第三节
脑血管病急性期康复

脑血管病急性期康复在发病后1个月内进行。急性期康复的基本目的是防止产生废用、误用及过用综合征，防止并发症，如肌肉挛缩、关节挛缩、肩手综合征、肩关节半脱位等，为开展系统的综合康复治疗做好基础准备工作。急性期康复治疗的形式有床边治疗和康复治疗室训练两种，对卧床的患者进行床边治疗，包括床边被动活动、良肢位的摆放、关节活动范围训练、坐起训练等；对允许离床的患者，可以早期至康复治疗室进行运动功能的康复训练。脑血管病早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，最终目的是使患者回归家庭，回归社会。脑血管病急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况康复评定，成立由多学科组成的脑血管病康复治疗小组。建议在发病/入院24小时内应用NIHSS评分康复评定卒中的功能缺损情况，并启动二级预防措施。对脑血管病急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗，稳定病情，再经过康复科或康复中心康复评定后，根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗。建议应用标准有效的量表来康复评定患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。康复评定结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持。

一、早期康复组织管理

理想情况下，康复服务由经过培训的神经病学、物理治疗（physical therapy，PT）、作业疗法（occupational therapy，OT）、言语治疗（speech therapy，ST）和康复护理等多学科的医疗康复团队提供。团队在经过康复培训的医师或神经科医生的指导下进行。其他健康专业人士包括社会工作者、心理学家、精神病学家和辅导员，他们在这一过程中起重要作用。

在急性住院期间提供的医疗集中于急性期的治疗和卒中二级预防。虽然康复治疗一般不是最优先的，但研究结果强烈建议病情稳定后且可耐受的情况下尽早启动早期康复治疗。不论住院期间是否开始康复治疗，所有患者在转院前均应接受正式的康复评定（通常有OT/PT/ST康复评定），了解患者的康复需求。

二、早期康复介入时机和康复强度

脑血管病急性期患者病情平稳后48小时即可由神经康复医师组织康复治疗小组，召开初次康复评定会，根据全面的功能康复评定结果制订康复方案和康复目标，并对脑血管病康复的预后进行初步判断。超早期康复试验（a very early rehabilitation trial，AVERT）研究了卒中发病24小时内开始超早期活动的有效性和安全性，结果显示，超早期活动方案有可能降低3个月后的获益。建议急性期住院患者开展每天3小时、每周5天的康复训练，包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理。脑血管病轻到中度的患者，在发病24小时后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行。康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45分钟的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的。

三、早期康复训练

应加强脑血管病早期的康复护理工作，包括健康宣教和护理指导，以调动患者本人、家属及其他护理人员的参与意识和康复信心，提高脑血管病整体的康复质量。尽早在护理人员的帮助下进行良肢位摆放、坚持关节活动度训练和渐进性地进行体位转移、早期站立、步行康复训练，以保持正确的坐姿及卧位姿势，保护患侧肢体避免机械性损伤，尽早获得基本步行的能力。

患者应在入院后48小时内完成标准的床旁吞咽功能康复评定和营养筛查，存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。筛查阳性的患者使用吞咽造影录像检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）或吞咽纤维内镜检查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES）进一步检查。轻度吞咽障碍可酌情先采用改变食物性状和代偿性进食方法（如调整姿势和手法等），以改善患者吞咽状况。对于中重度吞咽困难、有误吸风险而不能经口维持足够的营养和水分的患者，应考虑经鼻胃管肠内营养。同时建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练。需要长期管饲者，应该定期康复评定营养状态和吞咽功能。吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食200mL以上，连续3天无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留。

重症脑血管病患者合并呼吸功能下降、肺内感染，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能。还应定期进行下肢静脉超声检查，尽早进行深静脉血栓的预防和康复。

脑血管病早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练，以改善瘫痪肢体功能。训练时及日常生活中应避免用力牵拉患者的肩关节、肩部过度屈曲外展和双手高举过头的滑轮样动作，从而避免肩关节半脱位和肩痛。早期可通过抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法缓解或避免肢体肌张力过高。可酌情将功能电刺激、肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合。

脑血管病早期可进行初步的认知障碍和言语功能康复评定，并康复评定其对康复和护理的影响。待急性期过后进行认知和言语详细的评测，以及针对性的康复，但认知障碍和言语障碍康复的最佳时机尚不清楚。早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复的重要部分。卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者，可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流。

（张 通 李冰洁 赵圣杰） vC+suJHrCA0Kn+A/y8enoskBJkSz0SJvdYJTA5+OGzVpVYLTLgrFp5DMxaP4MGLy