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我国有多种康复治疗机构为卒中患者提供一系列的康复治疗。随着时间的推移，康复治疗机构发生了很大的变化，包括整合住院和门诊护理服务系统、整合医疗和其他专业康复组，以及自卒中发病起180天内的康复训练项目纳入医保范围等。康复治疗机构根据卒中患者的病情轻重、康复干预开始时间、持续时间、强度和类型，以及医疗、护理和康复专家的参与程度而不同。我国高度异质的卒中康复机构对康复质量（即及时性、有效性、效率、安全性和公平性）和不断扩大的卒中康复研究结果提出了挑战。
我国急性期卒中平均住院周期为2周，显著长于欧美国家。因此欧洲和其他国家制定的康复策略不适用于我国卒中康复系统。为此，中国康复治疗中心提出适合我国国情的三级康复网络体系。三级康复体系即综合医院神经内科、康复中心（或综合医院康复科）和社区医疗机构（或家庭康复）组成的三级医疗康复网络。“十五”国家科技攻关课题“脑血管病的三级康复的研究”结果证实，三级康复模式的实施能明显提高脑血管病康复的治疗效果，提高卒中患者的运动功能、日常生活能力和生活质量，减少并发症，促进脑血管病患者早日回归家庭、回归社会，节约社会资源，是我国现阶段行之有效的脑血管病康复管理模式。而康复治疗小组是康复治疗机构的核心。在三级康复网络中，康复治疗组参与的成员也会根据具体情况调整。（图1-1-1）
康复治疗组是康复医疗的基础，作为一个团队为患者提供全面综合康复治疗。参与康复治疗的所有人员都可以是康复治疗小组的成员，避免了单一学科知识狭窄的缺陷，并且通过学科之间的相互协作，为患者的康复治疗提供全面的治疗和指导。康复治疗小组成员包括：
负责患者原发疾病及其他相关医疗问题的诊断和治疗、确定关键的功能障碍、康复的短期目标、远期目标和出院目标，并且负责组织康复治疗小组，担任治疗小组组织者的角色，组织召开初、中、末期康复评定会。这一角色也可以由其他专业人员担任。
负责患者躯体和肢体功能恢复的康复训练，训练方法包括被动运动、主动运动、主动借助运动、抗阻运动、神经发育疗法和运动再学习疗法等，通过维持和扩大关节活动度训练，增强肌力、耐力的训练，步态训练，坐、站和转移训练，协调和平衡能力训练，皮肤整体感觉训练，心肺功能训练，使用下肢矫形器、假肢和步行辅助具，轮椅技巧训练等，对患者进行全面康复治疗。各种理疗，如冷、热、电、磁、光飞超声、水疗等以及推拿按摩或手法治疗，一般也属于物理治疗师的工作。
图1-1-1 三级网络康复流程图
负责患者日常生活能力、学习、娱乐和工作能力恢复的康复训练，包括为提高患者的日常生活能力进行的上肢功能训练，日常生活自理能力的训练，如穿衣、进食、洗漱、如厕、转移等技巧和能力的训练，并为患者选择合适的辅助工具提高日常生活能力，如使用上肢矫形器、假肢和辅助具等，重返工作岗位前的职业能力训练，必要时训练患者的感觉、感知和认知能力，吞咽功能练习有时也由作业治疗师进行，此外，还包括出院前向患者提供家庭和工作环境改造建议、就业建议等。患者家属和陪护者的训练也是作业治疗师的责任。
负责言语障碍患者听、说、读、写等方面功能的康复评定和治疗，包括失语症、构音障碍、失用症及认知性交流障碍等。吞咽障碍也属于言语治疗师的工作范畴。另外，还需负责指导家属和护理人员与患者交流的方法。
负责患者的基础护理，包括皮肤护理、直肠和膀胱处理、个人卫生、病房环境控制、治疗时间安排等；更重要的是，康复护士需要参与部分康复治疗，如定时变换体位、良肢位的摆放、关节被动活动、辅助器具使用辅导、指导和帮助患者进行日常生活活动（进食、穿衣和洗漱等）。
负责患者在康复治疗中存在的心理障碍的康复评定和治疗，通过神经心理测试、心理咨询等方法明确患者情感和认知障碍的性质和程度，并进行相应的神经心理治疗、行为治疗和应激处理等，使患者能顺利接受康复治疗。
负责设计制作与患者障碍有关的矫形器和假肢，并指导患者训练；同时指导患者及家属进行矫形器和假肢的日常维护等。
负责患者娱乐和体育活动能力的康复评定、训练和教育，激发患者主动活动的热情和积极性，为患者确定合适的娱乐和体育活动，提高患者的生活质量。
负责与患者家庭及社区的联系，康复评定患者的家居、家庭收入情况、就业情况、生活方式，解决患者的治疗费用和保险金等问题，安排患者出院后在家庭、社区康复治疗的维持，协助患者重返工作或者学校，为患者家属排忧解难。目前国内尚无此职业。
包括职业康复治疗师、体育治疗师、园艺治疗师、音乐治疗师、足医、舞蹈治疗师等。
所有康复治疗小组成员除特定的专业目标外，还需要共同参与康复目标的确定，对康复治疗的结果承担共同的责任，提供与目标相关的工作经验，相互学习，取长补短。
康复治疗组组成后，分工协作，共同进行患者的康复治疗工作。康复治疗组有四种基本工作模式，包括传统医疗模式、多学科组合模式、学科协作模式和跨学科模式。
传统医疗模式是指参与医疗的医护人员分工负责，对特定患者进行诊治的模式。该模式的特点是医师、护士和治疗师分工而行，共同讨论和协商较少。因此该医疗模式在病种简单时效率较高，但对于强调全面综合康复治疗时则优势不再。
多学科组合模式是指多个学科和多个专业组合进行诊疗的塔式结构模式，是传统医疗模式的发展。该模式中的多个学科包括康复医学科、运动医学科、神经内科、神经外科、骨科、心胸外科、普外科、泌尿科、心血管内科、呼吸内科、内分泌科、风湿免疫科以及老年医学科、急诊科、五官科和妇科等，涉及的相关专业人员包括康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、文体治疗师、心理学家、社会工作者、假肢和矫形器技师等。这种方式可以避免单一学科知识狭窄的缺陷，有利于患者全面综合的康复治疗。但由于各学科之间只强调其专业内容，忽视可能对其他专业的贡献，存在横向交流不充分的弊端。这种模式只是多个学科的集合，而不是融合。
学科协作模式是学科组合模式的进一步发展，强调多学科和其相关专业人员的知识和技能相互融合。学科协作模式与学科组合模式的学科组成和专业人员组成相似，但两者的工作方式截然不同。学科协作模式强调充分的横向交流，强调整体目标的建立和统一综合的数据记录体系，使不同学科和不同专业的知识技能相互融合，为患者量身定制全面综合的康复治疗方案。
跨学科模式是指医学和其他学科之间相互合作的一种医疗模式。由于部分患者的康复治疗目标和治疗手段超越医学范畴，需要医学以外的其他学科参与。如卒中后伴骨折的患者除医学康复治疗外，还需要材料学、生物力学、工程学、政府政策等社会学的参与，从而形成跨学科治疗的模式。医学与社会学、工程学、特殊教育等学科的合作，是跨学科模式的基础。
（张 通 李冰洁 赵圣杰）