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颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指致伤外力作用于头颅部，特别是脑所造成的脑部损伤，常导致头皮、颅骨、脑膜、脑血管和脑组织发生机械性改变，从而引起暂时性或永久性的神经功能受损，常见意识障碍、记忆缺失及各种神经功能障碍。目前对TBI并没有特定而规范的中医病名，国家中医药管理局将其归属为头部内伤病。病位在脑，与心、肺、肝、脾、肾关系密切。病理因素以血瘀贯穿始终，兼见气机紊乱、津液代谢障碍等。
颅脑损伤的中医病名目前尚存在争议，有“头部内伤病”“外伤性脑病”等不同观点。该病是“外伤”病因所致的“内伤”，由跌打、坠堕、碰撞、爆炸、刀伤等外力所致，病因为外伤，病位在脑。采用“外伤性脑病”描述这一概念明确了病因、病位，避免了损伤晕厥、损伤疼痛、损伤出血、损伤眩晕、创伤病等不同病名下涵盖同一疾病和同一病名下包括不同疾病的情况。
颅脑损伤是危害人类生命健康的重要疾病之一，是神经外科常见病。相关数据显示全世界每年超过5千万人遭受TBI，全球大概一半的人口在其一生中会经历至少1次TBI；而在中国此病年发生率为（55～64）/10万，其中数十万人因此致残，近10万人死亡，数十万伤残，男性颅脑损伤的发生率明显高于女性，约为2∶1，是严重的公共安全问题。
《灵枢·贼风》：“若有所坠堕，恶血留内而不去。”坠堕即从高处落下，是病因，恶血留内是病机。后世医家对颅脑损伤的认识都遵此。如晋代葛洪《肘后方》、唐代孙思邈《备急千金要方》，也认为病因为“从高堕下，及木石所迮，或因落马”，病机是“伤损血癖凝积，气绝欲死”。明代汪机的《外科理例》、陈实功的《外科正宗》、清代祁坤的《外科大成》、陈士铎的《洞天奥旨》、高秉钧的《疡科心得集》、许克昌的《外科证治全书》等均在“跌扑损伤”部分有非常相似的记载。值得重视的是清代钱文彦的《伤科补要》列举专篇详细论述，书中第五则“高坠下伤”，第六则“颠顶骨伤”，第七则“自门骨伤”，第八、九、十则分别为“鼻梁骨、唇口玉堂伤、伤耳”可谓详细。
参照《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社，2007）。
分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤，原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如：头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤等；继发性颅脑损伤是指致伤后一段时间逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。
可参考国家中医药管理局《24个专业104个病种中医诊疗方案（试行）》，结合专家共识，将TBI分为瘀阻脑络证、痰浊上蒙证、肝阳上扰证、心脾两虚证、肾精不足证等证型。
在讨论TBI康复问题前，首先要确定其病情严重程度，判断预后，考虑其康复指征及评价其疗效。昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘持续的时间对于评定TBI的严重程度具有重要意义。
GCS是TBI评定中最常用的一种评定量表，是判断昏迷强度和预测创伤性脑损伤患者预后的最常用工具。国际上普遍采用GCS来判断急性损伤期患者的意识情况。评定后所得总分为判断伤情轻重的依据。GCS能简单、客观、定量地评定昏迷及其深度，并对预后有一定的指导意义。
创伤后遗忘（post traumatic amnesia，PTA）是TBI后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。对于患者是否仍处于PTA之中，还是已恢复了连续记忆，常用GOAT来确定，主要通过向患者提问的方式了解患者的连续记忆是否恢复。目前认为GOAT是评定PTA客观可靠的方法。
包括眼反应、运动反应、脑干反射、呼吸四部分。其对于气管切开或插管患者仍然适用，而且主要测试脑干反射，可以获得脑干损伤的信息。最近的一项研究认为在神经学评估方面FOUR比GCS更详细，且对昏迷或依赖机械通气的患者更有用。该量表目前已有中文版，其分半信度为0.756，重测信度为0.901，内容效度为0.930，ICC=0.982，可认为FOUR具有良好的信效度。
TBI后认知功能障碍很常见，主要涉及感知、记忆力、理解力、注意力、专注力、思维能力、推理能力和解决问题的能力等。常用的方法有：简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、Rancho Los Amigos（RLA）认知功能分级、神经行为认知状态测试（neurobehavioral cognitive status examination，NCSE）、洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）等，本章第一节已介绍。另外还有解决问题能力评估、感知功能评估、行为障碍评定等。
按RLA的等级评定标准，TBI患者恢复过程中的认知与行为变化，包括从无反应到有目的反应共8个等级。该等级评定虽然不能表明患者特定的认知障碍，但可大致反映患者TBI后一般的认知及行为状态，常作为制订治疗计划的依据，因此在临床上广泛使用。
NCSE是一种全面的标准认知评定，从三个一般因素（意识水平、注意力和定向能力）和五个主要的认知功能域（语言能力、结构能力、记忆力、计算能力和推理能力）进行评定。除了记忆及定向分测验外，其余所有分测验都先给予“筛查试”，若通过则认定该项认知功能未受损，不需进一步评估；若“筛查试”未通过，则给予该分测验的一系列难度渐增的“等级试”。该测试能比较敏感地反映患者认知障碍的内容及程度，可对患者的认知状况作初步的筛选和评估，且操作比较方便，结果可以图示直观呈现，具有良好的效度和信度。
包括执行功能障碍行为评估法（behavioral assessment of executive dysfunction，BAED），后设认知能力面试（cognitive ability interview）及Raven的演变图形（Raven’s progressive matrices，RPM）。BAED主要是针对额前叶执行能力障碍，BAED的一些模拟活动，例如转换及遵守规则、计划行动以及思考方法等活动，能找出患者在其他测试中无法评定出的执行能力障碍。
感知功能评定包括感觉功能、知觉功能评定两个方面。感觉功能方面，一般检查触觉、痛觉、听觉、视觉等。知觉障碍评定包括失认症、失用症的评定。
TBI患者行为障碍的评定主要依据症状判断和观察记录，如攻击、冲动、丧失自知力、无积极性、严重的强迫观念、癔症等。在没有专门心理人员的情况下，主要依据TBI患者行为障碍常见的临床表现来评定，其表现包括发作性失控、额叶攻击行为、负性行为障碍。
TBI可致痉挛、偏瘫、共济失调、震颤、运动反应迟钝等运动障碍，其评定与脑卒中或脑性瘫痪所致运动障碍评定相似。目前国际上统一的运动功能评定方法主要有：Brunnstrom等级评定法、Fugl-Meyer运动功能评定法、Rivermead运动指数等，可参照本章第一节相关内容。
TBI患者根据损伤部位及程度，还可能出现言语功能障碍、吞咽功能障碍、情绪障碍，累及日常生活活动能力等，具体评定方法可参照本章第一节相关内容。此外，部分TBI患者还可能涉及以下功能障碍或损伤，如前庭功能障碍、感觉障碍、脑神经损伤、继发性癫痫等，也需要分别进行评定。
目前TBI康复治疗手段较多，主要包括：运动疗法、作业疗法、言语、认知训练、物理因子治疗、心理疗法、中药/中成药干预、针灸康复疗法、推拿康复疗法、中西医结合综合疗法等。本指南为中西医结合康复指南，重点对中西医结合康复方法进行详细介绍，下列均根据证据强度由高到低进行编排。
一项纳入11个随机对照试验，共698例患者的Meta分析表明针灸可促进清醒，对改善颅脑损伤意识障碍具有良好疗效。针灸治疗颅脑损伤后意识障碍主要有单纯针刺和电针两种方法，使用频率较高的穴位有水沟、百会、内关、三阴交、涌泉、合谷、印堂、足三里等，可根据不同患者的具体病情进行选穴。
一项对正中神经电刺激（median nerve electrical stimulation，MNES）治疗TBI昏迷效果的研究显示，MNS组觉醒患者比例可达60%，对照组只有40%，并且MNS组患者功能独立性评定（functional independence measure，FIM）量表的评分更高，生存质量改善更为显著。一项Meta分析纳入12个研究，共1001例患者，发现MNES与包括针刺在内的常规疗法结合对于TBI昏迷促醒方面有一定疗效，能提高GCS评分，改善脑血流量和患者言语功能。二者结合具有协同作用。可改善神经营养状态，促进神经恢复。
一项Meta分析共纳入6项随机对照试验，共773例患者，发现安宫牛黄丸联合药物治疗能较好地提高患者的GCS，治疗重型TBI的疗效优于单纯西药治疗，可改善患者的临床症状和预后。
有研究发现采用电针疗法，取四神聪穴、双侧风池、内关及神门，以连续波进行刺激，治疗20min，1次/d，10～15次为一疗程，共2个疗程，对于改善轻中型TBI患者的记忆功能有明显改善。
目前有5项随机临床试验，共纳入314例患者，研究结果表明针灸结合认知训练可显著改善脑外伤患者记忆功能，认知训练和针灸结合认知训练均能提高MMSE和MoCA评分，减轻TBI所致的认知障碍，提高其认知水平。
TBI后颅内压随之升高，而较高的颅内压将导致脑水肿，进一步恶化病情并增加死亡率。高压氧是临床用于治疗TBI的主要方法，通过增加血氧含量及其弥散能力、提高氧分压等途径使局部脑组织缺氧状态有效改善。高压氧还可通过减轻脑水肿从而使颅内压下降、促进血肿吸收。一项纳入9篇随机对照试验的系统评价，共包括3916例患者，结果表明高压氧治疗可以明显提高总有效率，降低死亡率。另一项纳入116例TBI认知功能障碍患者的随机对照试验发现针药联合高压氧可明显改善患者的认知功能障碍，对于言语功能、运动功能也有一定作用。多项应用多人高压空气舱，舱压设定为0.2 mPa，加压20min，稳压65min，减压15min，应用一级供氧面罩吸95%浓度氧30min，共2次，中间吸空气5min，1次/d，10次1个疗程，可明显改善患者NIHSS、ADL评分。
一项纳入90例TBI认知功能障碍患者的随机对照试验，采用重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）结合眼针进行治疗，结果显示rTMS和眼针结合治疗能更有效地改善TBI认知功能障碍。
有研究表明针灸联合西药治疗TBI具有增强疗效，减少药物不良反应的作用。目前有随机对照研究表明：针灸结合西药，如神经节苷脂、甘露醇、呋塞米等具有一定的临床疗效。
一项共纳入2549例TBI患者的临床研究试验，采用天麻、石菖蒲、枸杞、天竺黄、川芎、琥珀粉、甘草等中药，结合胞磷胆碱、辅酶A等西药治疗，结果发现中西药结合治疗TBI的疗效优于单纯西药治疗组，临床可根据患者情况选择中西药联合治疗TBI。
包括体针、头针、耳穴贴压、灸法等，大量随机对照试验表明针灸治疗TBI具有明显效果，能改善大脑皮质的血液循环和脑组织的摄氧能力，提高有氧代谢能力加速损伤脑组织的修复和新的功能联系的形成。在针刺选穴时应主要在偏瘫侧肢体相应的拮抗肌上选取，兴奋拮抗肌以对抗重力肌的痉挛。取肩髃、臂臑、天井、手三里、外关、髀关、承扶、委中、阳陵泉、悬钟等穴，得气后连接电脉冲治疗仪。痉挛较重的患者，可在四肢末梢行温针灸。一项纳入64例急性闭合性TBI患者的随机对照研究结果显示，头针组的脑血流速度与对照组相比明显减慢，脑血管痉挛缓解。目前共有2项随机对照研究，共纳入509名受试者，研究结果表明耳穴贴压治疗TBI患者可显著提高临床疗效，改善患者脑神经功能缺失，提高生活质量，且未出现不良事件。耳穴可取神门、心、脾、肾、皮质下等穴，用王不留行籽贴敷，每穴按压1～2min，压至患者感到酸麻胀痛和灼热感为度；两耳交替贴压，每次贴穴留用2d，每日按压耳穴3～5次，4次为1个疗程。一项纳入50名受试者的临床研究结果表明，在TBI早期使用热敏化穴灸疗法进行干预，可促进TBI患者肢体康复，使生存质量得到改善。取百会、大椎、志室、命门、腰阳关、神道等督脉穴位施督脉灸，并在阳陵泉等穴附近寻找敏化穴施灸，患者会出现热感传现象，感传往往持续1～2h。每天1次，10次为1个疗程。
目前有一项研究纳入200例TBI偏瘫患者，采用常规治疗与推拿治疗进行对比，发现推拿治疗的总有效率为91%，有效减少了后遗症的发生，降低了致残率。
TBI可根据证型服用相应中药，活血化瘀、补肾填精、通窍醒脑、祛风止痛等。目前共有8项临床随机对照研究，纳入629名参与者。研究结果表明，中药能够改善TBI患者的日常生活活动能力及头痛、失眠、头晕、烦躁、焦虑、呕吐、运动障碍、言语障碍等后遗症状，提高患者生活质量。补阳还五汤、大承气汤、血府逐瘀汤、通络益智散等中药复方对TBI具有一定的疗效。随机对照研究表明，通天液、血栓通、自拟安脑丸等可改善TBI患者相关功能障碍及后遗症，不良反应较少，临床上可酌情选用。
现有两项随机对照试验共纳入124例患者，均采用针刺结合康复训练疗法，其中一项研究采用醒脑开窍针法，并进行良肢位、ADL等训练，结果发现FMA评分及Barthel指数均得以改善。另一项研究选取头部、上肢阴经穴、下肢阳经穴，如痉挛者选取上肢阳经穴和下肢阴经穴，并配合康复训练，结果显示针刺结合康复训练可调节机体内环境，并减少并发症的发生。
有研究采用针刺足三里、三阴交并结合乙酰谷氨酰胺或生脉注射液进行穴位注射的方法，发现患者的主要症状如失语症、偏瘫、脑神经损伤均有明显改善，结果显示针刺配合穴位注射对创伤后昏迷有意识诱导作用，对脑神经损伤和失语症有良好的疗效。
一项纳入14项研究，1007例患者的Meta分析发现基础训练、摄食训练、咽部冷刺激及吞咽治疗仪等结合吞咽训练对于TBI患者气管切开术后吞咽障碍有明显改善，可提高治愈率，减少吸入性肺炎、营养不良或脱水等并发症。同时已有研究发现针灸结合吞咽训练，可提高康复效果。1项随机对照研究纳入40例颅脑损伤患者，采用针刺结合吞咽训练取得了较好的疗效。电针针刺结合吞咽训练，取双侧风池、颊车、地仓、下关、夹承浆、人迎、扶突、承浆、廉泉、治呛（位于舌骨与甲状软骨上切迹之间）、吞咽（位于舌骨与喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中）、外金津、外玉液等穴。治疗每天1次，每周6次，4周为1疗程，共治疗3个疗程。结果表明重度意识障碍患者同样可进行吞咽训练，电针针刺疗法结合吞咽训练能有效地改善其吞咽功能，降低误吸风险，改善其生存质量。
继发性癫痫是颅脑损伤最常见的严重并发症之一，其发生率和脑损伤的部位、类型、受伤时间及严重程度均密切相关。目前常用的中医康复方法有：针灸疗法、中药治疗等。针灸治疗主要以豁痰开窍、息风止痫为治疗原则，可选用水沟、长强、筋缩、鸠尾、丰隆、阳陵泉等为主穴，针刺得气后留针20min，每天1次，10次为1个疗程；耳穴常取胃、皮质下、神门、心、枕、脑点。每次选2～3穴，毫针强刺激，留针20min，间歇行针。每天1次，10次为1个疗程。中药治疗应根据癫痫的标本虚实辨证施治，频繁发作，以治标为主，着重清泻肝火、豁痰息风、开窍定痫；平时则补虚以治其本，使用益气养血、健脾化痰、滋补肝肾、宁心安神的中药，从而调理脏腑功能，固本培元。
中枢性高热是TBI严重的并发症之一，是由于TBI后导致脑干或下丘脑损伤，引起体温调节中枢的功能紊乱。针灸治疗取大椎、尺泽、曲泽、十二井穴、委中、十宣穴点刺放血，每天2次；毫针刺法可取大椎、曲池、合谷、外关穴位，针刺得气后留针20min，每天1次，10次为1个疗程。中药常用清肝息风、化痰清热、醒脑开窍的药物进行治疗，常用方剂为安宫牛黄丸。
应遵循科学的生活规律。区别四时，采取不同护理方法。温暖时节，起床宜早，增加室外活动，促进气血流畅，使机体阳气更加充沛。寒冷时节应适当延长睡眠时间，调整作息。
饮食应根据病情而定。如有吞咽功能障碍应以流食或是黏稠食物为主，并注意食物的温度，软硬以及一口量。如使用鼻饲管进食需注意进食速度以及排出空气。饮食不能偏嗜，注意合理搭配，注重营养。
中医情志包括七情，七情一旦超过自我调节范围，便会引起气机紊乱。应言语开导，引导患者建立良好的情志。意志消沉的患者应给予鼓励，不积极配合的患者应劝导，使其重视康复，而过度紧张的患者给予安慰。使患者均服从正常医疗，主动配合。
长期卧床瘫痪的患者很容易发生压疮。应注意预防压疮的发生，且一旦发生，应采取积极的医疗护理措施，促使尽快恢复。患者局部应予以衬、垫、包或温水洗等方法加以保护。发生压疮护可以采用红外线照射、按摩、针灸、中草药外敷等方法进行治疗。
中医学不治已病治未病的思想构成了中医康复一级预防的理论基础。对于颅脑损伤一级预防应加大宣传教育，避免事故发生以及避免可引发伤病的危险因素。既病防变原则针对二、三级预防，针对颅脑损伤患者应早期康复、阻止传变，预防伤残。
颅脑损伤程度不同，预后也有所差异。应早期康复，减少或减轻遗留的功能障碍，提高患者的生活质量。
（唐强 朱路文 姜迎萍）
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