用“筋脉挛急”，情志障碍可用“心神不安”“神气涣散”等术语来描述。
SCI是常见的创伤性疾病，不同国家和地区其发生率和病因各不相同。美国患病率为90/100万，其中创伤性引起20～45/100万。我国流行病学研究发现，目前外伤性SCI年患病率为37人次/100万。脊髓损伤以青壮年为主，80%的患者年龄小于40岁，男性患病风险是女性的4倍。国外脊髓损伤的主要原因是车祸、运动损伤等，我国则为高处坠落、砸伤、交通意外等。SCI给患者及其家庭，乃至社会带来严重经济负担，卫生经济学研究表明，我国SCI平均住院费用为2万～53万元不等。而针对非外伤性脊髓损伤流行病学资料较为缺乏，尚无统一报道。
SCI的病位在督脉，累及肾、脾、肺、肝，病理性质主要是经络瘀阻、阳气不足。本病属本虚标实之证，本虚为肝肾亏虚，标实是指瘀血和痰浊阻滞经络。中医病因包括内伤和外伤，内伤起病，或因气血亏虚，或因经脉受阻，导致气血津液输布失司，四肢百骸不得濡养；因外伤者，经络血脉离断，气血运行中断，肢体痿废不用。“瘀血凝滞，督脉不通”为本病的核心病机，外力损伤气血经脉，血溢脉外而不循经，瘀血由此形成；血瘀、脉断引发气机运行不畅，气为血帅，血为气母，气滞则血瘀更甚，最终导致经络壅塞，血脉不通。久病体虚，气血津液生化不足，生化乏源则经脉不得濡养，日久则肢体废用，皮肉萎缩。
参照《脊柱脊髓损伤现代康复与治疗》（人民卫生出版社，2006）进行诊断。
参照国家中医药管理局《92个病种中医临床路径和中医诊疗方案（2017年版）》（国中医药办医政发〔2017〕9号）结合专家共识，将脊髓损伤分为瘀血阻络证、气虚血瘀证、脾胃虚弱证、肝肾亏虚证、气血两虚证等证型。
根据ASIA残损指数结合神经电生理检查评定脊髓损伤程度。对功能障碍分级和损伤完全性测定具有良好的信效度。
康复评定时检查身体两侧各28个皮节的关键点的针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评分。0分为感觉缺失，1分为感觉障碍，2分为感觉正常，NT为无法检查。每种感觉为左右两侧评分，每侧最高得分56分，共112分，针刺觉和轻触觉两侧总分共为224分。ASIA标准针刺觉评分、触觉评分重测信度和评测者间一致性检验相关系数均较高。
可采用徒手肌力测试（manual muscle test，MMT）评定脊髓有关节段的神经支配肌肉的肌力。根据脊髓损伤平面以下出现不同程度的肌张力增高，可采用改良Ashworth量表评定相关肌肉的肌张力。根据脊髓损伤患者长期卧床出现关节活动受限，对受累关节进行关节活动度评定。
通过身体两侧各28个关键点的检查，以身体两侧具有正常针刺觉和轻触觉的最低脊髓节段确定，身体左右侧可以不同。
通过身体两侧各10个关键肌的检查，以身体两侧具有3级及以上肌力的最低关键肌确定，其上所有节段的关键肌功能须正常（MMT为5级），身体左右侧可以不同。
NLI是指由感觉平面和运动平面确定的神经支配完整的最低脊髓节段，该节段感觉正常、肌力达到3级及以上，且上一节段的感觉、运动功能均正常。
四肢瘫功能指数（the quadriplegia index of function，QIF）等量表进行日常生活能力的评定，另外还可对SCI患者心理状态、二便功能、自主功能障碍等进行评定。
目前SCI的康复治疗依据现有文献可分为现代康复疗法、中医康复疗法以及中西医结合康复疗法。现代康复疗法在损伤早期主要包括良肢位摆放、关节被动运动、体位变换、早期坐起及站立训练等，训练目的是防止关节挛缩和畸形，预防压疮和深静脉血栓等并发症。恢复期主要包括肌力训练、垫上训练、体位变换训练、站立及行走训练、矫行器的使用等，目的是最大程度发挥机体残存的功能，尽可能地使患者生活自理，并回归社会。中医康复疗法及中西医结合康复疗法具体如下：
一项纳入16个随机对照试验的Meta分析表明，针刺可改善脊髓损伤及其并发症患者ASIA评分和FIM评分。SCI的病机为督脉受损，采用督脉电针治疗，可以补机体之真阳，疏通脏腑之气，促进上下贯通，调节阴阳平衡，促进患者康复。夹脊穴内夹督脉，外循膀胱经，针刺可疏通督脉，调和气血阴阳，也可用于SCI的治疗。目前共有2项随机对照研究表明，针刺治疗后，双下肢的运动功能障碍明显改善；有3项随机对照研究表明，电针夹脊穴能调整肌张力，缓解血管痉挛，改善SCI中枢性疼痛，提高运动功能评分。
督脉电针可紧贴脊髓损伤节段上方和下方各取一穴，针刺时应避开瘢痕，沿棘突方向进针，得气后，施以捻转行针，强刺激2min。电针夹脊穴是在受损脊髓平面上两个椎体开始针刺，右侧取夹脊穴，左侧取背俞穴，或右侧取背俞穴，左侧取夹脊穴。每一个针刺平面只进1针，呈“之”字形分布，针刺至横突骨膜近神经根处，由上至下到第五腰椎为止点。将两个电极分别连接两侧夹脊穴高点和背俞穴低点，或背俞穴高点和夹脊穴低点，接通电针仪，痉挛性瘫以密波为主，弛缓性瘫以疏波为主，电流强度以引起肌肉收缩，患者能够耐受为度。
“截瘫三联针”是背俞穴、督脉穴与运动点相结合的创新性选穴，针刺至硬膜与脊神经根，深度刺激脊髓周围组织，加强针刺电信号传递。目前共有2项随机对照研究，共纳入100例受试者，研究表明：给予“截瘫三联针”治疗，可在早期促进脊髓组织的修复能力，对运动功能的改善具有积极意义。根据患者的体型，背俞穴向脊柱斜刺20～25mm、针刺角度15°～30°，督脉穴直刺10～20mm，针刺深度和角度需达到硬膜外附近，背俞穴针刺深度和角度需达到脊神经根附近。将督脉穴与背俞穴的上下分别连接1对导线，阳极接损伤平面在上，阴极接损伤平面在下。电流强度在0.1～10mA，选择连续波，频率5Hz，以引起肌肉收缩、患者能够耐受或以患者诉有酸麻、胀、触电样感觉为准，强度宜从小到大缓缓增加，治疗20min，治疗期间不重复行针。针感沿脊柱与肋间反复传导，利于刺激神经纤维沿电力线的方向再生，有效改善病变局部营养状况。
2项随机对照研究共纳入64例研究者，结果表明改良太极拳可以提高脊髓损伤后截瘫患者的平衡功能，改善步行功能。这种运动功能的改善可能是由于大脑皮质运动中枢活动、脑电活动的改善，促进受损部位神经通路的再联通，有利于脊髓功能的恢复。通过反复强化正常的运动模式，纠正错误的运动模式，促进步行功能的恢复。
改良太极“云手”第一阶段：脊髓损伤急性期在伤后2周内，以卧床制动为主，急性期患者的训练分为两步：①运动想象训练：患者在卧床期间，想象不同体位下改良太极拳“云手”的动作。②肢体运动：患者卧床时，在有意识配合下做踝部运动、四肢的抗阻训练及各关节的主被动活动。每组10次，3次/d。第二阶段：脊髓损伤后2周，康复运动逐渐从床上到地上过渡阶段。以静止性站立练习为主，配合上肢做“云手”的动作。20～30min/次，1次/d。第三阶段：以改良太极拳“云手”训练为主。①做起势动作的步法训练；②双上肢交替做“云手”动作。30min/次，1次/d，持续8周。每次30min，每周5次，共5周的水中太极拳训练，有助于站立平衡功能的重建。
一项纳入12个随机对照研究的系统评价结果表明，步态训练能够改善慢性不完全性脊髓损伤患者的步行功能，尤其是步行速度的提高；其中功能性电刺激辅助平地步行训练的效果较为肯定，而针灸对于SCI患者具有一定疗效。
目前共有5项随机对照研究，共纳入457例受试者，结果表明，中医针灸联合康复训练能有效地改善SCI患者的神经功能，提高运动功能。取损伤脊髓节段上下方的大椎、灵台、腰阳关等穴位，上肢瘫痪加手三里、合谷、曲池等穴位，下肢瘫痪加足三里、太溪、阳陵泉等，二便障碍加肾俞、气海、关元等穴位。针刺后以得气为准，留针30min左右，1次/d，5次/周。根据患者的情况，可配合针对性的康复训练可对痉挛肌肉做痉挛肌肉被动牵拉运动、控制关键点、姿势降张、肌力训练、平衡协调训练、步行训练、关节活动度主动及被动训练、体位转移、日常生活活动能力训练。每日1次，每次40min。每周5次，10次为1疗程，连用4个疗程。
悬吊推拿运动技术是在中医经络学和现代生物力学理论指导下，对传统推拿的优化技术。操作方法：①患者取俯卧位，宽带分别置于患者胸部及腹部，窄带置于患者两膝，患者屈髋屈膝，髂骨后转，保持臀部高于肩背部，头部处于中立位。用手指、手掌鱼际等部位沿督脉以及足太阳膀胱经走行按推，频率10次/min，按推50次。调理经气运行和与经络相对应的运动链，并在五腧穴处做深入的、较重的弹拨，弹拨频率20次/min，可激活病变经络，疏通经络气血。随后嘱患者进行腹式呼吸，气沉丹田，增加腹内压，激活呼吸肌群尤其是膈肌的功能，增强患者躯干稳定性，“强内松外”，使身体重新回到中立位，达到形正气顺的目的。②患者取仰卧位，宽吊带悬挂在双膝关节，膝关节屈曲位，用手指、手掌鱼际等部位沿足阳明胃经走行按推，频率10次/min，按推50次。调理经气运行和与经络相对应的运动链，并在五腧穴处做深入的、较重的弹拨，弹拨频率20次/min。随后嘱患者臀大肌发力，使腰臀部抬离床面，双下肢配合稍外旋，激活臀大肌。根据患者具体情况，训练5～8次，感受臀大肌发力，激活臀大肌功能。③患者取侧卧位，宽带悬挂患者腰部加以辅助，窄带分别悬吊患者上下肢，保持耳垂、肩峰、股骨大转子、膝关节、外踝保持在同一条直线，做臀中肌的激活训练。注意手拍打患者臀中肌，感受肌肉收缩，离心性训练时应抗阻。根据患者具体情况，训练3～5次，以患者自觉感受到臀中肌发力为度，加强躯干稳定性。悬吊推拿运动技术治疗时间：每次30min，1次/d，5次/周，持续4周。
一项纳入16个随机对照试验的Meta分析表明，针刺可改善脊髓损伤及其并发症患者的感觉功能障碍，提高患者ASIA评分。目前共有3项随机对照研究，共纳入200例受试者，研究表明，电针夹脊穴能提高SCI患者运动和感觉功能评分。2项随机对照研究，共纳入100例受试者，研究表明，“截瘫三联针”可改善外伤性胸腰段SCI患者的针刺觉、轻触觉。梅花针叩刺皮部能够疏泄外邪，通经活络，调和气血，调整脏腑虚实，平衡阴阳。叩刺部位以手、足阳明经循行皮部为主，配以颈椎、骶椎两旁及华佗夹脊穴。上肢痿软，以患侧手阳明大肠经皮部为主，配颈椎两旁及华佗夹脊穴（胸椎T 1 ～T 7 ）；下肢痿软，以患侧足阳明经皮部为主，配华佗夹脊穴（腰椎L 2 至骶椎两旁）。病证属虚，以弱刺激、补法为主，叩至皮肤表面微现红晕为止；病证属实，以重刺激、泻法为主，叩至皮肤出血为止。叩打频率为70～90次/min，每日或隔日1次，10次为1疗程，疗程间隔3d。
脊髓损伤感觉障碍的推拿常用手法：捏法、拿法、摩法、搓法等。根据《素问·痿论》“治痿独取阳明”的理论，取穴以上、下肢阳明经为主，配合脊柱损伤部位两侧膀胱经、督脉。常用腧穴：督脉取筋缩、命门、身柱、至阳、命门，胃经取梁门、归来、髀关、阴市、足三里、上巨虚、下巨虚，膀胱经取肝俞、肾俞、膈俞、承扶等穴。
随机对照试验结果显示，肾阳衰惫证治以济生肾气丸加减，温补肾阳以治本，行瘀散结、清热利湿以治标；膀胱湿热证治以八正散加减，八正散可通过多途径、多靶点发挥其抗菌抑菌活性，达到清热泻火、利湿通淋的作用；肺热壅盛证治以清肺饮加减；肝郁气滞证治以沉香散加减；浊瘀阻塞证治以代抵当丸加减；脾气不升证治以补中益气汤合春泽汤加减。
一项纳入9个随机对照研究632名参与者的Meta分析表明，针刺能更为有效地改善SCI尿潴留患者的残余尿量、最大膀胱容量，提高治疗总有效率。根据循经取穴、募穴配合应用的原则，SCI神经源性膀胱功能障碍主要取足太阳经穴、足太阴经穴、督脉穴、任脉穴及相应俞募穴为主进行治疗。文献计量分析结果显示，使用频率最高的穴位为中极、膀胱俞、秩边、阴陵泉、三阴交、关元、脾俞、肾俞、三焦俞，临床应根据患者情况，采用不同的配穴。如膀胱湿热者加用委阳，肺热壅盛者加用尺泽，肝郁气滞者加用太冲，浊瘀阻塞者加用次髎、血海，脾胃虚弱者加用气海、足三里，肾气亏虚者加用太溪、命门。
2项随机对照试验共纳入150名受试者，研究结果表明艾灸后患者尿流动力学、白细胞数定量分析、膀胱功能平衡状态均有所改善。灸法可取神庭、百会、风府为主穴，配大椎、身柱、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、腰俞、长强等督脉穴位施灸，穴位上放置已制备好的直径3cm、厚5mm左右的附子片，附子片以针穿刺数孔，点燃艾条，灸火直接实按于附子片上，施灸部位潮红时立即提起，片刻后再灸，至施灸部位温热、潮红为度。每次治疗20min，每天1次，每周6天，持续8周。其他灸法可选择艾条灸、隔物灸、随年壮灸等。
取肾、膀胱、肺、肝、脾、三焦、交感、神门、皮质下、腰骶椎，每次选3～5穴，毫针中强刺激，或用埋线法、压丸法。
取神阙穴，用葱白、冰片、田螺或鲜青蒿、甘草、甘遂各适量，混合捣烂后敷于脐部，外用纱布固定，加热敷。
临床上应根据患者不同证型辨证口服中药，如：①便秘：热秘者治以麻仁丸加减；冷秘者治以温脾汤加减；气虚秘者治以黄芪汤加减；血虚秘者治以润肠丸加减。②泄泻：脾胃虚弱者治以参苓白术散加减；肾阳虚衰者治以四神丸加减。
目前临床选穴主要以华佗夹脊、督脉、脏腑募穴以及一些特效穴为主，包括关元、天枢、大肠俞、上巨虚等。Meta分析显示，针刺治疗神经源性直肠临床疗效确切，且未出现严重不良事件。
一项随机对照研究表明，脐灸（桂枝15g，苍术20g，肉桂10g，乌药15g，干姜20g，炒白芍20g共碾为细粉）神阙穴联合直肠功能训练治疗SCI神经源性直肠疗效确切，可显著改善患者的肠道功能。
穴位多选用足三里、三阴交、支沟、天枢、合谷等，采用点按法或指揉法，便秘者采用顺时针摩腹，泄泻者采用逆时针摩腹。
包括：①情志相胜法：根据中医喜胜忧、悲胜怒理论，组织患者及家属成立患友会，在医师指导下鼓励患者家属分享患者康复治疗中成功事例，创造病房愉悦氛围，从而让患者克服抑郁、忧伤等情绪。鼓励患者表达自己悲伤的情绪，让患者宣泄自己在生活及康复治疗中不满，并鼓励患者正视自己的失能，认同和肯定自我价值。②宁神静志法：通过静卧调节情绪。③顺情从欲法：顺从患者的意念、情欲，满足患者的心理需要。通过以上方法，可改善患者的焦虑抑郁程度、提高其正性情绪，降低负性情绪体验，同时正视自己的失能，认同和肯定自我价值，努力通过康复治疗以改善生存质量。一项纳入68例伴有负面情绪的SCI患者的随机对照研究发现，中医情志治疗可改善患者的焦虑抑郁情绪，减轻患者负性情绪。
应用太极拳、柔力球等运动方式进行心理治疗已经被很多脊髓损伤患者接受。研究表明对脊髓损伤患者进行十式轮椅太极拳训练，10周后患者睡眠、饮食、躯体化、敌对、偏执、精神病性、强迫症状明显改善，人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖因子也有所改善。
“五音调神”法是将中国传统五行音乐和针刺相结合的一种中医情志调治方法，能够有效改善SCI患者的心理功能障碍症状。具体操作：头针取百会、印堂、神庭穴，平补平泻，200次/min，捻转30s；15min捻转1次，留针30min，1次/d，5次/周，共6周。五行音乐以《中国传统五行音乐正调式》为音乐库，患者试听后选取其喜好的曲目循环播放30min，音量40～60db，治疗频次及疗程同头针。
SCI抑郁早期病机多以气机郁结紊乱为主，大都仅涉及肝脾，久之则由气及血，由实夹虚，可涉及肝心脾肾等多脏腑。一项纳入56例伴有抑郁心境的SCI患者的随机对照试验表明，耳穴压豆可以改善患者抑郁症状。临床常选用神门、交感、肝、肾、脾、胃、心、皮质下等穴位。
顺应四时昼夜变化，随气候变化调摄寒温，防止六淫之邪的侵袭。起居有常，劳逸结合，保证充足睡眠。保持环境安静、舒适、整洁。鼓励患者自我照顾，维持日常生活自理能力。
根据患者的年龄、体质、季节、气候等差异，合理调整饮食，以清淡、高营养、多纤维食物为宜，忌食辛辣、肥甘、醇酒之品。①肺热伤津证：饮食宜清热润肺、濡养筋脉之品，多给予有滋养肺胃阴津作用的水果食品，如雪梨、西瓜、绿豆、番茄等。②湿热浸淫证：饮食宜清热利湿之品，如冬瓜、鲤鱼、赤小豆等。忌食肥甘辛辣等助热生痰之品。③脾胃亏虚证：饮食宜健脾益气之品，如用鸡蛋、瘦猪肉、鱼类、牛奶、红枣、龙眼肉等。宜少食多餐。④肝肾亏虚证：饮食宜补益肝肾、滋阴清热之品，如猪牛羊脊髓、蹄骼、芝麻、银耳、甲鱼等。
指导患者学会移情易性法，参加各种有趣的活动，听五行音乐、看报、下棋、绘画等。采用暗示解惑法、倾听法、以情胜情法等对患者进行针对性的护理，使患者逐步认识到自己的病情，以积极的心态配合治疗和康复训练。
①向患者介绍发生压疮的原因及该患者存在的可能性。②更换卧位。翻身间隔时间视患者病情及局部受压处皮肤状况而定，通常每2h翻身1次，必要时每30～60min翻身1次。③按摩受压部位，力度适宜，避免损伤；对瘦弱的患者不可使用叩击法；局部压红处不要按摩，用双手大拇指环形按摩周围皮肤。④仔细观察患者全身皮肤变化，对患者的骨突部位、受压部位采取适当的减压措施，长期卧床患者可使用充气气垫床或采取局部减压措施。
根据“未病先防、既病防变”中医理念，大力开展科普宣传，普及SCI的早期症状、并发症、预防及治疗知识。早期识别该疾病，同时强调患者及家属正视该疾病，定期到医院进行专项检查。
基于中医治未病理论，可制定SCI的三级预防策略。Ⅰ级预防，即未病先防。加强宣传教育工作和安全措施，如建筑施工、高空作业拥有安全措施，乘坐轿车应系好安全带等；指导人群调摄情志，调节起居饮食，动静结合、调息养神。预防脊髓损伤的发生；Ⅱ、Ⅲ级预防，即既病防变。Ⅱ级预防为脊髓损伤发生后，预防各种并发症，开展早期康复，最大限度地利用所有的残存功能达到最大限度的生活自理，防止或减轻失能的发生；Ⅲ级预防是在脊髓损伤造成脊髓功能障碍后，应用全面康复措施最大限度地利用所有的残存功能并适当改造外部条件，以便患者尽可能地在较短时间内重返家庭和社会。
SCI的预后主要与患者的损伤程度、家庭支持以及环境等因素有关，主要体现在患者功能的改善及日常生活能力的提高。脊髓损伤的并发症可在积极预防与治疗后得到改善。
（李丽 张安仁）
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