第二章
痔

【概述】

一般认为，痔是直肠末端黏膜下和肛管、肛缘皮肤下静脉丛血流瘀滞、扩张屈曲所形成的静脉团。痔是发病率最高的肛肠疾病，我国民间有“十人九痔”之说，任何年龄都可发病，并且随着年龄增长，发病率逐渐增高。东西方对痔都有较早的记载，西方国家始于古希腊时代，在我国“痔”的病名则首见于西周《山海经》：“……食者不肿，可以已痔”，其后，西汉《五十二病方》首次详细地描述了痔的症状和治疗方法。至金元时期，对痔病因病机和治疗方面的认识有了较大的进展，并且对后世产生了较深刻的影响。

【病因和病理】

（一）中医学病因病机

祖国医学对痔的病因病机的论述可总结归纳如下：

1.饮食不节，过食辛辣肥甘、过饮醇酒，致湿热内生，澼积于大肠。

2.外感风热，劳扰血气，随经脉流溢，渗漏肠间，冲发肛门。

3.饮食不节、脾胃受损，久泻、久痢、久咳致气血亏虚，妇女生产用力或多次生产，耗伤气血等使中气亏虚、提升无力。

4.房室不节，精气脱泄，热毒乘虚下注。

5.久坐久站、负重远行，或便秘久蹲、肛门努挣，使肛周气血运行不畅，结聚肛门。

（二）病因和病理

1.内痔的病因和病理变化

（1）内痔的病因

1）解剖学因素：

人体常处于直立状态，血液回流相对困难，易淤积而导致痔的形成和发展。

2）饮食习惯：

偏食或单一饮食为主时，粪便量少质硬，在肠道停留时间长，对直肠的压力大大增加；长期进食辛辣可刺激小静脉充血并产生炎症，使血管壁脆化、薄弱，引起静脉曲张。

3）腹泻：

稀便的反复刺激，可使直肠黏膜产生炎症，并影响黏膜下小血管，导致静脉曲张的发生。

4）便秘：

便秘常伴随大便干硬，当干硬的粪块下移时会对肠壁造成较大的压力，使静脉回流困难，静脉扩张形成痔。干硬的粪块还可将直肠黏膜向下推动，使其松弛和下移，导致脱出。

5）腹腔压力增高：

长时间的腹腔压力增高，如腹腔肿瘤、妊娠等可影响静脉回流，促使内痔的发生。

6）门静脉高压：

门静脉高压直接影响其远端痔内静脉丛的回流。

7）括约肌收缩力降低：

肛门直肠周围肌肉松弛，收缩功能下降，肛管和直肠腔压力同步下降，为维持正常压力，静脉丛代偿性扩张淤血。

8）遗传因素：

痔的发病常可见有家族聚集倾向，可能与先天静脉壁薄弱而易形成曲张这一遗传因素有关。

（2）内痔的主要病理变化：

肛门直肠周围动脉供血量增加，静脉回流减少，毛细血管和静脉曲张淤血，血管壁通透性增加，直肠黏膜下组织水肿增厚、结缔组织增生以及肌纤维疏松和断裂。

2.外痔的病因和病理变化

（1）血栓外痔：

血栓外痔多由大便干燥、排便时用力努挣、剧烈运动、服用抗凝药物等因素导致，这些因素可使肛周皮下小静脉破裂，血液流出并淤积在皮下，凝固而成血栓。另外也有小部分是因血液直接在小静脉内淤滞凝固引起。

（2）炎性外痔：

多因肛周不洁、肛缘皮肤被反复摩擦牵拉或受内痔、肠炎及湿疹分泌物的反复刺激，充血、水肿而成。病理上主要表现为渗出。

（3）结缔组织外痔：

因肛缘皮肤受到外界刺激增生而形成，也可因炎性外痔或血栓外痔消退后，部分增生的皮肤及结缔组织不能被吸收，残留而成。

（4）静脉曲张性外痔：

病因和病理变化与内痔相同。

【分类和诊断】

根据痔的发生部位，可将其分为内痔、外痔和混合痔。发生在齿线以上的称为内痔，发生在齿线以下称为外痔，内外痔相连跨越齿线者为混合痔。痔的诊断一般并不困难，参照各种痔的特点，依据病史、症状和体征即可作出明确诊断。

示意图2-1　痔的分类

（一）内痔

内痔位于齿线以上，呈隆起的半球状。轻者无明显症状，较大较重者可出现便鲜血和痔核脱出，还可并发血栓和嵌顿。内痔分类方法众多，临床上以下两种分类法较常用：

1.内痔四期分类法

（1）Ⅰ期：

便时出鲜血，便后自行停止；无痔核脱出。

（2）Ⅱ期：

常有便时出鲜血；排便时内痔脱出肛门，便后可自行还纳。

（3）Ⅲ期：

可有便血；排便下蹲或久行久站、咳嗽、劳累、负重时，内痔脱出肛门，不能自行还纳，需手托复位。

（4）Ⅳ期：

可有便血；持续脱出肛外或嵌顿，手托亦不能复位或复位后很快又脱出。

2.内痔三型分类法（病变形态分类法）

（1）血管肿型：

表面粗糙不平，色鲜红，呈草莓状，常有小的出血点和糜烂，质地柔软，黏膜薄，易出血。痔体内主要是增生和扩张的毛细血管。

（2）静脉曲张型：

丛状隆起，表面光泽，呈紫红色，黏膜较厚不易出血。痔体内为曲张的痔静脉和增生的结缔组织。

（3）纤维化型：

表面可部分呈灰白色，易脱出，因痔体内结缔组织增生明显，质地较硬而富有弹性，质体纤维化，不易出血。多见于Ⅲ、Ⅳ期内痔。

照片图2-1　内痔出血
肛门镜下见痔核出血呈喷射状

照片图2-2　内痔血栓形成
内痔黏膜下血栓形成，临床少见

照片图2-3　Ⅰ期血管肿型内痔
肛门镜下见内痔堵塞肠腔，无出血点和黏膜糜烂

照片图2-4　Ⅰ期血管肿型内痔
镜下见内痔隆起，部分堵塞肠腔，黏膜下形成血栓

照片图2-5　Ⅰ期血管肿型内痔
患者取右侧卧位，镜下见截石位11点痔核隆起明显，充血呈鲜红色。便时无脱出

照片图2-6　Ⅱ期血管肿型内痔
痔核隆起明显，便时可脱出，便后自行还纳

照片图2-7　Ⅱ期血管肿型内痔
右侧卧位，截石位11点痔核明显，表面充血，呈鲜红色

照片图2-8　Ⅱ期血管肿型内痔
痔核隆起明显，表面粗糙，有纤维化倾向

照片图2-9　Ⅱ期血管肿型内痔
痔核隆起如草莓状，黏膜表面可见渗血点

照片图2-10　Ⅱ期血管肿型内痔
患者侧卧用力后痔核脱出可见，黏膜鲜红色，收缩肛门后可自行复原

照片图2-11　Ⅲ期血管肿型内痔
该患者齿线下移，用力后痔核脱出，不能自行还纳

照片图2-12　Ⅲ期血管肿型内痔
麻醉后见痔核脱出

照片图2-13　Ⅲ期静脉曲张型内痔
术中麻醉后自行脱出，痔核较大，表面光泽，呈紫红色

照片图2-14　Ⅲ期静脉曲张型内痔
术中取右侧卧位，麻醉后截石位3、7、11点痔核脱出，表面光泽

照片图2-15　Ⅲ期静脉曲张型内痔
肛门用力后痔体翻出，数个紫红色痔核成环状，需手托还纳

照片图2-16　Ⅳ期静脉曲张型内痔
痔核长期反复脱出渗血，因外界刺激部分黏膜纤维化而呈苍白色

照片图2-17　Ⅳ期纤维化型内痔
痔体较大，表面部分呈灰白色，脱出后不能还纳

照片图2-18　Ⅳ期内痔嵌顿
内痔嵌顿不能还纳，12点痔黏膜颜色暗红，黏膜下有血栓形成

（二）外痔

由痔外静脉丛曲张或肛缘炎症、结缔组织增生及皮下血液瘀滞形成。临床上将外痔分为4类：

1.结缔组织外痔

表面褶皱，颜色多与肛周皮肤类似或稍暗，大小不等，形状不规则。痔内没有或只有较少的曲张静脉，结缔组织增生较明显。

2.静脉曲张性外痔

由齿线以下的痔静脉丛曲张引起，沿肛缘形成的环状或其他形状的隆起，质地柔软。下蹲或做其他引起腹压增加的动作后可加重，多无明显症状。痔体内是曲张淤血的静脉团块。

3.血栓性外痔

在肛周皮下呈圆形或近圆形隆起，局部胀痛明显。好发于肛缘截石位3、9点。

4.炎性外痔

肛缘皮赘或皮肤皱襞因炎症刺激形成，局部红、肿、热、痛明显。

照片图2-19　结缔组织外痔
痔体位于截石位6～12点，颜色暗，形状不规则

照片图2-20　结缔组织外痔
3个较大痔体分别位于截石位3、7、11点，每两个痔体间存在小皮肤褶皱

照片图2-21　结缔组织外痔
截石位3、6、12点分别形成大小不一的皮赘，表面褶皱，形状不规则

照片图2-22　结缔组织外痔
增生结缔组织形成一团，位于肛门外，褶皱明显，形状不规则

照片图2-23　结缔组织外痔
肛缘可见环状结缔组织增生，颜色暗，褶皱

照片图2-24　结缔组织外痔
肛缘结缔组织增生，成唇状突起

照片图2-25　结缔组织外痔
较大的外痔大致位于截石位3、7、11点，形状不规则

照片图2-26　结缔组织外痔
褶皱的痔体环绕肛缘，4、9、11点可见分界

照片图2-27　静脉曲张性外痔
痔体位于肛缘7点、10点，因皮下静脉曲张而隆起明显

照片图2-28　静脉曲张性外痔
右侧卧位下，肛缘9点因静脉曲张隆起明显

照片图2-29　静脉曲张性外痔
术中麻醉后肛缘7～12点可见隆起静脉曲张团，约2cm×3cm大小

照片图2-30　静脉曲张性外痔
痔体位于截石位1～6点，麻醉后翻出

照片图2-31　静脉曲张性外痔
痔体较大，自截石位4点连续至2点，痔内3个主要静脉团形状不规则

照片图2-32　静脉曲张性外痔
麻醉后肛门松弛，肛缘可见环状隆起，皮下为静脉曲张团，质软

照片图2-33　静脉曲张性外痔
肛门处见较大隆起，静脉曲张明显，触之柔软

照片图2-34　静脉曲张性外痔
主要痔体位于1、3、5、7、11点，且相连呈环状

照片图2-35　血栓外痔
患者右侧卧位，痔体位于截石位9点，呈半圆形隆起，色暗，按压时疼痛明显，质地较硬

照片图2-36　血栓外痔
痔体呈圆形，表面苍白色，皮肤破损

照片图2-37　血栓外痔
痔体位于截石位9点，近半圆形，可见皮下血栓，色暗

照片图2-38　血栓外痔
痔体皮肤因行走摩擦而破损，血栓部分暴露

照片图2-39　血栓外痔
肛缘痔体隆起，可见黑褐色血栓位于痔体内

照片图2-40　血栓外痔
痔体位于截石位10～2点，皮肤破溃后痔体内血栓外溢

照片图2-41　血栓外痔
痔体位于右侧肛缘，色暗，触之质硬

照片图2-42　血栓外痔
痔体较大，因血栓形成而色暗

照片图2-43　炎性外痔
结缔组织外痔因炎症刺激水肿，外形较前饱满，水肿部位光泽

照片图2-44　炎性外痔
痔体炎性水肿，外形饱满光泽

照片图2-45　炎性外痔
外形饱满、表面光泽，可引起坠胀灼痛

照片图2-46　炎性外痔
痔体较大，水肿明显，伴截石位6点、12点血栓形成

照片图2-47　炎性外痔
肛缘结缔组织外痔因炎症刺激水肿，外形光泽饱满

照片图2-48　炎性外痔
痔体炎性水肿，外形饱满近环状

照片图2-49　炎性外痔
肛缘环状水肿，主要为截石位3、7、11点，外形饱满、表面光泽

照片图2-50　炎性外痔
患者右侧卧位，肛缘截石位4、7、12点外痔呈炎性水肿

（三）混合痔

混合痔由内痔和外痔两部分组成，分别有内痔与外痔两种特征，其分类方法众多。笔者认为，将混合痔按其齿线以下外痔部分的形态和性质进行分类，在临床上较为实用。

1.按外痔形态分类

（1）非环状：

有一个或多个痔体，分界清晰且不连续，大小均不及肛缘1/2。

（2）半环状：

外痔累及肛缘1/2或更多，但非全部。

（3）环状：

外痔累及全部肛缘。

2.按外痔性质分类

（1）结缔组织型。

（2）静脉曲张性。

（3）炎性水肿型。

在混合痔前加入外痔形态和性质的前缀，如“环状静脉曲张性混合痔”、“半环状炎性水肿型混合痔”、“非环状结缔组织型混合痔”可将其特点充分描述，有利于临床诊治。

照片图2-51　非环状结缔组织型混合痔
痔体单发，位于截石位5～6点，外痔部分为增生结缔组织

照片图2-52　非环状结缔组织型混合痔
外痔褶皱、色暗，内痔呈血管肿型，颜色鲜红

照片图2-53　非环状结缔组织型混合痔
外痔单一，呈结缔组织型

照片图2-54　非环状结缔组织型混合痔
外痔为数个较小的皮肤褶皱

照片图2-55　非环状静脉曲张性混合痔
齿线以下外痔未及肛缘1/2，皮肤褶皱，呈结缔组织型

照片图2-56　非环状静脉曲张性混合痔
痔体外形隆起，内为静脉曲张团。齿线以上黏膜呈暗红色，齿线以下肛管皮肤呈粉红色

照片图2-57　非环状静脉曲张性混合痔
痔体隆起，齿线以上黏膜糜烂

照片图2-58　非环状静脉曲张性混合痔
呈哑铃状，中间沟为齿线，外痔静脉曲张呈球状

照片图2-59　非环状静脉曲张性混合痔
痔体位于截石位9～12点，内痔属血管肿型

照片图2-60　非环状静脉曲张性混合痔
痔体位于截石位9～11点，静脉曲张明显，外痔部分小，内痔较大

照片图2-61　非环状炎性水肿型混合痔
大体位于截石位6点和12点，外痔部分炎性水肿，内痔充血色鲜红

照片图2-62　半环状结缔组织型混合痔
外痔以结缔组织为主，累及截石位5～7点以外的全部肛缘，麻醉后见内痔部分脱出

照片图2-63　半环状结缔组织型混合痔
麻醉后见内痔脱出，外痔结缔组织型，位于截石位6～12点位

照片图2-64　半环状静脉曲张性混合痔
患者取右侧卧位，痔体位于截石位5～12点位，内痔黏膜糜烂

照片图2-65　半环状静脉曲张性混合痔
麻醉后外痔脱出隆起，位于截石位6～12点位，内痔黏膜糜烂出血

照片图2-66　半环状静脉曲张性混合痔
右侧卧位时，痔体大致位于截石位3、7、11点，静脉曲张明显，麻醉后可见静脉曲张型内痔核

照片图2-67　半环状炎性水肿型混合痔
外痔炎性水肿明显，呈半环状，不能还纳；内痔因循环不畅，充血后形成血栓

照片图2-68　半环状炎性水肿型混合痔
右侧肛缘见痔体呈半环状隆起，不能还纳，齿线上下痔体内均有较多血栓形成

照片图2-69　半环状炎性水肿型混合痔
截石位12～3点、5～11点痔体炎性嵌顿不能还纳，10点痔核内血栓形成

照片图2-70　环状结缔组织型混合痔
外痔为增生结缔组织，色暗、褶皱，累及全部肛缘而呈环状

照片图2-71　环状结缔组织型混合痔
外痔相对较小，稍用力内痔即脱出，痔体呈环状

照片图2-72　环状结缔组织型混合痔
外痔为结缔组织型，呈环状

照片图2-73　环状静脉曲张性混合痔
外痔呈环状静脉曲张，术中止血钳牵拉可见齿线以上痔核

照片图2-74　环状静脉曲张性混合痔
患者用力后痔体脱出，呈环状，静脉曲张明显

照片图2-75　环状静脉曲张性混合痔
痔体呈环状，右侧卧位时见截石位12～6点部分静脉曲张明显，7～11点部分相对较小，内痔部分暴露，黏膜呈暗红色

照片图2-76　环状静脉曲张性混合痔
两痔体位于截石位12～6点和6～12点，相连呈环状

照片图2-77　环状静脉曲张性混合痔
痔体全部翻出，内痔位于截石位3、7、11点母痔区，黏膜糜烂，外痔呈环状，静脉曲张明显

照片图2-78　环状静脉曲张性混合痔
患者用力后痔体脱出，内痔主要位于3、7、11点母痔区，有渗血

照片图2-79　环状静脉曲张性混合痔
患者用力后痔翻出，外痔为静脉曲张性，呈环状

照片图2-80　环状炎性水肿型混合痔
外痔水肿，相连呈环状，可还纳

照片图2-81　环状炎性水肿型混合痔
外痔本为环状结缔组织型，受炎症刺激后，截石位8～3点痔体水肿明显，炎症未累及的4～7点痔体仍为褶皱的结缔组织型

照片图2-82　环状炎性水肿型混合痔
齿线以下肛缘环状水肿，齿线以上内痔核脱出可见

照片图2-83　环状炎性水肿型混合痔
肛缘水肿呈环状，不能还纳，内痔血栓形成

照片图2-84　环状炎性水肿型混合痔
齿线以上内痔核较大，表面黏膜充血，齿线以下原为结缔组织外痔，炎症刺激后外形较饱满

照片图2-85　环状炎性水肿型混合痔
肛缘结缔组织外痔因炎性水肿而外形饱满，痔体未嵌顿尚可还纳

照片图2-86　环状炎性水肿型混合痔
肛缘环状水肿，嵌顿不能还纳，痔体内散在血栓形成

照片图2-87　环状炎性水肿型混合痔
外痔部分炎性水肿，相连成环状

照片图2-88　环状炎性水肿型混合痔
痔体炎性水肿并嵌顿，外痔部分呈环状

照片图2-89　环状炎性水肿型混合痔
痔体炎性水肿并嵌顿，伴血栓形成，内痔黏膜充血

照片图2-90　环状炎性水肿型混合痔
嵌顿时间较长，痔体内广泛形成血栓，部分坏死

【治疗】

安氏疗法治疗痔主要采用注射法和手术疗法，注射药物是由安阿玥教授发明的芍倍注射液，该药物属收敛萎缩剂，至今临床上已使用近30年，效果肯定。现将具体方法介绍如下：

（一）芍倍注射液注射术

1.适应证

Ⅰ、Ⅱ期内痔和其他较大内痔出血暂不宜手术者。

2.使用药物

2∶1浓度芍倍注射液（2单位芍倍注射液加1单位0.5%利多卡因，亦可根据疾病严重程度选择1∶1浓度或原液，下同）。

3.操作方法

患者取侧卧位，常规消毒铺巾，行肛管局部麻醉。在肛门镜下查看需注射治疗的痔核，先选择其中较小者在镜下充分暴露。在痔核中心隆起处斜刺进针，遇肌抵抗感后退针缓慢推注给药。注射药量以注射后痔核均匀饱满充盈、黏膜呈粉红色为佳。注射完毕后，再依次从小到大注射其他痔核。棉球置入肠腔内压迫针孔止血，术毕。

4.术后处理

术后当日少量进食，次日起正常饮食。常规使用抗菌药物3天预防感染。术后24～48小时可排便，无需换药。

照片图2-91A　内痔注射术
注射前，肛镜下见Ⅱ期血管肿型内痔，表面呈深红色

照片图2-21B　内痔注射术
肛镜深插，在痔核中部进针，黏膜下注药，注射后黏膜已较前饱满，出血点为注射针孔

照片图2-21C　内痔注射术
继续向该痔核退针注射，至其黏膜饱满充盈、呈粉红色

照片图2-21D　内痔注射术
注射后针孔可有出血，可以棉球压迫止血，量少时无需处理

照片图2-21E　内痔注射术
注射后约5分钟，肛门镜进入检查，痔核已部分萎缩

照片图2-21F　内痔注射术
注射后3天复查，见痔已完全萎缩，显露肠腔

照片图2-22A　内痔注射术
注射前，镜下所暴露痔核黏膜稍有松弛，呈粉红色

照片图2-22B　内痔注射术
注射中，进针后遇抵抗感后退针给药

照片图2-22C　内痔注射术
注药过程中，随黏膜隆起退针退镜，使药液扩散。图中黏膜已呈淡粉色

照片图2-22D　内痔注射术
一点注药后，再次进镜，见已注射的痔体饱满光亮，无需补充注射，可继续注射其他痔核

照片图2-22E　内痔注射术
注射完毕，镜下见痔核饱满，肠腔显露呈三角形

照片图2-22F　内痔注射术
注射后3天，肛门镜下见痔核基本萎缩

照片图2-23A　内痔注射术
该患者肛管较短，齿线痔核外露

照片图2-23B　内痔注射术
注射可在直视下进行，注射方法和原则与镜下注射相同

照片图2-24A　正确注射效果示例（注射前）

照片图2-24B　正确注射效果示例（注射后即刻）

照片图2-24C　正确注射效果示例（注射后三日）

照片图2-25A　正确注射效果示例（注射前）

照片图2-25B　正确注射效果示例（注射后即刻）

照片图2-25C　正确注射效果示例（注射后三日）

5.功效

芍倍注射法除对内痔核具有以上所介绍的萎缩、化瘀作用，注射后还可对外痔产生收敛、悬提之功效。

照片图2-26A　内痔注射术
注射前，见外痔属环状结缔组织型，肛缘皮肤褶皱

照片图2-26B　内痔注射术
镜下可见内痔核隆起，进针后缓慢注射

照片图2-26C　内痔注射术
注射时退针退镜，使药液充盈

照片图2-26D　内痔注射术
注射后的痔核应饱满光亮

照片图2-26E　内痔注射术
同法注射其他痔核后，外痔虽未切除，但随着内痔的萎缩，也被收敛悬提，肛缘明显较注射前平整

照片图2-27A　内痔注射术
注射前，见外痔属静脉曲张性，12点内痔显露

照片图2-27B　内痔注射术
镜下可见内痔核隆起，充满肠腔

照片图2-27C　内痔注射术
注射后即刻，内痔已萎缩，肠腔显露

照片图2-27D　内痔注射术
注射后3天，镜下见痔核进一步萎缩

照片图2-27E　内痔注射术
注射后，肛缘外痔收敛悬提，肛门回缩

6.操作要点和注意事项

安阿玥教授提出“见痔进针，退针给药，先小后大，饱满为度”的芍倍注射原则。

（1）见痔进针：

肛门镜下见到痔核时，即可进行注射。

（2）退针给药：

遇肌抵抗感后退针注射，防止药物进入肌层。

（3）先小后大：

注射时先选择较小的痔核，再选择较大的，逐个注射，防止遗漏。痔核小注射药量少，痔核大则药量随之增加。

（4）饱满为度：

每处痔核注射完毕后须有光亮饱满的感觉，呈淡粉色，如果痔核表面变白，说明注射过浅（黏膜内）。

（二）芍倍注射液注射术加内痔结扎术