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2018年9月，妇科住院部来了一位患者梁女士，她因为在当地医院体检发现腹内长了一个肿物，大小约5cm×6cm，考虑卵巢恶性肿瘤可能性大，于是当地医院介绍她来住院。
梁女士平时性格外向，工作能力强，家里大事小事都由她说了算，她的先生性格温和。经过系统检查，很快确定了手术时间。手术前一天，医生例行进行术前谈话、签字。虽然入院后医生已对病情做了充分解释，但梁女士却对手术可能的并发症和术后可能要进行的后续治疗表示很不理解，情绪激动，迟迟不愿动笔签字，还放声大哭起来。后来，在她丈夫的劝说下完成了手术签字。她丈夫透露，梁女士已经失眠了好几个晚上，半夜辗转反侧，白天脾气也很差。
当晚，主管医生为梁女士进行了一次音乐治疗（图1-1），使她的情绪趋于平静，予中药沐足后可入睡。
梁女士的手术和术后恢复都很顺利，不幸的是，她的病情需要进行术后补充化疗。这个结果对她打击很大，让她又变回了手术前那种焦虑状态，于是她拒绝在化疗同意书上签字，要求出院回家。这一次，主管医生为梁女士进行了第2次音乐治疗，并配合情志治疗，帮她顺利渡过了心理难关，接受了化疗。
图1-1 音乐治疗
梁女士，49岁，惠州人，公务员。
患者2003年因左卵巢巧克力囊肿在当地医院行左卵巢切除术，2012年行腹腔镜下右侧卵巢巧克力囊肿剔除术。2018年9月10日因体检发现盆腔肿物，行CT检查提示右侧附件区囊实性占位，考虑卵巢癌；病变与乙状结肠、右侧输尿管中段、子宫分界不清，未除受侵犯。因腹腔镜下膀胱腹膜反折及骶韧带表面均见病灶，遂行子宫次广泛根治性切除+右侧附件切除+左侧输卵管切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉淋巴结切除+骶前淋巴结清扫+胃大弯下大网膜切除术。术后病理提示（右侧输卵管、卵巢）卵巢高级别浆液性癌，输卵管浆膜可见癌侵犯，未见脉管侵犯。免疫组化示癌胚抗原（CEA）（-），WT-1（-），P16（-），雌激素受体（ER）（-），孕激素受体（PR）（10%+），P53（80%+），Vim（部分+），Ki67（67%+）；盆腔见3枚癌结节，大网膜可见癌侵犯。考虑为卵巢高级别浆液性癌Ⅲc期。
术后于2018年9月至2019年1月完成6程TC方案（紫杉醇+卡铂）化疗，定期门诊复诊随访。
第一次治疗：患者术前失眠，对手术治疗有抵触心理，主管医生根据中医五行辨证给予音乐治疗以舒缓情绪。
中医治病强调调整阴阳，以平为期。五行音乐利用五音与五脏的关系配乐，通过相生、相克来使机体获得平衡，也可使患者达到情感的宣泄，以此纠正不良情绪。患者体型高瘦，面色青，结合临床表现，符合肝郁气滞之证，治疗选用五行音乐中的角调（石峰作曲，中华医学电子音像出版社出版，中央音乐学院民乐团演奏，《中国传统五行音乐》），治疗时间为20分钟。
第二次治疗：患者术后再次出现焦虑情绪，坐卧不安，因不能返回工作岗位、嫌丈夫照顾不周、担忧化疗副反应等原因，拒绝接受化疗，甚至流露出放弃治疗、厌世的想法。主管医生向梁女士的丈夫了解了一些她的家庭、性格、工作背景情况，根据中医情志相胜法进行情志治疗，使患者以较好的心态接受了化疗。
情志治疗需分时分步进行。第一步，医生通过交谈，引导患者在完全信任的情况下表述心结；第二步，通过语言或观看悲剧影片，诱导患者一哭得舒；第三步，通过观看喜剧影片，诱导患者开怀大笑，平衡不良情绪。
在后续的化疗中，梁女士均接受了音乐情志治疗，同时予中药辨证内服，减轻化疗副反应，使化疗顺利进行。
焦虑是一种在特定环境下产生的内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而又难以对付的不愉快情绪，常由疾病、住院、麻醉、手术或其他未知原因引起。焦虑分为两类：一是状态焦虑，即一种为时不太长久的病理状态；二是特性焦虑，是从小逐渐发展形成的人格的一个特性。临床表现为一系列行为异常，包括精神性焦虑（是焦虑症的核心，以担忧、紧张、不安全感、焦躁不安、害怕为主）、躯体性焦虑（多为自主神经的紊乱，包括呼吸困难、心血管症状、神经系统症状、消化系统症状）、精神运动不安（如舌、唇、指肌震颤，坐立不安、肢体发抖、肌肉紧张性疼痛等）及警觉性焦虑。现代医学认为，焦虑的发生与环境、遗传、人格、生活事件、生理、生化及中枢神经系统的病变等有关。
围手术期焦虑是指在围手术期产生的焦虑反应，是一种状态焦虑，是围手术期患者常见的应激反应。根据报道，择期手术的患者中，焦虑的发生率约为23.33%～88.64%。围手术期焦虑的影响因素包括疾病种类及严重程度、患者的应对方式、人格特征、社会支持度等。患者的焦虑程度与职业、文化程度、家庭是否和谐及疾病的严重程度等明显相关。妇科肿瘤患者在得知诊断结果和需要手术或化疗、放疗等治疗后，心理状态比较复杂，心理反应主要是恐惧、焦虑、担忧，虽经治疗却难以彻底治愈，术后有可能不能生育、第二性征的改变、内分泌的失调、性生活的影响等，使自尊受损而产生焦虑抑郁情绪。手术前也因考虑医护人员的技术、治疗效果、子女的照顾及治疗费用等，产生较多负性情绪。
中医文献中并无焦虑症病名的记载。根据《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（CCMD-3）中焦虑症的诊断标准及常见的临床症状，焦虑症可归属于中医情志病范畴，涵盖郁证、不得卧、不寐、不得眠、目不瞩、惊恐、惊悸、心悸、怔忡、脏躁、奔豚气、百合病、梅核气、卑惵病、灯笼病等。
有不少中医古籍对这类疾病的病因有记载。如《素问·举痛论》云：“虑无所定，故气乱矣。”《素问·调经论》云：“血有余则怒，不足则恐。”《素问·示从容论》云：“时惊，不嗜卧……今子所言皆失，八风菀熟，五脏消烁，传邪相受。夫浮而弦者，是肾不足也。”《素问玄机原病式》云：“所谓恐则喜惊者，恐则伤肾而水衰，心火自甚，故喜惊也。”《医林改错》云：“平素和平，有病急躁，是血瘀。……夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”《金匮要略》又云：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”《诸病源候论》云：“夫奔豚气者，肾之积气，起于惊恐忧思所生。……神志伤动，气积于肾，而气下上游走，如豚之奔，故曰奔豚。”《景岳全书》云：“心脾血气本虚，而或为怔忡，或为惊恐。”上述均说明忧思和惊恐是本病发病的重要情志因素，而肾气不足、心火过旺、心肺阴虚及瘀血内停等均为本病的病机。
在治疗上，现代医学主要使用药物干预，但因抗焦虑药物治疗不良反应大，患者常因依从性差而导致治疗中断，从而影响了临床疗效。因此，寻找有效的、安全的新型疗法，包括中医药、音乐疗法等，是治疗焦虑症治疗中不容忽视的方法。
古籍记载散见于不寐、郁证等条目中。李中梓提出：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”可见，根据病机不同，不寐的治疗也不同。《金匮要略》记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。……妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”可见妇人是情志病的高发人群，治法各异，既有甘润缓急，养心安神，亦有行气解郁，化痰散结。《景岳全书·杂证谟·郁证》亦载：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”张景岳在药疗的基础上亦提出情志疗法的重要性。本例患者的治疗采用了心身同治的方法，一方面借助语言、音乐进行情志疏导，另一方面采用中西医技术，综合手术、中药内服、外用等手段，帮助患者渡过难关。
焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）用于评定焦虑症状的轻重程度及其在治疗中的变化（表1-1），适用于具有焦虑症状的成年人。
表1-1 焦虑自评量表
续表
请注意：
1.请根据您1周来的实际感觉在适当的数字上画上“√”表示，请不要漏评任何1个项目，也不要在相同的1个项目上重复地评定。
2.量表中有部分反向（即从焦虑反向状态）评分的题，请注意保障在填分、算分、评分时的理解。
3.本表可用于反映测试者焦虑的主观感受，对心理咨询门诊及精神科门诊或住院精神病人均可使用，但由于焦虑是神经症的共同症状，故SAS在各类神经症鉴别中作用不大。
4.关于焦虑症状的临床分级，除参考量表分值外，主要还应根据临床症状，特别是要害症状（要害症状包括：与处境不相称的痛苦情绪体验、精神运动性不安、自主神经功能障碍）的程度来划分，量表总分值仅能作为一项参考指标而非绝对标准。
均采用1～4级评定：1.几乎没有；2.有些；3.中等程度或是经常有；4.非常明显或几乎总是如此。
请将答案写在题号后（ ）内。
您的姓名（ ）性别（ ）出生日期（ ）职业（ ）文化程度（ ）
请阅读每一个陈述，然后选择适当的选项来表示你现在最恰当的感觉，也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或者错的回答，不要对任何一个陈述花太多时间去考虑，但所给的回答应该是你现在最恰当的感觉。
1.我感到心情平静。（ ）
2.我感到安全。（ ）
3.我是紧张的。（ ）
4.我感到紧张束缚。（ ）
5.我感到安逸。（ ）
6.我感到烦乱。（ ）
7.我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸。（ ）
8.我感到满意。（ ）
9.我感到害怕。（ ）
10.我感到舒适。（ ）
11.我有自信心。（ ）
12.我觉得神经过敏。（ ）
13.我极度紧张不安。（ ）
14.我优柔寡断。（ ）
15.我是轻松的。（ ）
16.我感到心满意足。（ ）
17.我是烦恼的。（ ）
18.我感到慌乱。（ ）
19.我感到镇定。（ ）
20.我感到愉快。（ ）
汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）由Hamilton于1959年编制。最早是精神科临床中常用的量表之一，包括14个项目。CCMD-3将其列为焦虑症的重要诊断工具，临床上常将其用于焦虑症的诊断及程度划分的依据。
适用范围：主要用于评定神经症及其他病人的焦虑症状的严重程度，但不大适宜于估计各种精神病时的焦虑状态。同时，与汉密尔顿抑郁量表（HAMD）相比较，有些重复项目，如抑郁心境、躯体性焦虑、胃肠道症状及失眠等，故对于焦虑症与抑郁症也不能很好地进行鉴别。
HAMA所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：
（0）无症状；（1）轻；（2）中等；（3）重；（4）极重。
HAMA没有工作用评分标准，14个条目所评定的症状如下：
1）焦虑心境：
担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹。
2）紧张：
紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
3）害怕：
害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
4）失眠：
难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦。
5）认知功能：
或称记忆、注意障碍。注意力不能集中，记忆力差。
6）抑郁心境：
丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、抑郁、早醒、昼重夜轻。
7）肌肉系统症状：
肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动。肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
8）感觉系统症状：
视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
9）心血管系统症状：
心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
10）呼吸系统症状：
胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
11）胃肠道症状：
吞咽困难、嗳气、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼感，腹胀、恶心、胃部饱感）、肠动感、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
12）生殖泌尿系统症状：
尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳痿。
13）自主神经系统症状：
口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
14）会谈时行为表现：
①一般表现：紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；②生理表现：吞咽、打嗝、安静时心率快、呼吸快（20次/min以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
HAMA的得分为总分和因子分。总分即所有项目评分的算术和，为0～56分。HAMA有两个因子，每个因子所包含的所有项目得分总和即因子分。躯体性焦虑因子由肌肉系统症状、感觉系统症状、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状和自主神经系统症状等7项组成。精神性焦虑因子由焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能、抑郁心境及会谈时行为表现等7项组成。
HAMA总分能较好地反映焦虑症状的严重程度。总分可以用来评价焦虑和抑郁障碍患者焦虑症状的严重程度和对各种药物、心理干预效果的评估。按照我国量表协作组提供的资料，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，便没有焦虑症状。一般来说，HAMA总分高于14分，提示被评估者具有临床意义的焦虑症状。通过对HAMA躯体性和精神性两大类因子的分析，不仅可以具体反映病人的精神病理学，也可反映靶症状群的治疗结果。
在一根长10cm的直线上，0代表完全无焦虑，100代表最剧烈的焦虑，由患者根据其自觉焦虑程度在直线上做标记，记录长度。评分为0～100分，评分越高表明焦虑程度越高。
（温明华）
2019年6月19日一大早，腹腔镜全子宫切除术后第2天的廖女士，向正在查房的主管医生抱怨：术后一直没睡个好觉，昨晚更是几乎没睡。主管医生查体一切正常，手术切口轻微疼痛，手术切口恢复良好，抽血示各项生化指标正常。分析原因，该患者术前生活作息不规律，经常熬夜加班，工作压力大，耗气伤神，再加上此次手术，损耗血气，心神无所供养，以致失眠。于是，主管医生安慰患者后下达医嘱，予穴位按摩开天门治疗。管床护士林姑娘接到医嘱，予穴位按摩头部——开天门，每天2次；午睡前开天门，患者可入睡半小时；治疗当天晚上，患者可连续睡眠4小时，醒来一次如厕后仍可再次入睡。
连续治疗3天后，患者夜间睡眠时间增加为连续6小时（操作见图1-2）。
图1-2 开天门治疗围手术期失眠
廖女士，42岁，因“不规则阴道流血半年，发现盆腔包块1个月”入院。入院查妇科B超示子宫肌瘤（78mm×60mm）。入院后完善相关检查，于6月17日行气管插管全麻下腹腔镜下全子宫切除术，术后无腹胀腹痛，各项生化指标正常。
第一阶段：患者于17日15:00术毕安返病房，术后予腹带、沙袋加压包扎预防术后出血，21:00护士协助患者术后翻身，撤除患者腹部的腹带和沙袋。患者晚上23:00入睡，每隔1小时醒1次，不能连续睡眠。考虑可能为：①患者有心电监测，定期测量血压及监测线路干扰患者不能安睡；②患者留置导尿管引流尿液，导尿管异物感导致不适，影响睡眠；③患者术后切口疼痛，影响睡眠。
处理方法：按照围手术期护理常规，18日早上9:00拆除监测、拔除导尿管。患者可下床自解小便，手术切口疼痛评分1分。
第二阶段：18日晚上，患者22:00入睡，第二天6:00起床，中间一共醒来3次，睡眠质量差，醒后难以入睡。患者手术切口疼痛评分0分。
处理方法：开天门30分钟，中午和晚上各1次。
第三阶段：19日晚上，患者22:00入睡，第二天6:30起床，中间起床2次，睡眠质量较前改善，醒后15分钟左右入睡。
处理方法：继续开天门30分钟。
第四阶段：20日晚上22:00入睡，第二天6:30起床，夜间起床1次，可连续睡眠超过5小时，醒后即可入睡。治疗效果不错，清晨自觉神清气爽。
处理方法：继续开天门30分钟。
连续3天后，患者可连续睡眠，整晚不用起床。睡眠质量佳，术后恢复良好（图1-3）。
图1-3 睡眠改善时间
失眠的发病率高。世界卫生组织（WHO）调查显示，全球失眠的发病率约为27%，而中国的失眠发病率高达38.2%。围手术期主要因为手术而产生的精神高度紧张、恐惧不安、焦虑心理，导致不能入眠，以致影响患者的治疗效果和恢复。高发人群中，孕妇和围绝经期妇女由于激素水平的变化导致失眠，发病率约为75%；老年人中，65岁以上的人群多由于身体的衰老、自身疾病、社会心理压力等因素导致失眠，发病率约为57%。伴随着人们生活压力的不断提高，失眠逐渐成为社会常见疾病。失眠主要表现有睡眠浅、不易入睡、早醒、多梦、易醒且醒后不易入睡、醒后乏力等，会对患者的生活质量造成严重影响。近些年来，伴随着生活不规律、生活压力大、烟酒、熬夜、心理等多方面因素影响，年轻的失眠患者人数增加，而且失眠症状的程度也在加重。
失眠在中医称“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。《黄帝内经》中称“不得卧”“目不瞑”。饮食不节、情志失常、劳倦、思虑过度、病后、年迈体虚等均可以导致不寐。不寐大大降低了患者的生活质量，轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上；重者彻夜难眠，患者常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症状。肿瘤相关性失眠是仅次于肿瘤及其治疗相关心理或躯体症状的第二大常见肿瘤合并症，也是临床常见的继发性睡眠障碍之一。中医认为，脑为神明之府，诸阳之会，通过手法按摩头部穴位，使头部经脉气血得以流畅，阴阳得以平衡，即神有所主，心神得安。现代医学也证实，通过对头面部神经末梢、皮下血管的刺激，通过反射弧的作用，调整大脑的兴奋性，改善大脑的血液循环，解除了肌肉的紧张状态，从而使睡眠得以正常进行。
开天门主要通过刺激末梢神经，疏通经络，进而刺激血液循环，改善人体新陈代谢，最终达到缓解头晕、头痛、神经衰弱或自主神经功能失调，改善失眠症状的目的。中医学上有显示，在无病情况下，进行开天门，同样可以改善人体体质，具有保健、预防疾病的功效。同时，开天门是依靠不同的补泻手法直接运用在患者身上，按摩者对手法的熟练度、对操作的准确拿捏度都会直接影响治疗效果。手法操作要点为“持续柔和、均匀有力、逐渐渗透”。按摩者必须牢记中医基础理论和解剖学知识，掌握人体头部穴位分布与经络走势，以及它们各自的作用，同时加强手法训练，积累经验，提高按摩手法的技巧，不断加强其舒适性、灵活性、连贯性，力求手法规范、融会贯通、刚柔并济。另外，操作时要辨证施治，不同的人对刺激的感观与耐受不同，要随时询问患者的感觉，并适当调节轻重缓急，让患者处于身心最放松的舒适状态；反之，若按摩不当，会使患者觉得不舒服，机体产生不良应激反应如肌肉紧张等，不利于有效治疗。
（林楚婷，贺海霞）
晨间床边交接班，50床黄女士诉：因同室病友鼾声彻夜未眠。询问得知，其既往有失眠多年病史，入睡困难，曾需安眠药助眠。此次住院期间没有吃药，晚上听故事助眠，约凌晨一两点入睡。入睡后易醒，醒后入厕小便，量不多。再追问其缘故，既往因工作原因，夜间10点左右才运动，运动后饮大量水，于是形成夜间晚睡、睡后易醒等问题。在征得患者同意下，行耳穴压豆，睡眠改善（用物准备及操作见图1-4）。
图1-4 耳穴压豆用物及操作
患者取舒适体位，放松身心。先按摩患者耳部，调动气血，后予耳穴压豆，选取失眠对应的相应部位，如脑、枕、皮质下、耳后的睡眠深沉区、多梦区、心、肝、脾、神经衰弱区（垂前）、小肠（与心相表里）、耳前神门（镇静安眠）。考虑患者诉夜尿，指导患者调整运动时间，加贴肾、膀胱区，并予强刺激按压；患者诉难以忍受，额头冒汗。随后每次早中晚由管床护士按压；其他时间嘱患者可自行按压刺激多次；避免睡前刺激。
当天晚上10点半左右，患者可入睡，睡至凌晨4点左右起床小便1次，入厕后仍可再次入睡，至早上6点左右醒来。醒后自我感觉好，精神佳。继续予耳穴压豆部强刺激。
失眠是一种睡眠障碍，轻者入睡困难或睡后易醒，醒后不能再次入睡，严重者可整夜不能入睡，伴有头痛、头晕等症状。失眠会带来一系列危害，引发神经内分泌或精神等方面的疾患，使生活质量降低、衰老速度加快，严重影响人们的正常生活和身心健康。
西医治疗失眠的方法，主要是药物干预，且占主导地位。目前，常用苯二氮
类和非苯二氮
类催眠药物。
失眠，中医称之为“不寐”。中医学认为，天地万物之气与人体之气相通，自然界的阴阳变化也有着昼夜的变化规律，即“天人合一”理论。天人合一论是中医学的精髓，从理论上阐述了自然界与人体睡眠节律之间的关系。正常的睡眠需要人体阴阳气血的协调，脏腑功能的正常运转。中医治疗失眠以“整体观念、辨证论治”作为指导思想，将人作为一个整体，宏观地去看待，认为邪扰心神和心神失养是导致失眠的病理机制。因此，通常将失眠分为“肝郁化火”“痰热内扰”“阴虚火旺”“心脾两虚”“心胆气虚”“心肾不交”等不同的辨证分型，采用不同的治疗法则和方药，充分体现了中医学个体化治疗的特点。除了中药内服外，还有针灸、推拿等中医外治方法。
中医学认为，耳为宗脉之所聚，人体十二经脉皆汇聚于耳。《景岳全书·杂证谟·不寐》曰：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”耳穴取穴首选神门以镇静安神。皮质下可调节大脑皮质的兴奋和抑制功能，益气安神，亦为治疗失眠的主穴。根据中医理论，“心藏神，心气虚，则神不安而不寐；肝藏魂，肝血虚，则魂不安而不寐；脾藏意主思，思则气结而不寐；肾藏志，肾阴亏损不能上济于心则不寐”，故又取心、肝、脾、肾4穴，来配合补益心脾，交通心肾。
本案例以神门、枕、垂前、睡眠深沉区、皮质下为主穴，心、脾为配穴，进行耳穴压豆。处方中，神门镇静安神，为安神主要穴位；枕与神门为一组对穴，用于加强镇静安神作用；垂前为利眠主要穴位，睡眠深沉区与垂前对贴，加强睡眠深度；皮质下是调节大脑皮质功能的主要穴位，用于治疗神经衰弱、自主神经紊乱等；脾是人体气血运化之处，健脾能使人体有良好的精神状态；心主管人体的血脉流通，血脉通畅，人的气血才好。主穴、配穴合用，达到益气健脾、养心安神的功效。
因此，通过刺激相应部位的耳穴，产生一定的压力，刺激神经衰弱区和睡眠深沉区，使相应的穴位“得气”，从而兴奋相应的神经感受器和感觉神经末梢，这些感受器和神经末梢接收并向上传递冲动，进而调节大脑皮质的功能，使之恢复正常的生理性睡眠节律，达到治病的目的。
失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30分钟）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6小时），同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为急性失眠（病程＜1个月）、亚急性失眠（病程≥1个月，＜6个月）和慢性失眠（病程≥6个月）。失眠按病因可划分为原发性和继发性两类。原发性失眠通常缺少明确病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状，主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠3种类型。原发性失眠的诊断缺乏特异性指标，主要是一种排除性诊断。当可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遗留失眠症状时，即可考虑为原发性失眠。继发性失眠包括由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠，以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。失眠常与其他疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，故近年来提出共病性失眠的概念，用以描述那些同时伴随其他疾病的失眠。
失眠的干预措施主要包括药物治疗和非药物治疗。对于急性失眠患者，宜早期应用药物治疗。对于亚急性或慢性失眠患者，无论是原发还是继发，在应用药物治疗的同时，应当辅助心理行为治疗，即使那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。针对失眠的有效心理行为治疗方法主要是认知行为治疗（CBT-I）。目前，国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏，具有这方面专业资质认证的人员不多，单纯采用CBT-I也会面临依从性问题，所以药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。除心理行为治疗之外，还有其他非药物治疗方法，如饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法、光照疗法等。
传统中医学治疗失眠的历史悠久，但由于特殊的个体化医学模式，难以用现代循证医学模式进行评估。应强调睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展心理行为治疗、药物治疗和传统医学治疗。
（张艳萍，贺海霞）
2019年5月中旬的一天，由于当天腹部大手术患者较多，致使部分患者术前禁食禁水的时间不得不延长。当天手术的6床刘女士，诊断为卵巢癌，由于术前已完成2个方案化疗，患者自诉化疗期间容易发生口干，因此术前禁食禁水的时间延长，增加了患者口干口渴症状。通过温水漱口后患者口干口渴症状有少许缓解。经过手术，患者安返病房，由于气管插管全麻术后患者仍需禁食禁水6小时，因而患者术后出现严重口干口渴症状，口唇有少许皲裂，口干欲饮水。护士指导患者家属用湿毛巾湿润刘女士口唇，症状并未明显改善。评估患者症状后，配制余甘子喷雾剂进行口腔喷雾，同时指导家属掌握喷雾操作方法。在护士及病患家属共同努力下，患者口干口渴症状得到明显改善，测口腔唾液流率及口唇湿润度逐渐好转，患者术后6小时经口进食全流质饮食，术后恢复较好并顺利出院。
刘女士，50岁，长期定居广州，2019年3月因“腹胀伴纳差1周”入住我科，盆腔肿物经阴道穿刺活检结果示左侧阴道直肠隔肿物，低分化腺癌。全身PET-CT报告：①双侧附件区结节、肿块（较大者位于左侧），代谢明显增高，考虑恶性肿瘤（卵巢癌）；右侧附件区病灶侵犯邻近乙状结肠；左侧附件区病灶向左侧盆壁、子宫直肠陷凹蔓延，并与子宫后壁、直肠前壁粘连；请结合活检病理。②余盆腔多个结节、肿块且代谢明显增高；肝包膜下多个小结节且代谢增高；大网膜、小网膜、肠系膜区脂肪密度增高、模糊且代谢轻度增高；上述改变，考虑腹膜弥漫种植转移，伴大量腹水。③双侧髂总/外血管旁、（约平L 1 ～L 4 椎体水平）腹膜后、右侧前/后心膈角区、右侧心包缘多个轻度增大淋巴结，代谢轻度增高，需注意多发淋巴结转移可能；建议密切随访。④子宫增大，呈分叶状，代谢无增高，考虑子宫肌瘤，请结合妇科超声检查。⑤余全身未见明确异常高代谢病灶。结合临床表现，确诊为卵巢低分化腺癌（Ⅳb期）。经过新辅助化疗后，于2019年5月15日行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，手术达R0。术后病理提示（左侧卵巢）高级别浆液性癌，肿瘤体积（3.0×2.2×2.0）cm 3 。免疫组化：CK（+）、P16（+）、Ki67（25%）。另，淋巴结1枚见癌转移；腹腔冲洗液可见少量癌细胞。
术后患者出现明显口干症状，护士小文指导患者家属用湿毛巾湿润患者口唇，症状未见明显改善。护士长查房见状，评估患者症状后，指导护士小文配制余甘子喷雾剂进行口腔喷雾，同时指导患者家属喷雾操作步骤。经过1小时的间断喷雾，刘女士口干口渴症状逐渐得到缓解，4小时内口干症状完全缓解，口唇湿润度由皲裂逐渐转为湿润，口腔唾液分泌明显增加（喷雾前后见图1-5～图1-9）。
图1-5 喷雾前口唇皲裂
图1-6 余甘子喷雾1小时口唇湿润度
图1-7 余甘子喷雾3小时口唇湿润度
图1-8 余甘子喷雾6小时口唇湿润度
图1-9 余甘子喷雾治疗后患者唾液流率及口腔湿润度变化图
口干是妇科围手术期及围化疗期常见并发症，由于围手术期肠道准备要求、麻醉药物作用、手术创伤致机体高代谢，以及化疗期化疗药物等因素，致人体唾液分泌量与消耗量失衡，从而使患者表现出口腔黏膜湿润度降低、口干口渴等不适症状。口腔干燥可导致口腔菌群失调，增加口腔黏膜发生病变、溃疡及感染的风险，致使患者舒适度降低并发生恶性循环。随着早期快速康复理念的提出，如何促进术后患者早期快速康复，提高患者舒适度越来越受到医护人员的重视。目前，缓解术后口干的方法有适当缩短术前术后禁食禁水的时间，但由于手术前后禁食禁水与麻醉安全性相关，各医院有不同的经验和标准，因而术前禁食禁水及术后禁食禁水的时间也各不相同。另外，棉签或纱布湿润口腔、含漱法湿润口腔、喷雾法及雾化湿润口腔、人工唾液或咀嚼口香糖等方法，虽然有一定疗效，但也存在一定不足而未被广泛运用。
中医学中，《素问》所载“漏风之状，或多汗……口干善渴，不能劳事”，说的是漏风的症状是多汗、口中干燥，不耐劳动。中医学认为，人体内一切正常水液，包括组织间液、淋巴、关节液、唾液等，总称津液。它来源于饮食，经脾胃运化之后产生水谷精微的液体部分，注入经脉，输布全身，营养机体。在正常情况下，人体需要适量的津液。津液有多余，则经过气化排出体外；津液不足，则出现口干、舌燥、皮肤枯燥干涩，甚至四肢挛急、抽搐等，如大汗或利尿过多、手术大出血等均可发生这些症状。《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”因此，体内水液的调节，依赖于肺、脾、肾等脏腑输布共同完成，当受到外邪或手术等损伤正气时，可致津液不足。张仲景认为，口干是气失布化，津液输布失常；或是阳热亢盛，阴液不足。该患者经过化疗、手术等治疗，致使机体气血亏虚，脾胃受阻，津液化生输布失司，因而唾液分泌减少而致口干口渴，治则应以益气生津利咽为主。
中医治疗本病比较常用的方法有中药含服或中药喷雾剂、耳穴压豆疗法及针灸疗法。
喷雾剂因具有起效快、舒适度好、无痛等特点而易被患者接受。余甘子属药食同源之品，性微寒，归肺、胃经，具有利咽生津、益气润肺化痰之功效。《本草纲目》记载余甘子“实……补益强气……久服轻身，延年长生”。现代药理学研究表明，余甘子具有抗氧化、抑菌、抗炎、抗癌、抗肿瘤等多种生物活性，因其富含丰富的维生素C，可有效刺激唾液腺分泌唾液，因而通过余甘子喷雾剂喷雾即可促进禁食禁水患者分泌唾液，同时可消炎抑菌，达到缓解口干口渴，祛除口腔异味的作用。我科从2017年起，采用余甘子喷雾剂缓解围手术期口干，疗效得到患者肯定。因其安全、价廉、方便、无痛、无副作用，深受广大患者喜爱。
唇舌口腔黏膜滋润情况评分标准见表1-2。
表1-2 唇舌口腔黏膜滋润情况评分标准
口干的诊断，目前没有比较统一的标准。大部分研究者认为，口腔唾液腺以低于0.15～0.2ml/min的速率自然分泌唾液则可诊断为口干。
常用的唾液检测的客观评估法为流量流速法。
流量流速法：唾液主要来自腮腺和下颌腺，主要用于评价口腔内环境。采集时间一般为清晨或距离最后一次进食至少2小时后。采集前嘱患者先用清水漱口，静息5～10分钟，弃去最初分泌唾液，将继续分泌的唾液收集于洁净小杯内计算容积。
（文希，贺海霞）
劳婆婆，87岁，因“子宫内膜恶性肿瘤复发”收入院。2020年3月18日，患者行盆腔肿瘤细胞减灭术，术程顺利，术后转重症监护病房（ICU）监护治疗，病情稳定后，19日转回我科进一步专科治疗。当天晚上21:45，夜班护士小黄查房时发现患者有恶心呕吐、咳嗽气喘症状，痰鸣音明显，血氧饱和度在吸氧状态下为96%。劳婆婆自诉恶心感明显，呕吐6次，为少量痰涎，很难受，家属也很紧张。小黄脑中马上搜索止呕的方法，指导家属给婆婆按压双内关、足三里穴以降逆止呕，让其放松心情。22:45监护仪报警，显示劳婆婆血氧饱和度88%，心率125次/min，小黄立即至床边查看患者，此时劳婆婆正在呕吐，喘得厉害，痰鸣音轰轰响，于是小黄马上把低流量氧气调至中流量，摇高床头，给劳婆婆拍背排痰。劳婆婆可咳出少量白色痰液，报告医生后予昂丹司琼注射液静脉推注，沐舒坦注射液与0.9%氯化钠注射液进行雾化，治疗后咳喘情况明显改善，但是恶心呕吐让劳婆婆难以入眠。劳婆婆说：“小黄，我因为呕吐难受，一直不能入睡，已经两天没睡了，真的好难受！”考虑到劳婆婆年龄大，基础病多，不适合服用安眠药，究其无法入睡的原因是恶心呕吐导致，更不宜给予安眠药，于是小黄向劳婆婆说明情况，并试从根本上解决影响睡眠的问题。小黄马上回治疗室，磨起姜汁，并将新鲜的姜汁与吴茱萸粉混合在一起，调成丸子大小，置于天灸贴上，给劳婆婆穴位贴敷治疗。贴敷穴位为双内关、双足三里、中脘。询问后得知劳婆婆不排斥生姜味道，于是小黄把新鲜生姜切片，让劳婆婆含在嘴里。凌晨1:45，小黄查房时看到劳婆婆已经入睡了，呼吸十分平稳，心率70～80次/min，血氧饱和度在98%以上。家属看到小黄，点点头，竖起大拇指（穴位贴敷见图1-10）。
早上8:15，晨间查房时，劳婆婆坐在床上，自己慢慢地喝粥水。看到小黄，劳婆婆展开笑颜，说：“小黄，谢谢你，昨晚辛苦你了，我终于睡着了，现在精神多了。”家属说：“小姑娘，你真棒，看到你这些中医护理方法，不能不感叹中医的疗效。跟你学了两招，以后有呕吐不适都可以试试用了。”第二天，劳婆婆继续行吴茱萸+姜汁穴位贴敷治疗，恶心呕吐症状全无。
图1-10 穴位贴敷
患者87岁，2010年1月因绝经后出血于我院大德路总院妇科住院行分段诊刮术，术后病理提示子宫内膜样腺癌。遂于2010年1月28日行腹式全子宫+双附件切除术，术后病理示中分化子宫内膜样腺癌，浸润深度＜1/2肌壁（浸润深度为0.4cm，肌壁厚度为1.5cm）；子宫切缘未见癌。诊断为子宫内膜癌Ⅰb期。因患者年龄大，家属要求术后随访。术后半年，曾复查妇科B超，自诉未见异常，后未复查随诊。2020年2月，患者开始出现大便不畅、难解，每日解多次粪水，大便偏烂，无成形大便，时有腹胀，纳差，嗳气，无呕吐，无发热，无异常阴道排液及出血。患者遂于3月5日至我院肛肠科就诊，自诉直肠指检未见异常，予腹部CT平扫，提示：①盆腔内乙状结肠旁软组织肿块（范围约6.1cm×7.1cm×6.2cm），周围少量渗出，建议增强检查。②左侧肾上腺内侧支及结合部增粗并结节状隆起，考虑肾上腺增生［较大者直径约1.4cm（原1.1cm）］，大致同前。③子宫未见显示，双肾囊肿。④回盲部下方升结肠内脂肪密度影，考虑脂肪瘤；十二指肠降部改变，考虑憩室。⑤扫及胆囊多发结石；肝脏多发囊肿。⑥主动脉硬化。门诊医师未排除肿瘤复发，建议入院系统诊疗。患者为求进一步治疗，门诊拟“盆腔肿物性质待查”收入我科。患者否认自发病以来低热史，自诉消瘦，体重减轻不详。
入院后完善相关检查，妇科检查（三合诊）示外阴正常，阴道通畅，阴道残端愈合好，盆腔偏左侧扪及实性包块约6cm×7cm，轻压痛，活动差，固定不动。直肠黏膜光滑，指套退出无血染。结合经阴道穿刺活检病理及相关影像学检查结果，子宫内膜恶性肿瘤复发诊断明确，有进一步手术指征，患者及家属亦有手术意愿，予邀多学科会诊，排除手术绝对禁忌证后，于2020年3月18日送手术室在气管插管全麻下行腹腔镜下盆腔肿瘤细胞减灭术+直肠部分切除+盆腔粘连松解+腹膜病损切除+肠粘连松解+输尿管支架置入术。术中所见：前腹壁脐下约3cm处腹膜结节大小约0.5cm×0.6cm，盆腔乙状结肠及直肠与盆壁致密粘连，直肠右后方可见肿物大小约7cm×8cm，与直肠致密粘连，部分直肠及小肠与阴道残端致密粘连，子宫及双侧附件缺如。术程顺利，术后转ICU监护治疗，其间输注红细胞2U纠正贫血，病情稳定后于2020年3月19日转回我科进一步专科治疗。转入后，予注射用亚胺培南西司他丁钠（泰能）静脉滴注抗感染、白蛋白静脉滴注及胃肠外营养支持、艾司奥美拉唑护胃、呋塞米利尿等治疗，并输注400ml新鲜冰冻血浆补充凝血因子，后予依诺肝素抗凝，配合中医传统疗法促进恢复。术后病理回报：（盆腔肿物）符合低分化癌，结合临床及免疫组化考虑为子宫内膜样腺癌转移。癌细胞侵犯肠壁，从浆膜面侵犯至肠壁深肌层。（近端切缘）肠黏膜组织未见肿瘤；（远端切缘）肠黏膜组织未见肿瘤。明确子宫内膜样腺癌转移，细胞侵犯肠壁，从浆膜面侵犯至肠壁深肌层。有进一步化疗指征。与患者及家属详细沟通病情及预后之后，患者要求先行出院，择期化疗。
患者术后出现了严重的恶心呕吐症状，心率加快，呼吸不畅，呕吐厉害增加腹压，引起手术切口疼痛，影响睡眠。
《术后恶心呕吐防治专家共识（2014）》指出，术后恶心呕吐可用视觉模拟评分法（VAS）评估：以10cm直尺作为标尺，一端0分表示无恶心呕吐，另一端为10分表示难以忍受的最严重的恶心呕吐，评分为1～4分为轻度，5～6分为中度，7～10分为重度。
根据以上评价标准，劳婆婆恶心呕吐程度为重度，常规护胃止呕药治疗难以奏效。劳婆婆年纪大，基础病多，用药禁忌相对较多。运用中医外治法，为患者解决术后不适，简便易操作，副作用小，患者乐于接受。
术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是患者手术后最常见症状，受手术类型、手术持续时间、麻醉药物和方法及术前焦虑等多种因素的影响。绝大多数患者在术后24小时内发生PONV，呕吐前会出现明显恶心。近年来，许多学者都围绕术后恶心呕吐的产生原因和机制展开研究，也采取了相应的预防办法，如术中精准使用麻醉药物、术后规范使用止吐药；但目前腹腔镜手术术后恶心的发生率仍然很高，大概为80%。术后恶心呕吐容易引发患者身体不适，无法顺利进行服药和饮食，如果情况严重，会导致患者手术切口开裂，形成切口疝，也可导致患者出现误吸性肺炎，机体中的pH和水电解质会失衡，进而延长术后康复时间。
腹腔镜手术、剖宫产手术、胆囊切除术以及耳鼻喉手术等，发生术后恶心呕吐的概率要比其他类型的手术高。而且，术后恶心呕吐的发生率与手术和麻醉时间之间存在正相关的关系，手术时间每增加30分钟，发生PONV的风险增加60%，这可能与具有催吐影响的麻醉药物在体内蓄积有关。
目前，临床上西医常规的止呕药物包括5-羟色胺受体阻滞剂、类固醇类药物、胃肠动力药、镇静剂、抗组胺药等等，但此类药物均有价格昂贵、毒副反应较多等缺点。中药外用止呕具有价格便宜、操作方便、患者容易接受等优势。中医认为，腹部手术会耗伤人体气血、破坏胃肠的气血运行，导致脏腑气滞血瘀，且六腑以通为用，故术后会出现恶心、呕吐、纳差、腹痛、腹胀等胃腑、肠腑气血壅塞逆乱的症状。穴位中药贴敷疗法是中医学外治法之一，是在中医学理论，尤其在经络学说指导下，用中药对穴位进行慢刺激，通过经络作用于全身，疏通经络，调和气血，扶正祛邪，平衡阴阳，在治疗此类胃肠功能障碍方面有独特疗效。穴位刺激，尤其对内关穴的刺激，在防治PONV的中医外治手段中已受到广泛关注。临床研究表明，单纯针刺内关穴、梅花针叩刺额前和双耳背、中脘拔罐等治疗，可有效降低PONV的发生率。但临床上，因护士受限于针刺疗法，故我们常选用穴位贴敷疗法，可起到针药结合的效果。
吴茱萸加姜汁穴位贴敷，具有温中散寒、降逆止呕的功效。现代药理研究表明，吴茱萸的主要成分为生物碱，能温中散寒、理气止吐，对胃肠有双向调节作用，可促进胃肠蠕动。生姜，素有“治呕圣药”美称，味辛、苦，入肺、胃、脾经，主治呕吐、胀满、泄泻、感冒风寒等。研究表明，生姜的有效成分姜辣酮及姜辣烯酮混合物能抑制硫酸铜所致催吐作用。
根据“透皮”吸收的理论，许多医家通过“体表穴位-经络通道络属脏腑”的传递，达到治疗目的。我们根据中医学理论选取足阳明胃经下合穴足三里，配合内关、中脘进行穴位贴敷。足三里可调中焦，理脾胃，和胃降逆止吐，增强机体免疫功能，对术后禁食时间长导致的胃黏膜损伤具有保护作用；内关可理气降逆，和胃止呕；中脘主治胃部胀满、反胃吞酸、消化不良等症。三穴相配，相互协同，可使疗效增强。该方法突破了传统的口服、静脉给药途径，避免了药物由消化道进入而加重呕吐症状，具有起效快、药效较长、禁忌证少等治疗上的优势。
此案例中，运用吴茱萸粉+姜汁为术后患者行穴位贴敷治疗，起到很好的治疗术后恶心呕吐的效果。灵活运用中医外治法，为患者解决不适，体现了中医外治法的优势。
（黄丽珊，贺海霞）
2020年7月3日15:15，护理组长小张查房时发现36床林婆婆正在熟睡，5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液15ml正在缓慢滴注，进一步查看输液管道是否通畅，打开被子，发现林婆婆正在补液的左手已经肿起了一个大包，干瘪瘦小的手变得圆润，菲薄的皮肤下感觉有波动感，穿刺口周围泛起了瘀斑，于是小张马上暂停补液，轻轻拍醒林婆婆，询问林婆婆感觉。林婆婆说：“每天都输液，从早上打到晚上，都五六天了，刚刚刘护士过来看的时候还好好的，哎呦，我就眯了一下，转眼就一个大包了，怎么消掉啊？！我的手很难打针的，肿成这样子，估计这只手不能用了。”小张把留置针拔掉，帮助林婆婆轻轻地压迫止血，安慰着说：“林婆婆，不用紧张，也不用担心，老年人血管弹性差，质地较脆，而且补液量多，补液时间长，很容易发生外渗情况的，等下我给您敷一下药水，保证很快见到效果。”
15:45，小张给林婆婆敷上科室自制的六味红花玉液酒，当天晚上，肿胀完全消退，连续敷2天，7月5日上午查看患者，瘀斑也全消退了。林婆婆说：“真是奇妙的药水啊！小张，我有个事情想请教一下，这个药水消肿止痛效果这么好，除了能敷手，还能作其他用吗？”“它的用途很广的，比如治疗静脉炎，肌内注射导致的红肿、硬结等。”“打针的硬结都能消？那能让我孙媳妇试试吗？她两年前怀宝宝的时候要保胎，每天都打针，最近说两边屁股都痛，睡觉只要压到都会痛，去看医生，医生说是打针导致的脂肪液化坏死，开了一些药膏给她涂，效果没有那么明显，正愁着怎么办呢！”“可以啊，让她试试！”林婆婆的孙媳妇连续1周用六味红花玉液酒外敷双臀部硬结处，手触摸到的硬结变小了，疼痛感明显减轻了，B超复查显示脂肪液化面积也有减小的趋势，不得不啧啧称奇！（操作及效果见图1-11、图1-12）
图1-11 六味红花玉液酒外敷操作步骤
图1-12 六味红花玉液酒外敷30分钟（上）和3天（下）消瘀肿效果
林婆婆，女，75岁，因“自觉阴道有物脱出1年半，加重5个月”入院。入院时神清，精神可，阴道有物脱出，休息后可回纳，久行、久站、咳嗽及下蹲时加重，无尿失禁，无发热，无头晕胸闷，无腹痛腰酸，无阴道流血，听力下降，纳一般，眠欠佳，易醒，大便2～3日一行、质偏硬，小便调。舌淡暗，苔薄白，脉沉。妇科检查示外阴呈老年性改变，阴道通畅，用力憋气后可见阴道前壁重度膨出，部分子宫体及宫颈脱出阴道口，阴道后壁中度膨出，黏膜菲薄，宫颈磨损，宫体萎缩，双附件区未见明显异常。入院后完善相关检查，治疗上予停用阿司匹林，更换为依诺肝素钠抗凝、阿托伐他汀调脂；予阴道宫颈上药改善阴道环境，并请神经科、麻醉科会诊评估基础疾病及手术风险。排除手术禁忌证后，于7月2日行经阴道子宫全切除术+阴道前后壁修补术+会阴陈旧性产科裂伤修补术。术程顺利，术后予静脉滴注头孢他啶+奥硝唑预防感染，补液营养支持，雾化改善咽喉不适，肢体气压治疗预防下肢血栓形成，配合中医特色疗法促进术后恢复，而中药汤剂也辨证给予。
患者术后补液约2 000ml，由于年纪大，血管条件一般，留置针往往一天都留不了，手肿常常困扰患者及护士。7月3日15:15，患者静脉输液时出现输液部位肿胀，予六味红花玉液酒外敷30分钟，当天晚上肿胀全消退，但手上瘀斑明显，继续予六味红花玉液酒外敷2天，手上瘀斑全消退。
林婆婆的孙媳妇双侧臀部硬结肿痛是长时间注射黄体酮注射液，药液吸收不良所致，如果处理不当可能需要进行手术，后果严重。常规的外敷土豆片、硫酸镁湿敷效果不明显，在肿胀硬结部位连续用六味红花玉液酒湿敷1周后，肿胀及硬结情况均有好转，B超对比显示脂肪液化部位有减小趋势，使用效果非常好。
中医理论认为，静脉穿刺或肌内注射伤及局部脉络，使血行不通，瘀血阻滞，不通则痛，瘀血内蕴，蕴久化热，则局部表现为红、肿、热、痛。治疗当以化瘀血、清热邪、散郁结为主。本方中用到红花、丹参、黄连、黄柏、白芍、地榆6味中药，具有活血化瘀、清热止痛、散结消肿之功效；使用75%乙醇溶液通过皮肤吸收，使局部组织血管扩张，血流加快，改善血液循环，且具有吸热、吸水、凉肤和局部消毒、杀菌、隔离、保护创面、预防感染之功效；用乙醇（又称酒精）作溶剂，可达药借酒力、酒带药行的目的。经观察发现，输液部位瘀斑用六味红花玉液酒外敷，12小时内疼痛显著减轻，24小时内肿胀消退，48小时红、肿、热、痛、瘀斑可完全消退。
一般传统方法采用50%硫酸镁溶液湿敷，是利用硫酸镁高渗作用，阻断神经肌肉传导，使周围血管平滑肌松弛，血管扩张，促进外渗局部的血液循环，从而减轻红、肿、热、痛等炎症反应，以达镇痛目的。但硫酸镁水分蒸发后析出结晶，使纱布干燥、变硬、脱离接触面，不利于药物吸收，且在临床使用中效果较六味红花玉液酒差。
采用自制六味红花玉液酒外敷，方法简单，效果显著，患者易于接受，值得临床推广。
（黄丽珊，贺海霞）
2019年6月15日下午，当日做完宫腔镜手术的王女士，向正在查房的主管医生述说：术后回来一直腰酸腰痛，在床上变换体位都不能缓解症状。主管医生查体一切正常，究其原因，该患者术前生活作息不规律，经常熬夜加班，工作压力大，耗气伤神，肾气受损；再加上此次手术，体位取截石位，以致术后腰酸腰痛明显。于是，主管医生安慰患者后，下达医嘱，予子午流注低频开穴治疗。管床护士小李接到医嘱，予子午流注低频开穴治疗，治疗后症状明显缓解。患者直夸中医外治法效果好！
王某，女，37岁，2020年6月14日因“异常子宫出血”收入院，第2天行宫腔镜+诊刮术，病理提示子宫内膜息肉。术后诉腰酸腰痛，予改变体位及中药热奄包外敷治疗后，症状缓解不明显。让患者平躺，放松身心，取舒适体位，予子午流注低频开穴治疗：取肾俞、大肠俞为治疗宫腔镜术后肾虚血瘀型腰痛的主穴，辅以委中。治疗后症状消失，顺利出院。临床观察显示，采用子午流注低频开穴治疗能有效缓解宫腔镜术后腰酸腰痛症状（图1-13）。
图1-13 子午流注低频开穴治疗效果
中医学认为，腰为肾之府，肾为先天之本，肾病反映于腰，腰痛故作；肾是人体生命的先天根本，关系着人类的生存繁衍，在女性月经、生殖和身体盛衰方面起重要作用。中医理论认为，“肾藏精，主生殖”；肾中精气充足，是肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴的基础。反之，当肾气亏虚，天癸至而未盛，则冲任亏虚，所联系经络气血不足，可导致月经失调或气血运行不畅，而致宫腔包块等一系列妇科病。因此，保护好肾对女性有着至关重要的作用。妇科宫腔镜术后伤及胞宫胞脉，耗伤肾之元气精血，精不化血，血虚子宫失于涵养，冲任血海不满，藏泻失司；加之术后离经之血不能速去，瘀血停留，冲任受阻，新血不生，气血受阻，经络不通，不通则痛，从而使术后多出现腰酸、腰痛、乏力等肾虚血瘀症状，且临床上宫腔镜术后多以肾虚血瘀型腰痛为多见。故治疗上，常以补肾益气、活血化瘀为法，以活血调经汤、桃红四物汤、加味生化汤等方为用，并配合针灸、艾灸等中医药外治法治疗，有较好的临床疗效。
子午流注低频开穴治疗在常规针刺的基础上选用子午流注开穴，且配合低频电脉冲治疗，加强镇痛效果。有研究表明，电针具有较好的镇痛效果，其镇痛机制主要受中枢性以及内源性阿片肽系统调制；也有研究表明，外周镇痛机制（包括局部炎症因子、内源性阿片肽系统，以及皮肤内源性大麻素系统）能更好地解释针刺镇痛取得的“气至病所”的功效。肾俞、大肠俞均归属足太阳膀胱经，具有主治腰痛的功效。至于治疗时间的选择，《黄帝内经》中强调时间因素对人体经络穴位的影响，认为人体经脉的气血流注随着时间的不同而有着盛衰开闭的变化，在临床上通过辨证并按时取穴，可以提高穴位的主治功能，从而收到较好的疗效。子午流注低频开穴治疗正是采用此方法，避免了人工推算的烦琐，智能地指导临床工作者按时开穴，从而最大限度地发挥穴位的功效。刺激频率以病人舒适度为宜。
子午流注是中医圣贤发现的一种规律，即每日的12个时辰是对应人体12条经脉的。由于时辰在变，因而不同的经脉在不同的时辰也有兴有衰。中医学主张天人合一，认为人是大自然的组成部分，人的生活习惯应该符合自然规律。把人的脏腑在12个时辰中的兴衰联系起来看，环环相扣，十分有序：
1.子时（23点至1点）胆经旺，胆汁推陈出新。
2.丑时（1点至3点）肝经旺，肝血推陈出新。
3.寅时（3点至5点）肺经旺，将肝贮藏的新鲜血液输送百脉，迎接新的一天到来。
4.卯时（5点至7点）大肠经旺，有利于排泄。
5.辰时（7点至9点）胃经旺，有利于消化。
6.巳时（9点至11点）脾经旺，有利于吸收营养、生血。
7.午时（11点至13点）心经旺，有利于周身血液循环，心火生胃土有利于消化。
8.未时（13点至15点）小肠经旺，有利于吸收营养。
9.申时（15点至17点）膀胱经旺，有利于泻掉小肠下注的水液及周身的“火气”。
10.酉时（17点至19点）肾经旺，有利于贮藏一日的脏腑之精华。
11.戌时（19点至21点）心包经旺，再一次增强心的力量，心火生胃土有利于消化。
12.亥时（21点至23点）三焦通百脉，人进入睡眠，百脉休养生息。
从亥时开始（21点）到寅时结束（5点），是人体休养生息、推陈出新的时间，此时要有充足的休息，才会有良好的身体状态。以上是子午流注的基本概况。
子午流注低频开穴治疗属于针灸疗法的一种。它基于中医子午流注理论，依据经络气血流注的盛衰时间而优选十二经中疗效最佳的腧穴，与低频电脉冲刺激治疗相结合，智能地显示针灸相关穴位资料、疾病治疗的辨证处方，方便临床医护人员在仪器上查找到特定时间的开穴并推算开穴时间，同时使用者将通过触摸屏幕，按照穴位处方的提示，辅助开穴信息，进而采用低频电脉冲治疗，可达到辨证、选穴、开穴、治疗一气呵成。因能模拟针刺手法，具备多种刺激波形，可以进行相当于针刺提、拉、捻、转等补泻手法，而且“留针”过程中，可对穴位进行间断性或持续性刺激，加强治疗作用。
（李纯衍，贺海霞）
“切脉针灸真神奇！”从特需门诊传来一阵清脆爽朗的赞许之声。原来这是肖主任门诊的老患者——庞女士发出来的感叹。究竟是怎样的原因让庞女士那么赞叹呢？事情还得从2018年11月说起，当时，庞女士因下肢静脉血栓被收入血管外科住院，例行检查时在左侧附件区发现一个混合性肿物。对于突如其来的身体问题，庞女士非常不能接受，愤怒、恐惧、疑惑、焦虑……全院相关科室共同努力，针对庞女士的情况，制订了全方位的个体化身心同治治疗策略。2018年11月14日顺利地进行了下腔静脉滤网的置入及卵巢癌全面分期手术。手术非常顺利，但术后第8天又发生了卵巢癌术后容易出现的肠梗阻。经过常规中西医结合综合处理后，症状并未减轻，还有加重趋势。恰逢俞云医师到科内带教查房，做了一次切脉针灸后，庞女士顿觉全身舒畅，腹痛改善。之后，经过近10天的切脉针灸、电针、中药灌肠、中药外敷等中医特色疗法治疗后，庞女士的肠梗阻已好转，睡眠、胃口明显好转。肠梗阻改善后，庞女士主动要求继续切脉针灸治疗。在中医特色疗法的保驾护航下，庞女士顺利完成了术后的化疗疗程。病情完全缓解后，她要求每周切脉针灸+中药维持治疗，目前已经维持治疗2年，规范随访，一般状况良好。
庞女士，40岁，居住于东莞，一位非常有责任心的中学老师。
2018年11月14日因“下肢静脉血栓、左侧附件区囊实性占位”送介入室行下腔静脉滤器植入术，再送手术室行子宫全切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术。术后病理结果示（左侧附件）卵巢中分化子宫内膜样癌，局灶伴鳞状分化，脉管内可见癌栓；余无异常。根据术中及术后病理结果，可明确诊断为左卵巢子宫内膜样癌（中分化、Ⅰc 1 期）。术后2018年11月17日、19日分别行第1次、第2次腹腔热灌注治疗，2018年11月21日至22日行第一次TP方案治疗（具体：顺铂100mg腹腔热灌注+紫杉醇240mg静脉滴注）。2018年11月22日，患者夜间出现阵发性上腹部痛，伴恶心呕吐、腹胀，值班医生予中药外敷对症处理后，症状稍好转；11月23日，腹平片提示小肠不完全梗阻（图1-14），予禁食禁饮、静脉全营养、抗生素预防感染、灌肠治疗，11月24日症状加重，予停留胃管，继续以上治疗后，症状仍逐渐加重；11月28日，复查腹平片提示低位不完全性小肠梗阻，左上腹积气较前稍增多（图1-15）。
图1-14 小肠不完全梗阻
图1-15 低位不完全小肠梗阻，左上腹积气较前增多
2018年11月29日，俞云教授查房后，指导治疗如下（图1-16）。
针灸处方：
金针：阴陵泉三针，三阴交，太溪（右/左）—然谷（双）—百会三针（百会、天门、上印堂）—人迎（双）—（中脘二）胃五穴—腹四针—气旁（左）—足三里四针（右）—内关（右）—合谷、虎口（右）—公孙（双）—脐小四针—内关（左）—耳穴（胃，右）—大拇指背二、三关节两针（双）
中药处方（能进食后服）：
肉苁蓉50g 紫草30g 白术60g
枳壳10g 谷芽30g 麦芽30g
大腹皮30g 厚朴15g 徐长卿30g
荷叶30g 鸡屎藤40g 黄芪30g
陈皮15g 白芥子15g 藕节15g
丝瓜络15g
食疗（腹痛若减少可开始少量频服）：皂角刺（10g）+糯米（50g）熬成糯米粥，少量多次慢饮，6次/d。
图1-16 俞云切脉针灸及中药处方
该次治疗后，患者症状明显减轻，逐渐好转。12月3日复查腹平片提示肠梗阻较前改善（图1-17）。之后，于2018年12月26日、2019年1月16日、2月9日、3月2日、4月5日在我院分别行第2～6程TC（紫杉醇180mg+卡铂600mg）方案化疗，过程顺利。患者出院后在门诊维持中药+切脉针灸治疗，按规范随访复查，于2019年6月、2019年11月、2020年3月复查均未见异常。
图1-17 肠管积气积液较前明显减少，肠梗阻较前改善
肠梗阻是妇科术后早期常见的并发症之一。国外资料统计显示，妇科术后肠梗阻的发生率为5%～25%，尤其以开腹手术的发生率较高。有研究报道，行盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除的妇科恶性肿瘤患者，术后肠梗阻发生率为10.5%。本例患者术中行盆腔淋巴结清扫术+阑尾切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术，术后又进行了腹腔热灌注、静脉腹腔化疗，进一步增加了肠梗阻发生的机会。
妇科术后肠梗阻常见症状为腹部胀痛，大便不出，并且反复呕吐，患者极为痛苦。如果肠梗阻较长时间未能改善，有可能出现肠瘘、肠坏死或短肠等严重并发症。若需要行二次手术治疗，对患者身体也会造成更大创伤，影响患者生活质量。
中医将肠梗阻归为“肠结”“腹胀”，由于腹部手术后气血亏虚，胃肠传导无力，加之术后瘀血阻滞，日久化热，不通则痛。其总体病机为脏腑气机受阻、腑气不通。
本例患者术后出现肠梗阻，予常规胃肠减压、肠外营养支持、抗感染治疗后效果欠佳，予中药外敷、大承气汤灌肠、足三里电针治疗后症状改善，加用切脉针灸治疗后肠梗阻得以明显改善及好转，胃口及睡眠质量也有提高。
我科根据多年临床经验，在预防和治疗术后肠梗阻方面，总结出多种中医临床干预措施：①中药汤剂：若手术范围不涉及肠道，术后6小时恢复全流饮食，根据患者体质基本分为实热证和虚寒证。若为实热证，选用小承气汤［大黄10g（后下），厚朴15g，枳实15g］口服；若为虚寒证，选用四磨汤口服（党参15g，沉香5g，乌药10g，槟榔10g）。②穴位注射：术后第1天开始行足三里穴位注射，选用维生素B 6 注射液1ml注射足三里，同时配合双足三里电针，直到患者排气排便后停止。③中药外敷：中药外敷可调理肠道气机，缓解腹痛，根据疼痛性质选用不同的药物外敷。若疼痛拒按，为实热证，选用四黄水蜜外敷痛处，外敷时间为2～4小时；若疼痛喜温喜按，为虚寒证，选用四子散热敷痛处。④中药灌肠：适用于可疑肠梗阻或确诊肠梗阻的患者。若为实热证，选用大承气汤［大黄30g（后下），厚朴30g，枳实30g，芒硝10g（冲）］保留灌肠，水煎至300ml，每次100ml，每日2～3次；若为虚寒证，选用生姜水（生姜20～30g，水浓煎至100ml）保留灌肠，每日1次。
中医治疗此病以调畅气机、通腑泄热为原则，以疏通肠道，恢复传化功能。常用于治疗术后肠梗阻的中医特色疗法主要包括中药口服、中药灌肠、中药外敷、足三里电针。中药口服通过行气通腑类中药之间的相互配伍，共同达到调理肠道气机的作用；中药灌肠通过结直肠局部黏膜对药物的吸收，达到清热利湿通腑，或温经通络促进肠道蠕动通腑；中药外敷通过中药局部作用，达到清热解毒、利湿消肿，或温经通络、缓急止痛的作用；足三里电针通过刺激穴位而达到和胃降逆、调肠通腑的作用；切脉针灸通过判断患者四部脉象辨证取穴，更着重于调整全身气血平衡，促进脏腑功能恢复。实践表明，中医特色疗法具有明显优势，尤其是多种中医特色疗法联合应用，可以更快地促进患者术后胃肠功能的早期恢复，缩短术后肠梗阻时间和住院时间，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。
术后肠梗阻是指术后肠道动力障碍引起的肠内气体传输变缓和术后排便延迟，是胃肠道动力的功能性改变，常持续4～5天。术后肠梗阻是多因素综合的不良结局，主要机制包括：①神经机制：是早期术后肠梗阻的主要作用机制，在疼痛的诱导作用下，交感神经过度兴奋，胃肠运动明显受到抑制。②炎症级联反应：炎症介质引起内源性阿片样肽类的释放，协同外源性阿片类麻醉剂加剧对胃肠功能的抑制作用。③组织损伤后促皮质素释放激素增加，体内激素水平发生改变，影响肠道功能恢复。④麻醉镇痛剂的影响：大部分麻醉镇痛剂属于阿片类药物，而阿片类药物可激活肠道μ阿片受体，使胃肠动力减弱。
术后肠梗阻处理不当往往会造成严重后果，出现肠瘘、肠坏死或短肠等严重并发症，病死率很高。因此，对术后出现腹痛、腹胀等异常症状的患者要高度重视，需结合病史、临床症状、体征、手术过程等信息，分析产生症状的原因。有些患者肠梗阻症状不典型，如不完全性肠梗阻患者，因为梗阻以上积气积液间歇性通过狭窄部位，可表现为阵发性腹泻；高位肠梗阻时，梗阻以下肠腔内仍可有气体甚至粪便排出。对梗阻程度的判断要结合症状考虑，腹痛提示躯体神经受刺激、平滑肌痉挛或内脏缺血；发热往往提示存在感染或肠坏死等。腹腔积液或引流液的量、性质（血性、肠液、乳糜）、分布范围（手术野、肝周、盆腔、切口下方），对肠梗阻程度的判定具有参考价值。影像学检查是诊断术后肠梗阻最重要的手段之一。最简单的是腹平片，但有研究表明，其诊断敏感度只有66%左右。增强CT是首选的检查手段，不但能够显示肠壁水肿，而且通过显示不同程度的肠黏膜强化，能够区分梗阻的程度和血供情况，判断病因的准确率高。
（1）营养支持：
由于肠梗阻的存在，大多患者仅能进食少量食物或无法进食，需要给予适当的营养支持及补液治疗，可给予适量的碳水化合物、氨基酸、脂质、维生素、微量元素等，以维持机体代谢需要。
（2）胃肠减压：
常用的减压方式有鼻胃管引流、鼻肠管引流和经肛管引流。鼻胃管引流主要用于减少胃潴留，对小肠潴留无明显效果。鼻肠管较鼻胃管能更有效地吸引胃肠腔内容物，降低消化道压力，减轻胃肠水肿，改善胃肠道血液循环，恢复胃肠道动力，更好地减轻患者恶心、呕吐、腹痛等症状。经肛管引流主要用于结、直肠的低位梗阻，能有效引流结直肠处内容物，并且可配合中药灌肠一起使用，更好地减轻低位肠梗阻患者的不适症状。
（3）药物治疗：
药物治疗以减轻患者腹痛、腹胀等不适症状为主要目的。其发挥作用的机制主要包括：第一，使交感抑制作用最小化；第二，降低机体炎症反应；第三，抑制胃肠道μ阿片类受体。具体的药物种类包括μ阿片受体拮抗剂、胆碱酯酶抑制剂、5-HT 4 受体激动药。①μ阿片受体拮抗剂的主要药物为爱维莫潘。爱维莫潘是外周μ阿片受体拮抗药，可安全、有效地抑制阿片诱导的胃肠功能紊乱，但不影响阿片类药对中枢神经系统的镇痛作用。可改善胃肠紊乱状态及预防术后肠梗阻，口服给药，术前2小时服用、首剂6mg或12mg，术后每日2次，每次6mg或12mg，直至术后第1次排便，最多至第7日，对此药过敏者禁用，克罗恩病或其他伴有腹泻的肠道疾病患者慎用。②胆碱酯酶抑制剂主要为新斯的明。新斯的明具有拟迷走神经作用，主要通过抑制乙酰胆碱的分解，使乙酰胆碱蓄积，刺激迷走神经系统，增强胃肠收缩功能，口服给药，每日3次，每次15mg。新斯的明的系统性不良反应比较常见，因此其作用也存在一定争议。若术后肠梗阻合并心绞痛、癫痫、支气管哮喘、机械性肠梗阻、室性心动过速、尿路梗阻及甲状腺功能亢进等，应禁用。③5-HT 4 受体激动药主要为枸橼酸莫沙必利。枸橼酸莫沙必利通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-HT 4 受体，促进乙酰胆碱的释放，从而增强上消化道运动功能，加快胃排空，因此可运用于术后肠梗阻，口服给药，每日3次，每次5mg。若连续口服14天，肠梗阻未见好转，应立即停止使用；高龄患者由于肝、肾等生理功能有所下降，应慎用。
（1）中药内服：
完全性肠梗阻患者处于禁食状态，不适合中药内服，而对于不完全性肠梗阻患者，可以少量频服中药。若患者已置入胃肠减压管，引流液减少，无呕吐症状后，可通过胃肠减压管给药；药物注入前需使用负压吸引器将胃内容物引出，药物注入后需关闭减压管一定时间。内服中药一般以小承气汤［大黄10g（后下），厚朴15g，枳实15g］为基础加减。小承气汤具有行气通腑的作用。临床治疗中可根据患者舌脉、体质等情况酌情调整药味及药量。瘀血较重者，可加桃仁、红花、川芎；脾肾阳虚者，减大黄用量，加当归、牛膝、肉苁蓉、泽泻、升麻、枳壳；阴虚较重者，加生地黄、麦冬、玄参；气血亏虚者，加当归、黄芪、党参；气滞较重者，加莱菔子、大腹皮。
（2）中药灌肠：
该法操作简便，疗效确切，患者耐受性好，价格低廉，对于因梗阻无法口服用药的低位肠梗阻患者尤为适用。结肠黏膜有丰富的毛细血管网，有利于药物的充分吸收利用。根据辨证选择不同的灌肠汤剂，若为实热证，选用大承气汤［大黄30g（后下），厚朴30g，枳实30g，芒硝10g（冲）］保留灌肠，水煎至300ml，每日2～3次，每次100ml；若为虚寒证，选用生姜水（生姜20～30g）保留灌肠，水浓煎至100ml，每日1次。
（3）针灸：
针灸是中医学的重要治疗手段，主要通过刺激机体腧穴，调节气机，改善脏腑功能，从而达到治疗疾病的目的。针灸能调节消化系统的分泌，改善胃肠道的运动和吸收功能，并且能起到减轻胃肠道黏膜损伤的作用。针灸治疗可辨证选取胃经、脾经、小肠经的相关腧穴及全身腧穴进行针刺，常选穴位有足三里、上巨虚、下巨虚、阴陵泉、公孙等，可起到扶正祛邪、行气消胀、降逆止呕、缓解腹部疼痛等功效。电针在治疗肠梗阻方面亦可取得较好疗效，操作时，将针刺入腧穴得气后，在针具上通以接近人体生物电的微量低频脉冲电流，利用针和电两种刺激相结合以防治疾病；常用穴位为足三里。
（吴思雨，王亚楠，肖静）
陈女士，63岁，因腹膜癌于2018年4月5日行子宫全切除术+卵巢动（静）脉高位结扎术+双侧输卵管卵巢切除术+横结肠切除术+阑尾切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术+输尿管支架置入术+膀胱镜检查。术后留置导尿管及4条腹腔热灌注管道。术后第2天，患者在护士指导下可带管下床活动，精神可。2018年4月8日至11日，行腹腔热灌注治疗。4月12日，患者出现肠梗阻。遵医嘱，予禁食禁饮、留置胃管胃肠减压、大承气汤中药保留灌肠、电针等治疗。患者仍诉腹胀腹痛、大便未解，甚至腰背部酸痛不能平卧、惧怕下地、下地不能直腰；轻轻咳嗽便牵拉全身。予四子散+粗盐温敷、神灯照射腰部等，效果均不理想，一到晚上便周身不适，严重影响睡眠。
4月12日上午，协助患者在家属陪同下下床活动，中午在护士长指导下予火龙罐综合灸腰背部，沿腰背部督脉及膀胱经运罐，重点干预双肾俞、大肠俞、小肠俞、八髎区等。在治疗中，陈女士因害怕管道脱落不敢下床，后来在医护人员及儿女们的鼓励和帮助下，才感觉下床活动也不是很困难的事。在治疗中，患者可缓慢入睡。
施术后，患者皮肤痧象呈紫红色，辨为血液循环不畅的血瘀证。用火龙罐莲花瓣罐口旋刮时，皮下与肌肉组织间有类似砂砾、米粒样障碍阻力，示为阳性反应。患者在治疗后自诉腰酸腰痛明显缓解，双足由冰凉变温热，腹部温暖。火龙罐灸刮期间，患者自觉肠蠕动明显，夜间解稀烂便1次。一次火龙罐治疗后，患者自觉症状明显改善，露出了久违的笑容，主动询问这是什么治疗，还能再做吗？
根据患者情况，管床护士连续给患者进行火龙罐治疗（图1-18，图1-19），鼓励并协助患者下床活动，主动添加患者女儿微信以便及时了解患者排气排便、心理状况。患者精神状态一天比一天好，腰背部酸痛不适逐渐消除，每天可自主排气排便。
图1-18 火龙罐物品准备
图1-19 火龙罐操作
陈女士，63岁，因“反复下腹痛3个月”入院。完善相关检查后，考虑腹膜癌，于2018年4月5日行子宫全切除术+卵巢动（静）脉高位结扎术+双侧输卵管卵巢切除术+横结肠切除术+阑尾切除术+大网膜切除术+盆腔粘连松解术+肠粘连松解术+输尿管支架置入术+膀胱镜检查，术后病理提示腹膜低级别浆液性癌伴盆腹腔多发转移。术后于4月8日至11日行4次腹腔热灌注治疗，过程顺利。4月12日，患者腹胀伴呕吐，未排气排便，肠鸣音弱，查腹平片提示不完全小肠梗阻；予火龙罐治疗。操作者坐于患者一侧，双手置于腰背部及腹部皮肤上以推、按、捏、揉等按摩手法促进血液循环，检查罐口无破损后，把定制的艾炷置于罐体内并将其表面充分点燃，当罐口温度适宜、艾炷燃烧升温均匀后，把火龙罐放在背部及腹部进行操作。施罐时，手掌的小鱼际先接触皮肤，然后落罐，运用推法、运法、拨法、灸法、推刮、回旋刮、温和灸、透热灸等不同手法交替作用于皮肤肌肉组织。操作30分钟左右，以皮肤红润、微汗为度，每天1次。4月14日，复查腹平片，提示不完全小肠梗阻较前好转；4月18日，再次复查腹平片，提示未见明显肠梗阻征（治疗前后腹平片见图1-20～图1-22）。
图1-20 2018年4月12日（操作前）腹平片
图1-21 2018年4月14日（操作3天后）腹平片
图1-22 2018年4月18日（操作7天后）腹平片
第一次火龙罐治疗：2018年4月12日，患者腹胀恶心不适，全腹稍胀，腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音弱，予大火龙罐治疗及艾灸双涌泉。先协助患者取侧卧位，使患者处于舒适体位，然后于全背部及骶尾部熨罐，调动全身气血之后，着重走患者双肾俞、大肠俞、八髎，运用融点、摁、推、灸、刮痧于一体的手法，治疗30分钟，听诊患者肠鸣音1次/min，夜间排金黄色稀烂便1次。
第二次火龙罐治疗：2018年4月13日，予小火龙罐避开手术切口走腹部子宫带脉，神阙穴旋叩手法操作30分钟调节脏腑。治疗后，患者腹稍软，排气2次，排粪水样稀烂便2次，听诊肠鸣音4次/min。
此后连续多次火龙罐治疗：2018年4月14日至18日，继续加强大小火龙罐联合治疗，患者逐渐全腹软，每日可自主排气，排金黄色粪水样或稀烂便，听诊肠鸣音3～4次/min。
火龙罐由玄石与紫砂混合，依设计尺寸烧制而成。罐体内可容纳3根直径3cm的艾炷，罐口为不规则花瓣型结构，点燃艾炷后则成为真正的火罐，具有温经散寒、通经活络、调节脏腑、补益强身的作用。“火龙罐”和传统“火罐”不是一回事，而是集推拿、刮痧、艾灸于一体。独特的梅花瓣罐口设计，以梅花瓣为刮痧板和按摩齿旋转走罐；并以罐中三大艾炷为灸疗火源，充分发挥艾灸的远红外线的热辐射及近红外线的光、电磁波治疗作用，还有艾灸燃烧物的消炎抗氧化作用。旋转走罐完全摒除了传统刮痧疼痛难忍的不适，且在艾灸的作用下痧象即出即化，使活血化瘀、推陈出新一气呵成，治疗性和舒适性并存，且无副作用。
由于腹部手术本身的创伤、术中牵拉、腹腔暴露、麻醉等因素，导致术后易出现腹痛腹胀、腰痛不适，而让患者难受。一般在术后48～72小时整个肠道才恢复正常，开始排气或排便。如果超过72小时仍不能自主肛门排气，则会引起腹胀。重度腹胀不仅使患者感到极度不适，膈肌上升与运动受限还会导致呼吸困难，阻碍下腔静脉血液回流，影响患者术后康复及生活质量。术后短期局限性腰痛是麻醉和手术后常见的并发症，发生率一般为6%～30%，尤以妇科盆腔手术后更为多见。妇科术后腰痛的发生，与麻醉方式、手术方式、手术操作、手术体位及手术时间有关。麻醉后脊柱两侧肌肉松弛引起生理弯曲改变，长时间手术可引起棘间肌及棘间韧带过度牵拉，也会产生腰痛。
胃肠道系统功能性障碍从属于中医辨证理论中“肠结”“肠痹”范畴。中医认为，腹腔镜手术治疗后期，患者胃肠道处于积热状态，且腑气不畅、瘀血内阻，致使气机不通、肠体麻痹，引发胃肠道功能处于失调状态。经手术治疗后，患者胃肠道气滞，腹内气无法下行，以致腹胀如鼓，且常伴便秘症状；气机呈上逆趋势，伴有嗳气、恶心呕吐等表现。同时，术前患者因腹腔镜手术常产生紧张、焦虑等情绪，七情极易受损，加之手术伤正，易致气虚运化乏力、血液瘀滞。因而腹腔镜手术后，患者会出现胃肠道系统功能紊乱，与腑气不畅、升降忤逆、气血瘀滞等密切相关。
患者经历手术，年逾六旬，正气渐虚，气虚则无以行血，血行不畅，日久成瘀。气虚则见精神一般，脾虚则见纳一般，肾虚腰府失养则见腰痛。中医认为，“不荣则痛”，妇人以血为本，手术出血伤正。患者术前已有气血亏虚表现，血虚不得濡养，发为疼痛，且疼痛连绵。故术后腰痛多虚、多寒。“腰为肾之府”，肾之精气亏虚，则腰府失其濡养、温煦，故发为腰痛。患者术后离经之血溢于少腹，气滞血瘀，胞络不通，“不通则痛”，故术后腰痛呈夹瘀的特点。
针对术后腹痛腹胀、腰痛不适的症状，火龙罐灸刮治疗有机地整合了艾灸、刮痧、推拿、精油、磁疗等中医传统疗法的功效，事半功倍；操作方便，上手快，疗效佳，手法操作上刚柔并济，补泻兼施，患者舒适度佳，温度渗透性佳，患者接受及配合度高。
（陈静，周洪华，贺海霞）
2020年上半年，对于所有人来说都是难忘的一段经历，伴随着新型冠状病毒肺炎疫情在全球的发展，大家的工作生活都受到不同程度的影响，而来自广东清远的温女士一家对疫情完全没有时间关注，因为她家的生活发生了重大变化。56岁的温女士平素身体健康，有一儿一女，均已成家，夫妻恩爱，和和美美的一家人为街坊邻居所羡慕。但是，年初因为反复少量阴道流血，在女儿的催促下，温女士到附近医院就诊，经过医生的一系列检查，结果让家人大吃一惊，温女士确诊为宫颈癌，急需治疗。一家人慌了神，在朋友的介绍下，慕名来到了广东省中医院大学城医院妇科。
住院后，经过一系列详细的检查评估，考虑温女士属于早期宫颈癌，可以手术治疗。经过详细沟通和充分术前准备，温女士接受了宫颈癌的根治性手术治疗，且手术过程非常顺利。本以为问题解决了，但就在温女士一家觉得一切向好的方向发展时，温女士却出现了腹胀、腹痛，痛起来一阵阵的，有时甚至痛出冷汗来。医生详细检查身体并行腹部X线检查，结果提示肠积气，考虑术后肠粘连，建议采用针灸治疗。温女士想到以前针灸的痛感体验连连摇头，谁说也不听。没办法，医生只能尝试其他方法。过了两三天，情况依然没有明显改善。在医生的再次建议下，温女士只好接受针灸治疗。考虑到她以前的不良体验，治疗团队为其应用了腹针疗法——一种无痛针灸治疗。
图1-23 治疗前后腹平片比较
图1-24 腹针治疗
第一次针灸，为了避免温女士看到针具觉得紧张，医生为她戴上眼罩，但即使这样，温女士依然极度害怕，吓得全身僵硬。医生和她拉拉家常，聊聊能干的儿女和她可爱的孙子，说着说着温女士慢慢放松下来，只是感觉到肚皮上好像蚊子叮了几下。医生就告诉她：“针已经扎好了，只需要闭上眼睛，放松下来，不用紧张，如果感觉困了也可以睡觉。”温女士慢慢感觉肚子里有股气在流动，肠子好像也慢慢在动了，而且没有痛感，感觉有点儿困，然后竟然真的慢慢睡着了。感觉没过多久，医生过来说，可以取针了。温女士没有任何不舒服的感觉，下午就觉得肛门排气次数增多，腹胀减轻了，腹痛程度也减弱了。第二天，没等医生查房，温女士主动走到办公室找医生说还要继续针灸。经过3天治疗，肚子不胀不痛了，大便正常，胃口也好，体温正常，自觉像是一个正常人了。复查腹部X线检查，结果完全正常了。温女士紧紧拉着主管医生的手说：“之前总怕扎针痛，这个针不痛还管用，现在能吃能喝也不胀了，我也要介绍其他朋友过来看看。”（治疗前后腹平片及腹针治疗见图1-23、图1-24）
温女士，56岁，广东清远人，因“绝经6年，间断少量阴道流血1年”于2020年4月入住广东省中医院大学城医院妇科。既往无胃炎、胃溃疡等消化道疾病病史。否认家族中肿瘤病史。20岁结婚，G4P2（顺产1子1女）A2（人工流产2次），已结扎。专科检查：全身浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平软、未扪及肿物、无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。妇科检查：外阴正常，阴道通畅，少量暗褐色血污，宫颈萎缩，宫颈管11点处可见大小约2cm×2cm×2.5cm的赘生物、质脆、接触性出血明显，阴道穹黏膜光滑、质软，子宫后位、萎缩、质中、活动可、无压痛，双侧附件区未扪及异常包块、无压痛。三合诊：双侧宫旁组织软，未扪及结节感，无压痛，直肠黏膜光滑完整，退指后指套无血染。辅助检查：人乳头瘤病毒HPV18型阳性，其余均为阴性；液基薄层细胞学检查（TCT）未见上皮内病变或恶性细胞。神经元特异性烯醇化酶（NSE）17.2ng/ml，鳞癌相关抗原（SCC）、癌抗原12-5（CA12-5）等结果正常。胃肠镜检查示慢性非萎缩性胃炎，降结肠局部黏膜慢性炎。宫颈肿物活检病理结果示宫颈恶性肿瘤，类型符合神经内分泌肿瘤（级别为G3）。免疫组化：P16（+），ER（-），PR（10%弱+），GATA-3（-），CK7（+），CK20（-），Syn（+），CgA（+），KI67（70%+）。全腹部+胸部CT增强结果：宫颈前壁结节状异常强化灶，考虑宫颈癌可能；腹膜后未见增大淋巴结，双肺未见明显异常。颈部淋巴结彩超结果：双侧颈部淋巴结可显示（良性形态）。考虑宫颈神经内分泌癌Ⅰb 2 期。排除手术禁忌后，行经腹广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术，手术时间170分钟，术中出血100ml。术后病理结果：宫颈呈术后改变，伴有部分肿瘤残留（单张切片深度约3.5mm），肿瘤类型为神经内分泌肿瘤（NET G3），未见脉管内瘤栓，萎缩性子宫内膜，宫旁、阴道黏膜及残端均未见癌，卵巢、输卵管、盆腔淋巴结均未见癌。
围手术期联合使用三代头孢+奥硝唑预防性抗生素静脉用药，术后体温正常，查体无感染征象，术后48小时停用抗生素；患者血栓风险评分为7分，考虑为静脉血栓高危人群，术后24小时排除内出血可能后给予肢体气压物理治疗及皮下注射低分子肝素预防血栓形成；术后给予行气通腑中药口服及双侧足三里水针疗法，第2天患者肛门排气，第3天少量大便、质稀；患者术后活动较少，多次宣教后仍不积极下床活动以配合促进术后快速康复；术后第4天出现腹胀，阵发性腹痛，大便前尤其明显，无呕吐，大便后腹胀腹痛症状稍缓解，大便量不多、无腥臭味，有自主肛门排气，留置导尿管通畅，尿色清。查体：体温36.8℃，腹部稍膨隆，腹部切口无红肿渗液，听诊肠鸣音约2～3次/min，叩诊腹部鼓音，移动性浊音阴性，触诊全腹软，下腹轻压痛，无反跳痛。舌淡，苔白，脉细缓。辅助检查：白细胞计数8.78×10 9 /L，中性粒细胞百分比68%，C反应蛋白12.3mg/L，血钾4.2mmol/L；腹部X线平片提示结肠及小肠积气，未见典型肠梗阻征象。考虑为术后粘连性腹痛。上午给予腹针治疗1次，晚上患者自觉腹胀腹痛症状明显改善。继续腹针治疗，每天1次。连续治疗3天后，患者症状完全消失，复查腹平片结果正常。术后1周，顺利拔除导尿管，B超测膀胱残余尿约20ml。术后考虑宫颈神经内分泌肿瘤，给予患者以EP方案（VP16+顺铂）化疗为主联合放疗的补充治疗方案。患者化疗期间无明显恶心呕吐，胃纳好，二便调。
（1）中医病名：
腹胀病名最早出自《灵枢·水胀》（“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”），详尽论述见于《诸病源候论·腹痛病诸候·腹胀候》（“腹胀者，由阳气外虚、阴气内积故也。阳气外虚，受风冷邪气；风冷，阴气也。冷积于腑脏之间不散，与脾气相拥，虚则胀，故腹满而气微喘”）。腹胀病位在胃肠，其发生与脾胃密切相关。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽。若脾胃虚弱，运化失职，湿阻气滞，则可致腹胀。
（2）西医病名：
西医学中，术后腹胀主要是一个症状描述，没有唯一对应的疾病名称。若出现腹胀，目前尚无特殊评价指标，多采用视觉模拟评分法从患者主观感受来评价。
（1）中医病因病机：
中医认为，术后腹胀属于“金刃所伤”范畴。腹部手术后，脉络损伤，气血瘀滞，津液亏损，气血亏虚，脾胃功能失调，致大肠传导功能失司，气机津液塞滞而腹胀、腹痛。对于恶性肿瘤患者，正气亏虚，加之术后更伤正气，故应属虚实夹杂证；急则治其标，应理气活血通腑。通腑为治疗大法。六腑以降为顺、以通为用，故治以行气通腑、降逆除胀之法，使气机流畅、肠鸣转气、便通胀消。
（2）西医病因：
具体原因尚不能明确，但根据不同时期出现腹胀，考虑与以下因素有关。术后早期腹胀，是由于术中刺激腹膜以及麻醉作用，使胃肠蠕动受到抑制所致。一旦胃肠道蠕动恢复，即可自行缓解。如术后持续性腹胀且长时间未排气，则可能是由于腹膜炎或其他原因导致的肠麻痹；如伴有阵发性绞痛、肠鸣音亢进，多由于肠粘连或其他原因引起的机械性肠梗阻所致。肠粘连主要指肠管与肠管之间、肠管与腹膜之间、肠管与腹腔内脏器之间发生的异常黏附。严重腹胀可以使膈肌升高，影响呼吸功能，也可以使下腔静脉受压，影响血液回流，且对胃肠吻合口和腹壁切口愈合也有影响，需及时处理。
目前，对于诊断腹胀尚无明确标准，而对于粘连性腹痛腹胀则可参考以下标准：腹腔术后出现腹部手术区周围隐痛、胀痛、“窜气样”疼痛，腹痛呈阵发性，食欲因腹痛而减少，肛门排气后疼痛缓解；腹软、压痛，无反跳痛，无肠型及蠕动波；听诊肠鸣音活跃，无气过水声或金属音；腹部X线透视或摄片可见肠管胀气扩张，无肠阶梯状液平面。而对于术后腹胀的临床诊断也可以参考以下标准：①有明确手术诱因，尤其是腹部手术病史。②患者出现腹胀和/或腹痛表现，可以伴随或不伴随排气排便消失等。③查体：腹部膨隆，听诊肠鸣音亢进或减弱，叩诊腹部鼓音。④辅助检查：腹部X线平片检查提示肠积气甚至不全或是完全性肠梗阻；同时可以完善血常规、C反应蛋白、降钙素原、血钾等检查，分析其产生的原因。
（1）西医治疗：
目前，对于肠粘连引起的腹胀主要是预防为主，通过术中给予液体或固体或化学制剂，目的是将手术部位与腹膜隔离，形成屏障，减少粘连的发生。对于术后出现肠粘连临床症状，目前尚无十分明确的治疗，西医治疗仅限于术后早期下床活动，尽快恢复胃肠功能等一些笼统的提法；或是在术后患者出现临床症状后进行对症用药，持续胃肠减压，留置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。如为非胃肠道手术，可以应用促进肠蠕动的药物，常用山莨菪碱（654-2）、溴丙胺太林片等进行解痉止痛，缓一时之急，但此法会影响肠道蠕动功能，甚至进一步引发粘连性肠梗阻，严重者需要重新手术。
（2）中医治疗：
多采用辨证给药予以治疗。李杲首倡脾胃学说，所论脾胃病的致病原因，如饮食不节、劳役过度、喜怒郁恐，皆与腹胀的产生有关。如《兰室秘藏·中满腹胀门·中满腹胀论》说：“脾湿有余，腹满食不化。”“风寒有余之邪，自表传里，寒变为热，而作胃实腹满。”“亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。”《兰室秘藏·中满腹胀门·诸腹胀大皆属于热论》说：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满。或脏寒生满病。”《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》说：“内伤脾胃，乃伤其气……伤其内为不足，不足者补之。”以上论述，不仅进一步补充完善了腹胀产生的病因除寒邪伤脾、饮食内伤外，尚有脾湿、寒热互化壅滞中焦、脾胃内伤、元气不足所产生的腹胀，并根据不同病因产生的腹胀提出了异功散、枳术丸、橘皮枳术丸等著名的健脾消滞方。对元气不足，脾胃内伤之腹胀，更提出了益气升阳、调补脾胃的著名方剂补中益气汤，一直沿用至今。腹胀一症，在中医看来有实有虚。实者，腹坚硬，拒按而痛，舌苔黄腻或滑腻；虚者，腹虽胀，而按之柔软，且喜按压，按下去也不作痛，舌有薄白苔。而手术后腹胀常见肚腹胀满，不思饮食，口淡无味，伴嗳气恶心，大便少，舌苔白腻，脉细缓。此乃术后脾胃功能未复，湿邪内阻，健运失常，清气不升，浊气不降所致。治宜燥湿运脾，行气消胀。目前有学者总结，腹胀的主要证型包括肝脾气滞型、肝郁脾虚型、腑气不降型、脾胃虚弱型、脾阳虚型等，分别给予疏肝理气宽中、疏肝健脾、行气通腑、补脾益气、温中健脾等对应中药汤剂或中成药口服。对于寒热错杂、虚实夹杂的病人，要充分辨证，抓住主要症状，给予相应药物尽快缓解症状。
针对术后腹胀，中医特色疗法种类繁多，如穴位贴敷、中药封包熨烫、针灸、足三里水针、红外线照射、储药罐、穴位埋线、中药保留灌肠等疗法。本例患者使用的腹针疗法，理论基础来源于薄智云总结归纳的“神阙布气假说”。薄智云认为，以神阙为轴心的腹部不仅有一个已知的与全身气血运行相关的循环系统，而且还有一个被人们所忽视的全身高级调控系统。结合现代科学知识——全息理论，薄智云认为，腹部存在着与人体各部位相关的信息，由此提出先天经络和神龟图学说。腹针疗法是一种在腹部进行针刺的治疗方法，具有起效快速、针刺无痛、安全无害等特点，在临床运用广泛。
腹针以神阙为中心。中脘为八会穴之腑会，任脉、手太阳小肠经、足阳明胃经交会穴。中脘、下脘均属胃脘，两穴有理中焦、调升降的作用，可调理脾胃，且因手太阴肺经起于中焦，故兼有主肺气肃降之功能；气海为气之海，关元是小肠募穴，有培肾固本、补气回阳之功。肾主先天元气，中脘、下脘、气海、关元4穴组成腹针常见处方“引气归元”，含有“以后天养先天”之意，主要功效为治心肺、调脾胃、补肝肾。天枢是足阳明胃经的经穴，为大肠之募穴；大横是足太阴脾经的经穴，可调整脾脏功能，祛湿健脾；“脾主升，胃主降”，两穴配合，具有调整脾胃气机升降的功能。下风湿点为腹针特有穴位。腹针八廓取穴左下风湿点主大肠和肺，右下风湿点主肝与上焦，临床上对于患侧腹痛明显者具有缓解疼痛作用。滑肉门、外陵均为足阳明胃经的穴位。两侧滑肉门、外陵共4个穴位，具有通调气血、疏理经气，使气血上输下达的作用，可引脏腑之气向全身布散，故称“腹四关”，与“引气归元”合用时，兼有通腑之妙。广东省中医院大学城医院妇科近年来应用腹针治疗术后患者出现腹胀腹痛等肠粘连症状，积累了丰富的临床经验，并优化了腹针针灸处方，在临床收到良好效果。我们根据不同手术入路拟定了不同的针刺处方：如果是经腹手术的，考虑患者下腹正中有纵行切口，处方多拟为中脘、下脘、双侧天枢、双侧大横；如果是腹腔镜手术的，处方多拟为中脘、下脘、气海、关元、双侧滑肉门、双侧外陵、双侧天枢、双侧大横；若一侧下腹痛明显，可加患侧的下风湿点。相当一部分妇科患者对针灸痛感存在恐惧，尤其是肿瘤患者，由于疾病本身以及一系列有明显不适感觉的治疗如手术、化疗、放疗等，均增加了对针灸治疗的抗拒，而腹针疗法因针具较细，且有套管便于快速进针，患者无痛，感觉体验良好，操作流程规范，处方相对较固定，便于掌握，更适合在妇科临床开展。
腹针理论认为，人之先天，从无形的精气到胚胎的形成，完全依赖于神阙系统。因此，神阙系统是形成于胚胎期的人体调控系统，是人体最早的调控系统和经络系统的母系统，具有向全身输布气血的功能与对机体宏观调控的作用。由于腹部解剖结构上的特点，在神阙系统形成的过程中，逐渐分解为两个截然不同的调节系统，一个位于腹壁的浅层，对全身的功能起着调控作用，通常称外周系统；另一个位于腹壁的深层，对内脏的功能起着调节作用，也称内脏系统。这两个系统互为影响，对全身起着调控作用。薄智云发现，腹部经络是一个多层次的空间结构，人体在腹部的全息影像酷似一个伏在前腹壁的神龟，神龟颈部从两个商曲穴处伸出，其头部伏于中脘穴上下，尾部从两个气旁穴处向下延伸而终于关元穴附近，其前肢分别由滑肉门引出，在上风湿点屈曲，止于上风湿外点，其后肢由外陵穴向外伸展，止于下风湿点。这一影像分布于腹壁的浅层，构成了神阙调控系统中外周调节系统的主体。
腹针疗法遵循“处方标准化、操作规范化、辨证条理化”的针灸发展新思路，为腹针疗法的普及和发展奠定了技术基础，使腹针疗法操作的可重复性大大提高，任何医师经过严格培训都能够很好地掌握。腹针疗法中，每个穴位都是在体表的标准定位点，每个穴位都具有一定的相对特异性，任何一个穴位都是已知的定位点，而绝不是任意点。因此，准确的定位取穴和对每个腹部穴位的穴性进行了解是学习腹针的基础，必须严格执行腹针的定位标准和操作规范。
腹部取穴方法分为比例寸取穴法和水平线测量法，目前临床应用时将两者结合起来。①上腹部中庭穴至神阙穴两个穴位点之间的水平线上的直线距离为8寸。②下腹部神阙穴至曲骨穴两个穴位点之间的水平线上的直线距离为5寸。③侧腹部从神阙经过天枢穴至侧腹部的腋中线之间的水平线上的直线距离为6寸。这种方法是排除人体因为胖瘦形成的个体差异而采取的取穴方法。
任脉的定位：任脉位于腹白线的下方，是否能够准确地对任脉的位置进行判断是影响正确取穴的主要因素。分辨任脉的定位有两种方法：一是观察毛孔的走向，二是分辨任脉的色素沉着。
（1）中脘——神阙穴上4寸的任脉上。
（2）下脘——神阙穴上2寸的任脉上。
（3）神阙——脐之正中。
（4）气海——神阙穴下1.5寸的任脉上。
（5）关元——神阙穴下3寸的任脉上。
（6）天枢——脐正中旁开2寸处。
（7）大横——脐正中旁开4寸处。
（8）滑肉门——神阙穴上1寸、任脉旁开2寸处。
（9）外陵——神阙穴下1寸、任脉旁开2寸处。
（10）下风湿点——外陵穴下5分、外5分处。
（11）商曲——神阙上2寸、任脉旁开5分处。
腹壁层较厚，针刺时不仅疼痛程度轻而且便于施术。由于在腹壁的不同层面分布着腹部的不同经络系统，因此，针刺的深度会影响不同的腹部经络系统。腹针疗法提出“疾病有浮沉，针刺有浅深”，要求针刺的深度必须根据疾病的病位进行判定：疾病的病位深应当针刺得深，疾病的病位浅应当针刺得浅，根据疾病发生的病位来决定针刺的深浅。一般来讲，浅刺的深度在皮肤，中刺的深度在脂肪层，深刺的深度在肌肉层。
（孙艳梅）
2019年10月24日下午，正好是主任专科门诊时间，跟往常一样，很多病人早早就守在诊室门外等着让主任加号。冲在最前面的，是一中年女性，略显瘦弱的身躯，看着脸生，抵挡着后面人群的推挤，委屈地跟主任说：“主任，我之前卵巢癌在其他医院做了2次手术，做完手术下面连到屁股还是疼，西医院的医生说这是手术后正常的反应，没得治疗，但我就是难受，所以想找主任帮忙看看中医能不能治得好。”
在详细了解患者的病史后知道，原来患者为卵巢透明细胞癌Ⅲc期行全面分期手术及6程化疗结束后半年发现肿瘤复发，再次行肿瘤细胞减灭术及化疗，目前复查指标都正常，但术后开始出现肛门周围疼痛及下腹下坠感。最后在主任门诊，通过辨证中药内服及会阴针刺、切脉针灸等治疗后，患者肛门疼痛等症状消失。目前，患者仍坚持在门诊一边复查，一边中药调理巩固，暂未发现肿瘤复发。
李女士，46岁，广州本地居民，2018年5月因卵巢癌于广州市番禺区何贤纪念医院行全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔淋巴结清扫术。术后病理提示左侧卵巢透明细胞癌，部分为子宫内膜样腺癌，右侧附件、子宫后壁浆膜面、双侧宫旁组织、大网膜受侵；淋巴结未见转移，术后分期为Ⅲc期。2018年5月至9月行6程TC方案化疗，肿瘤标志物降至正常。2019年3月复查CA12-5为107.2U/ml；全身PET-CT示肝包膜下多发结节，考虑转移，双侧髂外血管旁及双腹股沟多个小淋巴结，代谢未见明显异常。2019年4月于中山大学肿瘤防治中心行开腹探查，行膈肌肿物切除+腹腔肿瘤切除+膈肌修补术。术后病理：符合卵巢透明细胞癌转移；腹腔肿物：淋巴结1枚，见透明细胞癌转移。术后予多美素（盐酸多柔比星脂质体注射液）单药化疗6程后，肿瘤标志物已降至正常，末次化疗时间为2019年9月3日。2019年9月25日复查CA12-5为8.3U/ml；10月5日全腹部CT平扫及增强未见明确肿瘤残留征象；肝S6、7结节，考虑血管瘤可能。患者2019年4月后开始出现肛门疼痛，下腹下坠感，排便正常。
首诊：2019年10月24日。患者诉肛门疼痛，下腹下坠感，时有大便血丝，无腹痛，无发热，纳眠可，二便调，舌质暗，苔白，脉弦细。予会阴针刺治疗及中药辨证内服。
处方：柴胡15g，黄芩10g，党参15g，法半夏15g，炙甘草15g，大枣15g，云苓30g，薏苡仁30g，丹参15g，僵蚕15g，炒麦芽30g，炒稻芽30g，五指毛桃30g，千斤拔15g，鸡血藤30g，红花5g，川芎10g，地榆15g。
方义：王三虎教授认为，卵巢癌以腹水、腹痛、便秘、尿少等三焦水道不利的表现为主，因此方中用小柴胡汤疏利三焦气机；手术及化疗药损伤脾胃，中焦运化不利，用云苓、薏苡仁健脾渗湿；五指毛桃健脾行气利水；炒麦芽、炒稻芽健脾行气消胀，有抗肿瘤作用；手术损伤脉络，瘀血停留，用丹参、红花、川芎活血化瘀，鸡血藤补血活血，僵蚕祛风化痰散结，千斤拔可补气血、祛风利湿消瘀，地榆凉血止血。全方共达健脾渗湿、行气化瘀、疏利三焦之效。
二诊：2019年11月4日。患者肛门疼痛消失，无便血，偶有下腹坠胀感，舌质暗，苔薄白，脉细。再次予会阴针刺巩固，配合中药内服，上方去地榆续服。
三诊：2019年11月12日。患者下腹坠胀感消失，亦无肛门疼痛，纳眠、二便均正常。继续门诊予切脉针灸及中药内服调理巩固、预防肿瘤复发。
慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP）是指由各种原因导致的骨盆及其周围组织疼痛，持续时间大于6个月，疼痛可位于脐以下的任何脏器，严重影响患者生活质量。CPP的病因复杂，可涉及多个系统。CPP主要包括妇科疾病（如子宫内膜异位症、慢性盆腔炎）所致疼痛，或盆腔手术后感染、粘连等导致的继发性盆腔疼痛及原发性功能性躯体疼痛。在临床治疗中，前者更为多见，病情缠绵难愈。本病病理为妇女盆腔组织改变，或有广泛粘连、增生及瘢痕，血液运行较差。西药治疗多予抗炎、止痛、解痉、抗抑郁等，但病情易反复，疗效欠佳。
本病属于中医学“妇人腹痛”范畴。妇人腹痛乃妇科常见杂病之一，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》（“妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之”），定义为非因妊娠、产后疾病所引起之下腹部疼痛。中医古籍文献中并没有“盆腔炎”“妇人腹痛”等病名。本病主要临床表现为少腹疼痛、腰骶酸痛、带下异常、月经失调等。依据上述症状，古代对本病的记录散见于“腹痛”“腹胀”“妇人腹中痛”“月经不调”“腰痛”“癥瘕”等多种症状描述或疾病之论述中。
中医药治疗妇人腹痛有着明显优势及特色，在辨证论治的前提下同时辅以多种治疗办法，内外合治、综合治疗以取得临床最佳疗效。
中药辨证：中医认为，本病病情缠绵，多有瘀血内阻，正气受损，临床常见寒热错综、虚实夹杂之证，治疗上宜根据不同证型辨证施治。临床常见证型有湿热瘀阻、气滞血瘀、寒湿凝滞、脾虚湿瘀互结等，根据患者情况病症结合，辨证施治。湿热瘀阻型，治宜清热利湿、化瘀止痛，方选止带方或大黄牡丹汤加减。气滞血瘀型，治宜活血化瘀、理气止痛，方选膈下逐瘀汤加减。寒湿凝滞型，治宜散寒除湿、化瘀止痛，方选少腹逐瘀汤加减。脾虚湿瘀互结者，治宜益气健脾、化瘀利湿止痛，方选理冲汤或完带汤加减。在治疗时注意“久病多瘀”“久病多虚”的特点。妇人腹痛患者，无论哪一种证型，多有瘀滞存在，故治疗上多选用丹参、赤芍、桃仁等活血化瘀药。病情缠绵者，多有体虚表现，故临床上选用茯苓、白术、山药、五指毛桃等健脾中药以增强体质。
中药外治法：除辨证内服中药外，还常常以中药保留灌肠、热敷、离子透入等方法综合治疗，以提高疗效。常用外治法有：①四黄水蜜外敷：用四黄散（广东省中医院院内制剂，含大黄、黄芩、黄柏、黄连）适量，加温开水拌匀搅成饼状，表面涂以蜂蜜，用纱布绷带包好外敷下腹部，每日1～2次，10次为1个疗程，非妊娠期可连续应用，月经期暂停，适用于各证型患者。②复方毛冬青灌肠液（广东省中医院院内制剂，含毛冬青、大黄、黄芪、莪术等）保留灌肠：取药液100ml保留灌肠，每日1次，10次为1个疗程，可连续应用，月经期暂停，有清热活血止痛之效。③四子散外敷：白芥子、紫苏子、莱菔子、吴茱萸等份，加粗盐混合炒热后装袋内热敷，适用于阳虚体寒者。
针灸：具有调和气血阴阳、调整脏腑功能、疏通经络的作用。人体气血运行因通而不瘀，通则不痛。近年来，针刺疗法在盆腔疾病中的应用广泛，并取得良好的临床疗效。大量临床试验表明，针灸可快速改善患者临床症状，提高生活质量，同时可调节盆腔疾病患者的免疫功能状态，增强全身及局部免疫力。清代徐灵胎《医学源流论》言：“凡治妇人，必先明冲任之脉。”冲任损伤是妇科疾病的核心。任脉走行下出会阴，经阴阜，沿胸腹正中总任诸阴，为“阴脉之海”。会阴穴为任脉第一经穴，且任、督、冲三脉皆起于胞中而出于会阴，可见会阴乃同出三经之穴，因此针刺会阴穴可一穴贯三经；加之解剖结构特殊，穴位深部毗邻许多重要生殖器官及肛门结构，故其主治作用广泛，特别对生殖器疾病的治疗作用佳。有学者研究发现，会阴针刺后可以消除局部无菌性炎症，产生软组织松弛效应，减轻或消除神经卡压和刺激，从而缓解盆腔痛的症状。
上述患者术后出现肛门疼痛，属于慢性盆腔疼痛的一种。我们经过2次会阴针刺治疗，配合中药辨证内服，达到“立竿见影”的效果，缓解了患者症状，大大改善了患者的生活质量。慢性盆腔痛患者病情冗长、发作反复、难以忍受，给患者的经济及精神带来重重压力。我们希望通过中医的办法去改善、解决患者的痛苦，而会阴针刺不失为一种临床与理论相结合的治疗方法。同时，应加强解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。
综上可见，会阴针刺在缓解患者盆腔痛等临床症状、提高生活质量方面具有值得肯定的治疗效果，又同时兼备简便廉验、操作安全、易于推广的特点，因此，在改善诸多导致妇人腹痛的疾病中具有相当优势。这同时也是我们的初衷所在，即通过发挥中医特色优势，综合治疗，最大程度解决病人的痛苦、临床的困惑。
（朱秀君）
2020年3月的一个下午，一位精神疲惫、穿着精致的女士，带着满面愁苦焦虑，步入了妇科肿瘤专科的诊室。这位61岁的患者，虽然3个月前已行宫颈癌根治术，切除了病灶，但她却觉得术后的自己承受了更多的痛苦，一切只因术后小便难解。从2019年11月底术后留置1个多月的导尿管，让她觉得生活十分不便，拔除导尿管后，自觉尿意仍不明显，于当地坚持行盆底康复治疗，效果不显，仍需清洁间歇导尿。考虑患者术后已经超过3个月，膀胱功能恢复已过了黄金时段，遂予中药辨证论治加穴位埋线、切脉针灸、会阴针刺、八髎挑治等特色疗法治疗，小便情况获明显改善，生存质量亦得以提高，让患者重拾信心。（穴位埋线用物见图1-25）
图1-25 穴位埋线用物
初诊：2020年3月2日。林女士，61岁，祖籍广东，已婚已育，长期居住在深圳，因“宫颈癌根治术后3个月，小便排出不畅3个月”就诊于我院。2019年11月28日于中山大学附属肿瘤医院行腹式宫颈癌根治术。术后病理：结合免疫组化结果符合宫颈普通型腺癌，累及宫颈深肌层（＞1/2肌层），阴道穹及阴道壁肌层未见明确脉管内癌栓及神经束侵犯。免疫组化：CK7（+），CEA（+），P16（+），P53（10%+），ER（5%弱+），PR（5%弱+），Vim（-），CDX 2 （-）。诊断为宫颈腺癌。患者拒绝术后补充放化疗。术后予留置导尿管月余，拔除导尿管后至今小便排出不畅，诉尿意不明显、淋沥不尽，每次小便量少，约20～80ml，小便次数多，仍需清洁间歇导尿以协助排尿，平素自汗多，纳眠可，大便调，舌淡暗，苔白，脉细。西医诊断：①术后尿潴留；②宫颈恶性肿瘤（腺癌）术后。中医诊断：①癃闭（阳虚水泛，气化不利）；②子宫颈癌术后。治以疏利气机，温阳利水。中药处方予小柴胡汤合五苓散加减。方药：柴胡20g，黄芩10g，人参15g，法半夏15g，炙甘草15g，大枣15g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，白术15g，生姜15g，鸡血藤30g，五爪龙30g，茜草15g，千斤拔15g，海螵蛸30g。水煎服，共7剂。并予会阴针刺调整盆底肌群紧张度，穴位埋线促进膀胱气化。取穴如下：肾俞、膀胱俞、中脘、双侧天枢、双侧三阴交、双侧足三里。
二诊：3月12日。诉经治疗后现可自行排尿100～200ml/次，总尿量约1 500～2 000ml/d，大便调，舌脉同前。中药效不更方，再服7剂，继续会阴针刺、穴位埋线，并予切脉针灸补益全身气血、调整脏腑功能。
三诊：3月26日。诉小便情况较前明显改善，可自觉尿意，可自行排尿100～300ml/次，总尿量约1 500～2 000ml/d，出汗情况亦较前明显好转，纳可，眠一般，大便调，舌脉同前。中药原方去海螵蛸收涩，加合欢皮15g养血安神，桂枝10g温通、加强气化之力，予穴位埋线+八髎挑治疏利膀胱经，切脉针灸通调气血。
四诊：4月20日。小便情况改善基本同前，已无须导尿协助排尿，余无不适，辨证同前。治以疏利气机，健脾补气；予补中益气汤加减疏利气机，因三焦失和先调中之理，故加强培固后天之本。处方：人参10g，黄芩15g，柴胡10g，炙甘草5g，当归10g，土炒白术15g，茯苓30g，升麻5g，陈皮15g，海蛤壳30g（先煎）。水煎服，共7剂。予八髎挑治疏通膀胱气机，续予穴位埋线治疗促进膀胱功能。间隔4个月患者未再就诊，至9月初患者因下肢水肿复诊，诉膀胱功能已全恢复，遂仅予刺络放血对症治疗，后水肿缓解。
关于尿潴留的定义，现尚无公认标准，若患者无法在膀胱充盈时自行排空膀胱则诊断为尿潴留。一些研究用纯粹的临床症状来诊断术后尿潴留，如患者自觉膀胱胀满不适，或依靠超声来确认诊断。现多认为，术后尿潴留是指手术后15天以上仍不能自主排尿，或虽能自主排尿，但测定膀胱内残余尿≥100ml的术后并发症。在妇科疾病中，术后尿潴留是需要高度警惕的术后并发症之一，其中在接受盆腔器官脱垂或尿失禁手术后的发生率最高，其次为接受宫颈癌根治性手术后的患者，无论是腹腔镜下或者是腹式广泛子宫切除术后，都可因膀胱功能紊乱而导致尿潴留，国内报道发生率约为17.6%～47.5%。而患者因不能恢复自主排尿，长期留置导尿管，带来许多不利影响，如留置导尿管带来的不便与不适感、术后恢复时间延长、住院时间增加及导尿管相关感染，且妇科手术后长期留置导尿管会增加菌尿和尿路感染的风险，所以如何防治术后尿潴留、提高生活质量、减轻患者痛苦，日渐成为妇科肿瘤医生需关注的焦点。术后尿潴留现无明确病因，但多认为与下述因素相关，如手术创伤、麻醉、年龄及留置导尿管时间等。除此之外，尿潴留治疗标准尚未统一，除了留置导尿管、间歇性导尿等常规治疗，还有物理治疗、中医治疗等报道。
尿潴留属中医“癃闭”范畴。《素问·宣明五气》指出“膀胱不利为癃”，指出本病病位在膀胱。现多认为，本病多因手术打击损伤气血、膀胱气化功能障碍所致，病机关键为脾肾受损、气血虚弱、膀胱气化功能失常；治疗上应益气养血、温补脾肾、升清降浊，使小便通畅，膀胱气化功能恢复。
本例患者从2019年11月底手术后即有排尿困难表现，拔除导尿管后亦需清洁间歇导尿协助，病情顽固反复，影响日常生活。结合患者症状、舌脉，四诊合参，辨证属阳虚水泛、气化不利，虽病久多有顽邪胶结，但当前尤以膀胱气化功能障碍为主，因此临证时需先以助膀胱气化、通利小便为要，后再随证调治。因此，中药方面先予小柴胡汤合五苓散疏利气机，温阳利水。《黄帝内经》言“深内而久留之”，以治顽疾。考虑传统针灸留针时间短，不足以“深内而久留之”，遂予穴位埋线治疗。此例取穴以补益为主，给机体、经络持续刺激以增强膀胱气化功能，配合会阴针刺调节盆底肌群。遂患者一诊后排尿情况即得改善。考虑患者气虚不固，自汗多、素体偏虚，为改善患者全身气血状态，二诊、三诊加用切脉针灸增强补益、调整全身气血；四诊续予穴位埋线，配合八髎挑刺以疏利膀胱经气机。经治疗后，患者可自觉尿意、自解小便，症状明显减轻。
术后尿潴留是一项医患共同面对的难题，无明确诊断标准，亦无公认有效的治疗方式。现有许多临床研究证明，针刺治疗术后尿潴留的疗效确切。据报道，可能存在的机制有针灸能够调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性、降低或升高膀胱内压力等。中医特色疗法在术后尿潴留的防治中有着明显优势，其中针灸发挥着重要的作用，而穴位埋线作为一种现代针灸疗法，可以弥补传统针灸针刺时间短、疗效不巩固、易复发的缺点，通过无菌操作，灵活掌握其适应证与禁忌证，疗效更为持久卓越，操作方法简便，在临床更易推广。
广东省中医院大学城医院妇科为中医妇科特色疗法集散地，中医传统疗法氛围浓厚，而针对妇科肿瘤术后尿潴留的防治，科室已逐渐形成一定的规范。妇科患者接受宫颈癌根治手术后，需留置导尿管，但在此期间，我们可通过多种方法来促进膀胱功能的恢复，防治术后尿潴留的发生发展。①术后24小时内：予穴位埋线，需根据腹部有无手术切口而调整穴位。若下腹正中穴位有切口，取双肾俞、膀胱俞、中脘、双天枢、双三阴交、双足三里；若下腹正中穴位无切口，取中脘、双天枢、气海、关元、中极、双足三里、双阴陵泉、双三阴交。②拔除导尿管前3天：予中药口服五苓散以温阳化气利水，口服哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）0.2mg、每天1次，以改善排尿障碍，配合膀胱功能锻炼，即白天夹闭导尿管，有尿意后随时放尿记量，若无尿意至少每2小时放尿1次，夜间保持导尿管开放。③拔除导尿管当天：经膀胱功能锻炼后，视患者是否有尿意及每次放尿时尿量情况伺机拔除导尿管，一般在上午拔除前30分钟予甲硫酸新斯的明注射液1mg穴位注射于双侧三阴交，其间注意观察患者有无腹胀等不适，自行排尿2～3次后行膀胱残余尿B超检查，时间一般选择在下午，若测定残余尿＞100ml，则考虑术后尿潴留，100～300ml经观察仍排尿困难则予重插导尿管，≥300ml则立即重插导尿管。④尿潴留患者，若残余尿约为100～200ml，则予会阴针刺、穴位埋线、八髎挑治、中西药内服等，次日复查残余尿；若残余尿≥300ml则重新留置导尿管，同时加用中西医治疗，4～7天后重新尝试锻炼膀胱功能、拔除导尿管；若残余尿量约200～300ml，则在中西医保守治疗基础上，根据实际情况决定是否重置导尿管。拔除导尿管2～3次不成功时，则建议在中医中药治疗基础上改用清洁间歇导尿。将可选择方法简介如下：①穴位埋线：详见第二章第十九节；②会阴针刺：针刺会阴穴，调节局部气机，调整盆底肌群；③八髎挑治：操作前嘱患者取俯卧位，在八髎区域寻找阳性点，三棱针挑刺对应穴位，要求挑断皮下白色纤维组织，操作期间注意询问患者反应，若患者难以耐受疼痛，可予局麻后操作；④切脉针灸：通过感受人体上中下四部脉的变化，辨患者上下阴阳的状况，据脉施针，以求脉象有力平稳、通调上下，以达阴阳平衡；⑤中药内服：中药汤剂辨证内服以祛除病因，扶顾阳气，所谓“正气存内，邪不可干”是也。据临床观察，通过以上一系列综合疗法的及时应用，多可有效降低术后尿潴留的发生率，并缩短患者留置导尿管时间，具有一定程度的借鉴及参考意义。
广东省中医院大学城医院妇科宫颈癌根治性手术后尿潴留防治路线图见图1-26。
图1-26 宫颈癌根治性手术后尿潴留防治路线图
关于术后尿潴留的定义，尚无公认标准，现多指去除导尿管后不能自行排尿，或自行排尿后B超测定膀胱残余尿量≥100ml。
子宫各韧带中含有丰富的交感和副交感神经纤维及神经节。广泛子宫切除术需要切除较多子宫韧带及血管，而神经及血管的离断导致膀胱供血减少及生理反射减弱，出现神经源性膀胱功能障碍。手术大范围切除子宫体及子宫旁组织后，膀胱颈因失去支撑而过度后屈，使得膀胱底部与尿道后段夹角变小，尿液流出阻力增加。
麻醉药对神经突触有抑制作用，使神经递质不能正常释放，减弱细胞间的信号传导。术后镇痛泵的使用，加强了对中枢神经系统的抑制，进一步降低了神经反射能力，从而增加了尿潴留的发生率。
患者年龄越大，身体各项功能也随之下降。腹肌及盆底组织松弛，收缩乏力；肝对麻醉药物的代谢能力降低，术后神经功能恢复减慢，容易出现尿潴留。年龄≥50岁是导致术后尿潴留发生的单独危险因素之一。
长时间留置导尿管会降低膀胱张力及逼尿肌收缩力，增加尿潴留发生率，且尿路感染的风险也越高，感染与排尿障碍相互影响，从而形成恶性循环。
术后，患者短期内不能自主排出小便，故需留置导尿管，对患者的日常活动造成不便。有的患者担心拔除导尿管后出现排尿困难，容易产生焦躁不安的情绪，使得膀胱括约肌反射性发生痉挛，从而造成尿潴留。
1.接受腹腔镜或开腹手术后，考虑手术与尿潴留有密切关系。
2.拔除导尿管后不可自行排尿。
3.或自行排尿后，经B超测定膀胱残余尿＞100ml。
满足上述3个条件，即可诊断为术后尿潴留。
目前没有治疗术后尿潴留的标准方案，最有效的方法是运用导尿术进行膀胱减压，目前亦缺乏关于留置时间的标准，若导尿管提前拔除，就有持续尿潴留的风险，但随着导尿管停留时间的延长，患者泌尿系感染的风险会增加。据报道，若盆腔手术中未明确损伤泌尿系，那么术后尿潴留通常是自限的，大部分可在6个月内症状得以改善。但缩短患者导尿管留置时间、尽早恢复自主排尿，是临床医生努力的方向之一。现已有许多研究，在寻找有效治疗方法，以尽快改善术后尿潴留。现将相关辅助治疗方法简述如下。
①综合膀胱功能管理：是较为综合性的小便功能管理体系，在系统评估的基础上，使用包括饮水计划、尿流动力学监测、个体化放尿、间歇导尿、排尿训练、盆底肌恢复等系列方法，促进小便功能恢复，在大量临床实践中被证实具有良好效果。②盆底肌及膀胱功能锻炼：盆底肌及膀胱功能锻炼通过收缩和舒张围绕尿道、阴道和肛门周围的肌肉，增强盆底肌及腹肌的力量、膀胱括约肌和逼尿肌的舒缩力，增大盆底肌力和膀胱压力，以促进术后膀胱功能的恢复。该方法需要特别警惕膀胱压力增高的患者，避免反流导致上尿路损害。③神经肌肉电刺激治疗：神经肌肉电刺激通过电刺激膀胱、输尿管及盆底周围支配膀胱括约肌收缩的神经，使膀胱或尿道括约肌收缩，促使神经功能恢复，从而使排尿功能恢复。该方法临床疗效确切，但中低频电流通过皮肤后，到达组织深度较浅，因而实际需要刺激到相关的受损神经时，需使用肛门或阴道电极，对临床操作要求较高，过程较为烦琐。④生物反馈疗法：生物反馈运用时，需要患者在训练过程中，比较明显地集中注意力，并有良好的运动控制、运动感觉和配合能力。由于个体不同，患者的神经肌肉功能和对运动感知及控制的能力参差不齐，所以临床疗效会出现较大差异。
①外治法：主要包括针刺、外敷、艾灸治疗。其中，针刺治疗有体针、电针、穴位埋线、穴位注射等多项治疗技术；外敷治疗包括各类热奄包外敷局部，或穴位艾灸的方法，加强药物对穴位的通透和刺激作用。②内治法：通过辨证论治，选用中药配伍，多选择通经活络、温阳利水等治法。
①内服药：口服M胆碱阻断剂（如溴吡斯的明，每日3次，每次60mg）可促进膀胱平滑肌的收缩，口服α 1 受体阻滞剂（如盐酸坦索罗辛，每日1次，每次0.2mg）可松弛尿道括约肌，两类药物联合使用可促使尿液排出。②外用药：如卡前列甲酯栓经直肠塞药治疗。卡前列甲酯是前列腺素F 2a 的衍生物，治疗术后尿潴留的机制尚未明确。有的学者认为，卡前列甲酯能兴奋膀胱肌肉和血管平滑肌，使逼尿肌和膀胱黏膜充血的血管收缩，减轻膀胱黏膜充血水肿，促使尿液排出。
（刘佳敏，肖静）
2016年6月30日下午，肖静主任门诊门庭若市，病人都在等候就诊以及有序治疗中，门外进来一位穿着很精致的年轻女士，但整个人却异常疲惫，讲话声音也很小。经仔细询问病史，原来白女士3个月前诊断为卵巢癌，在外院做了手术，术后已经完成4程化疗，但化疗导致骨髓抑制，肿瘤标志物在后2程化疗时还出现了上升；更严重的是，白女士的生活受到严重影响，每天不想吃东西，便秘，异常疲倦、乏力，失眠，整个人特别焦虑紧张，而且还总忘记事情。这样的她让家人非常担心。她先生和肖静主任说明了病情后，希望能得到中医的帮助。
随后，肖静主任亲自为白女士进行切脉针灸治疗。在留针过程中，白女士逐渐入睡了。等我们轻轻叫醒她，取完针后，白女士觉得整个人都轻松、精神了好多。接下来，将近半年的时间，白女士一直在肖静主任门诊随访并接受切脉针灸治疗。她的病情稳定，疲倦乏力的症状明显改善，睡眠好多了，肿瘤标志物也控制正常。2017年2月，白女士已重回职场了。
白某，27岁，2016年3月外院妇科彩超提示盆腔肿物大小约120mm×73mm，考虑卵巢肿物来源于左侧卵巢可能。CA72-4：81.73U/ml，CA12-5：23.22U/ml。2016年3月7日，根据术中冰冻病理报告，外院行保留生育功能的卵巢交界性肿瘤全面分期手术。根据术后病理结果，诊断为卵巢中分化黏液性囊腺癌Ⅰa期。术后，2016年3月18日至6月26日，共行4程TC方案化疗，之后因末次化疗前肿瘤标志物水平上升，且患者出现严重的骨髓抑制以及各种化疗后的不适症状，患者及家属拒绝进一步化疗，希望得到中医的帮助。
2016年6月30日初诊。
焦虑，脱发，面色苍白，疲倦，四肢乏力，胃纳欠佳，眠差，便秘，小便正常。舌质淡红，舌苔薄白。人迎-2，寸口0，趺阳0，太溪-3。
切脉针灸取穴（金针、银针）处方及顺序：
金针：百会、四神聪→印堂上1寸→双侧肩井、翳风→胃五针（以中脘为中心，上1寸，下左右各2寸）→中脘上0.3寸（即腹人中穴）→脐9针［脐小4针（脐周各旁开0.5寸）、脐内任督穴、脐消瘤4针（脐内3点及7点，及其指向脐旁0.5寸）］→腹四针（中脘、双天枢、气海）→双季肋三针（章门、京门、带脉）→双侧内关→双阴陵泉三针（阴陵泉、阴陵泉下1.5寸、阴陵泉下0.5寸靠骨侧）→双足三里→肾四针（双太溪、照海、复溜、三阴交）→双太冲。
银针：无。
2016年7月7日二诊。
经上诊治疗后，四肢疲倦、乏力、睡眠情况明显好转，胃纳好转，伴四肢偶有痉挛、咽中痰阻不适感。舌偏暗红，舌苔薄白，人迎-1，寸口0，趺阳0，太溪-3。
切脉针灸取穴（金针、银针）处方及顺序：
上方基础上加用咽三针（上印堂、合谷靠骨边、手三四指之间上0.5寸），加用扶突、天突起加强作用，加用化痰三针（膻中、中脘、丰隆）。
2016年7月14日至8月25日。
患者每周行切脉针灸治疗，经治疗后症状改善明显，精神状态好转，纳眠可，小便正常，偶有便秘。舌偏暗红，舌苔薄白。四部脉象提示人迎、寸口和趺阳脉象趋于平和为0，太溪稍偏弱为-2，继续维持治疗中。
注：俞云医师切脉后，用数字符号来体现脉象的强弱，0代表脉象平，+号代表脉象偏强，-代表脉象偏弱；1至3表示的是程度。
术后疲劳综合征于外科手术后普遍存在，是患者恢复期的主要并发症之一。术后疲劳综合征是指接受手术后康复过程中，患者出现一段时间长短不一、程度不等的疲倦感觉期，主要表现在脑神经系统、心血管系统、骨骼肌系统的疲劳，可表现为肌无力，睡眠时间延长，思想集中力下降，行为与思维缺乏主动并有某种程度抑郁的一组症候群。其病因与发病机制是多方面的，是生理、心理和文化因素共同作用的结果。研究表明，术后疲劳与手术损伤程度、麻醉方式、术后营养不良、术后心血管功能下降、骨骼肌功能下降有关，而与手术及麻醉时间、术前营养状况、年龄、性别无明显关系。
由于术后疲劳综合征的病因仍不十分明确，治疗上也缺乏有效的干预措施，西医以生长激素及营养支持治疗为主，但生长激素存在着可能促进肿瘤发生发展的风险，营养支持疗法又存在一定的局限性和盲目性。术后对症处理，如减轻疼痛、尽早去除刺激物、增加舒适等，以及适当的锻炼和运动，均对术后疲劳的减轻起一定作用。
中医文献中无术后疲劳综合征的病名，但表示疲劳含义的词有“疲劳”“疲乏”“劳倦”“乏力”“困倦”“懈怠”等诸多称谓，与古代文献中的“倦”“精神懈怠”“懈惰”“身重”“四肢瘫软”“四肢劳倦”“四肢不用”等意义相近。中医学认为，手术是祛邪的重要方法，造成术后疲劳的原因，主要有人体气机的不畅、气血的损伤及脏腑功能的失调等，与手术过程中的麻醉、失血、创伤和围手术期的饮食改变、情志不调等因素相关。中医有“百病生于气”“一有怫郁，百病丛生”之说。临床发现，术后疲劳现象主要出现在腹部外科和妇科，而其他外科术后的疲劳现象出现相对较轻。中医治疗方法主要有药物治疗、针灸治疗、按摩疗法、情绪疗法以及饮食疗法。
切脉针灸是由俞云通过遍访有切脉经验的医家，发掘源于《黄帝内经》的针灸理论，结合自己多年临床经验而研究出来的治疗方法。针刺具有调和阴阳、疏通经络、扶正祛邪的作用，其机制是通过经络联系脏腑内外，沟通表里，对人体的脏腑器官、孔窍及皮肉筋骨等组织构成的统一整体进行调理。《灵枢·九针十二原》云：“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易，乃可以治也。”提出在针灸临证中必须先切脉，通过切脉察知经络脏腑气血的虚实变化，了解病气的有余、正气的不足，从而指导针灸治疗。它通过刺激腧穴来调整经络，最终达到治病的目的。目前，中医药发展的两大瓶颈问题在于缺乏标准和具有一定的盲目性。切脉针灸坚持通过切脉来指导十大辨证，将十大辨证作为临床诊治的标准；通过切脉来了解疾病的“开关”（亦即穴位），通过切脉来判断疗效，从而克服临床的盲目性。
所以，临床上用切脉指导辨证、指导针刺取穴、指导针刺补泻，通过切脉判断针灸疗效，可以克服单纯针灸的盲目性，解决针灸疲劳现象，达到时间空间上的精准治疗，从而提高疑难杂症和重症的治疗效果。切脉针灸的安全微痛、金针银针搭配治疗，大大提高了临床治病效果，尤其是肿瘤、痛症、疑难病、慢性病，常有针入病减之良效，得到中医执业人员和中医爱好者的青睐。在该患者的诊治过程中，通过切脉了解患者人迎、寸口、趺阳、太溪脉的变化，判断阴阳盛衰及所病经脉，决定针刺的具体补泻及治则，经过持续的切脉针灸治疗，患者的四部脉象逐渐趋于平和，各种不适症状得到明显改善，生活质量提高。（切脉针灸常用穴见图1-27）
图1-27 切脉针灸常用穴
（陈小凤，周丽丽）
“感谢医生，我妈妈这大切口能快速愈合真是出乎我们的意料。她术前贫血，又有糖尿病，血糖控制不好，全家人都担心她这个切口。想不到中医疗效如此良好，口服中药加外敷疗法，短短几天切口就没有渗液，为中医点赞！”50床患者的女儿看到医生来查房时，表达了对中医学疗效的惊叹。
50床莫女士，因反复同房后出血在当地医院确诊为宫颈恶性肿瘤，术前重度贫血，予输血治疗后至我院行经腹广泛全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术。手术时间150分钟，术中出血100ml。术后患者无明显自觉不适症状，血糖控制良好。腹部16cm切口的愈合成了患者和家属最担心的问题。早在术前，患者了解到贫血合并糖尿病会导致手术切口愈合比较困难，甚至有二次缝合等情况的可能。在满心焦虑中，患者腹部切口的愈合速度比正常情况要慢上些许，还在第6天出现少许渗液。术后复查血常规，提示血红蛋白水平有下降趋势。看着患者焦虑的眼神，我们从各个方面排查血红蛋白水平下降原因，B超检查术区无出血征象，留置导尿管，尿色淡黄，尿常规检查无红细胞。“最近有没有哪里和平时不一样的地方？”在主任的密切追问下，患者挠了挠头，补充说，最近好像大便有点黑，因为一直在服用补铁药物治疗。她自认为大便每天1次、色黑是正常的，所以也没跟医生沟通。我们立刻检查患者大便常规，提示潜血（++++）。结合患者的临床表现以及各项检查结果，考虑存在消化道出血的可能，患者贫血以及切口愈合缓慢也和这有着直接的关系。在禁食、抑酸护胃、止血、扩容、加强营养支持治疗基础上，我们加用了四黄水蜜和大黄芒硝粉外敷，经过5天的治疗，患者切口愈合良好，脸上也逐渐恢复了灿烂的笑容。（患者住院期间中药外敷情况见图1-28～图1-34）
图1-28 四黄水蜜
图1-29 四黄水蜜外敷1
图1-30 四黄水蜜外敷2
图1-31 大黄芒硝外敷1
图1-32 大黄芒硝外敷2
图1-33 治疗后腹部切口1
图1-34 治疗后腹部切口2
莫女士，55岁，祖籍广东，长期居住在云浮。
患者平素月经规律，2018年自然绝经。2020年3月开始出现同房后阴道出血，色鲜红，无腹痛、发热等。患者未予重视，未及时诊治，后阴道流血情况反复，并逐渐出现头晕、心慌等症状。5月9日，于新兴县中医院就诊。妇科检查：外阴正常，阴道见中量血性分泌物，宫颈口见一菜花状赘生物、大小约2.5cm×2cm，触之易出血，宫旁柔软，子宫前位，大小正常，无压痛，双附件区未扪及异常。查血常规提示血红蛋白45g/L，输了4U浓缩红细胞，血红蛋白升到78g/L。盆腔MR提示子宫颈占位性病变（1.8cm×2.6cm），考虑宫颈癌，建议活检。5月11日，于当地医院行宫颈活检术。术后病理：（宫颈）鳞状细胞癌（低分化）。为求进一步治疗，收入我科。
入院后，阴道间断有血性分泌物，色淡红，活动后头晕，无腹痛，无发热，无心悸等不适。
既往有慢性胃炎病史，糖尿病病史3年，间断不规则服用降糖药物，目前服用二甲双胍治疗，血糖控制不佳。
专科检查：全身浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平软、未扪及肿物、无压痛、无反跳痛，肠鸣音正常。妇科检查：外阴正常，阴道见少量血性分泌物，宫颈口见一菜花状赘生物、大小约2.5cm×2cm，质糟脆，触之易出血，子宫前位、大小正常、无压痛，双侧宫旁柔软，双附件区未扪及异常。直肠指检：直肠黏膜光滑，指套退出无血染。
入院查血红蛋白82g/L。人乳头瘤病毒HPV16亚型阳性，其余亚型均为阴性；SCC 2.9ng/ml，其他肿瘤标志物CA12-5、CA19-9、CA15-3、NSE正常。外院宫颈活检病理会诊结果：宫颈恶性肿瘤，符合低分化鳞状细胞癌。全腹部+胸部CT平扫+增强结果：宫颈前壁结节状异常强化灶，考虑宫颈癌可能；腹膜后未见增大淋巴结，双肺未见明显异常。颈部淋巴结彩超提示双侧颈部淋巴结可显示（良性形态）。临床诊断：宫颈鳞状细胞癌Ⅰb 2 期。
5月21日，在我院开腹行根治性子宫切除术+双侧输卵管卵巢切除术+盆腔淋巴结清扫术+盆腔粘连松解术，切口位于耻骨联合上正中绕脐长约16cm。术中见子宫颈前唇病灶大小约2.0cm×2.5cm，侵犯子宫颈深肌层，子宫内膜菲薄。术程顺利，术毕安返病房。
术后患者一般情况稳定，血糖控制良好。术后第1天复查血常规提示血红蛋白78g/L，考虑为手术过程中的消耗，予多糖铁复合物胶囊口服纠正贫血，动态复查。术后第5天开始发现血红蛋白较前逐渐下降，最低血红蛋白64g/L，患者出现黑便情况，大便潜血（++++），切口上段少许渗液。经消化科会诊，考虑上消化道出血，予禁食、抑酸护胃、营养支持治疗至血红蛋白稳定。切口分泌物培养提示无菌生长。术后7天，手术切口缝线全拆，加强局部换药、红外线照射促进切口愈合，并在此基础上加用四黄水蜜及大黄芒硝外敷，每日1次，患者切口处的渗液逐渐减少。在医护人员的精心调理下，6月3日患者切口已全部愈合。
手术后切口的愈合问题在临床中普遍存在。切口的愈合是一种特殊的炎症过程，根据切口的愈合时间以及瘢痕组织的多少分为一期愈合及二期愈合。手术后，切口愈合时间短，瘢痕组织少的，为一期愈合；需经过切口收缩和肉芽组织增生等过程而达到愈合的，称二期愈合，又称瘢痕愈合，而且此过程瘢痕组织较多，愈合时间较长。
手术切口的愈合主要与感染、年龄、营养不良、血液循环不佳、手术时间、手术部位、异物存留、糖尿病、肥胖等因素有关。目前，治疗上缺乏有效措施，西医以预防为主。去除病因是预防切口愈合不良的基础，此外还可以通过使用藻酸盐类敷料、激光等方式来促进切口愈合。
中医文献中无手术切口愈合不良的病名，但是从疾病的成因来讲，与古代文献中的“外伤”有相近的描述。中医学认为，手术是祛邪的重要方法，造成术后切口愈合不良的原因，主要有病邪引起脏腑功能失调，气血运行紊乱，导致局部气滞血凝，瘀阻经络。病情迁延也可出现正虚邪恋，病情缠绵，经久不愈。临床上，关于此症状的外治方法很多，如药物外敷，包括膏药、油膏、散剂等，其他如熏洗、淋洗、湿敷等。中药熏洗疗法通过药液蒸气熏蒸，药液反复湿敷、外洗达到治疗目的；物理的温热效应使皮肤毛孔开放，药液直达病所，也能改善局部血液循环，促进切口愈合。常用的中药有茯苓皮、金银花、萆薢、红花、莪术、黄柏、白蔹等，具有行气、利水、燥湿、祛瘀止痛、敛疮生肌之功。
中药外敷是一种简便的外用药物疗法，用于治疗外科疾病之肿疡，具有红肿热痛之阳证。大量临床实践表明，中药外敷可以加快切口愈合，提高抗感染能力。中医认为，切口愈合不良的主要原因是气血运行不畅，阻滞经络，郁而化热，所以我们使用大黄芒硝外敷以及四黄水蜜外敷，两者均起到清热解毒、活血化瘀的作用，大大缩短了切口愈合的时间。
大黄的有效成分为蒽醌类衍生物，性味苦、寒，归胃、大肠、肝经；泻降，气味俱厚，能泻下破结，荡涤肠胃实热积滞，安和五脏、补敛正气，有祛瘀生新功效，也具有清热解毒、活血祛瘀功效，对金黄色葡萄球菌有显著抑制作用，对细菌感染切口亦有疗效。
芒硝的有效成分为硫酸钠，性味咸苦、寒，归胃、大肠经，内服既泄热通肠，又润燥软坚，为治实热内结、燥屎坚硬难下之要药，外用除能清热外，又能消除坚硬之肿块，为治疮肿、痔疮肿痛所常用，具有清热解毒、破血行血、散结消肿的功效。现代研究也证明，芒硝对网状内皮系统具有明显抑制作用，使其增生现象与吞噬功能增强，起到消炎作用；利用芒硝较强的吸湿能力，可以使切口液化的脂肪组织及渗液得到吸收，皮下瘀滞消散。
大黄、芒硝联合使用，外敷腹部切口，有清热解毒、活血化瘀之功，并具有消炎止血之效。研究表明，两药均能改善微循环，促进切口脓液吸收，达到消肿、消炎、生肌的目的。
四黄水蜜是由广东省中医院研制生产的外敷中药（属院内制剂），由大黄、黄芩、黄柏、黄连等组成，有清热解毒、活血化瘀、消肿止痛等作用。方中大黄味苦，性寒，归胃、大肠、肝经，具有泻下攻积、清热泻火、止血、解毒、活血化瘀等多种功效。研究表明，大黄可以使感染发热的患者及动物体温下降。黄连具有泻火解毒、清热燥湿等功效，有抗菌、抗炎、抗溃疡等作用。黄芩有清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎等功效，具有抗氧化、清除自由基、抗炎、抗病毒、抗过敏等作用。黄柏味苦，性寒，归肾、膀胱经，能清热燥湿、泻火解毒、消肿祛腐。据临床观察和药理研究，黄柏在发挥抗菌解毒作用的同时，尚可促进血管新生，迅速消除炎症水肿，改善创面微循环，促进肉芽生长和加速伤口愈合。临床上，用四黄水蜜进行热敷，药物通过皮肤渗透、吸收，使局部血管扩张，改善血液循环，提高组织新陈代谢，从而发挥治疗作用。
（罗瑞雯，胡向丹）
2019年10月中旬的一个下午，刚好是主任专科门诊时间，下午的病人很多，很多病人因挂不上号而在诊室外面等待加号就诊。在门外的人群中，忽然看见一个熟悉的身影，是黄女士，1年前因盆腔恶性肿瘤在我院行手术并完成术后放化疗。她双手捂着左下腹部，表情痛苦，走路时左下肢一瘸一瘸地，说：“主任，帮我加个号看看吧，我左下腹痛得难受，腿又肿又痛，3个月来反复第3次了。自己吃了些药，都不见好转，越来越难受。”主任立即写了加号条，让她家属去帮忙挂号。给黄女士进行初步诊查后，考虑为下肢淋巴水肿合并感染，当天即将她收入病房进一步诊治。
入院当天，马上给患者的患肢刺络拔罐，患肢的红肿胀硬马上得到缓解。患者高兴地表示，舒服多了。经过西药抗感染、中药辨证口服、间断患肢刺络拔罐治疗十几天，患者不仅腹痛、腿肿痛缓解，还因为症状改善，睡眠、胃口好转，体重都明显增加了。（患者腿部照片及刺络拔罐情况见图1-35～图1-38）
图1-35 入院当天，左腿明显红肿热痛
图1-36 治疗2周，两腿径线接近一致
图1-37 在硬结处刺络拔罐
图1-38 拔出血水
黄女士，55岁，祖籍广东，长期居住在广州，2006年因子宫肌瘤在外院行腹腔镜下次全子宫切除术，术后病理结果不详。2009年行腹式宫颈切除术，术后病理提示宫颈上皮内瘤变Ⅲ级并累及腺体，宫颈肌组织中有血管腔内见瘤栓。2017年9月，患者出现左下肢肿胀、疼痛，至广州医科大学附属第二医院住院治疗，诊断考虑左下肢蜂窝织炎，予改善微循环、抗感染、镇痛等对症处理后，症状好转出院。同年11月，因左下肢肿痛反复发作，至我院住院诊治。左下肢动静脉增强CT提示左侧髂血管旁多发淋巴结肿大，考虑血管栓塞（血栓或癌栓）。全身PET-CT提示盆腔左侧软组织肿块（41mm×54mm×57mm），考虑恶性病变，并发全身多发淋巴结转移。2017年12月11日，在我院行腹腔镜下腹膜后肿物切除术+双侧附件切除术。术后病理提示（左侧盆腔肿物）鳞状细胞癌，中分化，另见淋巴结1枚，可见癌转移；（左侧卵巢及腹膜后肿物）鳞状细胞癌，中-低分化，卵巢可见癌，脉管内可见癌栓；免疫组化：P16（+），P63（+），CK5/6（+），P40（部分弱+）；腹腔冲洗液可见少量癌细胞。术后于2017年12月至2018年5月完成6程TP方案化疗。2018年5月至6月在放疗科行25次盆腔放疗，之后定期门诊复诊随访。
第一阶段：2019年7月出现发热，兼发现左侧腹股沟皮下硬结（直径约3cm），无压痛，于外院予对症退热处理。
第二阶段：2019年9月，患者再次出现发热伴左侧腹股沟处肿痛，于我院诊断为左侧腹股沟淋巴结及左下肢急性淋巴管炎、左下肢淋巴水肿、左下肢静脉血栓，予舒普深（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠）、奥硝唑静脉滴注抗感染，抗血栓治疗，配合中药汤剂辨证内服，切脉针灸调整脏腑功能、四黄水蜜外敷患肢消肿止痛，症状缓解后出院。
第三阶段：2019年10月12日，患者再次出现发热，左下肢肿胀疼痛加重；10月17日再次入住我院，诊断考虑为左下肢急性淋巴管炎、左下肢淋巴水肿（Ⅲ期）。此次在抗感染、抗血栓治疗基础上，加用左下肢刺络拔罐疗法共4次，每隔4天1次，患者左下肢肿胀、疼痛的症状得到明显改善，出院后随访至2020年11月，除左下肢轻度肿胀外，余未见特殊不适。（本次住院期间患者腿围变化情况见表1-3及图1-39）
表1-3 黄某双下肢腿围登记表
图1-39 住院期间患者腿围变化
下肢继发淋巴水肿是妇科恶性肿瘤盆腔淋巴结清扫术后及放疗后最常见的远期并发症之一，可出现患侧肢体的肿胀、疼痛等症状，甚至影响肢体功能，部分患者因病情缠绵难愈，或进行性加重而出现心理障碍，严重影响患者的生活质量和劳动能力，若合并感染还有可能危及生命。随着目前癌症生存率的不断提高，大家对癌症患者的生存质量越来越重视。
中医将淋巴水肿归属于“水肿”“丹毒”“脚气”“象皮腿”“大脚风”等范畴。
西医认为，继发性淋巴水肿的发生与淋巴结切除、放疗、体重升高及肥胖等因素相关。对于继发性下肢淋巴水肿的发病机制，既往多认为因盆腔或腹股沟区淋巴管被切断后导致下肢淋巴回流障碍，富含蛋白质及细胞代谢物的淋巴在细胞外间隙积聚，形成下肢淋巴水肿。近年来研究发现，手术及放疗导致淋巴管损伤，可激活慢性炎症反应，将免疫细胞聚集到受损血管周围的组织中，促进纤维化形成，使淋巴外渗增加，进而形成淋巴水肿。进行性的皮下组织纤维化和皮下脂肪沉积是目前公认的病理改变。
中医认为，正常状态下，血行血道，水行水道。恶性肿瘤术后，人体正气亏损，脉络受损，血水不行常道而溢出脉外，加之术后放化疗等损伤正气，无力推动血行，滞而成湿、成痰、成瘀，日久引起患肢肿胀，不通则痛（患者常伴有患肢疼痛症状）。
0期：亚临床或潜伏疾病状态，淋巴输送能力受损，但无明显肿胀及症状。
Ⅰ期：存在凹陷性水肿，抬高患肢肿胀减轻，无皮肤纤维化证据，臂围或腿围差＜3cm，为可逆性水肿。
Ⅱ期：水肿是非凹陷性的，可以有纤维化，抬高肢体不能减轻肿胀，臂围或腿围差在3～5cm，常常认为是不可逆的。
Ⅲ期：淋巴象皮肿，皮肤非常厚，有巨大皱褶，肿胀严重，可能有较深的皲裂，组织变硬，甚至可能有软骨形成，臂围或腿围差＞5cm。
常用患肢周径测量法。首先确定测量的部位，并在患肢和健肢分别测量，得到差值，或者在治疗前后做测量并计算差值，就能够对治疗效果作出评价。
临床上，多采用如图1-40所示的位置及量尺进行测量。下肢具体测量位置，从下往上：跖趾关节水平、踝关节水平、髌骨下12cm、髌骨上10cm、大腿根部水平。以此为结果和基础，计算患肢的肿胀率、治疗前后的水肿减退率，并通过这些来评定治疗效果。
图1-40 测量患肢腿围周径部位及测量尺
这种方法在评价左右存在差异的单侧性淋巴水肿是可以的，但在两侧均有淋巴水肿时有局限性。
目前，西医没有很好的方法可以治愈继发性下肢淋巴水肿，治疗原则是要积极减少淋巴的淤积，改善淋巴回流。目前，西医治疗的主要方法有药物治疗、手术治疗、物理疗法等，但治疗效果大多不甚理想。目前，国际指南推荐使用综合消肿疗法（complex decongestive therapy，CDT）来减轻水肿。CDT也称联合物理疗法或综合消肿物理疗法，是目前癌症相关和非癌症相关患者淋巴水肿广泛接受和推荐的物理治疗方法，包括强化治疗阶段与维持治疗阶段。
1）强化治疗阶段：
目标是使肢体变小，功能还原。①手法淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）：MLD是一种改善淋巴系统功能的手法治疗，利用温柔的手法使肿胀区域内的淋巴向正常的淋巴管流动，最终引流到血液循环。用力方向与淋巴流动方向一致，不引起疼痛或充血。从近心端开始，逐渐到远心端，每次1～1.5小时，每日1次，10～15天1个疗程。②多层压力绷带加压包扎：利用多层压力绷带增加组织压力，有助于预防治疗期间淋巴的再聚积，也有助于破坏已经发生的纤维化组织，重新塑形受损的肢体直至为穿医学压力袜做好准备，不可过紧，每次12～24小时。③皮肤和指甲的护理：减少感染的发生。包括保持皮肤清洁和干燥；每日使用保湿剂；避免皮肤损伤；剪除锋利指甲和毛刺；若出现伤口时，保持清洁干燥；若出现感染，及时治疗；若出现皮疹、充血、疼痛、肿胀增加时，及时就医。④治疗性锻炼：使用压力绷带的患肢应进行规律的锻炼，因锻炼肌肉和关节有利于受损肢体内淋巴的排出，进一步减轻水肿。强化治疗阶段对于早期的淋巴水肿来讲，治疗需要每天1.5小时，至少2～6周。患肢没有水肿时，方可选用医用压力袜。至少选用两件压力袜，保证每天所有的时间都佩戴。每6个月更换新的压力袜。
2）维持治疗阶段：
终生维持治疗。每6个月复查1次，如果需要时还需要进一步的强化治疗。内容包括：每天使用压力袜或弹力压缩服；常规手法淋巴引流或间歇充气加压泵；家中锻炼；皮肤和指甲的护理。但CDT所需治疗时间长、费用高，患者难以坚持治疗，临床上难以普及。
利尿剂因造成体内电解质及体液平衡失调，可能加重水肿肢体的炎症反应和纤维化程度，而逐渐被淘汰；单独服用苯吡喃酮类药物治疗淋巴水肿，起效慢，效果不稳定，故仅作为肢体淋巴水肿治疗的辅助用药。
若保守治疗效果不好，可选择手术治疗，主要有淋巴静脉分流术、淋巴-淋巴旁路术、带血管的淋巴结转移术、病变组织切除植皮术、减脂手术等。但因手术创伤大、并发症多，病情仍常反复，因此临床上很少使用。
本例患者2019年7—10月，3个月之内病情反复3次，单用西药、中西医结合治疗后，虽病情得到控制，但又很快反复，患者生存质量非常差。前2次治疗虽然暂时控制了病情，但聚集在局部的痰湿与瘀邪胶结，极易化热而成丹毒之势。本例患者在前2次治疗方法的基础上，加用了刺络放血的方法，使病情很快得到控制，之后历时1年病情未再反复。
中医古籍中记载，治疗水肿应“去宛陈莝……开鬼门，洁净府”“凡治肿者，必先治水。治水者，必先治气”“诸有水者，腰以下肿，当利小便”。中医治疗此病，以祛邪为主，常用治法有中药辨证内服、刺络拔罐、中药外洗外敷等。
本病的形成主要与气（虚、滞）、血（虚、瘀）、痰、湿、热等因素有关，常见证型有寒湿瘀阻、湿热瘀阻、痰凝血瘀、气虚血瘀等。
寒湿瘀阻型：常用真武汤、五苓散加减，温阳利水，活血通络。
湿热瘀阻型：常用五味消毒饮加减，清热解毒，利湿活血。
痰凝血瘀型：常用桃红四物汤加减，活血化瘀，软坚散结。
气虚血瘀型：常用四君子汤合黄芪桂枝五物汤加减，益气活血，逐瘀通络，利水消肿。
张子和认为，针刺放血，攻邪最捷。刺络拔罐疗法可祛离经之邪，使新生之血水易于归经，以达通经活络、开窍泻热、消肿止痛的作用。重点针对下肢水肿日久不消，湿、痰、瘀之邪久聚不散的患者，故将皮肤最肿胀并触及硬结处作为针刺穴位，再加以局部拔罐，放出离经之血水，刺激经络通畅，气血运行，确保新生之血水归经。
伸筋草洗方（伸筋草、艾叶、桑枝、透骨草、刘寄奴、苏木、红花等）煮水浸泡，或碾碎后装袋内热敷，适用于肢体局部颜色发暗、瘀重患者。活血止痛散（透骨草、延胡索、当归尾、姜黄、威灵仙、牛膝、独活、苏木等）水煎外洗，适用于冷痛患者。四子散（白芥子、紫苏子、莱菔子、吴茱萸等份）加粗盐，混合炒热后，装袋内热敷，适用于肢冷患者。我院外科王建春主任自拟方（大黄、乌梅、五倍子、毛冬青、虎杖各30g），煎水足浴，适用于丹毒初起，稍红肿热痛患者。大黄芒硝粉（大黄、芒硝等份，打粉）装棉袋外敷，适用于各期患者。
广东省中医院大学城医院妇科在北京中医药大学黄金昶教授的指导下，用刺络拔罐疗法治疗妇科恶性肿瘤术后、放疗后继发下肢淋巴水肿患者，临床疗效佳，且安全、价廉、方便。同时，应嘱咐患者日常加强生活护理、功能锻炼，预防复发。
（朱秀君，肖静）