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在妊娠早期，约50%~80%的孕妇会出现妊娠期恶心呕吐（nausea and vomiting of pregnancy, NVP）。严重的NVP对母体健康和生活质量影响很大，但对胎儿本身并无太大影响。引起NVP的原因尚不完全清楚，hCG急速升高可能是主要原因。恶心呕吐通常在妊娠6周左右出现，在妊娠16周左右基本缓解，症状出现与消失的时间与hCG水平起伏密切相关。
约0.3%~3%的孕妇可出现妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum, HG），表现为频繁呕吐，不能进食，导致营养障碍，体重较妊娠前减轻≥5%，尿酮体阳性，并可发生水电解质失衡。诊断妊娠剧吐前应排除其他器质性疾病。妊娠剧吐可导致一些罕见的并发症，例如Wernicke脑病、脾血管撕裂、食管破裂、气胸、急性肾小管坏死甚至死亡。有些孕妇会因妊娠剧吐而终止妊娠。
引起妊娠呕吐的原因尚不完全清楚。妊娠早期胎盘分泌大量的绒毛膜促性腺激素（hCG），hCG可引起雌激素水平升高，雌激素可引起恶心和呕吐。
文献报道的其他病因还有精神心理因素、上消化道功能异常、幽门螺杆菌感染和维生素缺乏，但这些因素与妊娠呕吐的相关性不强。
患者，26岁，孕1产0，“停经62天，恶心、呕吐20天，加重2天”来院。平素月经规律，停经35天自测尿妊娠试验（+），停经40余天开始出现恶心、呕吐，每天4~5次，近两天每天达10余次，不能进食，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴轻微腹痛，感心慌气短。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路： 育龄妇女，有停经史，尿妊娠试验阳性，恶心、呕吐是由于妊娠引起早孕反应的可能性大。患者近两天呕吐频繁，呕吐物有少许血丝，大便发黑伴轻微腹痛，提示有上消化道出血可能，不排除因为呕吐剧烈，引起食管或胃黏膜损伤。
为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
思路： 对此类患者，我们还需要了解其是否有生活、工作压力，是否有服用某些药物的病史，既往是否有消化道疾病史，以及甲亢等内分泌疾病史等，这些内容有助于进一步明确诊断和鉴别诊断，对制订治疗方案、观察病情也有帮助。
为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
思路： 查体时应着重关注血压、脉搏、体温、呼吸、精神状态、皮肤弹性，以及巩膜是否黄染，甲状腺是否增大，腹部检查是否有异常，是否存在病理反射等。
hCG与促甲状腺素（thyrotropin）的结构近似，高水平的hCG可刺激甲状腺激素分泌，表现为FT 4 或TT 4 升高及TSH下降。妊娠期甲状腺功能异常呈一过性，患者通常无甲状腺亢进的症状，也无甲状腺自身免疫的血清标志物。随着妊娠剧吐的改善，甲状腺功能自行恢复正常，因此不需要给予抗甲状腺药物治疗。甲状腺功能在妊娠8~12周变化明显，有30%~60%妊娠剧吐患者可发生甲状腺功能异常。
体格检查：体温37℃，血压110/80mmHg，脉搏108次/min，呼吸30次/min。精神疲倦，神志清楚。皮肤弹性稍差，黏膜未见出血、黄染。巩膜轻度黄染，颈软，甲状腺不肿大。心肺检查无明显异常，心率108次/min。腹软，微隆，肝脾肋下未触及，右上腹及剑突下压痛（+），未触及明显包块，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。
患者的体征给我们以下提示：①低血容量状态，该患者疲倦、皮肤弹性差、脉搏快，均为脱水、血容量不足的表现；②消化系统受损，患者右上腹及剑突下压痛，结合病史中呕吐物有血丝，大便发黑，提示有上消化道出血可能，而巩膜轻度黄染提示肝功能受损。
为进一步明确诊断，应该实施哪些辅助检查？
思路： 为进一步了解患者病情，还应进行以下检查。①超声检查：排除多胎妊娠和葡萄胎；②临床生化检查：检测血常规、尿常规、大便常规，以及血电解质加二氧化碳结合力、动脉血气分析、凝血功能、甲状腺功能、肝肾功能、肝炎全套等，了解有无尿酮体，有无血液浓缩、酸碱失衡、电解质紊乱、肝肾功能损害，排除甲状腺疾病及病毒性肝炎；③心电图检查了解电解质紊乱是否对心肌产生影响。
血常规：血红蛋白140g/L，白细胞8.4×10 9 /L，血小板210×10 9 /L，血细胞比容0.403。
尿常规：比重1.030，酮体（+++），尿蛋白（+）。
大便常规：隐血试验（+）。
血电解质：血清钾离子2.8mmol/L，血清钠离子134.5mmol/L，血清氯离子99.5mmol/L。
二氧化碳结合力19mmol/L。
甲状腺功能检查、肝炎全套检查均正常。
肝功能：血清谷丙转氨酶156IU/L，谷草转氨酶123IU/L，总胆红素65µmol/L，结合胆红素36µmol/L。
超声检查：宫内探及一妊娠囊，内可见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动，按头臀长计相当于孕9周。
心电图示：窦性心动过速。
该患者究竟如何诊断？如何鉴别诊断？
思路1： 患者停经后早孕反应严重，频繁呕吐，不能进食，以致发生营养障碍、脱水、血液浓缩，血钾降低、二氧化碳结合力下降、尿酮体阳性，代谢性酸中毒，符合妊娠剧吐合并代谢紊乱的诊断。
1.孕期顽固性呕吐，每日呕吐≥3次。
2.体重较妊娠前减轻≥5%。
3.尿酮体阳性。
思路2： 虽然根据病史、查体及辅助检查结果，诊断基本明确，但仍需与其他导致呕吐的疾病进行鉴别诊断。
（1）病毒性肝炎：妊娠剧吐可引起黄疸、肝功能异常，与病毒性肝炎临床症状有类似之处，肝炎病毒的检测有助于鉴别。
（2）急性胃肠炎或慢性胃炎急性发作：也可出现严重恶心、呕吐，甚至引起脱水、血压下降等症状，但多有不洁饮食等诱因，常伴有上腹或全腹阵发性疼痛及腹泻，粪检可见白细胞。
（3）胆囊炎：多于进食油腻食物后发生恶心、呕吐，伴右上腹部持续性或阵发性绞痛，常有发热、寒战、黄疸等，以及右上腹压痛，墨菲征阳性。
（4）神经官能性呕吐：呕吐的发作与进食和精神刺激密切相关，与妊娠无关。虽然长期反复发作，但不影响营养状态，肝肾功能正常。
如何处理妊娠呕吐？是选择门诊还是住院治疗？非药物治疗和药物治疗有哪些？
思路： 妊娠呕吐的处理取决于疾病的严重程度。轻症患者可以在门诊治疗。顽固性呕吐、电解质紊乱和低血容量的患者需要住院治疗。
1.轻症患者可先尝试非药物治疗，治疗方法如下：①少量多餐，避免过饱。②避免刺激性和油腻食物。③避免口服铁剂，因为铁剂可引起恶心呕吐；多元维生素内含铁剂，可服用叶酸代替多元维生素。④起床前先吃饼干。清淡、干燥和高蛋白食物可能减轻恶心呕吐。
2.避免诱发恶心呕吐的气味、高温、潮气、噪音和闪烁的光线。
3.生姜胶囊可能有助于减轻恶心呕吐。
4.可以尝试内关穴按摩和针灸。
5.孕前开始服用多元维生素可能减轻妊娠早期的恶心呕吐。
用于妊娠呕吐的药物主要为维生素B 6 、第一代的抗组胺药、多巴胺受体拮抗剂和5-羟色胺（5-HT 3 ）受体拮抗剂和糖皮质激素。最常用的是第一代抗组胺药物，包括多西拉敏、苯海拉明、茶苯海明和异丙嗪。异丙嗪也有抗多巴胺受体作用。多西拉敏在国外常用，但国内市场无药。用于止吐的多巴胺阻滞剂主要为甲氧氯普胺和氯丙嗪。最常用于妊娠呕吐的5-羟色胺（5-HT 3 ）受体拮抗剂是昂丹司琼。一般认为昂丹司琼止吐作用强大，近年来国外应用较广。孕早期使用糖皮质激素可能增加唇腭裂风险，因此糖皮质激素仅作为顽固性剧吐的最后方案（表2-1）。
表2-1 用于妊娠呕吐的止吐药物及副作用
妊娠剧吐患者的治疗原则？
思路： 对妊娠剧吐患者的治疗要遵循以下原则：纠正脱水、酸碱失衡及电解质紊乱，补充营养，防治并发症。对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗。妊娠呕吐发生于孕早期，正是胎儿受致畸因素影响的时期，但不能过于担心胎儿畸形而禁用有效的止吐药物。合理用药可以防止妊娠剧吐恶化，从而避免严重母胎并发症的发生。
该患者应如何治疗？
思路1： 一般治疗，该患者呕吐严重，应该暂禁食，使胃肠道得以休息。
思路2： 纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，记录出入量，结合检查结果，了解失水量，每日静脉滴注液体治疗。每日补液量≥3 000ml，维持24h尿量≥1 000ml。该患者血钾降低，补钾非常重要，但补钾必须在充分补液的基础上进行。
思路3： 止吐首选维生素B 6 200mg加入液体中静脉滴注，每天1次，对妊娠剧吐有止吐作用。症状仍然严重，可加用异丙嗪。异丙嗪12.5~25mg加入液体中静脉滴注，每4~6h 1次。
思路4： 补充维生素B 1 ，妊娠剧吐患者易发生维生素B 1 缺乏并导致Wernicke综合征，故而可预防性应用维生素B 1 。开始剂量为100~200mg/d，肌注，症状好转后减量到50~100mg/d。
思路5： 加强营养，适当补充氨基酸及脂肪乳，同时补充维生素C等水溶性维生素。若病情持续加重，尤其是体重减轻大于5%~10%，应及时给予营养支持治疗。必要时使用鼻胃管或鼻十二指肠管给予肠道内患者，但一般不需要通过中心静脉给予肠道外营养。
入院治疗4日后，患者呕吐减轻，呕吐物无血丝，腹痛缓解。复查血电解质：血清钾离子3.6mmol/L，血清钠离子141.5mmol/L，血清氯离子102mmol/L，二氧化碳结合力21mmol/L。尿酮体阴性。
患者下一步应如何处理？
思路： 患者病情好转，症状缓解，可试进少量流质饮食，以后再逐渐增加进食量，同时调整补液量，并复查肝、肾功能。妊娠剧吐和社会心理因素有一定的相关性，有些患者在入院后明显好转，出院后又复发。患者有社会心理因素存在时，除了常规治疗外，还要配合心理治疗，舒缓患者的负面情绪，以便巩固治疗效果。
因妊娠剧吐而终止妊娠应十分慎重。患者以后怀孕也有妊娠剧吐的高风险。经积极治疗后，妊娠剧吐多可以完全恢复，医务人员应熟悉止吐药物的使用流程，用药前给患者和家属做好沟通，必要时给予新一代的止吐药物，例如昂丹斯琼。
发生严重并发症韦尼克综合征（Wernicke-Korsakoff Syndrom, WKS）应如何处理？
思路： 妊娠剧吐并发Wernicke的临床表现主要为中枢神经系统症状，即眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。因其临床表现不具有特异性，很难做到早期确诊，且症状易被妊娠剧吐症状掩盖，极易漏诊或误诊。Wernicke综合征如不及时治疗，死亡率可高达50%，或者遗留记忆障碍、共济失调和前庭功能障碍等后遗症。因此，妊娠剧吐患者应积极预防，一旦出现无法解释的精神神经症状，应高度怀疑发生Wernicke综合征的可能，若待典型症状出现后再行诊断治疗，治疗效果及患者预后较差。已经发生Wernicke综合征应考虑终止妊娠，同时必须大量补充维生素B l 及其他B族维生素。首次维生素B 1 500mg静脉滴注，然后每天维持维生素B 1 50~100mg，必要时可予氢化可的松200~300mg加入5%葡萄糖液500ml中静滴，有助于减轻脑水肿和改善精神神经症状。但孕10周之前使用激素会使胎儿唇腭裂的风险增高4倍，应尽量避免。值得注意的是，严禁在补给维生素B 1 前先给予葡萄糖以期纠正水电解质紊乱，未补足维生素B 1 而先予糖，可造成三羧酸循环中的丙酮酸脱氢酶复合物活性进一步降低，丙酮酸氧化脱羧反应进一步减慢，使病情进一步加重，最终导致患者陷入昏迷，甚至引起呼吸、心搏骤停。
妊娠剧吐诊断和治疗流程
1.妊娠剧吐的特征为频繁恶心呕吐、体重较妊娠前减轻≥5%以及尿酮体阳性。
2.妊娠期呕吐应及时治疗，必要时序贯性使用止吐药物。
3.治疗原则是营养支持及维持水电解质平衡。
（郑勤田 丁依玲）
我国把妊娠不足28周、胎儿体重小于1 000g而终止者，称为流产（abortion）。流产分为自然流产（spontaneous abortion）和人工流产（artificial abortion），本文以下内容主要指自然流产。按发生的不同孕周，妊娠12周末以前称为早期流产，妊娠13周至不足28周者称为晚期流产。流产的发生率约15%，其中早期流产约占80%。目前临床上最为争议的是复发性流产诊治。为规范临床诊治，结合我国现状，2016年中华医学会妇产科分会产科学组发表了复发性流产诊治专家共识。
患者，女性，31岁，停经50天，阴道点滴出血1天就诊。月经初潮13岁，5天/30天，量中，无痛经。停经38天时出现恶心、乏力，自测尿hCG（+）。1天前有点滴阴道出血。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 育龄女性，月经规则，出现停经及早孕反应，自测尿hCG（+）首先确定为妊娠，现阴道出血1天，首先考虑流产，但不能除外异位妊娠，葡萄胎及子宫肌瘤等，B超检查可明确胚胎情况。
1.流产的病因
（1）胚胎因素：胚胎或胎儿染色体异常占早期流产50%~60%。
（2）母体因素：全身性疾病、生殖器异常、内分泌异常、强烈应激、不良习惯与免疫功能异常等。
（3）父亲因素：染色体异常，如平衡易位等
（4）环境因素：过多接触放射性及物理、化学等有害物质。
2.流产的临床表现 主要是停经后阴道出血和腹痛，按流产的发展过程分为不同的临床类型。
（1）临床类型
1）先兆流产（threatened abortion）：少量流血，腹痛轻微，或伴有腰痛、下腹坠。胎膜未破，宫口未开，妊娠产物未排除，经休息症状可消失。
2）难免流产（inevitable abortion）：先兆流产基础上，出现腹痛加重，阴道流血增加，或胎膜已破，宫口已开，流产已不可避免。妇科检查有时可见组织物嵌顿于宫口。
3）不全流产（incomplete abortion）：流产进一步发展，妊娠产物已部分排除体外，宫内尚有残留，有剧烈腹痛，流血量增多。妇科检查发现宫口已扩张，宫口有活跃出血，组织物位于宫口或已排出阴道。
4）完全流产（complete abortion）：妊娠产物已完全自官腔排除，阴道流血渐停止，腹痛渐消失。妇科检查发现宫口关闭，子宫近正常大小。
（2）三种特殊情况
1）稽留流产（missed abortion）：胎儿或胚胎已死亡滞留子宫未排除。早孕反应消失，胎动消失。查子宫小于停经月份，宫口未开，未闻及胎心。
2）复发性流产（recurrent abortion）：同一性伴侣连续发生≥3次以上自然流产者。但如果连续发生2次流产即应重视并给予评估，因其再发风险与3次相近。复发性流产的患者病因与偶发自然流产相似，能够识别其病因的仅占50%，早期复发流产常见于胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等，晚期复发流产常见于自身免疫异常、子宫解剖异常及血栓前状态等。
3）流产合并感染（septic abortion）：流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
思路2： 为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
需要补充：①患者婚育史，有无生育要求，有无反复流产史；②阴道出血的量、颜色、性状、持续时间、有无组织排出体外；③询问有无腹痛，腹痛部位、性质、程度、是否肛门坠胀感；④伴随症状：有无头晕、寒战、发热、分泌物性状及有无臭味等；⑤既往相关辅助检查结果、治疗措施及效果；上述内容有助于我们观察病情，调整治疗方案和鉴别诊断。
完善病史：患者已婚，有生育需求，G 1 P 0 。1天前同房后少量阴道流血，色暗红，分泌物无异味，无腹痛、头晕、发热等不适。
为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
应详细全面的了解孕妇的全身状况，评估是否有高危因素，着重了解有无贫血及感染征象。消毒外阴后行妇科检查要注意外阴、阴道有无出血；宫颈有无息肉、出血及举痛和摇摆痛，宫口有无组织、是否开大；子宫大小是否与孕周相符；双侧附件有无包块及压痛情况。操作应轻柔。
体格检查：全身常规检查无异常，腹部叩诊无移动性浊音。
妇科检查：外阴正常，阴道有少许咖啡色分泌物；宫颈着色、无举痛、宫口闭有血丝；子宫前位，孕7周大小，质偏软，压痛（-）；双附件（-）。
结合患者的病史及体格检查，初步考虑该患者先兆流产的可能性大。
为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？
应进行超声及实验室检查，包括血尿hCG和血常规。
超声检查：宫内是否见孕囊，孕囊大小、位置及形态；有无卵黄囊及其大小；有无胚芽及其芽长；有无胎心搏动；附件有无肿块；盆腔有无积液。
血hCG 18 900IU/ml。
该患者血hCG值18 900IU/ml，超声提示宫内早孕活胎，见有卵黄囊和原始心管搏动。血常规未提示异常。
诊断及鉴别诊断。
思路1： 先兆流产的诊断，该患者有明显的诱因，停经、阴道少量出血；妇科检查宫颈口闭合，子宫大小与孕周相符；血hCG升高；超声提示宫内妊娠，先兆流产诊断明确。
思路2： 诊断流产必须与异位妊娠相鉴别，异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，典型临床表现为停经后腹痛与阴道流血，但临床中患者症状常不典型，易出现误诊、漏诊。因此可以查血hCG及妇科超声，如血hCG>2 000IU/L，超声宫内未见妊娠囊，双侧附件区常有包块或低回声，腹腔可有游离液体。后穹窿穿刺可有不凝血。可以明确诊断。
该患者如何进行医患沟通？
思路1： 充分告知患者早期流产半数以上为染色体异常，是一种自然淘汰“异常妊娠”的保护机制，交代盲目保胎的风险，知情选择治疗方案，必要时签字知情选择。
思路2： 告知流产结局不确定性大，经治疗可能症状消失妊娠继续，应建档定期产检。也可能发展为大量阴道出血或腹痛加剧难免流产或不全流产，应立即到就近的医院就诊，有组织排出，应当保留并带来医院。
思路3： 心理疏导，增强信心，定期复诊。
该患者下一步如何处理及监测？
思路1： ①卧床休息、严禁性生活；②重视心理治疗，安定情绪，增强患者信心。
思路2： 黄体功能不全者可黄体酮注射液10~20mg肌注，每日或隔日一次，也可口服天然孕激素类药品，治疗1~2周复查超声。该患者月经规则，无须孕激素治疗。
思路3： 如发展为难免流产，应及时行清宫术。
思路4： 如发展为不全流产，尽快行清宫术。阴道大量出血伴休克者，应积极输血输液抗休克、抗感染治疗的同时行清宫术。
思路5： 如发展为完全流产，应复查超声，若证实宫内无残留物，患者无感染征象，无需处理。
思路6： 如发展为稽留流产该如何处理？
如果该患者卧床休息后阴道出血停止，未遵医嘱定期复查血hCG及超声，于停经12周建档产检超声提示宫内孕囊变形，未及胎心。妇科检查宫口闭合，子宫如孕2月大小。血hCG为1 900IU/ml。应检查血常规、凝血功能，做好输血准备。行刮宫术，刮出组织应当送病理检查。若一次不能刮净，可5~7日后再次刮宫。术后常规行超声检查确认是否有组织残留，并加强抗感染治疗，必要时，复查血hCG。
思路7： 如发展为流产合并感染该如何处理？
如果该患者阴道出血时间长、发热、感染，原则为控制感染的同时尽快清除宫内残留物。
复发性流产患者如何处理及监测？
对2次以上流产的患者，孕前应仔细检查逐一排除，明确病因，如未发现有染色体、内分泌、解剖结构及感染等常见的病因，需要进行自身免疫学筛查及易栓症筛查，如异常应给予抗凝治疗及适当自身免疫抑制治疗。对于不明原因的复发流产，存在过度治疗与药物滥用，不建议对此类患者常规进行免疫治疗，建议妊娠后定期检测β-hCG水平，每周1~2次。建议于孕6~7周时首次行B超检查，如见异常应每隔1~2周定期复查直至胚胎发育情况稳定，可见胎心搏动。孕12周后需注意胎儿先天性缺陷的筛查，必要时应行产前诊断。有免疫性流产史的患者，孕38周可考虑终止妊娠。
流产的诊治流程
1.停经、阴道出血是流产的主要临床表现。
2.依据临床表现、血清β-hCG动态检测和超声检查可以确诊早期流产。
3.半数以上的早期流产与染色体异常有关。
4.按疾病发展阶段分为不同临床类型，并作为依据选择相应的治疗方案，流产后指导避孕及孕前宣教。
（张 龑）
妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy, HDP）是妊娠期特有的一组疾病，发生率5%~12%。主要临床表现为妊娠与高血压并存，严重时出现母体终末器官功能及胎儿损害。产后12周内恢复至孕前状态。本组疾病严重威胁母胎健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。
妊娠期高血压疾病包括妊娠高血压（gestational hypertension）、子痫前期（preeclampsia）、子痫（eclampsia），以及妊娠合并慢性高血压（chronic hypertension complicating pregnancy）和慢性高血压并发子痫前期（chronic hypertension with superimposed preeclampsia）。研究发现白大衣高血压（white-coat hypertension）、隐匿性高血压（masked hypertension）和一过性妊娠高血压（transient gestational hypertension）进展为子痫前期的风险增加，称之为HDP特殊类型，需引起临床重视。子痫前期是HDP的核心部分，本章将予以重点阐述。
妊娠期高血压疾病的分类：①妊娠期高血压；②子痫前期；③子痫；④妊娠合并慢性高血压；⑤慢性高血压并发子痫前期。
妊娠期高血压疾病的特殊类型：①白大衣高血压；②隐匿性高血压；③一过性妊娠高血压。
注：妊娠34周前发病者为早发型子痫前期（early onset preeclampsia）。
子痫前期是一种多因素、多机制、具有多彩临床表现的疾病。关于其病因及发病机制至今尚未完全阐明。目前公认的是“两阶段”学说：第一阶段为临床前期，即子宫螺旋动脉滋养细胞脉重铸障碍，导致“胎盘浅着床”，胎盘缺血、缺氧，释放多种胎盘因子。这一阶段发生于妊娠20周以前，常无临床征象。第二阶段胎盘因子进入母体血液循环，促进系统性炎症反应的激活及血管内皮损伤，引起子痫前期-子痫多样化的临床表现。
流行病学调查发现抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome, APS）、孕妇年龄≥40岁、子痫前期病史、高血压、慢性肾炎、糖尿病或遗传性血栓形成倾向、初次产检时BMI≥35kg/m 2 、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、本次妊娠为多胎妊娠、初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年以及早孕期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg等是子痫前期的高危因素。
患者，女性，30岁，因“停经31 +3 周，发现血压升高4天，视物模糊1天”入院。近两日发现尿量减少，尿色加深。平素月经规则，孕1产0。体格检查：血压170/110mmHg，双下肢凹陷性水肿。产科检查：宫高30cm，腹围98cm，先露头，胎方位LOA，先露浮，胎心146次/min，无宫缩。尿常规：尿蛋白（+++）。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 患者初产妇，现孕31 +3 周，血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），胎儿头先露，胎心好，无宫缩。在妊娠20周后，34周前出现高血压、视物模糊，检查发现血压170/110mmHg，尿蛋白（+++），考虑为早发型重度子痫前期。患者尿量减少，尿色加深，是否合并其他脏器损害，需要进一步明确。
妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+），或虽无蛋白尿，但合并下列任何一项者：
1.血液系统损害（血小板<100×10 9 /L）。
2.肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）。
3.肾功能损害（血肌酐水平>1.1mg/dl（97μmol/L）或为正常值2倍以上）。
4.肺水肿。
5.新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。
需要注意的是：
1.高血压是子痫前期最主要的临床表现，但不一定是最先出现的症状。
2.子痫前期常出现蛋白尿，大量蛋白尿（24h蛋白尿≥5g）既不作为评判子痫前期严重程度的标准，亦不作为终止妊娠的指征，但需严密监测。
3.只要妊娠继续，子痫前期病情就无法得到根本的缓解，最终导致母儿严重并发症。
子痫前期伴有下面任何一种表现即为重度子痫前期：
1.收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg（15min复测）。
2.血小板减少（血小板<100×10 9 /L）；溶血［红细胞碎片，胆红素升高，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）升高］。
3.肝脏损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用其他原因解释；肝包膜下血肿或肝破裂。
4.肾脏损害［血肌酐水平 >1.1mg/dl（97μmol/L）；少尿（尿量 <400ml/24h或 <17ml/h）］。
5.肺水肿。
6.新发生的中枢神经系统异常或视觉障碍。
7.严重胎儿生长受限。
1.妊娠期高血压 妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。
2.子痫前期 前面已述。
3.子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。
子痫可发生于不断加重的子痫前期基础上，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿的病例。子痫分产前、产时及产后子痫，多发生于产前，约25%发生于产后48h内，是造成母儿死亡的最主要原因。
子痫前驱症状短暂，可有不断加剧的头痛、视物模糊。子痫抽搐的典型表现为患者首先出现眼球固定、上翻，瞳孔散大，牙关紧闭，随即肌肉强直，双手紧握，双臂伸直，进入强直性痉挛期，此时期易发生唇舌咬伤。约10~20s后发展为典型的全身高张阵挛性抽搐，期间呼吸暂停，面色逐渐紫绀，此时期易发生窒息及意外受伤。持续约1~1.5min后抽搐停止，恢复呼吸，意识逐渐恢复，但易激惹、烦躁。
患者苏醒后，如未能得到及时有效治疗，上述过程可能反复发作且抽搐持续时间延长，从而加重大脑缺血缺氧，出现各种严重并发症：吸入性肺炎、肺水肿、脑出血、心肺功能衰竭、深度昏迷甚至孕产妇死亡。
4.妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前收缩压>140mmHg和/或舒张压>90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。
5.慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少<100×10 9 /L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统异常及视觉障碍等严重表现。
妊娠期高血压疾病的特殊类型
1.白大衣高血压 指诊室血压升高（>140/90mmHg），但在家庭或工作时血压正常（<135/85mmHg）。建议采用24h动态血压监测（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）或家庭血压监测（home blood pressure monitoring, HBPM）加以鉴别。
白大衣高血压患者中，50%将发展为妊娠高血压，8%将发展为子痫前期。ABPM或HBPM可用于诊断白大衣高血压，诊断确立后，患者应继续HBPM监测血压，并尽可能避免使用降压药治疗。
2.隐匿性高血压 指诊室血压正常，但在其他时段血压升高，24h ABPM或HBPM可以明确诊断。妊娠早期具有慢性肾病、左心室肥厚或视网膜病变等高血压靶器官受损征兆，但血压无明显升高时，应考虑隐匿性高血压的诊断。
3.一过性妊娠高血压 妊娠中晚期（≥20周）新发的高血压，无需任何治疗即可缓解。一过性妊娠高血压通常在诊室检查时发现，但随后重复测量血压正常。约有20%的一过性高血压会发展为妊娠高血压，另有约20%会发展为子痫前期。因此，孕期应通过HBPM等手段加强对一过性高血压孕妇的随访与监测。
思路2： 为进一步确诊，还需补充哪些相关病史？
应询问妊娠前有无高血压、糖尿病、肾病、自身免疫病等既往病史，以及妊娠期高血压疾病家族史和高血压家族史。
了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度，还应进一步询问，本次妊娠后有无胸闷、心慌，上腹不适，头痛、头昏、眼花、视物模糊等不适，有无咳嗽、咳痰，有无呼吸困难，端坐呼吸。有无阴道流血、腹痛，胎动如何，胎儿生长发育情况等。
基本病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤。全身各脏器血流灌注减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。由于该病表现为多脏器和多系统损害，故有学者提出子痫前期-子痫综合征（preeclampsia-eclampsia syndrome）的概念。
1.脑 脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺血、血栓形成及出血等。CT检查脑皮质呈现低密度区，并有相应的局部缺血和点状出血，提示脑梗死，并与昏迷及视力下降、失明相关。大范围脑水肿主要表现为感觉迟钝和思维混乱，个别患者可出现昏迷，甚至脑疝。子痫前期脑血管阻力和脑灌注压均增加，高灌注压可致明显头痛。而子痫的发生与脑血管自身调节功能丧失相关。
2.肾脏 肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞。血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿。肾血流量及肾小球滤过量下降，血尿酸浓度升高，血肌酐上升。肾功能严重损害可致少尿及肾衰竭。
3.肝脏 肝脏损害常表现为血清转氨酶水平升高。肝脏的特征性损伤是门静脉周围出血，严重时门静脉周围坏死和肝包膜下血肿形成，甚至发生肝破裂危及母儿生命。
4.心血管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力受损和射血阻力（即心肌后负荷）增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入心肌细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。
5.血液 由于全身小动脉痉挛，血管壁渗透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升。当血细胞比容下降时，多合并贫血或红细胞受损或溶血。
6.内分泌及代谢 由于血管紧张素转换酶增加，妊娠晚期盐皮质激素、去氧皮质酮升高可致钠潴留，血浆胶体渗透压降低，细胞外液可超过正常妊娠，但水肿与子痫前期的严重程度及预后关系不大。通常其电解质水平与正常妊娠无明显差异。子痫抽搐后，可出现乳酸性酸中毒及呼吸代偿性的二氧化碳丢失，可致血中碳酸盐浓度降低。
7.子宫胎盘血流灌注 子宫螺旋动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇螺旋动脉直径的1/2，加之伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉粥样硬化，使胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。
子痫前期是一种多系统性疾病，可导致全身重要器官的损伤，子痫前期可能出现的孕妇并发症有脑水肿、脑出血、肺水肿、肾衰竭、肝包膜下血肿、肝破裂、心力衰竭、凝血功能障碍、胎盘早剥等，对胎儿可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、医源性早产。
患者既往无高血压、糖尿病、肾脏疾病等慢性病史，亦无高血压家族史。孕期不定期产检，4天前产检发现血压140/90mmHg，尿常规示尿蛋白（++），未进行任何治疗。孕期无胸闷、心慌，无上腹不适，无头痛、头昏、眼花、视物模糊等不适，无咳嗽、咳痰、呼吸困难。
为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
检查生命体征，并注意心肺听诊，特别是血压和心率。注意患者有无上腹压痛，有无腹水，腹壁、会阴、双下肢有无水肿以及水肿的程度。产科检查宫高、腹围、宫缩及子宫张力、压痛等，并了解有无胎儿生长受限。
体温37℃，脉搏80次/min，呼吸18次/min，血压170/115mmHg，一般情况可，心肺未闻及明显异常，腹膨隆，晚孕腹型，肝脾肋下未及，下肢水肿（+）。产科检查：宫高30cm，腹围98cm，胎方位LOA，胎心140次/min，子宫软、无产兆，胎膜未破，宫口未开。
高血压定义为同一手臂至少2次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。若血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但需严密观察。对首次发现血压升高者，应间隔4~6h复测血压。对于收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg的严重高血压，需间隔15min重复测量。
为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？
（1）血常规：测定血红蛋白、血细胞比容，血小板计数等，以了解有无血液浓缩、血小板减少。
（2）凝血功能检查：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原等检查机体是否存在凝血功能紊乱；必要时测定鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，了解有无DIC倾向。发生胎盘早剥时，纤维蛋白原明显降低，具有较好的临床指导意义。
（3）血液生化测定：肝功能检查中，注意转氨酶的升高。重度子痫前期还会出现胆红素、乳酸脱氢酶升高和血清白蛋白降低。乳酸脱氢酶升高是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。
通过血尿素氮、肌酐及尿酸等检查结果综合判断肾功能情况。血电解质及二氧化碳结合力、血气分析等测定，及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。
（4）眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可提示本病的严重程度。通常表现为动静脉管径比例由正常的2∶3变为1∶2甚至1∶3、1∶4，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时发生视网膜脱落。眼底检查对估计病情和决定处理均有重要意义。
（5）心电图、心脏彩超及心功能测定。
（6）如出现恶心呕吐、肩痛、右上腹压痛叩痛时，应警惕肝包膜下出血的发生，需行肝脏超声检查，必要时行CT检查。出现严重头痛、视物模糊等中枢神经系统症状时，行头颅CT或MRI检查有无颅内出血、脑水肿、可逆性后部脑病综合征。
（7）电子胎心监护监测胎儿状况，B超检查羊水量、胎儿发育，脐动脉、子宫动脉等多普勒血流监测，必要时行BPP。
凝血五项：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间20.3s，基本正常。血常规：白细胞计数9.23×10 9 /L，中性粒细胞百分比64.6%，红细胞比容0.314 8，血红蛋白114g/L，血小板计数74×10 9 /L。生化：谷丙转氨酶126.4IU/L，谷草转氨酶183.5IU/L，尿素氮4.3mmoL/L，肌酐48.4µmol/L，尿酸346µmol/L，乳酸脱氢酶695IU/L，白蛋白33g/L，总胆固醇9.15mmol/L，钙2.05mmol/L，镁0.65mmol/L，D-二聚体16.42mg/L。眼底视乳头稍水肿，A：V=1∶2，未见出血渗出。心电图：窦性心律。
患者的诊断与鉴别诊断。
思路1： 患者重度子痫前期基础上，合并血小板减少、肝酶升高及乳酸脱氢酶≥600IU/L，诊断为早发型重度子痫前期、HELLP综合征。
HELLP综合征（hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome, HELLP syndrome）以溶血、肝酶升高及血小板计数降低为特点，是子痫前期的严重并发症，常危及母儿生命。
1.对母体的影响 HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、肝包膜下血肿、肝破裂、肾衰竭、产后出血、DIC，剖宫产率高，死亡率明显增高。多器官功能衰竭及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。肝包膜下血肿形成及破裂在HELLP综合征中的发生率可达0.9%~1.6%，是HELLP综合征致命的并发症，需引起足够的临床重视。
2.对胎儿的影响 因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能不良，导致胎儿生长受限、早产、死胎、死产。
本病表现多为非特异症状，确诊主要依靠实验室检查。
HELLP综合征诊断标准：
1.血管内溶血 外周血涂片见破碎红细胞、球形红细胞；胆红素≥20μmol/L（即1.2mg/dl）；血红蛋白轻度下降；乳酸脱氢酶水平≥600IU/L。
2.肝酶升高 谷丙转氨酶（alanine aminotransferase, ALT）≥40IU/L或谷草转氨酶（aspartate transaminase, AST）≥70IU/L。
3.血小板减少 血小板计数<100×10 9 /L。
乳酸脱氢酶升高是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。
依据肝酶升高和血小板减少难以预见妊娠期肝包膜下出血，因此对于合并上腹痛等症状的子痫前期和HELLP综合征的孕产妇，不论血小板减少或肝酶异常的程度如何，均应行腹部超声或CT检查，以早期发现肝包膜下血肿。
思路2： 还需完善哪些检查？
肝胆超声检查、24h尿蛋白定量、胎儿超声检查。
肝胆超声检查未见明显异常，24h尿蛋白定量6g。产科超声检查：头位，双顶径80mm，腹围275mm，股骨长58mm，S/D值2.8，最大暗区垂直深度45mm，胎盘前壁，I级，胎儿颈部见U形压迹。
思路3： 与哪些疾病鉴别诊断？
子痫前期主要与慢性肾炎相鉴别，妊娠期发生急性肾炎者少见。妊娠前已存在慢性肾炎者，妊娠期常可发现蛋白尿，重者可出现管型及肾功能损害，伴持续性血压升高，眼底可出现肾炎性视网膜病变。隐匿型肾炎较难鉴别，需仔细询问相关病史，应进一步做肾小球及肾小管功能检查。
子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
患者是否需要住院治疗，如何治疗？
思路1： 患者为重度子痫前期、HELLP综合征，必须住院治疗。在重度子痫前期治疗的基础上，进行其他对症治疗。
重度子痫前期、HELLP综合征、子痫必须住院治疗。
1.患者孕31 +3 周，高血压、蛋白尿、肝酶升高、血小板降低，诊断为重度子痫前期、HELLP综合征。
2.入院后予降压、解痉、镇静、促胎肺成熟等治疗，同时密切监测母胎状态。
3.患者病情危重，治疗过程中，随时有发生子痫、HELLP综合征加重、胎盘早剥、脑血管意外、心肝肾衰竭、DIC等可能，胎儿有发生胎儿窘迫甚至死胎可能，若患者病情恶化或胎儿窘迫，随时有急诊剖宫产终止妊娠可能。
4.若现在终止妊娠，则为早产，早产儿近远期并发症多，有发生缺血缺氧性脑病（脑瘫）、坏死性肠炎、视网膜病、颅内出血等可能，出生后需抢救及转儿科治疗，有远期预后不良可能。
5.告病重。
思路2： 子痫前期治疗原则。
治疗目的是控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全。治疗原则是降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况；适时终止妊娠是最有效的处理措施。
早发型重度子痫前期期待治疗的条件
早发型重度子痫前期患者的期待治疗风险大，应在母婴护理水平良好的医疗机构中进行。
期待治疗期间，如发生以下不良情况，建议随时终止妊娠，包括：
1.母体
（1）不能控制的严重高血压（持续的收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg或降压治疗无效）。
（2）治疗无效的持续性头痛。
（3）上腹痛或右上腹痛，且对止痛剂无效。
（4）视觉障碍，运动障碍或感觉障碍。
（5）卒中。
（6）心肌梗死。
（7）HELLP综合征。
（8）新发的肾功能受损或肾功能恶化（血清肌酐浓度大于1.1mg/dl或达到正常值2倍以上）。
（9）肺水肿。
（10）子痫。
（11）疑似急性胎盘早剥或在没有前置胎盘的情况下出现阴道流血。
2.胎儿
（1）胎儿监护异常。
（2）死胎。
（3）诊断时预期胎儿不能存活。
（4）脐动脉多普勒持续的舒张末期血流反向。
患者入院后出现急性发作的严重高血压，须在30min内启动规范化的紧急降压流程，给予拉贝洛尔静滴或速效硝苯地平片口服等降压。硫酸镁解痉，防止子痫的发生。患者同时给予糖皮质激素促胎肺成熟及HELLP综合征的相关治疗。
思路3： 首先降压治疗
降压目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。
降压指征：①收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg的严重高血压必须降压治疗；②收缩压140~150mmHg和/或舒张压90~100mmHg，并发脏器功能损伤者应该降压治疗；③收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥100mmHg，无脏器功能损害者，建议降压治疗；④妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
降压原则：降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大。为保证子宫胎盘的血流灌注，血压不应低于130/80mmHg。
产前、产时或产后任何期间急性发作的收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg，称之为高血压紧急状态，各级医疗机构应根据情况迅速启动规范化的降压治疗流程（知识扩展3）。高血压紧急状态可以引起中枢神经系统损伤，长期的严重收缩期高血压使大脑丧失脑血管自动调节功能。其降压目标不是使血压正常化，而是将血压稳定于140~150/90~100mmHg的范围，以防止发生严重中枢神经系统并发症。
降压药物要求对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。
常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平速效或缓释片。如口服药物控制血压不理想，可静脉用药，常用拉贝洛尔、尼卡地平。孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向。硫酸镁不可作为降压药使用。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
1.拉贝洛尔 为肾上腺素α、β受体阻滞剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎儿肺成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：50~150mg口服，3~4次/d。静脉注射：初始剂量20mg，10min后若无有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压控制，每天最大总剂量220mg。静脉滴注：50~100mg加入5%葡萄糖250~500ml，根据血压调整滴速，待血压稳定后改为口服。
2.硝苯地平 为钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张、血压下降。由于其降压作用迅速，一般不主张舌下含化。用法：口服10mg，3~4次/d，必要时可以加量，一般一日30~90mg，24h总量不超过120mg。其不良反应为心悸、头痛，使用时需监测血压变化，警惕血压太低而造成严重并发症。因其与硫酸镁有协同作用，故不建议联合使用。
3.尼卡地平 二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。用法：口服初始剂量20~40mg，3次/d。静脉滴注1mg/h起，根据血压变化每10min调整剂量。
4.酚妥拉明 α肾上腺素能受体阻滞剂。用法：10~20mg溶入5%葡萄糖100~200ml，以10μg/min静脉滴注。
5.甲基多巴 可兴奋血管运动中枢的α受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果好。用法：250mg口服，3~4次/d。根据病情酌情增减，最高不超过2g/d。其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。
6.硝酸甘油 作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量5~10μg/min静脉滴注，每5~10min增加滴速至维持剂量20~50μg/min。
7.硝普钠 强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。由于药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。分娩期或产后血压过高，应用其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml，以0.5~0.8μg/（kg·min）静脉缓滴。妊娠期应用仅适用于其他降压药物无效的高血压危象孕妇。用药期间，应严密监测血压及心率。
思路4： 硫酸镁治疗。
硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的关键药物。硫酸镁控制子痫再次发作的效果优于地西泮、苯巴比妥和冬眠合剂等镇静药物。除非存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗效果不佳，否则不推荐使用地西泮和苯妥英钠等用于子痫的预防或治疗。
①镁离子抑制运动神经末梢乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头处的信息传导，使骨骼肌松弛；②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，从而缓解血管痉挛状态；③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢。
①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫，特别强调临产前用药；③妊娠32周前需终止妊娠者，建议使用硫酸镁保护胎儿脑神经。
静脉给药，首次负荷剂量4~6g硫酸镁加入60~100ml生理盐水中，缓慢静脉注入，20min左右推完；继之10g硫酸镁溶于100ml生理盐水中静脉滴注，滴速为1~2g/h，建议使用静脉注射泵和输液泵。用于控制子痫的硫酸镁总量25~30g/d，疗程24~48h。用于预防子痫的硫酸镁总量不超过25g/d，每日静滴6~12h，每日评估病情决定用药。硫酸镁可使用直到分娩和产后至少24h，产后24~48h应停用硫酸镁。为避免长期应用硫酸镁造成胎儿骨质脱钙和新生儿骨折，用药时限不超过一周。
正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L，治疗有效浓度为1.8~3.0mmol/L，若血清镁离子浓度≥3.5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。
使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/min；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并在5~10min内静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10ml。如果患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血镁浓度。
思路5： HELLP综合征血小板减少的治疗。
血小板<50×10 9 /L考虑肾上腺皮质激素治疗，可使血小板计数、乳酸脱氢酶、肝功能等各项参数改善，尿量增加，平均动脉压下降，并可促使胎儿肺成熟。妊娠期每12h静脉滴注地塞米松10mg，产后继续应用3次，以免出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等危险。
①血小板计数>50×10 9 /L且不存在过度失血或血小板功能异常时，不建议预防性输注血小板或剖宫产术前输注血小板；②血小板计数<50×10 9 /L可考虑肾上腺皮质激素治疗；③血小板计数<50×10 9 /L且血小板计数迅速下降或者存在凝血功能障碍时应考虑备血及输注血小板；④血小板计数<20×10 9 /L或剖宫产时或有出血时建议输注浓缩血小板，新鲜冻干血浆。但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。
思路6： 一般处理。
（1）注意适当休息，保证充足的热量和蛋白质，不建议限制食盐的摄入。保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10h，左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供，但子痫前期患者不建议绝对卧床休息。
（2）镇静：镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时，可使用镇静药物来预防并控制子痫。
1）地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5~5mg，每日3次或睡前服用；10mg肌内注射或静脉缓慢推入（>2min）可用于预防子痫发作。必要时每隔15min后重复给药；1h内用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24h总量不超过100mg。
2）冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。冬眠合剂由哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg组成，通常以1/3或1/2量肌内注射，或加入5%葡萄糖250ml内静脉缓慢滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。
（3）促胎肺成熟：患者孕龄不足35周，应给予肾上腺皮质激素促胎肺成熟，同时还有保护血小板功能的作用。
（4）密切监护母儿状态：子痫前期母体监护包括体重、血压、尿蛋白及临床评估等，临床评估包括每周2次血、尿常规及肝肾功能（血清转氨酶、肌酐、尿酸）检测。
一旦诊断子痫前期或存在胎儿宫内生长受限（FGR），从妊娠24周开始直至分娩，应动态监测胎儿宫内状况。胎儿评估包括胎儿生物指标测定（双顶径、头围、腹围、股骨长、胎儿体重）、羊水量和多普勒血流监测（子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉）。
思路7： 患者是否需要利尿？
患者无全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多和伴有潜在性肺水肿，不需要利尿。
一般不主张常规应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、脑水肿、肺水肿、肾功能不全者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇、甘油果糖等。
甘露醇主要用于脑水肿，该药属高渗性利尿剂，患者心衰或潜在心衰时禁用。甘油果糖适用于肾功能受损者。严重低蛋白血症有腹腔积液者补充白质白后再应用利尿剂效果较好。
思路8： 是否需要终止妊娠？
患者孕31 +3 周，经紧急临床降压及对症处理，治疗效果好。胎儿不成熟、胎儿情况良好，可期待治疗适当延长孕周，促肺成熟。
患者住院治疗期间，如何评估病情变化？
（1）基本检查：了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、血尿常规、体质量、尿量、胎心、胎动、胎心监护。
（2）孕妇的特殊检查：包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能、血脂、血尿酸和电解质等检查。
（3）胎儿的特殊检查：包括超声检查、电子胎心监护和脐动脉血流等。
根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。
该患者经积极治疗后，血压控制在135~150/85~100mmHg，尚平稳，肝功能略有好转，血小板稳定于（91~99）×10 9 /L，治疗效果可，监测胎心、胎动正常，胎心监护：反应型，产科超声检查：胎儿大小与孕周相符，羊水量正常，脐动脉血流S/D值正常。予严密监测下继续待产，密切监测胎心和胎动，定期行NST、眼底、血尿常规及肝肾功能等检查。
该患者经积极治疗后，血压控制尚平稳，水肿有减轻，肝功无明显加重，血小板略有升高，治疗效果可，监测胎心、胎动正常，胎心监护：反应型，产科B超：胎儿大小与孕周相符，羊水指数正常，S/D值正常。已促胎肺成熟。严密监测下继续待产，密切监测胎心胎动，定期行NST、眼底及肝肾功能等检查。但随患者孕周增加，仍有病情加重，危及母胎生命安全可能。
目前孕周32 +2 周，今天出现胎动明显减少，血压波动于133~158/96~105mmHg，复查尿蛋白（++++）。超声检查估计胎儿体重约1 900g，脐动脉血流S/D值>6.0，偶见舒张期血流反向，羊水减少（最大深度2.0cm），胎心监护无反应型。眼底：后极部网膜水肿，有少许渗出，血小板降低至60×10 9 /L，腹腔大量积液。分析：患者病情加重，继续妊娠风险大，决定予终止妊娠。手术指征：①G 1 P 0 孕32 +2 周LOA待产；②早发型重度子痫前期；③HELLP综合征；④胎儿窘迫。
患者何时需要终止妊娠？
思路1： 终止妊娠的时机。
终止妊娠是子痫前期唯一有效的治疗措施，患者现孕32 +2 周，病情加重，胎儿具备宫外存活能力，可终止妊娠。
应综合孕周、母胎病情严重程度和当地母婴诊疗能力个体化评估，尽可能避免医源性早产。①妊娠期高血压、无严重表现的子痫前期患者可待37周终止妊娠。②重度子痫前期患者：孕<24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕24~28周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗；孕28~34周，经积极治疗24~48h病情仍加重，促胎肺成熟后应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构；孕≥34周，可考虑终止妊娠。③子痫：一旦子痫控制后，尽快终止妊娠。④妊娠合并慢性高血压：若无其他母儿并发症，可期待治疗至38~39周终止妊娠。⑤慢性高血压并发子痫前期：母儿情况稳定，可在严密监测下期待至37周终止妊娠；若慢性高血压并发重度子痫前期，则按照前述的重度子痫前期的处理方案进行。
思路2： 终止妊娠的方式。
如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情可能加重，可放宽剖宫产指征。
分娩期间注意事项：注意观察孕妇自觉症状改变；监测血压并继续产前使用的降压药物治疗，将血压控制在≤160/110mmHg；产时可使用硫酸镁预防子痫发作；监测胎心变化；第二产程适当应用器械助产；积极预防产后出血；产时不可使用任何麦角新碱类药物和慎用前列腺素类药物。
阴道检查：外阴已婚式，阴道畅，弹性好，宫颈居中，质软，宫颈管长3.5cm，宫口未开，先露头，S -3 ，骨产道无明显异常。
考虑患者宫颈不成熟，短时间内无法阴道分娩，决定剖宫产终止妊娠。予术前准备。
1.患者病情加重，短期治疗目的已达到，目前孕周32 +2 周，血压仍高，有低蛋白血症，出现大量腹水，眼底检查提示有水肿、渗出，HELLP综合征病情加重，胎儿宫内情况恶化，胎儿估计1 900g，促胎肺成熟已完成。继续妊娠风险大，决定终止妊娠。
2.终止妊娠的方式 行阴道检查，宫颈不成熟，短时间内无法阴道分娩，宜行剖宫产终止妊娠。
3.术中、术后并发症 术中、术后仍有发生子痫、脑血管意外、心肝肾功能衰竭、DIC、产后大出血等可能，危及患者生命。
4.新生儿转归 新生儿为早产儿，需转新生儿科NICU进一步治疗。
因“孕32 +2 周，早发型重度子痫前期，HELLP综合征，胎儿窘迫”在全身麻醉下行剖宫产术。术中见腹水1 000ml，子宫足月妊娠大小，子宫下段未形成，无明显血管显露，羊水量约300ml，Ⅱ度粪染，以LOA娩出一女婴，体重1 850g，Apgar评分出生1min 6分，5min 7~8分，脐带绕颈一周，胎盘胎膜自然剥离完整，胎盘表面见钙化点，缩宫素20IU宫体注射。常规缝合子宫，探查双附件无异常，清点纱布器械无误，逐层关腹。手术顺利、麻醉满意，术中生命体征平稳，出血200ml，尿量约100ml，色清，补液1 500ml。术毕产妇安返病房，予补液抗炎促宫缩降压等治疗。
患者术后当天，突然咳嗽，泡沫痰，胸闷，气喘，不能平卧，血压165/94mmHg，心率120次/min，心律齐，脉搏氧饱和度96%，双肺呼吸音粗，肺底闻及细小湿啰音。
患者病情有何变化，如何处理？
根据患者临床表现及查体，考虑为急性左心衰，原因为在子痫前期病理基础上术后回心血量增加，术中、术后未严格控制补液量，造成心脏负荷增大，出现心功能不全表现。
处理：
1.患者取半卧位，止血带捆扎下肢减少回心血量。
2.吸氧 予高流量鼻管给氧，增加肺氧合能力。
3.快速利尿 予呋塞米20mg静推，2min推完，10min内起效，4h后可重复一次。呋塞米有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。
4.严格限制液体入量，出量大于入量。
5.扩管 首选纠正低排高阻血管扩张药，如酚妥拉明可使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧。方法为注射用酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖注射液100ml，静脉滴注，10~15滴/min，每5~10min测1次血压，根据血压调整滴数，使血压维持在140~150/90~100mmHg。
6.强心 必须应用快速洋地黄制剂，以改善心肌情况。首选西地兰，0.2~0.4mg加25%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，必要时2~4h后重复，24h剂量不超过1.2mg。
必须严格监测子痫前期患者出入量，分娩前后大量静脉输液可加重外周水肿或引起肺水肿，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、出血等）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗。
建议留置导尿管，记录每小时尿量。子痫前期患者，可在24h内发生明显的肾损害，故尿量观察时间应超过4h。产时液体总摄入量应控制在60~80ml/h或1ml/（kg·h）。当出现少尿（<17ml/h），尤其是产后6h内，若无慢性肾疾病和血清肌酐升高，可不予治疗。若无其他并发症，分娩后24h内的晶体补液量不超过1 500ml。
患者经积极治疗后，急性左心衰症状很快消失，病情好转。
患者产后如何处理，何时可出院？
妊娠期高血压可延续至产后，但也可以在产后首次发生高血压、子痫前期甚至子痫。产后新发的高血压称为产后高血压（postpartum hypertension），虽未被归类为妊娠期高血压疾病，但仍需重视。当血压持续≥150/100mmHg时建议降压治疗，应继续产前使用的降压药物，血压控制至≤140/90mmHg后逐渐减量，而不应突然停药。产后避免使用甲基多巴和非甾体抗炎药（NSAID），前者与产后抑郁相关而后者导致血压恶化和肾脏损伤。产后出现重度子痫前期和子痫时，降压的同时应使用硫酸镁。
母乳喂养不会升高母体血压。所有抗高血压药物都会排泄到母乳中，多数母乳浓度非常低，但普萘洛尔和硝苯地平除外，其母乳浓度与母体血浆浓度相似。使用卡麦角林抑制泌乳，慎用溴隐亭，因其可能会引起血压升高。
出院后继续控制血压，定期监测血压、尿蛋白变化，必要时内科就诊。
患者出院后如何随访？
患者出院前仍口服降压药物者，应定期监测血压，调整降压药物用量，必要时内科治疗。若患者产后6周血压仍未恢复正常，应于产后12周再次复查血压，排除慢性高血压。建议内科会诊。
患者出院前尿蛋白仍为阳性，应门诊定期复查尿常规，排除肾脏疾病。重度子痫前期患者，远期罹患高血压、肾病、血栓形成的风险增加。
患者若再次妊娠，如何预防子痫前期发生？
思路： 如何预防子痫前期？
再次妊娠必须孕前检查及咨询。
1.适度锻炼 妊娠期应适度锻炼、控制体重，以保持妊娠期身体健康。
2.合理饮食 妊娠期不推荐严格限制盐的摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。
3.补钙 低钙饮食（摄入量<600mg/d）的孕妇建议补钙。每日口服1.5~2.0g。
4.小剂量阿司匹林 是目前公认的预防再次妊娠子痫前期发生的有效措施。
使用指征：有子痫前期高危因素者，建议使用小剂量阿司匹林预防子痫前期的发生。
使用方法：从妊娠11~13 +6 周，最晚不超过妊娠16周开始使用，每晚睡前口服低剂量阿司匹林100~150mg至36周，或者至终止妊娠前5~10日停用。各国指南推荐阿司匹林预防子痫前期的方法有所不同（表2-2）。
表2-2 阿司匹林预防子痫前期的各国指南推荐
注：WHO世界卫生组织；NICE英国国家卫生与临床优化研究所；ACOG美国妇产科医师学会；HDP妊娠期高血压疾病；SOGC加拿大妇产科医生协会；USPSTF美国预防医学工作组；ISSHP国际妊娠期高血压研究协会。
高血压紧急状态的规范化降压治疗流程
确诊严重高血压后30~60min内，应尽快使用一线药物治疗，包括拉贝洛尔和口服速效硝苯地平，以降低母体卒中的风险。同时应稳定并监测母胎一般情况（如使用硫酸镁），尽快转运至三级诊疗机构进行治疗。
使用一线药物无法有效缓解急性发作的严重高血压状态时，可以连续多次给药，并与麻醉师、母胎医学专科医生或重症监护专科医生进行紧急咨询，考虑使用二线药物，包括通过输液泵使用尼卡地平或艾司洛尔。一旦高血压紧急状态解除，应对产妇及胎儿总体情况全面评估，同时给予后续的药物治疗。选择恰当的分娩时机为重中之重。
（1）拉贝洛尔作为初始一线治疗。
♦ 血压≥160/110mmHg，叫医生
♦ 评估：胎儿是否存活？
♦ 高血压持续15min，拉贝洛尔20mg，静脉注射（>2min）
♦ 10min后，血压未下降，拉贝洛尔40mg，静脉注射
♦ 10min后，血压未下降，拉贝洛尔80mg，静脉注射
♦ 10min后，血压未下降，肼屈嗪10mg，静脉注射
♦ 20min后，血压未下降，产科、麻醉、心血管等多学科会诊
♦ 拉贝洛尔、尼卡地平，静脉泵入
（2）口服速效硝苯地平作为初始一线治疗。
♦ 血压≥160/110mmHg，叫医生
♦ 评估：胎儿是否存活？
♦ 高血压持续15min，速效硝苯地平10mg，口服
♦ 20min后，血压未下降，速效硝苯地平20mg，口服
♦ 20min后，血压未下降，速效硝苯地平20mg，口服
♦ 20min后，血压未下降，拉贝洛尔40mg，静脉注射
♦ 10min后，血压未下降，产科、麻醉、心血管等多学科会诊
♦ 拉贝洛尔、尼卡地平，静脉泵入
1.HDP是妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。
2.子痫前期的主要特点为病因的异质性、严重程度的延续性和临床表现的多样性。
3.子痫前期的主要临床表现为妊娠期出现的高血压，严重时合并多器官功能损害，甚至发生抽搐、昏迷。
4.HDP分类明确，诊断标准条理清晰，但要注意HDP特殊类型的临床危害。
5.子痫前期的治疗原则主要为降压、解痉、镇静等，防止子痫的发生，密切监测母儿病情发展。
6.妊娠继续是子痫前期病情无法根本缓解的主要原因，适时终止妊娠才是最有效的处理方法。
7.具有子痫前期高危因素者，建议孕早期服用小剂量阿司匹林预防子痫前期的发生。
8.HDP患者产后的远期心血管疾病和代谢性疾病风险增加，建议HDP患者产后应终生随访，定期体检。
（邹 丽）
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）是一种特发于妊娠中、晚期的疾病，病因及发病机制至今不明。多数学者认为ICP是在遗传易感性基础上，妊娠中、晚期雌孕激素水平显著增加而导致孕妇肝脏对胆汁酸的代谢障碍。该病临床表现以皮肤瘙痒、生化检测以肝内胆汁淤积的血液学指标异常、病程上以临床表现及生化异常在产后迅速消失或恢复正常为特征。ICP的发病具有复发性、家族聚集性、种族及地区差异性大等特点。据文献报道，欧洲国家ICP的发病率为0.2%~2%，智利印度混血儿孕妇中ICP发病率为5%，我国长江流域的重庆、四川及长江三角洲是ICP的高发地区，发病率为4%~10%。
ICP是一种良性疾病，但对围产儿有严重的不良影响，可导致早产、羊水粪染、难以预测的胎死宫内、新生儿窒息等，增加围产儿病率及死亡率，并导致剖宫产率上升。2015年，中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》，帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决策。在针对某一具体患者时，临床医师需在参考该指南的基础上，全面评估患者具体病情及检查结果，制订合理、个体化的治疗方案。
患者，女性，28岁，孕3产0，因“停经36 +1 周，检查发现肝功异常伴四肢皮肤瘙痒1 + 周”入院。孕期行正规产检，孕早、中期查肝功能未见异常。1 + 周前于门诊检查时发现肝功能异常（血清总胆汁酸22.6μmol/L，直接胆红素6.8μmol/L，谷丙转氨酶102IU/L，谷草转氨酶88IU/L），伴四肢皮肤瘙痒，在门诊给予口服熊去氧胆酸胶囊（250mg，每日4次）治疗1周。入院时无黄疸，无恶心、纳差等消化道症状。
入院查体：生命体征平稳，一般情况好，发育、营养中等，神志清楚，检查合作。全身皮肤无明显黄染，巩膜稍黄，心肺听诊无明显异常杂音，肝脾肋下未及。全身可见散在抓痕，以脐周和四肢为主（图2-1），无淤斑、淤点及丘疹。
图2-1 ICP皮肤抓痕
产科检查：宫高30cm，腹围98cm，估计胎儿体重3 200g。胎心率141次/min，规则有力，腹壁未扪及宫缩。辅助检查：入院后复查肝功能（血清总胆汁酸49.5μmol/L，直接胆红素11.7μmol/L，谷丙转氨酶238IU/L，谷草转氨酶167IU/L）。肝炎病毒标志物：甲肝、乙肝、丙肝、丁肝、戊肝均为阴性。血、尿常规及凝血象检查未见明显异常。行上腹部B超检查示：肝胆未见明显异常。入院后超声检查示：胎儿先露头，双顶径8.9cm，腹围31cm，股骨长6.8cm，羊水指数14.5cm。胎盘位于宫体前壁，成熟度Ⅱ~Ⅲ级，胎心、胎动有。胎心监护NST呈反应型。
该病例的临床特点有哪些？
思路： ①育龄期女性，初产妇，月经周期规则，因“停经36 +1 周，血清胆汁酸升高伴四肢皮肤瘙痒1月余”入院。既往病史无特殊，孕期行正规产检；②孕期无任何不适症状，1 + 月前门诊行产前检查时发现血清总胆汁酸水平升高伴四肢皮肤瘙痒，在院外给予口服熊去氧胆酸胶囊治疗；③入院后复查血清胆汁酸显著升高；肝功能异常；肝炎病毒标志物（甲、乙、丙、丁、戊）均为阴性。行上腹部超声检查示：肝胆未见明显异常。
1.瘙痒 无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状，70%以上的患者在妊娠晚期出现，少数在妊娠中期出现。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧。瘙痒一般始于手掌和脚掌，后渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部，瘙痒症状常出现在实验室检查异常结果之前，多于分娩后24~48h缓解。
2.黄疸 10%~15%患者出现轻度黄疸，多在瘙痒2~4周后出现，一般不随孕周的增加而加重，多数表现为轻度黄疸，于分娩后1~2周内消退。
3.皮肤抓痕 ICP不存在原发皮损，瘙痒皮肤出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。
4.其他 少数孕妇出现上腹不适，恶心、呕吐、食欲不振、腹痛及轻度脂肪痢，但症状一般不明显或较轻，精神状况良好。
1.对孕妇的影响 ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血。
2.对胎儿及新生儿的影响 由于胆汁酸毒性作用使围产儿发病率和死亡率明显升高。可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染。此外，尚有不能预测的突发的胎死宫内、新生儿颅内出血等。
该病例考虑的诊断？诊断依据有哪些？
思路： 该病例首先考虑的诊断为“妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）”。根据中华医学会妇产科学分会产科学组制定了《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015）》，ICP的诊断共识是基于用其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功能异常，在排除皮肤及其他肝脏疾病后才可疑诊为ICP，换言之，ICP的诊断是一种排除性诊断。根据临床表现及实验室检查，诊断并不困难。诊断ICP后，根据疾病严重程度可分为轻度ICP和重度ICP。
1.临床表现 孕晚期出现皮肤瘙痒、少数人有黄疸等不适。
2.辅助检查
（1）血清总胆汁酸（TBA）测定：是诊断ICP最重要的生化指标，在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周血清总胆汁酸就已升高，其水平越高，病情越重。
（2）肝功能测定：大多数ICP患者的谷草转氨酶和谷丙转氨酶均有轻到中度升高，升高波动在正常值的2~10倍，分娩后10天左右转为正常，不遗留肝脏损害。通常谷丙转氨酶较谷草转氨酶更为敏感。部分患者血清胆红素也可轻到中度升高，以直接胆红素升高为主。
（3）超声检查：ICP患者肝脏无特征性改变，肝脏超声检查仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有意义。同时还需排除肝外梗阻性黄疸。
①起病多在妊娠晚期、少数在妊娠中期；②以皮肤瘙痒为主要症状；③患者全身情况良好，无明显消化道症状；④可伴肝功能异常，主要是谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平轻、中度升高；⑤可伴血清总胆红素（TBIL）水平升高，以直接胆红素（DBIL）为主；⑥分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复正常；⑦一般空腹检测母体血清总胆汁酸（TBA）水平升高>10μmol/L。
注：所有疑诊为ICP的孕妇产后必须进行修复诊断。一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24~48h消退，肝功能在分娩后4~6周恢复正常。只有满足上述两条修复性诊断的标准后，才能最终确诊为ICP。研究发现，无妊娠并发症的产妇其谷草转氨酶及谷丙转氨酶在产后第10天才下降至正常水平，故RCOG（2012）指南建议ICP患者应至少产后10天以后复查肝功能，为方便管理推荐产后第6周复查肝功能，产后第8周进行门诊随访。若肝功能异常在产后6周仍持续存在，则需要排除潜在的肝、胆疾病。
（1）轻度：①血清总胆汁酸10~39.9μmol/L；②主要症状为瘙痒，无其他明显症状。
（2）重度：①血清总胆汁酸≥40μmol/L；②症状严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等。满足以上任何一条即为重度。
注：ICP分度有利于风险评估、监护和决定终止妊娠的时机，但是轻度ICP患者中仍有较多死胎、死产的病例报告，因此仅依靠ICP的症状程度及生化指标异常水平预测是否会发生死胎并不准确，需对胎儿突然宫内死亡进行更深一步的研究。
根据上述诊断及分度标准，本例患者目前诊断：①36 +1 周孕，孕2产0；②妊娠期肝内胆汁淤积症（重度）。
ICP需与哪些疾病进行鉴别？
思路： 诊断ICP需排除其他能引起瘙痒、黄疸和肝功能异常的疾病。妊娠早期应与妊娠剧吐，妊娠晚期应与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝、子痫前期和HELLP综合征等鉴别。
若患者出现恶心、呕吐、黄疸迅速加深，全身出血倾向，白细胞升高可达（20~30）×10 9 /L，血小板计数进行性下降，尿胆红素常为阴性，低血糖和高血氨，肝功能明显异常，呈“酶胆分离”，肾功能异常等，应考虑妊娠期急性脂肪肝。
若患者有妊娠高血压疾病，特别是子痫前期，出现肝功能异常或者血小板减少、溶血表现，终止妊娠后则好转，则考虑子痫前期引起的肝损害或HELLP综合征。
若患者转氨酶水平轻、中度升高，肝炎病毒血清学标志物阳性，应考虑妊娠合并肝炎，尤其是妊娠合并慢性肝炎。
本例患者于妊娠晚期出现肝功能异常，以总胆汁酸及转氨酶升高为特点，病毒肝炎标志物均为阴性，行上腹部B超示肝胆未见明显异常，无恶心、呕吐，黄疸不明显，可与病毒性肝炎、肝胆石症、急性脂肪肝相鉴别。入院查生命体征平稳，否认高血压病史，可与子痫前期和HELLP综合征等鉴别。
ICP的药物治疗有哪些措施？
思路： 因ICP发病机制尚处于探索研究阶段，无特异性对因治疗措施，且目前没有相关指标可以预示是否有发生胎死宫内的危险，无论对于轻度还是重度患者都以缓解症状，保护肝功能，合理延长孕周，适时终止妊娠，改善胎儿预后为原则。
目前ICP的药物治疗尚无标准化的治疗方案，药物治疗只能使前述生化指标好转或不再继续增高，很少能降到完全正常，终止妊娠后才会明显好转，恢复正常。
（1）熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acid, UDCA）：是目前治疗ICP的一线药物，其对肝脏有多重保护作用。其常规用量为250mg/次，口服，4次/d，2~3周为一疗程，并定期评估皮肤瘙痒改善情况及复查血清总胆汁酸水平。
（2）S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl-L-methionine, SAMe）：其在体内通过甲基化灭活雌激素代谢产物、转巯基反应促进胆酸硫酸化达到减少肝内胆汁淤积，保护肝功能的目的。无良好循证医学证据证明S-腺苷蛋氨酸在改善孕妇症状、生化指标和改良围产结局方面的有效性，临床上主要作为二线用药或通过联合用药进行治疗。用量为口服或静滴1g/d。
（3）其他：①促胎肺成熟，地塞米松可用于有早产风险的患者。②改善瘙痒症状，炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物对瘙痒有缓解作用。③预防产后出血，当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K，每日5~10mg，口服或肌内注射。
ICP患者胎儿的监护措施有哪些？
（1）可嘱孕妇自我监测胎动情况，胎动减少、消失、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，尤其胎动消失提示胎儿情况不良。若12h内胎动少于10次应考虑有胎儿缺氧。对于胎动异常患者可采取侧卧位、吸氧，并行NST检查。孕周≥32周的ICP患者，可每周行2次NST检查。
（2）超声检测脐动脉S/D值、羊水量或胎儿生物物理评分：每周一次，可协助监测胎儿状况。
ICP的终止妊娠的时机与方式？
思路： ICP孕妇可能发生无任何先兆的胎心消失，因此选择适宜的分娩时机和分娩方式，有助于获得良好的围产结局。关于ICP终止妊娠时机，至今没有良好的循证医学证据，终止妊娠的时机及方式需要综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化来评估。
（1）终止妊娠的时机：轻度ICP患者终止妊娠的时机在孕38~39周；重度ICP患者在孕34~37周，但需结合患者的治疗效果、胎儿状况及是否有其他合并症等综合评估。
（2）终止妊娠的方式：①阴道分娩，轻度ICP、无产科和其他剖宫产指征、孕周<40周者可考虑阴道试产；产程中密切监测宫缩及胎心情况，做好新生儿复苏准备，若可疑胎儿窘迫应适当放宽剖宫产指征。②剖宫产，重度ICP，既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产及新生儿窒息或死亡病史，高度怀疑胎儿窘迫或存在其他阴道分娩禁忌证者，应行剖宫产终止妊娠。
本例诊断为重度ICP，且孕周满36周，入院后完成术前准备，行择期剖宫产终止妊娠。
ICP患者产后如何随访？
思路： 妊娠终止后，瘙痒症状在分娩后数小时或数日后迅速消失，生化指标异常在6周内应迅速消失或恢复正常，不遗留有肝功能损害，可于产后第6周复查肝功能及血清总胆汁酸，若生化指标异常仍存在，则需排除其他潜在肝胆疾病。
本例产妇于产后42天门诊复查肝功能，血清总胆汁酸6.8μmol/L，谷丙转氨酶36IU/L，谷草转氨酶28IU/L，其余指标均恢复正常。
1.ICP是以妊娠晚期出现瘙痒、血清胆汁酸增高为主的妊娠并发症。
2.本病主要影响胎儿，早产率和围产儿死亡率均升高。
3.ICP的诊断是建立在妊娠中、晚期无明显诱因的皮肤瘙痒及肝功能异常的基础上，并且通过排除性诊断及产后修复性诊断流程以后才能最终确立诊断。
4.目前的胎儿监护措施对ICP围产儿不良结局发生的预测价值十分有限。
5.ICP治疗目标是缓解症状，改善肝功能，降低血胆汁酸水平，最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。
6.选择适宜的分娩时机和分娩方式，方可获得良好的围产结局。
（漆洪波）
妊娠20周以后，产前发生的阴道出血，称之为产前出血。产前出血的原因可分为产科因素和非产科因素，产科因素包括前置胎盘、胎盘早剥、帆状胎盘前置血管及子宫瘢痕破裂等，约90%的产前出血为产科因素所致。非产科因素包括生殖道感染、生殖道肿瘤、生殖道损伤、宫颈息肉、宫颈糜烂等。产前出血中对母儿影响最大且最常见的原因是前置胎盘和胎盘早剥。
产前出血作为产科出血的一部分，是造成孕产妇产前住院、罹病率及手术干预的主要原因之一。与无阴道出血者比较，早产率和围产儿死亡率明显增高，即便是发生出血后又停止，没有其他临床症状者，母儿不良结局的风险也是增高的。因此，不明原因的产前阴道出血应仔细检查，及时和正确的判断病因，根据诊断结果积极给予相应的治疗。
妊娠28周后，胎盘位置仍低于胎先露部，其下缘毗邻或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期出血最常见的原因，是严重的妊娠期并发症。其发生率国内报道为0.24%~1.57%，国外报道为0.3%~0.5%，近年来发生率有上升趋势。
根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘传统分为4种类型：完全性、部分性、边缘性前置胎盘和低置胎盘。重新修订后的前置胎盘分类仅包括以下两种：
前置胎盘：胎盘覆盖宫颈内口，既传统分型中的完全性和部分性前置胎盘。
低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距宫颈内口的距离<20mm，但不覆盖宫颈内口。包括传统分型中的边缘性前置胎盘和低置胎盘。
胎盘下缘与宫颈内口的关系可随妊娠及产程的进展而改变，诊断时期不同，分类也不同，通常以临床处理前的最后一次检查来决定其分类。
患者，32岁，孕33周，阴道流血4h来门诊就诊。今晨患者无明显诱因突然出现阴道流血，色红，如月经量，无明显腹胀、腹痛、头昏、气促等，无身体其他部位出血。自诉孕期一般情况良好，胎动正常。患者既往体健，孕4产0人流3。
初步病史采集后，首先获得的临床信息是什么？
思路1： 该患者孕33周，无痛性阴道出血，起病突然，无明显诱因，诊断应首先考虑前置胎盘。前置胎盘典型症状为妊娠晚期或临产后发生的无诱因、无痛性反复阴道流血，但10%~20%的患者出血伴有子宫收缩，需要与胎盘早剥、先兆早产相鉴别。70%~80%的前置胎盘患者孕期出现1次以上阴道流血，其中约1/3首次发生在妊娠30周前。只有10%左右的患者为无症状性前置胎盘。前置胎盘阴道流血是由于妊娠期宫颈及子宫下段逐渐发生变化，产生的剪切力引起无弹性的胎盘与其附着部位错位分离所致。
思路2： 子宫内膜病变及损伤是引起前置胎盘发生的重要原因之一，发病机制存在两种假说：其一，因为宫腔上段子宫内膜受损，功能不佳，促使滋养细胞在宫腔下段着床或滋养细胞朝着宫腔下段单向生长；其二，受精卵植入功能受损的子宫内膜，由于子宫胎盘灌注不足，为了摄取足够的营养而增加胎盘覆盖面积，延伸到子宫下段。该患者有多次宫腔操作病史，是前置胎盘的高危人群。
思路3： 为了进一步了解病因，进行鉴别诊断，还需要补充相关病史。①既往是否有其他子宫手术史，如肌瘤剔除术；②既往是否有同房后阴道流血病史，近期是否有性生活史等；③此次妊娠是否采用了辅助生殖技术；④孕妇是否有吸烟等不良生活习惯；⑤孕期超声检查是否有发现胎盘异常，如副胎盘、脐带帆状附着等。了解上述情况，不但有利于明确诊断，还有利于观察病情及选择治疗方案。前置胎盘通常需要与胎盘早剥、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂和宫颈病变等相鉴别。
为进一步明确诊断，体格检查应重点关注哪些方面？
思路1： 患者进行查体时应重点关注如下三个方面。①注意患者血压、脉搏、面色等，判断阴道出血量是否估计准确。患者全身情况与出血量及出血速度密切相关，反复出血可呈贫血貌，急性大量出血将导致失血性休克。②腹部检查：子宫有无压痛，是否扪及宫缩，大小是否与孕周基本相符；是否有胎位异常、胎先露高浮等；耻骨联合上方是否闻及胎盘血流杂音等。③胎儿监护：出血量多可导致胎儿窘迫，需密切观察胎心、胎动等。前置胎盘的临床体征与出血量、出血速度密切相关，大量失血可呈现休克表现，反复多次出血则造成贫血。由于胎盘占据了子宫下段，影响胎先露衔接，前置胎盘患者常合并有胎位异常或先露高浮，胎盘附着于子宫前壁时，还可在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。
思路2： 前置胎盘诊断未排除时，阴道检查应慎重，如果需要通过阴道检查来鉴别是否为妊娠合并宫颈、阴道病变，应在有输液、输血及立即手术的条件下进行。禁止肛查。
1.母体因素 高龄（≥35岁）、多产、多次宫腔操作史、剖宫产史、子宫形态异常、产褥感染史等。
2.胎儿因素 多胎妊娠等。
3.前置胎盘病史。
4.其他 吸烟、滥用可卡因及辅助生殖技术等。
体格检查：体温36.8℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压120/80mmHg。面色红润，精神尚可，呼吸均匀，腹部无压痛及反跳痛。
专科检查：宫高30cm，腹围106cm，胎心148次/min，胎位LOA，先露高浮，未扪及明显宫缩，双下肢不肿。阴道少量流血，未行内诊。
综合上述体检结果，患者生命体征平稳，血压正常，腹部无压痛，且子宫大小与孕周相符，胎位清楚，胎心正常，提示无隐性出血，目前诊断首先考虑前置胎盘。
为明确诊断需要进一步实施哪些检查？
思路1： 临床怀疑前置胎盘的患者应尽完善超声检查，以明确诊断。腹部超声是最简单和最安全的胎盘定位方法，能显示胎盘与宫颈内口、胎先露、子宫壁的关系，检测出95%的前置胎盘。如果经腹超声胎盘定位有疑问，可使用经阴道超声确诊，其准确度接近100%。前置胎盘并非经阴道超声检查的禁忌证，研究显示即使有阴道出血，经阴道超声也是安全的。因为超声探头不需要触及宫颈即可获取高质量影像。
思路2： 有条件的医院，怀疑合并胎盘植入者，可进行MRI检查，有助于了解胎盘侵入子宫肌层的深度、局部吻合血管分布情况及是否侵犯宫旁组织等，有一定的临床指导作用。但与经阴道超声相比，MRI检查并无明显优势，不作为初诊者的常规推荐。
1.应在膀胱半充盈的状态下检查，排空膀胱后再重复一次。过度充盈的膀胱可能会造成前置胎盘的假象。后壁胎盘由于先露部的遮盖可能会出现假阴性的结果，可让产妇略侧卧位进行超声检查。
2.阴道超声探头的最佳位置是距宫颈约2~3cm，因而前置胎盘患者可以安全进行阴道超声检查。
3.超声检查四要素 ①胎盘附着位置，如前壁、后壁或侧壁等；②胎盘边缘距宫颈内口的距离或超出宫颈内口的距离，精确到毫米；③覆盖宫颈内口处胎盘的厚度；④宫颈管的长度。
4.宫颈长度测量有助于无症状的前置胎盘妇女围产期管理决策。妊娠34周之前宫颈长度缩短（<3cm）增加早产、急诊终止妊娠和剖宫产大出血的风险。
孕中期（16~20周）胎盘前置可达5%~6%，分娩时前置胎盘的发生率却是0.5%，这种胎盘前置状态近足月时“消失”的现象常用胎盘“迁移”一词来描述。造成这种现象可能是由于子宫体和子宫下段的肌层随妊娠进展其增长速度不同导致胎盘附着部位远离宫颈内口。另一种解释认为滋养层组织的趋营养生长方式促使胎盘向宫体发展，从而离开宫颈。前置胎盘消失的可能性取决于诊断的孕周、胎盘在宫颈内口延伸的程度及胎盘的位置。孕中期诊断的前置胎盘90%在足月时消失，其中低置胎盘仅有2.5%会持续到孕晚期，完全性前置胎盘则有超过20%持续到分娩时。
血常规：血红蛋白90g/L，红细胞计数3.3×10 12 /L，白细胞计数8.5×10 9 /L，中性粒细胞百分比0.81，淋巴细胞百分比0.19，血小板计数186×10 9 /L。尿常规、凝血功能基本正常。肝肾功能：白蛋白30g/L，其他无明显异常。
胎心监护：胎心基线156次/min，有反应。
超声检查：宫内单活胎，孕32~33周大小；胎盘位于子宫前壁，向后覆盖宫颈内口，胎盘后区域血流改变（图2-2）。
图2-2 前置胎盘的超声影像
患者的诊断是否明确？
思路： 本患者孕晚期无痛性阴道流血，超声检查提示“胎盘完全覆盖宫颈内口”，目前诊断考虑：①前置胎盘，胎盘植入不能排除；②孕4产0，宫内妊娠33周，单活胎，LOA；③轻度贫血。可待产后进一步核实诊断。研究报道胎盘后血管增生，侵犯子宫肌层，对于诊断胎盘植入较有意义。该患者胎盘与肌层之间血管丰富，并越过子宫肌层，因此不能排除胎盘植入。
目前，国际上公认的前置胎盘妊娠期诊断标准如下：
1.孕中、晚期无痛性阴道流血。
2.体格检查示子宫大小与孕周相符，无宫体压痛等不适。
3.超声检查提示“前置胎盘”。
该患者是否需要住院治疗？治疗方案如何选择？
思路： 前置胎盘的治疗方案需综合阴道流血量、有无休克、胎儿是否存活、妊娠周数、产次、胎位、是否临产及前置胎盘类型等因素来决定。该患者出现阴道流血，建议在有母儿抢救能力的医疗机构住院治疗。同时由于妊娠不足34周，阴道流血不多，生命体征平稳，胎儿状况良好，可采取期待治疗。期待治疗的目的是在保证母儿安全的前提下，尽可能延长孕周，提高围产儿存活率。适用于妊娠<36周，胎儿存活，胎肺未成熟，一般情况良好，阴道流血不多，无需紧急分娩的孕妇。治疗原则：抑制宫缩、纠正贫血、预防感染及适时终止妊娠。
1.产后出血 子宫下段肌层菲薄，胎儿娩出后收缩力差，附着于此处的胎盘不易剥离，剥离后开放的血窦不易关闭，导致产后出血。若胎盘附着于子宫前壁，剖宫产时切口无法避开胎盘，出血会明显增多。
2.植入性胎盘 子宫下段蜕膜发育不良，绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层形成。无子宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘植入的概率为1%~5%，有1次以上剖宫产史者发生胎盘植入的风险显著升高，且随剖宫产次数增多而增高。
3.早产 任何原因引起的产前出血均是早产的危险因素。
4.产褥感染 前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之反复流血导致产妇贫血，易发生产褥感染。
5.围产儿预后不良 失血过多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。早产发生率增加，围产儿的患病率和死亡率随之升高。
该患者进行期待治疗，主要措施有哪些？
思路1： 住院期间应密切监测孕妇生命体征、阴道流血情况及胎儿生长状况。目前有阴道流血，建议限制运动，禁止肛查和不必要的阴道检查。常规进行血常规、凝血功能检测并备血，随时准备急诊手术及抢救。
思路2： 纠正贫血，补充铁剂，增加母体储备，维持血红蛋白≥110g/L，血细胞比容≥0.30。口服铁剂需注意预防便秘的发生，避免过度用力诱发出血。如果血红蛋白低于70g/L，应考虑输血治疗。
思路3： 需止血，如果阴道流血与宫缩有关，可酌情给予宫缩抑制剂，防止发生更严重的出血，赢得促胎肺成熟的时间。常用药物有硫酸镁、β受体激动剂、缩宫素受体抑制剂等，β受体激动剂因会导致心动过速和血容量下降，在阴道流血多时需谨慎使用。反复阴道流血者需预防宫内感染。
思路4： 前置胎盘出血发生胎盘剥离时有可能存在胎儿失血，因此孕晚期前置胎盘出血，所有未致敏的Rh阴性孕妇应注射抗D免疫球蛋白。
思路5： 胎肺成熟及胎儿生长（参见第二章第八节）。
思路6： 监护胎儿情况，每天计数胎动、多普勒听胎心，定期进行胎儿电子监护、超声检查，评估胎儿宫内安危及生长发育情况，监测胎盘位置变化。
思路7： 预防血栓，长期住院治疗增加血栓栓塞的风险，可使用弹力袜、间歇充气加压装置和静脉足泵等预防。
思路8： 有症状的前置胎盘患者约50%治疗有效，不需要立即分娩。有2次以上出血史的患者，由于复发出血的频率和严重程度无法预知，建议住院治疗直至分娩。
下列超声征象提示前置胎盘出血风险较高：
1.胎盘完全覆盖宫颈内口。
2.宫颈长度<30mm。
3.胎盘边缘增厚（>10mm）。
4.胎盘边缘出现无回声区。
研究显示34周前宫颈长度<30mm，胎盘边缘厚度>10mm，前置胎盘大出血急诊手术的发生率明显增高。
1.无症状前置胎盘孕妇的处理目标 确定胎盘前置状态是否随孕龄的增加而消失；降低出血和早产风险。
2.经阴道超声随访 妊娠16周以上的前置胎盘或低置胎盘，孕32周复查胎盘位置，32周前置胎盘仍持续存在，则在36周再次复查。
3.无症状前置胎盘可在门诊管理，患者需具备下列条件 了解门诊治疗的风险；依从性好；居所离医院近，就医方便；24h有成年人陪护，任何时间都能紧急入院就诊。期待治疗期间需避免引起宫缩和刺激宫颈的行为。
患者入院后，严密监测血压、子宫压痛、脉搏、心率、呼吸、尿量、阴道出血情况、胎心胎动等，备血；多糖铁复合物1片口服，每日2次；地塞米松6mg肌内注射，每12h一次，共4次；硫酸镁抑制宫缩，首剂25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液100ml，静脉滴注。然后用25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖液1 000ml中，以每小时1~2g的速度静脉滴注维持，使用48h后，改用盐酸利托君，100mg利托君加入5%葡萄糖液500ml中，起始剂量50~100ug/min静脉点滴。入院5天后阴道流血停止。胎心、胎动正常，复查胎心监护有反应，复查血常规：血红蛋白105g/L，白细胞计数10.3×10 9 /L，中性粒细胞百分比80%，血小板计数218×10 9 /L，凝血功能正常，C反应蛋白6mg/L。MRI提示胎盘覆盖前壁，前壁胎盘最薄处偏左侧，部分与子宫壁分界不清，子宫肌层信号不均。
期待治疗至35 +5 周，患者再次出现阴道流血，量约200ml，生命体征平稳。予利托君静脉滴注抑制宫缩，阴道出血量减少。复查产科超声，提示胎盘仍覆盖宫颈内口，宫颈内口处胎盘与宫壁间可探及不规则低回声区。
前置胎盘终止妊娠的时机如何选择？
思路1： 前置胎盘患者选择终止妊娠的时机应考虑孕妇和胎儿两方面的利益，争取母胎利益最大化。对于无症状的完全性前置胎盘，尽量延长孕周至37~38周终止妊娠；有阴道出血史、合并胎盘植入或其他相关高危因素的患者，考虑34~37周终止妊娠；若阴道流血量较多，胎肺不成熟者，可经短时间促胎肺成熟后终止妊娠。
思路2： 前置胎盘一旦发生严重出血，危及孕妇生命安全时，不论胎龄大小均应立即剖宫产，无需考虑胎儿的情况。在期待治疗过程中，如果出现胎儿窘迫等产科指征，评估胎儿已能存活，可急诊手术终止妊娠；临产后诊断的低置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者，也应该尽快剖宫产终止妊娠。
该患者是否终止妊娠？选择何种方法终止妊娠？
思路： 胎儿已经接近36周，且已完成一疗程促胎肺成熟治疗，再次阴道流血，超声检查提示胎盘仍覆盖宫颈内口，宫颈内口处有低回声区，突然大出血的风险明显增加，应终止妊娠。且胎盘植入可能，宜尽快完善术前准备，择期行剖宫产术。
择期剖宫产为目前处理前置胎盘的首选。低置胎盘中的边缘性前置胎盘近年来也倾向于剖宫产。英国2018年指南《前置胎盘和胎盘植入的诊断和管理（2018）》认为前置胎盘的终止妊娠方式需结合临床及影像学检查，如果胎盘边缘距离宫颈内口<2cm，尤其胎盘边缘厚（超过1cm）或者胎盘内有无回声区等，倾向于剖宫产终止妊娠。
低置胎盘、枕先露、无阴道出血或出血少、无头盆不称，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的医疗机构，备足血源的同时可在严密监测下行阴道试产。产程中需密切注意胎心变化和产程进展，一旦胎头下降不顺利，或产程停滞、阴道流血增多，应立即剖宫产结束分娩。
术前及术中处理有哪些注意事项？
思路1： 该患者有多次人工流产史，此次系完全性前置胎盘，伴部分植入，无条件的医疗机构应及时转院。术前必须做好充分准备，争取使孕产妇及围生儿获得较好的妊娠结局：充分估计手术难度、组织人员进行术前讨论，与患者及其家属做好沟通工作，要有切除子宫的思想准备；选择经验丰富的产科及麻醉医师完成手术，术前准备充足的血液制品，做好新生儿抢救准备；有条件的医疗中心可评估是否行盆腔血管球囊阻塞术，即术前在髂内动脉放置球囊管，胎儿娩出后胎盘娩出前，扩张球囊可减少子宫的血流量，从而赢得更多的治疗时间，选择更合理的治疗方案，避免短时间内大量失血。
思路2： 手术开始前一定要建立良好的静脉通路。剖宫产术中子宫切口可参考术前超声定位及术中探查所见，遵循个体化原则灵活选择，尽量不损伤胎盘进入宫腔。术中若无法避开胎盘，应尽快娩出胎儿，胎儿娩出后立即夹住脐带，以避免过多的胎儿失血。
思路3： 前置胎盘剖宫产术中大出血一直为临床棘手问题。因此胎儿娩出后应立即经子宫肌壁注射有效的宫缩剂，如缩宫素、前列腺素制剂等，待子宫收缩后剥离胎盘，若胎盘植入范围较小，可行锲形切除后重新缝合肌层。剥离面有活动性出血者，可采用各种缝合止血技术缝扎创面止血，或宫腔及子宫下段填压纱条压迫止血，必要时还可行双侧子宫动脉栓塞或双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎等。可将多种止血手段灵活运用，减少患者出血、保留子宫及生育功能，一旦出血难以控制则应立即切除子宫，不可为保留子宫而贻误抢救时机。伴有植入的前置胎盘仍是最常见的围产期子宫切除的原因。
思路4： 术后应监测生命体征及重要脏器功能；严密观察腹腔、阴道出血情况，预防感染，及时纠正电解质紊乱等。有胎盘残留者术后需进一步处理，同时严密观察有无感染征象。
术中选择子宫下段偏左侧横切口，以左枕前位娩出一活男婴，Apgar评分出生后1min 8分，5min 10分，胎盘位于前壁下段，完全覆盖宫颈内口，并覆盖部分后壁。卡前列腺素氨丁三醇子宫肌层注射后剥离胎盘，发现胎盘与宫壁粘连，约5cm×4cm大小胎盘与子宫下段前壁肌层粘连致密，分离困难，尽量去除胎盘组织，残余组织锲形切除并送病理组织学检查，可吸收线缝合子宫肌层，剥离面出血明显部位“8”字缝扎止血，按摩子宫并静脉滴注缩宫素20IU，胎盘剥离面出血控制，快速缝合子宫。术中出血约1 500ml，输血注浓缩红细胞4IU，冰冻血浆200ml，尿量400ml，尿色清。术后患者生命体征平稳，24h内阴道出血稍多，予加强宫缩后好转。术后复查血红蛋白110g/L，病理组织学检查报告：子宫肌层内有散在滋养叶细胞，符合植入性胎盘。
术后诊断：①前置胎盘，胎盘植入；②孕4产0，宫内妊娠35 +5 周，LOA，早产，活婴；③产后出血。
术后处理有哪些注意事项？
思路： 患者前置胎盘并胎盘植入的诊断明确，术后阴道流血仍偏多，应密切观察生命体征，继续加强宫缩，注意子宫收缩及出血的情况，维持水、电解质平衡。如果阴道流血继续增多，不排除二次手术切除子宫的可能。因胎盘剥离面接近宫颈外口，需使用抗生素预防感染，同时应纠正贫血，加强支持治疗等。
该患者术后恢复好，5天后出院，产后20 + 天恶露干净，产后42天复查超声恢复良好。
1.前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见原因。
2.前置胎盘典型的临床表现为孕中、晚期无痛性阴道流血，诊断主要依靠临床症状和超声检查。
3.前置胎盘治疗原则是止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。
4.前置胎盘终止妊娠的时机取决于孕周、胎儿大小、阴道出血情况、胎盘植入的严重程度、是否合并感染、是否已临产、孕期合并症及并发症等诸多因素。
5.前置胎盘发生严重出血危及母胎安全时，不论胎龄大小均应立即终止妊娠。
6.剖宫产为急救和分娩的首选手段，应重视围术期处理及产后出血抢救等环节。
胎盘植入性疾病
胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum disorders, PAS）是包括胎盘黏附和侵入异常的一组相关疾病，包括：①胎盘粘连，指绒毛组织仅黏附于子宫浅肌层表面；②胎盘植入，指绒毛组织侵入子宫深肌层；③穿透性胎盘植入，指绒毛组织穿透子宫壁达子宫浆膜层、甚至侵入邻近器官。根据植入面积的大小又可分为局灶性、部分性及完全性胎盘植入。
PAS患病率升高与剖宫产率增加直接相关，剖宫产增加再次妊娠时前置胎盘的风险，而前置胎盘是PAS最重要的独立危险因素。若既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘植入在子宫剖宫产瘢痕处，则发生严重产后出血及切除子宫的风险显著增高。
发生PAS最重要的危险因素是既往剖宫产后发生前置胎盘。一项剖宫产后发生前置胎盘孕妇的前瞻性研究中，PAS的发生率随着剖宫产分娩次数的增加而倍增，剖宫产次数分别为0、1次、2次、3次、4次及以上者，发生PAS的风险分别增加3%、11%、40%、61%和67%。其他危险因素包括吸刮术、人工剥离胎盘、产后子宫内膜炎和宫腔镜手术、子宫内膜消融术和子宫动脉栓塞术等。PAS发病机制尚不明确，最常见的理论为：既往子宫手术的瘢痕形成处蜕膜化缺陷（蜕膜薄、形成不良、局部化、缺失或功能障碍），使得胎盘直接附着或侵入子宫肌层。
PAS如何诊断？
思路1： 超声是产前诊断胎盘植入性疾病的优选方案。胎盘植入的超声征象：①异常胎盘内腔隙，受累子宫肌层临近的胎盘内有多个较大、不规则的无回声区（胎盘腔隙），使胎盘具有虫蛀外观；②透明层缺失，胎盘后方低回声区（透明层）缺失或不规则；③膀胱线中断，即膀胱壁-子宫浆膜层交界面（称为膀胱线）的强回声线缺失或中断；④子宫肌层变薄，胎盘处的子宫肌层变薄<1mm；⑤桥接血管，血管自胎盘延伸穿过子宫肌层，并进入膀胱或穿过浆膜层其他区域，是穿透性胎盘的一个明确征象；⑥外生性包块，胎盘局部外向生长隆起突入膀胱。彩色多普勒联合上述其他超声表现有助于确诊PAS，其具体征象包括：弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流；膀胱子宫浆膜交界面血管分布增多增粗且不规则，血流丰富；胎盘下血管过度增生，静脉丛明显复杂等。胎盘腔隙和膀胱壁-子宫浆膜层交界面中断是可靠的超声诊断表现，胎盘后子宫肌层膨入膀胱、胎盘下血管过度增生及桥接血管提示穿透性胎盘（图2-3）。
图2-3 胎盘植入的超声影像
思路2： 当超声诊断存疑或需要评估胎盘植入深度、对膀胱等邻近组织的侵袭程度时，可采用MRI辅助诊断。但单独使用MRI诊断PAS的临床价值尚不能确定。
PAS如何处理？
思路1： 剖宫产术后再次妊娠的孕妇是PAS的筛查重点人群，可疑患者若当地医院无条件处理，应尽快转诊到上级医疗机构进行风险评估。处理方式根据患者病情及是否有生育要求决定，个体化安排终止妊娠的时机，大多数专家支持在34~37周之间终止妊娠。期待治疗者与一般性前置胎盘类似，必须权衡紧急分娩时母亲的风险及晚期早产相关的新生儿风险，尽量择期剖宫产终止妊娠。需特别强调纠正孕期贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。
思路2： 一旦决定终止妊娠，构建一个全面处理胎盘植入的多学科团队能够显著改善PAS患者预后，团队建议包括产科、新生儿科、麻醉科、血管外科、放射介入科、泌尿外科及输血科的专家。终止妊娠方式几乎均为剖宫产术，必须在有良好医疗条件的医院内进行，由技术熟练、急救经验丰富的医生实施手术。术前制定详细计划非常关键。①术前应该充分评估胎盘植入程度，估计手术难度及潜在的术中并发症，多科合作共同制定合理的手术方案；②充分告知手术风险，并签好子宫切除知情同意书；③术前准备充足的血液制品，包括红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等；④确保手术期间的止血药物和用品、装置等；⑤必要时预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血；⑥必要时膀胱镜下放置输尿管导管，防止术中损伤输尿管；⑦联合麻醉科、ICU及新生儿科，选择随时保证切除子宫的麻醉方法，做好术后进入ICU和新生儿抢救的准备；⑧术前至少应放置两个大孔径静脉内导管，配备加温加压输血器；⑨安排经验丰富的医师进行手术。
思路3： 尽量在术前明确手术方案。是否切除子宫，取决于胎儿娩出后出血量、出血速度、胎盘植入程度、高级生命支持设备情况及患者是否有生育要求等。胎盘穿透膀胱壁者，可能还需行部分膀胱切除术。失血速度是反映病情轻重的重要指标，若术中患者短时间内大量失血（数分钟内出血>2 000ml），保守治疗失败，应果断切除子宫。
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离称为胎盘早剥（placental abruption），其发病率国内报道为0.46%~2.1%，国外为1%。胎盘早剥是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一，也是引起围产期死亡率和发病率增高的重要原因。
胎盘早剥的典型症状是阴道流血、腹痛、子宫张力增高和子宫压痛等。疾病的严重程度可能与阴道出血量不相符，10%~20%的胎盘早剥表现为隐匿性出血，出血积聚于剥离的胎盘和子宫之间。胎盘早剥常进展迅猛，是严重威胁孕产妇和胎儿生命的妊娠并发症，早期诊断、及时治疗、恰当选择分娩方式对母儿预后有着重要的影响。
患者，30岁。因停经37 +3 周，血压升高12天，下腹痛伴阴道流血4 + h急诊抬送入院。
患者停经40多天出现早孕反应，妊娠4个多月自觉胎动，妊娠5个多月首次产检，测血压98/66mmHg。妊娠35 +5 周在当地医院产前检查，测量血压145/95mmHg，胎心、胎位正常，水肿（+++），无头昏、头痛，予休息、降压处理，入院前1晚11时30分突感持续性腹痛，进行性加剧，伴有恶心、呕吐、出汗及阴道流血，凌晨4时救护车急送入院。患者既往体健，G 2 P 1 。
通过急诊病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 患者宫内妊娠37 +3 周，妊娠5个多月产检测血压正常，妊娠35 +5 周时发现血压升高，伴水肿，并发有妊娠期高血压疾病；持续性腹痛，进行性加剧，伴有恶心、呕吐、出汗及阴道流血，应考虑妊娠晚期阴道流血的常见疾病。
思路2： 对该患者我们还应特别了解患者的生育史、外伤史、药物滥用病史、既往是否有胎盘早剥病史、是否有不良生活习惯如吸烟史等，以及既往是否有血栓形成倾向、是否有高同型半胱氨酸血症、是否有慢性高血压和糖尿病史、非孕期是否有阴道出血及生殖道肿瘤病史等。
初步诊断考虑是什么？有无发病的诱因？
思路： 孕妇血管病变是胎盘早剥最常见的相关因素，包括子痫前期、子痫、慢性高血压或慢性肾脏疾病等。子痫前期患者胎盘早剥的发生率是正常人的4倍。子痫前期全身血管痉挛，子宫蜕膜螺旋小动脉也发生痉挛，引起远端毛细血管缺血坏死而破裂出血，形成血肿，使胎盘从子宫壁剥离。而且子痫前期患者由于胎盘浅着床，血管内皮功能不良，导致动脉急性粥样硬化、胎盘的微循环障碍，一旦发生胎盘早剥，往往会面积广泛，病情进展迅速。该患者有妊娠期高血压病史，有持续下腹痛及阴道流血，考虑胎盘早剥可能。
1.孕妇血管病变。
2.机械因素。
3.高龄孕妇和/或多产。
4.吸烟、吸食可卡因。
5.前次胎盘早剥的病史。
6.子宫静脉压升高。
7.子宫肌瘤病史。
8.遗传性血栓形成倾向。
9.接受辅助生殖技术助孕。
10.人种和种族因素。
妊娠妇女发生腹部外伤，均需排除胎盘早剥，数据统计显示即使是“轻度”的外伤也有1%~6%的孕妇可能发生早剥，“重度”的外伤之后胎盘早剥发生率可高达50%。外伤引起的胎盘早剥通常发生在外伤后24h内，病情一般比较严重。如果外伤后无阴道流血、无宫缩、无子宫压痛，持续胎心监护4h无异常，可回家观察。如果出现上述任何症状，则必须留院严密观察24h以上。
为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
思路： 胎盘早剥的症状和体征变化很大，尤其是胎盘附着于后壁或轻型的患者。体格检查包括孕妇的生命体征、子宫张力、子宫压痛及胎心率等。孕妇生命体征变化及胎心率均需动态观察，尤其要注意宫底高度的变化，以便及时发现隐性出血。后壁胎盘的隐性剥离出血量、疼痛程度与胎盘剥离程度不一定相符，子宫压痛可不明显，多表现为腰背部疼痛。在排除前置胎盘和血管前置之前，不宜行阴道检查。
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。根据胎盘早剥的出血特点，可将胎盘早剥分为以下3种类型：
1.显性剥离（revealed abruption） 胎盘后出血冲开胎盘边缘及胎膜，经宫颈管流出，表现为外出血，称为显性剥离。
2.隐性剥离（concealed abruption） 胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或因胎头进入骨盆入口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与宫壁之间不能外流而致无阴道流血，称为隐性剥离。
3.混合性出血（mixed type） 当隐性剥离达一定程度时，胎盘后出血越积越多，随着压力增大，血液可冲开胎盘边缘和胎膜自宫颈管流出，即为混合性出血。
胎盘隐性剥离时，由于内出血较多，胎盘后血肿增大，压力升高，血液渗透到子宫肌纤维中，造成肌纤维分离、断裂及变性。当血液渗透到浆膜层时，子宫表面可见蓝紫色瘀斑，尤以胎盘附着处最为明显，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy），也称库弗莱尔子宫（Couvelaire uterus）。卒中后的子宫收缩力减弱，可导致产后出血。
体格检查：体温37℃，呼吸22次/min，脉搏120次/min，血压100/50mmHg。急性病面容，面色苍白，神情合作，注意力不集中，恐慌。皮肤湿冷，心率120次/min，律齐，双下肢、会阴部及腹壁凹陷性水肿。
产科专科检查：腹部膨隆如孕足月大小，子宫底位于剑突下2横指，张力高，子宫不能放松，呈板状，子宫左侧前壁有明显压痛，胎方位扪不清，胎心音遥远。
患者的体格检查结果给我们什么提示？
思路1： 胎盘早剥的临床表现取决于胎盘早剥的严重程度（表2-3）、出血特征是显性还是隐性，以及病程进展快慢等。随着胎盘剥离加剧，可出现子宫压痛、宫缩频繁、胎心异常，甚至胎心消失。重型胎盘早剥可触发凝血级联反应，导致消耗性凝血功能障碍。
思路2： 患者面色苍白，皮肤湿冷，心率快，血压100/50mmHg，结合12天前在当地医院检查已发现血压增高，不排除存在休克；子宫张力高，不能放松，呈板状，胎心音遥远、胎方位扪不清，说明有持续性宫缩存在，而且子宫左侧前壁有明显压痛，均提示胎盘早剥可能性大，病情严重，但尚需要排除其他引起妊娠晚期阴道流血的疾病。
表2-3 胎盘早剥的分级
结合上述体检结果，为明确诊断应进一步实施哪些检查？
思路1： 为了协助诊断，需要完善检查。①超声检查，不是诊断胎盘早剥的敏感手段，对小面积或是急性的显性剥离诊断较困难，而隐性剥离相对容易些，超声的正确诊断率在25%左右。提示胎盘早剥的超声声像图有胎盘与子宫壁之间边缘不清楚的液性暗区、胎盘增厚、胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔、羊水内出现流动的点状回声等。超声检查阴性不能排除胎盘剥离，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测，同时超声可明确胎儿大小及存活情况。②实验室检查，需要了解贫血程度、血小板计数及凝血功能，包括血常规及凝血功能检测，可疑患者血红蛋白明显下降，凝血酶原时间、血纤维蛋白原改变应考虑胎盘早剥可能，并进一步做纤溶确诊试验，以便及时发现DIC。还应检测肝肾功能、电解质及二氧化碳结合力等，有助于判断病情。
思路2： 加强胎儿监护，判断胎儿宫内情况。Ⅰ~Ⅱ级胎盘早剥，胎心监护可以没有异常表现。随着剥离面积逐渐增大，胎心监护可表现为基线变异减小或消失、重复的晚期和变异减速、心率过缓及正弦波形等。异常的胎心率表现是胎儿预后不良的信号，有必要迅速采取措施抢救胎儿。
胎盘早剥的超声影像随剥离面的大小、位置及血肿形成时间长短而不同。
1.胎盘增厚型 胎盘明显增厚，一般>55mm，形态不规则，胎盘内部回声增强，或回声紊乱，强回声、低回声或无回声团块交杂显现。
2.胎盘后及边缘血肿型 胎盘局部与宫壁之间底蜕膜回声带消失，可见不规则暗区，或不均质强回声区。出血时间短，积血量较少，表现为胎盘后方小范围无回声区；当积血形成血块，开始表现为高回声、等回声，随血肿吸收液化，逐渐表现为胎盘后低回声。
3.混合团块型 当胎盘早剥面积较大，胎盘卒中，增厚明显，胎盘与宫壁间可见杂乱回声团，其内部回声不均，有大小不一的不规则液性暗区，正常胎盘回声少。
血常规：血红蛋白80g/L，白细胞计数12.5×10 9 /L，中性粒细胞百分比0.82，淋巴细胞百分比0.18，血小板计数158×10 9 /L。
尿常规：尿蛋白（+++）。
凝血功能：凝血酶原时间18s，活化部分凝血活酶时间45.5s，凝血酶时间26.5s，纤维蛋白原1.3g/L。
肝肾功能、电解质：白蛋白30g/L，余无明显异常。
胎心监护：胎心基线168次/min，基线变异消失。
产科超声检查：胎心率168次/min，胎方位LOA；胎盘下缘距离宫颈内口大于7cm，胎盘增厚，胎盘后方中等回声团块伴不规则液性无回声区；宫腔内可见高回声团块。
补充阴道检查：子宫颈管未消，宫口容指尖，先露S -4 。
如何判读该患者的检查结果？
思路： 该患者尿蛋白（+++），结合血压，考虑子痫前期重度；超声检查显示胎盘下缘距离宫颈内口大于7cm，可暂时排除前置胎盘，胎盘增厚，胎盘后方中等回声团块伴不规则液性无回声区，提示胎盘早剥可能。血常规提示中度贫血，凝血时间有延长倾向，纤维蛋白原<2g/L，存在DIC的表现；胎心监护提示存在胎儿窘迫。
患者的诊断与鉴别诊断。
思路1： 子痫前期重度患者，出现持续下腹痛及阴道流血，子宫张力高，板状，有压痛，超声显示胎盘下缘距离宫颈内口大于7cm，胎盘增厚，胎盘后方中等回声团块伴不规则液性无回声区，宫腔内可见高回声团块，该患者符合胎盘早剥的诊断，并且并发DIC、胎儿窘迫。
思路2： 胎盘早剥必须与其他可引起产科出血的疾病相鉴别，特别是前置胎盘和子宫破裂（表2-4）。
表2-4 胎盘早剥的鉴别诊断
该患者治疗方案如何选择？
思路1： 胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。治疗原则：早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC以及减少并发症。
思路2： 一般治疗。①纠正休克，监测产妇生命体征，开发静脉通道，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，使血红蛋白维持在100g/L，红细胞压积>0.3，尿量>30ml/h；②动态监测凝血功能，尽早纠正凝血功能障碍；③监测胎儿宫内情况，疑有胎盘早剥时，持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。
思路3： 该患者宫内孕35 +5 周，持续下腹痛及阴道流血，子宫张力高，呈板状，子宫压痛明显，胎心快，胎儿监护基线变异消失，凝血功能障碍，考虑为胎盘早剥Ⅲ级，患者面色苍白，皮肤湿冷，心率快，已处于血容量不足状态，血压100/50mmHg，应为基础的高血压所致。阴道检查：子宫颈管未消失，宫口容指尖，先露S -4 。因此该患者系胎盘早剥Ⅲ级，短时间内不能经阴道分娩，应立即剖宫产终止妊娠，并防治产后出血。
1.孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。
2.阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。
3.近足月的Ⅰ级胎盘早剥者，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。
4.Ⅲ级胎盘早剥，不能立即分娩者，即使胎儿已死亡，也应尽快行剖宫产术。
1.0~Ⅰ级胎盘早剥，一般情况良好，以显性出血为主，宫口已开大，估计短时间内能结束分娩者，可经阴道分娩。实施人工破膜减少子宫容积，并以腹带紧裹腹部加压，使胎盘不再继续剥离。分娩过程中全程胎心监护，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，并备足血制品。一旦发现异常征象，立即剖宫产终止妊娠。
2.胎儿死亡者，若孕妇生命体征平稳，病情无明显加重的趋势，且产程已发动，首选经阴道分娩。但出血过多或存在其他产科指征，仍以剖宫产终止妊娠为上策。
患者入院后，立即吸氧，建立静脉通道，输液、输浓缩红细胞及血浆；同时完善术前准备，急诊行剖宫产术。术中见血性腹水300ml，子宫左侧壁可见紫蓝色瘀斑，以左枕前位娩出一活婴，Apgar评分出生后1min 3分，5min 6分，交新生儿科医生抢救。胎盘位于子宫左侧前壁，1/2剥离。胎儿娩出后立即予卡前列腺素氨丁三醇子宫肌层注射，剥离胎盘，胎盘后有凝血块约1 000ml，按摩子宫并静脉滴注缩宫素20IU，子宫收缩好转，缝合子宫。术中切口渗血，继续输注血浆，及凝血酶原复合物、纤维蛋白原。术中出血约1 200ml，输注浓缩红细胞4IU，冰冻血浆800ml。术后诊断：①胎盘早剥Ⅲ级；②孕2产2，宫内妊娠37 +3 周，LOA，已产，活婴；③子痫前期重度；④产后出血；⑤DIC；⑥失血性休克；⑦新生儿窒息；⑧中度贫血。
术后患者血压160/110mmHg，每小时尿量不足15ml。复查血红蛋白100g/L，血小板计数120×10 9 /L。凝血功能正常。肾功能检查：尿素氮9.2mmol/L，肌酐1 661μmol/L，尿酸（UA）558μmol/L。肝功能：白蛋白26g/L。
该患者下一步如何处理？
思路： ①子痫前期重度患者，术后休克纠正，血压升高，给予降压、解痉治疗，监测血压，预防产后子痫；②在补充血容量、改善休克后，仍然尿量<17ml/h，尿素氮、肌酐均增高，应考虑肾功能衰竭的可能。给予利尿剂呋塞米20~40mg静脉推注，可重复使用，监测肾功能和尿量，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗；③继续促宫缩治疗，使用抗生素预防感染，在降压、解痉的基础上输注白蛋白，纠正低蛋白血症，纠正贫血，加强支持治疗。
经过上述处理后，患者2天后尿量增多，逐渐恢复正常，血压控制平稳，复查肝肾功能正常，平安出院。
1.对于孕32~34周的0~Ⅰ级胎盘早剥者，可予保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。
2.孕28~32周，以及<28孕周的早早产患者，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。
注意：保守治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘早剥情况。分娩时机权衡产妇及胎儿的风险后决定。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。
慢性胎盘早剥
慢性胎盘早剥临床表现隐匿，多与胎盘缺血性病变有关。多表现为间断性少量阴道流血，伴有胎盘慢性炎性改变，胎盘功能减退引起羊水过少、胎儿生长受限、子痫前期、早产、未足月胎膜早破等。
慢性胎盘早剥常在出血-凝血酶形成-宫缩-胎盘进一步剥离之间形成恶性循环，慢性胎盘早剥保守治疗的关键是抑制宫缩，打破恶性循环。超过50%的病例经过保胎治疗可延长孕龄超过1周，但在使用宫缩抑制之前必须准确判断胎盘剥离的严重程度，权衡母儿安危和并发症的可能。
1.胎盘早剥的典型症状为妊娠中晚期突发持续性腹痛，多伴有阴道流血，严重时出现休克、DIC等，威胁母儿生命。
2.胎盘早剥的诊断是临床诊断，超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥。
3.治疗原则为早期识别、纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症。
4.一旦诊断重型胎盘早剥，应及早终止妊娠，这是抢救成功的关键，剖宫产是挽救母儿生命的有效措施。
（丁依玲）
羊水量异常包括羊水过多（polyhydramnios）即羊水量超过2 000ml和羊水过少（oligohydramnios）即少于300ml。羊水量准确评估较困难，妊娠期羊水量的评估依靠超声测量。
正常妊娠时羊水量随孕周而变化，34周左右达高峰（图2-4）。
图2-4 不同孕周的羊水量变化
羊水过多的原因有母体因素和胎儿因素，也有部分原因不明，称为特发性羊水过多。急性羊水过多是指羊水量突然急剧增加，孕妇压迫症状明显。慢性羊水过多较常见，羊水缓慢增多，孕妇压迫症状轻微或无症状。单胎妊娠中，羊水过多的发生率约1%~2%；双胎妊娠羊水过多发生率可高达10%。
孕妇32岁，孕3产0。末次月经2013年7月22日，现妊娠30 + 周。孕期未正规产检。轻度腹胀不适3天。无腹痛，无阴道流血流液。1年前孕5个月引产1次。
通过病史，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 孕30 + 周，近日稍有腹胀不适，是压迫症状还是其他合并症？需了解前次孕5个月引产的原因。孕妇未做过产检，应立即行产科检查。
体格检查：身高159cm，体重73kg，血压120/80mmHg。心率90次/min，律齐，未闻及杂音；呼吸20次/min，未闻及啰音。双下肢轻度水肿。
产科检查：宫高32cm，腹围110cm。子宫张力较大，胎先露为头，高浮。胎心率145次/min，清晰。
思路2： 患者子宫大于停经月份，子宫有较高张力，未扪及多胎，提示羊水过多诊断。
（1）羊水池最大垂直深度（deepest vertical pocket, DVP）测量，≥8cm为羊水过多（图2-5）。
图2-5 羊水最大池深度
（2）羊水指数测量，以脐为中心，在上下左右四个象限的最大垂直羊水池深度之和，≥24cm为羊水过多（图2-6）。以上两种方法只要一项达标即可诊断。羊水过多可分为轻、中、重度（表2-5）
图2-6 羊水指数测量示意图
表2-5 羊水过多严重程度分级
羊水过多与胎儿畸形密切相关，且随羊水过多程度增加，畸形率增高。轻度羊水过多约有6%~10%胎儿畸形，中度羊水过多10%~15%并发胎儿畸形，重度羊水过多时胎儿畸形达20%~40%。故羊水过多时应仔细排除胎儿畸形。
1.胎儿畸形导致的羊水过多。
（1）消化道梗阻：胎儿吞咽羊水在羊水回流中起重要作用，如吞咽功能受损，则羊水过多。如食管闭锁、十二指肠闭锁等常合并羊水过多。前者超声扫描时不能发现胃泡，后者是在胎儿腹部看到“双泡征”（图2-7）。胎儿颈部包块、胸腔包块、膈疝等均可引起消化道梗阻，故可并发羊水过多。
图2-7 双泡征
（2）开放性神经管缺陷：妊娠20天左右胎儿神经管开始发育，一般在32天左右神经管完全闭合。如果神经管前端闭合缺陷，则导致无脑畸形、露脑畸形；在中后段或尾侧神经沟闭合缺陷，则导致脊柱裂、脊膜脊髓膨出。
在胎儿神经管缺陷畸形时常合并有羊水过多。可能机制为：①过多液体从暴露的神经组织如脑膜，流到羊膜腔内；②无脑儿时下丘脑抗利尿激素缺乏，胎儿产尿过多。
（3）此外，强直性肌萎缩、关节挛缩、胎儿水肿、胎儿感染、唇/腭裂、小颌、腹裂、骶尾畸胎瘤、心脏畸形、胎盘绒毛膜血管瘤、中胚层肾瘤等均可合并羊水过多。
2.母体因素造成羊水过多，最常见原因为妊娠糖尿病，特别是血糖控制不良者。
3.特发性羊水过多，约60%~70%的羊水过多找不到明确的原因。
为进一步明确诊断，应该进行哪些辅助检查？
思路1： 首先超声测量，确定羊水过多；排除多胎妊娠；然后系统扫查胎儿头、面、颈、脊柱、胸腔、腹腔和四肢等来评价胎儿畸形与否。
超声检查时，评估颅骨是否完整，评估头型，并评估侧脑室平面、双顶径平面及小脑平面的颅脑结构。无脑儿的超声显示颅骨光环不完整，出现一个混合回声的囊性包块，或直接出现蛙眼征。如果为开放性脊柱裂，胎儿头型异常，出现“柠檬征”，和/或小脑延髓池阻塞形成扁平、中间弯曲的小脑，称“香蕉征”，且脊柱排列不整，可见到膨出的脊膜和脊髓。胎儿胸腔的检查排除肺、心脏发育异常。胎儿腹部检查排除消化道畸形，脐带插入部位的检查可以确定腹壁的完整性。
该孕妇超声胎儿系统检查结果：单胎妊娠，胎儿双顶径84mm，头围300mm，腹围290mm，股骨58mm，羊水指数27.8cm。胎儿测量值相当于31周。胎儿结构未发现明显异常。
实验室检查：血常规白细胞计数8.9×10 9 ，血红蛋白101g/L，血小板计数105×10 9 ，尿常规示尿蛋白（±），空腹血糖5.01mmol/L，血型O型，Rh阳性。
思路2： 实验室检查未见明显异常，因超声检查胎儿大于停经月份及羊水过多，应进一步行75g葡萄糖耐量检查（75g OGTT）以排除糖尿病。
75g OGTT结果：空腹血糖4.98mmol/L，1h血糖9.02mmol/L，2h血糖7.5mmol/L。
目前诊断？
妊娠30周，羊水过多（特发性？）
如何处理？
思路1： 超声检查已排除胎儿明显的结构异常，尤其是与羊水过多相关的中枢神经系统和消化道畸形，及胎儿水肿、骶尾部畸胎瘤、绒毛膜血管瘤等；也排除了双胎及相关并发症。OGTT排除了孕妇糖尿病。考虑孕妇为特发性羊水过多。对于单纯羊水过多，目前不推荐介入性产前诊断，但合并胎儿畸形者应介入性产前诊断。
思路2： 评估羊水过多对母儿可能的风险，并与孕妇及家属沟通。
1.母体风险 母体的并发症主要是由于子宫过度膨胀所致。急性羊水过多时孕妇会有明显的压迫症状。妊娠期高血压的发生风险是正常妊娠的3倍；早产、宫缩乏力、产程延长及产后出血的风险也增加。若出现胎膜早破，可因宫腔压力骤然降低导致胎盘早剥、休克的发生风险增加。
2.胎儿风险 羊水过多的围产儿死亡率增加，约为正常妊娠的7倍，这与胎儿先天畸形、胎膜早破、脐带脱垂、早产有关。
思路3： 该孕妇目前的处理？
无症状的羊水过多可期待，没有证据支持羊水过多的孕妇需控制饮食和盐分摄入。若压迫症状重，胎儿尚未成熟，可考虑经腹羊膜腔穿刺羊水减量术，但穿刺引流后羊水量可能反弹，需要再穿刺放水。羊水穿刺可能会增加胎膜早破、早产、绒毛膜羊膜炎和胎盘早剥的风险。
既往用吲哚美辛来减少胎儿尿量、减少羊水量的治疗被废止，原因是吲哚美辛治疗羊水过多需要较高剂量［2~3mg/（kg·d）］和较长疗程（不同于早产抑制宫缩），对胎儿可能有不良影响，如可引起胎儿肾功能损害、脑室内出血、坏死性小肠炎等，且目前没有证据支持吲哚美辛能改善羊水过多的母胎结局，故不推荐使用。
目前孕妇压迫症状尚不严重，亦无继续妊娠的禁忌，故继续妊娠，随访。
①因羊水过多子宫过度膨胀，容易出现原发性宫缩乏力，故当宫颈容受，如为头先露且已入盆，排除脐带先露或隐性脐带脱垂后，可高位人工破膜，缓慢放水，降低子宫张力；②预防脐带脱垂，若先露异常或胎头未入盆，一旦破水，在很高宫腔压力下，可能发生脐带脱垂，故最好临产后高位人工破膜，破膜时可让孕妇头低位，且放水一定要慢，注意胎心变化；③预防胎盘早剥，羊水过多突然破水可造成宫腔压力骤降，引起胎盘早剥，故高位人工破膜，缓慢放水可降低胎盘早剥风险；④预防产后出血，胎儿娩出后应立即给予宫缩剂，促进膨胀子宫的收缩，减少胎盘剥离面出血。
羊水过少与其生成不足或吸收、外漏增加有关。中孕期羊水过少，应排除胎儿畸形所致的羊水生成不足；晚孕期应排除胎盘功能障碍、胎儿慢性窘迫所致的羊水产生不足。无论在中孕还是晚孕期的羊水过少，均应排除胎膜早破。羊水过少的发生率约0.4%~4%。
孕妇28岁，孕2产0。末次月经2013年4月22日，现妊娠27 + 周。停经35天时尿hCG阳性。昨日在县妇保所产检，超声发现羊水减少羊水池最大垂直深度2.5cm，转诊。
羊水过少的诊断标准和方法
妊娠期羊水过少常用超声测量羊水池最大垂直深度或者羊水指数诊断。相较于羊水指数，多数学者推荐采用羊水池最大垂直深度，即最大羊水池深度诊断羊水过少，有利于避免过度诊断。通常羊水池最大垂直深度≤2cm诊断为羊水过少。
通过病史采集，我们首先获得及还需获得的临床信息是什么？
孕妇27 + 周发现羊水偏少，转至我院。要确定是否存在羊水过少，以及排除相关的胎儿发育异常。我们还应该进一步询问病史，首先应了解有无阴道流水，排除胎膜早破。要了解有无妊娠高血压疾病、慢性肾炎及严重心肺合并症等影响胎儿胎盘血液供应的病史。
为进一步明确诊断，应行哪些检查？
思路1： 妊娠中期羊水过少常合并胎儿发育异常，妊娠晚期羊水过少，多为胎盘功能不良或羊水外漏（胎膜早破）所致。该孕妇妊娠27 + 周，外院发现羊水偏少转来。首先，通过一般体检：血压、呼吸、脉搏，皮肤水肿及心肺听诊，可大致排除母体相关问题；然后复查羊水池最大垂直深度，确定是否存在羊水过少，需进行胎儿超声结构检查，仔细排除胎儿发育异常。
1.双侧肾缺如 在妊娠中期表现为羊水严重减少。超声发现双侧肾上腺悬挂，肾回声不可见，多普勒检查肾动脉血流缺如。
2.婴儿型多囊肾 超声表现为肾体积增大、回声增强，羊水过少/胎儿膀胱中无尿。
3.严重的泌尿道梗阻 也可出现羊水过少。最常见的是后尿道瓣膜，典型征象是膀胱扩张，膀胱壁增厚，同时出现钥匙孔征，并伴羊水过少（图2-8A，B，C）。
图2-8 泌尿系统畸形：肾缺如（A）；巨膀胱（B、C）
超声胎儿系统结构检查结果：胎儿双顶径72mm，头围240mm，腹围210mm，股骨长40mm，羊水池最大垂直深度2.0cm。胎儿测量值相当于26周，胎儿膀胱高度扩张，几乎充满盆腹腔，尿道近端呈现钥匙孔征，双肾盂、输尿管扩张，双侧肾体积正常。
体格检查：孕妇血压110/70mmHg，脉搏80次/min，呼吸18次/min，无水肿，心肺听诊未发现明显异常。
初步诊断：妊娠26 + 周，羊水过少、巨膀胱（尿道后瓣膜）。
1.肺发育不良 以肺泡面积小、支气管和肺血管系统发育不良为特征。与胎儿胸廓受压肺扩张受限、羊水过少时羊膜腔压力低，肺内液大量外流有关。羊水过少出现孕周越早、越严重、持续时间越长，肺发育不良风险越高也越严重。
2.Potter综合征 扁平脸、铲形手及机体其他部位受压的表现。
3.羊膜带综合征 严重羊水过少时，胎体与羊膜粘连，造成胎儿畸形。
思路2： 患者孕周明确，但胎儿发育明显小于停经月份，提示胎儿生长受限。胎儿膀胱高度充盈、双侧肾盂及输尿管扩张，尿道上方见钥匙孔征伴羊水过少，提示膀胱下梗阻（后尿道瓣膜）。为减少羊水过少带来的并发症及肾积水造成的肾发育不良，可考虑膀胱-羊膜腔引流；但因大约10%膀胱出口梗阻合并染色体异常，故应首先考虑介入性产前诊断。
核型分析结果：胎儿染色体核型47，XY，+13。
与本人及家属交谈：胎儿为13三体综合征，致死性畸形，建议终止妊娠。孕妇最终选择了引产终止妊娠。
1.羊水过多的诊断标准 羊水池最大垂直深度≥8cm和/或羊水指数≥24cm为羊水过多。
2.发现羊水过多后应行超声检查，排除与羊水过多相关的胎儿异常，包括中枢神经系统和消化道畸形、胎儿水肿、骶尾部畸胎瘤及绒毛膜血管瘤等；同时除外双胎相关并发症及妊娠糖尿病。
3.羊水过少的诊断 羊水池最大垂直深度≤2.0cm。
4.发现羊水过少后应排除胎膜早破，如在妊娠早期发病，应排除与羊水过少相关的胎儿畸形，如胎儿泌尿系统异常，还应行介入性产前诊断；如在妊娠晚期发病，应排除严重妊娠合并症及并发症造成的胎盘功能不良。
（胡娅莉）
临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破（prelabor rupture of membranes, PROM），妊娠满37周后发生者称足月胎膜早破（term prelabor rupture of membranes, TPROM），未满37周则称为未足月胎膜早破（preterm prelabor rupture of membranes, PPROM），是妊娠期常见的并发症。若处理不当可能并发早产、羊膜腔感染（intra amniotic infection, IAI）、胎盘早剥、羊水过少、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）等，导致孕产妇感染率、围产儿发病率及死亡率显著升高。足月胎膜早破的发生率为8%，单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%~20%，是早产的主要原因之一。胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。中华医学会妇产科分会产科学组已经发布《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》，2018年美国妇产科医师协会（ACOG）再次更新了指南，从而促进了胎膜早破的规范化处理。
患者，女性，28岁，孕2产0。因“妊娠30 +1 周，阴道流液4h”入院。患者既往月经规则，经期5~6天，周期30天，末次月经：2013年4月30日。本次发病前无明确诱因，起病较急，阴道流液量估计约80ml，色清亮，无异味；不伴腹痛及阴道流血；自觉胎动无异常。入院前1周行胎儿超声检查提示停经时间与胎儿孕周相符。孕早期有外阴瘙痒史，行白带常规检查提示细菌性阴道病，未治疗。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路： 患者系育龄期女性，主诉“妊娠30 +1 周，阴道流液4 + h”。通过问诊可明确，患者月经周期规则，超声检查提示胎儿大小与妊娠时间相符，目前孕周为30 +1 周。同时患者破膜时无规律下腹胀痛，提示尚未临产。患者孕早期有细菌性阴道病病史，此点为导致胎膜早破的高危因素。
典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。足月胎膜早破时检查触不到前羊膜囊，上推胎儿先露时阴道流液量增多，可见胎脂和胎粪。少量间断不能自控的阴道流液需与尿失禁、阴道炎溢液进行鉴别。
胎膜早破如何诊断？
思路1： 胎膜早破的临床诊断并不困难，往往通过病史采集、体格检查即可明确。对于部分不典型的“阴道流液”患者，进行相关辅助检查有助于明确诊断。
针对本例未足月胎膜早破，在对患者进行系统、全面地检查的同时，应重点注意腹部检查（主要为四步触诊）及阴道检查。为除外羊膜腔感染及胎儿窘迫，对阴道流出液的颜色、气味等性状应予以仔细辨识。进行产科检查时，尤其在未足月时，应尽量减少外源性感染发生的可能。由于双合诊检查可以增加感染的风险，而且与窥具检查相比并不能提供更多的信息，因此除非患者已经临产或马上临产，尽量不行双合诊检查。消毒后进行阴道窥器检查可以更好地观察患者有无宫颈炎，脐带脱垂，评估宫口开大情况，还可留取宫颈分泌物送检。此外，因胎儿尚未足月，胎儿宫内状况亦应格外注意。
体格检查：体温36.8℃，呼吸20次/min，脉搏87次/min，血压115/76mmHg，身高161cm，体重65kg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位。心、肺查体未见明显异常。四肢、神经等系统检查未见异常。专科检查：腹部膨隆，经腹壁未扪及宫缩。宫高28cm，头先露，未入盆，胎心率138次/min，律齐。估计胎儿体重2 200g。阴道窥器下见宫颈管未容受；见清亮液体自宫颈口流出，无异味。
患者的体征给我们以下提示：①经腹壁未扪及宫缩，尚未临产；②体温不高，羊水清亮，母儿心率正常，尚无绒毛膜羊膜炎的临床表现；③产科检查提示胎儿大小与孕周相符。
思路2： 为进一步明确胎膜早破的诊断，还可进行哪些辅助检查？
诊断胎膜早破最直接的证据为液体自宫颈口内流出或后穹窿有液池形成，并见到胎脂样物质。此外，以下检查也可帮助诊断。①超声检查：可发现羊水量较破膜前减少；②正常妊娠阴道pH值为4.5~6.0，羊水pH值为7.0~7.5，阴道pH≥6.5时支持胎膜早破的诊断；③阴道后穹窿积液涂片见到羊齿植物状结晶；④宫颈阴道分泌物胰岛素样生长因子结合蛋白-1（insulin like growth factor binding protein-1，IGFBP-1）检测，诊断PROM的敏感性及特异性较高；⑤宫颈阴道分泌物胎盘α微球蛋白-1（placental alpha microglobulin-1，PAMG-1）检测，诊断PROM较IGFBP-1具有更高的敏感性及特异性，且不受精液、尿素、血液或阴道感染的影响；⑥直肠或阴道下1/3分泌物B族链球菌培养。
IGFBP-1试纸检查结果：阳性。B族链球菌培养阳性。检测胎儿超声检查结果：宫内单活胎（30 +1 周孕），胎方位LOP，双顶径7.5cm，头围27.8cm，腹围26.7cm，股骨长5.8cm，胎盘：后壁，成熟度1级，羊水暗区最大深度3.7cm，胎心148次/min。脐动脉血流S/D值2.12。
思路3： 胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎如何诊断？
绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）是胎膜早破的常见并发症，其诊断标准见图2-9。母体体温升高的同时伴有图中其他任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎。但是多数绒毛膜羊膜炎呈亚临床表现，症状不典型，给早期诊断带来困难。需要说明的是，白细胞计数在没有相关临床症状时缺乏特异性，尤其是在应用糖皮质激素后。而产后胎膜及胎盘病理学检查是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准。
图2-9 绒毛膜羊膜炎的诊断依据
患者的体征提示尚不支持绒毛膜羊膜炎的临床诊断，依据为体温正常，羊水清亮，母儿心率正常。
针对该患者上述检查结果和目前考虑诊断，如何决定下一步的处理方案？
思路： 未足月胎膜早破的处理流程可简称为“CVDD”：确定诊断（confirming the diagnosis）；核定孕周（validating gestational age）；确定胎儿宫内状况（documenting fetal wellbeing）；确定分娩方式（deciding on the mode of delivery）。其中孕周大小是决定PPROM处理方案的第一要素。应根据孕周、母胎状况、当地新生儿救治水平及孕妇和家属的意愿进行综合决策；如果终止妊娠的益处大于期待治疗，则应考虑终止妊娠。有以下三个处理方案：
（1）引产：妊娠<24周的PPROM，由于胎儿存活率极低、母胎感染风险很大，以引产为宜；妊娠24~27 +6 周的PPROM，可根据孕妇及家属意愿，新生儿抢救能力等决定是否引产。
（2）不宜继续妊娠，采用引产或剖宫产终止妊娠：①妊娠34~36 +6 周者；②无论任何孕周，明确诊断的绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等不宜继续妊娠者。
（3）期待治疗：①妊娠24~27 +6 周，要求期待治疗者，应充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择；②妊娠28~33 +6 周无继续妊娠禁忌，应行期待治疗。
该患者目前诊断：①未足月胎膜早破；②GBS感染；③孕2产0，孕30 +4 周先兆早产。下一步处理方案：暂无期待治疗的禁忌证，应进行期待治疗后，再考虑终止妊娠，目标孕周为≥34 +0 孕周。
该例患者若进行期待治疗，主要的措施有哪些？
思路1： 该患者妊娠30 +4 周，依据上述处理方案，应尽量给予期待治疗，再适时终止妊娠。未足月胎膜早破的期待治疗措施包括：
（1）一般处理：保持外阴清洁，避免不必要的肛查和阴道检查，动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量和性状，定期复查血常规、羊水量、胎心监护和超声检查等，确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫和胎盘早剥等并发症。
（2）促胎肺成熟：妊娠<35周者应给予地塞米松或倍他米松肌内注射，促进胎肺成熟。
（3）预防感染：GBS培养阳性，青霉素为首选药物。通常5~7日为一个疗程。
（4）抑制宫缩：妊娠<34周者，给予宫缩抑制剂48h，配合完成糖皮质激素的促胎肺成熟治疗并宫内转运至有新生儿ICU的医院。
（5）胎儿神经系统的保护：妊娠<32周前早产风险者，给予硫酸镁静脉滴注，预防早产儿脑瘫的发生。
PPROM预防性应用抗生素的价值是肯定的，可有效延长PPROM的潜伏期，减少绒毛膜羊膜炎的发生率，降低破膜后48h和7天内分娩率，降低新生儿感染率及新生儿头颅超声异常率。
抗生素的具体使用方法为：氨苄青霉素联合红霉素或阿奇霉素静脉滴注48h后，改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素或阿奇霉素5天。青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素或阿奇霉素10天。应避免使用氨苄青霉素+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。
PPROM孕妇建议行阴道下1/3或肛门内GBS培养。GBS培养阳性，即使之前已经使用了广谱抗菌素，一旦临产，应给予抗生素重新治疗，预防GBS垂直传播。青霉素为首选药物，如果青霉素过敏，则用红霉素或头孢类抗生素。
使用宫缩抑制剂的目的是延长孕周，前提条件是：①对药物无禁忌；②无延长妊娠的禁忌；③胎儿健康并可继续妊娠；④孕周24~34周。由于PPROM发生后早产常不可避免，应立即使用宫缩抑制剂，而不应等到出现宫缩后才用。目前通常把宫缩抑制剂分为6大类：①β受体兴奋剂，代表药物为羟苄羟麻黄碱（盐酸利托君）和沙丁胺醇；②硫酸镁；③前列腺素合成酶抑制剂，代表药物为吲哚美辛（消炎痛）；④钙离子通道阻滞剂，代表药物为硝苯吡啶（心痛定）；⑤催产素受体拮抗剂；代表药物为阿托西班（atosiban）；⑥一氧化氮供体，如硝酸甘油。
使用宫缩抑制剂的最大益处可能在于能够延长妊娠时间48~72h以上，应抓紧利用这一时间，及时给予糖皮质激素促进胎儿肺成熟，减少NRDS的发生，从而降低新生儿并发症和死亡率。因此促胎肺成熟治疗是改善PPROM围产儿预后的关键，而宫缩抑制剂则是为这种治疗提供时间。使用宫缩抑制剂过分延长孕周会增加母胎并发症，因此应根据具体情况来决定宫缩抑制剂的疗程，包括有无感染征象、胎儿宫内安危情况、胎儿发育及胎儿存活的可能性等。使用过程中，应密切监护母胎情况，权衡利弊，选择最适时机终止妊娠，提高新生儿存活率，同时减少并发症。
思路2： 该患者无抑制宫缩禁忌，予以盐酸利托君（安宝）100mg静滴，随诊。
目前孕30 +4 周，无期待治疗的绝对禁忌证。①尽量避免不必要的阴道指检，超声动态监测羊水量和胎儿状况，警惕有无胎盘早剥及羊膜腔感染征象；②促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注，每12h一次，共4次；③抑制子宫收缩：利托君100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，起始剂量50~100μg/min，静脉点滴，每10min可增加剂量50μg/min，最大量不超过350μg/min，至宫缩停止，宫缩抑制后至少持续滴注12h，再改为口服10mg，4~6次/d；④预防感染：青霉素联合阿奇霉素静脉滴注48h后，改为口服阿莫西林联合阿奇霉素5天；⑤预防婴儿脑瘫：首次负荷剂量，25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖20ml，缓慢推注，继以25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖500ml静脉滴注12h，一般不超过48h；⑥孕周≥34周，可适时终止妊娠。
该例患者终止妊娠的指征及方式？
PPROM选择何种分娩方式，需综合考虑孕周、胎位、早产儿存活率、是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎，胎儿能否耐受宫缩等因素。分娩方式应遵循通常的产科常规，在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产，产程中进行电子胎心监护，有异常情况时放宽剖宫产指征。阴道分娩时应尽量缩短第二产程和胎头受压时间，减少颅内出血的发生，但不主张预防性产钳助产。有剖宫产指征或母胎感染征象时，应选择剖宫产为宜，破膜时间长、疑有羊膜腔感染的患者，最好行腹膜外剖宫产，以减少感染的机会。臀位分娩时，应首选剖宫产。
期待治疗期间，严密监测有无绒毛膜羊膜炎，有无胎儿窘迫。该孕妇期待到妊娠33 +4 周，因监测血常规结果：血白细胞计数18.5×10 9 /L，超声检查提示羊水过少已经持续3天，胎心监护为无反应型，征求孕妇及家属意见，决定行剖宫产终止妊娠。新生儿体重2 260g，Apgar评分出生1min 7分，5min 9分，因早产转新生儿科治疗。
足月胎膜早破患者终止妊娠的指征及方式？
足月胎膜早破并非剖宫产指征。目前为止最大的一项随机研究发现缩宫素催产可以缩短潜伏期（即破膜距分娩的时间间隔），减少绒毛膜羊膜炎，降低产后病率及新生儿抗生素治疗的风险，而不增加剖宫产率以及新生儿感染概率。因此，对于足月胎膜早破来讲，若胎肺成熟，无阴道分娩的禁忌证，2~12h内未临产者应积极进行缩宫素催产，以减少绒毛膜羊膜炎的发生。试产过程中应严密监测母胎情况，有明确剖宫产指征时宜行剖宫产结束妊娠，作好新生儿复苏的准备。
目前用于引产和促进宫颈成熟的药物主要有缩宫素、米索前列醇、前列腺素E 2 （prostaglandin, PGE 2 ）阴道栓剂等。对于胎膜早破宫颈成熟者，缩宫素静滴是首选的方法。对于宫颈条件不成熟者可以使用米索前列醇或PGE 2 制剂促进宫颈成熟，之后如有必要则再使用缩宫素点滴。PROM的孕妇宫颈不成熟时，使用小剂量的米索前列醇（25μg）是安全有效的。PGE 2 阴道栓剂软化宫颈促宫颈成熟，已经被广泛地应用于宫颈条件不成熟的有引产指征的足月孕妇，足月胎膜早破孕妇使用PGE 2 阴道栓剂引产，可以提高24h内阴道分娩率，降低缩宫素的使用率及羊水粪染的发生率，对新生儿的结局没有影响。使用前列腺素类药物引产时应注意监测宫缩情况，防止发生宫缩过频。
未来值得研究的问题
（1）34~37周的PPROM的处理，是立即终止妊娠还是期待治疗。
（2）≥34周PPROM，使用糖皮质激素的利弊研究。
（3）PPROM预防性抗生素使用的最佳时限及用药方案。
（4）探索监测绒毛膜羊膜炎的生化指标。
（5）羊膜腔封闭在PPROM的应用。
（6）羊膜腔灌注用于预防PPROM的胎肺发育不全的临床价值等。
胎膜早破的诊断流程
未足月胎膜早破的处理流程
1.胎膜早破是多因素所致，下生殖道感染为最主要因素。
2.胎膜早破可增加感染、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿肺炎、败血症等风险，甚至危及母儿生命。
3.胎膜早破时孕周越小，围产儿预后越差。
4.破膜超过12h，预防性应用抗生素。妊娠34周前给予促胎肺成熟。妊娠34周后，无禁忌证可引产。
5.分娩后胎膜组织送病理检查是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准。
早产（preterm birth）是常见的妊娠时限异常，也是新生儿及婴幼儿死亡的主要原因，存活儿并发脑瘫、智力低下等严重残疾的风险高。我国采用的早产定义是妊娠满28周或出生体重≥1 000g至妊娠不满37足周的分娩。早产定义上限全球一致但下限各国不同：多数发达国家采用妊娠满20周或出生体重≥500g，也有采用24足周者，而大多数发展中国家包括中国沿用WHO 20世纪60年代的定义，即妊娠满28周。
不同国家早产发生率不同，最低约3%，高者超过14%，发病率的差异除与早产定义不同有关外，还与种族、生活方式、妊娠并发症等多种因素有关。美国的资料表明，发生在28周前的早产约占5%，在28~31周发生早产者占12%，32~33周的早产占13%，70%的早产在34~36周。
孕妇28岁。停经24周，下腹部阵发性隐痛，来产科门诊就诊。无阴道流血及流液。大小便正常。
患者平素月经规则，6~7天/28天。停经40天时尿hCG阳性，停经11周超声检查：胎儿头臀长符合停经月份，颈部透明层厚度（NT）1.5mm，单胎妊娠，双侧附件未发现异常。患者孕1产0。否认高血压、慢性肾炎、糖尿病、出血性疾病等病史。既往体健。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 已婚育龄女性，首次妊娠，现停经24周，停经早期尿hCG证实妊娠，已经早孕期超声检查核实孕周。故妊娠24周诊断成立。需了解腹部阵痛是否为宫缩，如果是，需了解宫缩频率和强度。
体格检查：孕妇身高160cm，体重64kg，血压120/70mmHg，无明显水肿，心肺听诊未发现异常。腹软，宫高23cm，腹围85cm，先露臀、浮，胎心132次/min。腹部触诊观察20min，扪及3次宫缩，每次宫缩持续10~20s。
思路2： 患者有宫缩但不规则，需要了解宫颈有无变化。
研究表明，在妊娠16~24周间经阴道超声测量宫颈长度，如宫颈长度<20mm，早产风险明显增高。这是预测早产的一个重要指标。测量宫颈长度要求标准化，要点包括：①排空膀胱后经阴道超声；②探头置于阴道前穹窿，避免过度用力；③选择标准矢状面（图2-10），将宫颈图像放大到全屏的75%以上，清晰显示宫颈内口和外口，测量宫颈内口到外口的直线距离；④连续测量3次，取最短值。
图2-10 测量宫颈长度
如果患者存在宫颈明显缩短，可给予特殊孕酮预防宫颈提前成熟。
目前经过临床研究证实能预防早产的特殊类型孕酮，包括17α-羟己酸孕酮酯、阴道孕酮凝胶和微粒化孕酮胶囊三种。对有晚期流产/早产史，此次妊娠无早产症状，宫颈长度无明显缩短者，推荐17α-羟己酸孕酮酯。对无晚期流产/早产史，但妊娠24周前宫颈明显缩短，宫颈长度<20mm者推荐使用阴道孕酮凝胶或者微粒化孕酮胶囊。Meta分析表明，对宫颈缩短者，经阴道用微粒化孕酮胶囊或孕酮凝胶可减少33周前早产及围产儿病死率。
患者经阴道超声检查，宫颈长度30mm；腹部超声胎儿结构筛查：未发现明显异常，羊水指数10.0cm。
上述检查结果说明了什么？需要用宫缩抑制剂吗？
思路： 该患者妊娠24周，有不规则宫缩，宫颈长度正常。无使用宫缩抑制剂的指证，也不需用孕酮或宫颈环扎，无需使用糖皮质激素促胎肺成熟。
告知该孕妇不必紧张，其宫缩可能是妊娠期子宫敏感性增加的生理性表现。即使是规则宫缩，只要宫颈无进行性缩短、扩张等改变，亦不需特殊处理，因为单纯有规则宫缩者，大约90%的孕妇不会在7天内分娩，其中75%的人将会足月分娩。我国早产指南已经明确，有规律宫缩、孕周尚小的孕妇，只有当伴随宫颈明显缩短时，才应该使用宫缩抑制剂并且促胎肺成熟治疗，以减少滥用宫缩抑制剂及其带来的副作用。
该孕妇是否需要宫颈环扎？
思路： 宫颈环扎适用于宫颈机能不全，且无宫缩的患者。该孕妇目前无宫颈环扎适应证。
孕妇在门诊完成检查后，腹痛自行消失，在日间病房继续观察2h，未再出现腹痛，始终未出现阴道流血、流液。随访。
4周后孕妇来院产检：无腹痛、无阴道流血、流液。胎动正常。胎盘位置正常。
孕妇妊娠31 + 周，因性交后腹部阵发性疼痛6h，并有少量阴道流血，急诊来院。体格检查：体温、脉搏、血压均正常。腹软，扪及宫缩，宫高29cm，腹围87cm。宫缩监护仪显示，20min内有4次宫缩，持续30~40s。宫腔静息压10mmHg，宫缩时最大压力40mmHg，胎心正常。消毒外阴后阴道窥检：宫颈基本展平，宫口未开。超声显示，单臀先露、坐骨棘上1cm、固定，先露下方及侧方未见脐带。
我国早产指南中，将早产分为先兆早产和早产临产。先兆早产定义为：在妊娠28周~37周，出现规律宫缩（每20min 4次或60min 8次）；同时经阴道超声测量宫颈长度<20mm，早产临产是在先兆早产基础上，伴有宫口扩张。
目前患者的诊断？要与哪些疾病鉴别？
思路1： 该患者目前妊娠31周，24周时有不规则宫缩，自行消失，近7周以来无腹痛、无阴道流血、流液。6h前于性交后出现阵发性腹痛，少量阴道流血，宫缩监护显示规律宫缩，且伴随着宫颈缩短。通过病史与体检分析：患者此次为新发病，在确诊先兆早产前需排除胎盘早剥。
思路2： 应该与其他引起妊娠晚期腹痛、阴道流血的妊娠并发症鉴别。
（1）胎盘早剥：该患者性交后腹痛、阴道流血，应与胎盘早剥鉴别。该患者腹痛为阵发性，子宫腔静息压力正常，胎心正常，子宫大小与停经月份吻合，提示无明显宫内积血；患者无妊娠高血压疾病或慢性肾炎病史，不支持胎盘早剥的诊断。也可借助于超声检查，了解胎盘是否增厚，正常结构存在与否，有无胎盘后血肿等胎盘早剥的声像表现；但超声诊断胎盘早剥的正确率仅70%左右。
（2）子宫破裂：常在梗阻性难产，强烈宫缩之后，或者原有子宫瘢痕愈合不良，破裂。患者妊娠刚30周，纵产式，无梗阻性难产的证据；也无剖宫产及子宫肌瘤剜除手术史。目前胎心正常，宫缩间歇期腹软，不支持子宫破裂的诊断。
该患者是否需要住院应用宫缩抑制剂？疗程时间？
思路1： 该患者需要住院治疗。首先应评估有无使用宫缩抑制剂的禁忌证，包括延长妊娠对母儿无益的情况，如胎儿畸形或死胎、绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥、严重妊娠并发症需要终止妊娠等。
思路2： 该患者体温、心率正常，胎心正常、胎膜完整，无绒毛膜羊膜炎征象，亦无胎盘早剥等妊娠并发症与合并症，故有使用宫缩抑制剂的指征。
1.宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益者。
2.宫缩抑制剂使用目的是防止即刻早产，为完成促胎肺成熟治疗和应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统的治疗，以及孕妇能被转往有早产儿抢救条件的单位分娩赢得时间。
3.使用疗程为48h。
4.不主张宫缩抑制剂联合使用。
5.如果宫缩抑制剂停用后，再次出现规则宫缩，应重新评估，排除使用宫缩抑制剂的禁忌证，特别应注意排除胎盘早剥和绒毛膜羊膜炎。如无禁忌证，可再次应用48h。
该患者选择何种宫缩抑制剂合适？
思路： 四大宫缩抑制剂包括硝苯地平、吲哚美辛、利托君、缩宫素受体抑制剂，其特点如下。
1.钙通道阻断剂 硝苯砒啶（心痛定），作用机制是抑制钙离子通过平滑肌细胞膜上钙通道重吸收，抑制子宫平滑肌收缩。对胎儿无明显副作用，对母体副作用亦轻微，包括低血压、头晕、心动过速、潮热。该药禁忌证有左心功能不全、低血压。用法：心痛定10mg，口服，每20min一次，共2次，然后10~20mg，每6h一次，维持48h，注意观察血压。
2.前列腺素抑制剂 用于抑制宫缩的前列腺素抑制剂是吲哚美辛，它是非选择性环氧化酶抑制剂，通过抑制环氧化酶，使花生四烯酸转化为前列腺素减少。母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等；胎儿副作用：在妊娠32周前或使用时间不超过48h，副作用小，否则应监测羊水量、动脉导管的宽度，如发现动脉导管狭窄或提前关闭，或羊水量过少，应立即停药。禁忌证：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。用法：吲哚美辛50~100mg，经阴道/直肠给药或口服，然后每6h给予25mg维持48h。
3.β 2 肾上腺素能受体兴奋剂 利托君（ritodrine）能与子宫平滑肌细胞膜上β 2 肾上腺素能受体结合，使细胞内环磷酸腺苷（C-AMP）增高，抑制肌球蛋白轻链激酶活化，抑制平滑肌收缩。母体副作用：心动过速、胸痛、血糖增高（对GDM或合并糖尿病者应密切监测血糖），双胎时要注意血容量过多肺水肿。胎儿及新生儿副作用：心动过速、新生儿低血糖、低血钾等。禁忌证：心动过速、肺动脉高压、糖尿病控制不满意、甲状腺功能亢进者。用法：利托君起始剂量50~100µg/min静脉滴注，每10min可增加剂量50µg/min，至宫缩停止，最大量不超过350µg/min，维持给药48h。
4.催产素受体拮抗剂 阿托西班是一种选择性催产素受体拮抗剂，据报道抑制宫缩的效果与心痛定相当。该药对母儿的副作用轻微。缺点是价格较高。用法：负荷剂量为6.75mg静脉点滴，继之300µg/min维持3h，接着100µg/h维持45h。
该患者是否进行促胎肺成熟治疗？
该患者妊娠31周，先兆早产，由于胎肺不成熟，肺表面活性物质分泌不足，出生后易发生肺透明膜病，呼吸窘迫综合征（RDS）。故应当立即应用糖皮质激素促胎肺成熟。具体用法为：倍他米松12mg，肌内注射，24h重复一次，共2次；或地塞米松6mg，肌内注射，12h重复一次，共4次。
胎儿肺发育分4个时相：
假腺管期（胚胎至妊娠17周），肺以上皮树形式开始发育，本期末，气管、支气管、细支气管形成，柱状上皮被覆在上皮树近端，立方上皮被覆在上皮树的远端。
小管期（13~25周），支气管树、肺实质不断增长，动静脉伴随生长、分支，形成基本呼吸单位——腺泡。此期腺泡上皮分化成能产生肺表面活性物质的Ⅱ型细胞及形成单层气血屏障的Ⅰ型细胞。
囊泡期（24周至出生），呼吸树的末端出现囊泡，即原始肺泡，被覆Ⅰ型和Ⅱ型肺上皮。毛细血管大量增加，包绕肺泡腔，气血屏障建立。
肺泡期（29周至出生后），成人期总肺泡量（大约3亿肺泡）的1/3以上在此期间形成，出生后8岁肺泡生长减慢。
1.糖皮质激素促胎肺成熟的临床研究 50多年前Liggins等在利用孕羊研究分娩动因时意外发现，胎羊暴露于糖皮质激素（antenatal corticosteroids, ACS）早产羊生存率提高，此后该团队进行了ACS的第一个RCT研究，证明单疗程ACS能减少RDS发生率，而且能降低新生儿死亡率。相继荟萃分析证实了上述结果。我国2014版早产防治指南推荐，对妊娠28~35 +6 周早产风险极高的孕妇，无论胎儿性别和种族，用单疗程ACS，能明显减少RDS、脑室内出血和新生儿死亡。新近美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）的研究表明，妊娠37周前的早产，应用糖皮质激素促胎肺成熟，除减少NRDS外，还能减少新生儿一过性紫绀、减少吸氧的需要等，故2017年ACOG已更新指南，推荐24~36 +6 周早产均用糖皮质激素促肺成熟。
2.推荐ACS用单疗程，有研究表明多疗程给药有使出生体重降低、头围减小的风险。但最近ACOG早产指南指出，如有必要，7天后可以给第二个疗程，但不主张2个以上疗程的治疗。
3.促胎肺成熟选择倍他米松和地塞米松的原因 ①它们能以生物活性形式通过胎盘发挥作用；②对免疫的抑制作用较弱；③几乎无盐皮质激素的作用；④较可的松作用时间长。
该患者是否应当应用硫酸镁？如何应用？
思路： 过去将硫酸镁作为宫缩抑制剂使用，现在认为硫酸镁对宫缩的抑制作用并不强，但它能降低脑瘫发生率。近期SOGC和ACOG均提出，对<32周的早产，产前应当用硫酸镁保护胎儿脑神经系统。具体用法尚无统一意见，多推荐早产临产，宫口扩张后用药，硫酸镁4g作为负荷量快速静脉滴注或缓慢静脉注射（10~30min），以1g/h维持至分娩，或24h总量不超过30g。孕妇合并肌无力或肾衰竭者禁用。应用硫酸镁时需注意尿量、呼吸频率和膝反射（见第二章第三节）。
1.硫酸镁预防脑瘫的意外发现 1992年，Kuban等为评估早产儿生发基质出血的产前产后危险因素，对449名极低体重儿（VLBW）进行了前瞻性流行病学研究，发现无论孕妇是否患子痫前期，产前硫酸镁治疗均可降低其早产儿脑室内出血风险。
2.硫酸镁预防早产儿脑瘫的临床研究 Nelson等以加利福尼亚州1983—1985年出生、存活至3岁并被确诊为中重度脑瘫的单胎VLBW为研究对象，将随机选取的存活VLBW且未发生脑瘫者设为对照组，发现脑瘫组的硫酸镁暴露率为7.1%，而对照组的硫酸镁暴露率为36%（OR =0.14；95%CI 0.05~0.51），提示产前硫酸镁暴露对预防子代脑瘫有作用。之后Meta分析结果类似。
3.近期的Meta分析表明，无论哪个孕周的早产临产应用硫酸镁，围产儿均获益。
4.因孕妇长期应用硫酸镁有使胎儿骨钙丢失的风险，故预防脑瘫应用硫酸镁不应超过48h。
该患者是否应该用抗生素？
思路： 绒毛膜羊膜炎是早产可能的诱因，而且早产治疗过程中也应不断评估绒毛膜羊膜炎的风险，曾有多个研究试图通过应用抗生素预防早产。但循证研究结果不支持。我国早产指南、ACOG指南均指出，对于胎膜完整的早产，不推荐使用抗生素，除非分娩在即而下生殖道GBS阳性时，使用青霉素类或大环内酯类抗生素。
我国早产定义为妊娠28~37周分娩或新生儿体质量≥1 000g。早产是围产儿及婴幼儿发病与死亡的主要原因。前次有自然早产/晚期流产史的孕妇，或妊娠24周前无痛性宫颈缩短者，可经阴道给微粒化孕酮或孕酮凝胶预防宫颈提前成熟。对有规则宫缩且伴有宫颈缩短或扩张者，可用宫缩抑制剂48h，使用前需排除禁忌证。34 +6 周前的早产推荐单疗程糖皮质激素促胎肺成熟。早产临产者推荐应用硫酸镁保护胎儿中枢神经系统。
（胡娅莉）
一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿时称多胎妊娠（multiple pregnancy）。人类自然发生的多胎妊娠以双胎妊娠（twin pregnancy）最多见。多胎妊娠的发生随地区、种族不同而有差别，孕妇家庭中有多胎史者，多胎发生率则增加。近年来由于临床辅助生殖技术的广泛开展，多胎妊娠发生率明显升高。多胎妊娠易发生多种产科并发症，早产发生率及围产儿死亡率高，故属高危妊娠，应予以重视。
患者26岁，初孕妇。平素月经规律。末次月经12周前，自测尿妊娠试验阳性，外院超声检查显示宫内可见两个胎儿，遂来我院产检。
通过病史采集，得到的第一印象是什么？
思路1： 育龄女性，停经12周，超声诊断为双胎妊娠。针对双胎妊娠，首先应明确绒毛膜性，即是单绒毛膜双羊膜囊双胎还是双绒毛膜双羊膜囊双胎。不同绒毛膜性双胎妊娠过程可能不同。绒毛膜性宜尽早确定，若在早孕期未行此项检查，到中期妊娠后将难以确定绒毛膜性。
妊娠6~9周，如果宫腔内有两个孕囊，则认为是双绒双胎；如果仅有一个孕囊，则考虑为单绒双胎。
妊娠10~14周，如果胎膜分隔与胎盘交界处呈“双胎峰”或“λ”征，则考虑为双绒毛膜性双胎；如果呈“T”征，则为单绒毛膜性双胎（图2-11、图2-12）。
图2-11 双绒毛膜性双胎
图2-12 单绒毛膜性双胎
1.双卵双胎 两个卵子分别受精形成。有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜和两层绒毛膜。有两个胎盘，也可以融合为一个。
2.单卵双胎 由一个受精卵分裂形成包括四种类型。
（1）双绒毛膜双羊膜囊双胎：有两个羊膜腔，中间隔有两层羊膜和两层绒毛膜。有两个胎盘，也可以融合为一个。
（2）单绒毛膜双羊膜囊双胎：有两个羊膜腔，中间隔只有两层羊膜。有一个胎盘。
（3）单绒毛膜单羊膜囊双胎：双胎在一个羊膜腔内，无中间隔。有一个胎盘。
（4）联体双胎：双胎在一个羊膜腔内未完全分开，形成联体儿。有一个胎盘。
思路2： 为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
对此类患者首先需了解：①是利用辅助生殖技术受孕还是自然受孕；若为人工辅助受孕，如采用促排卵或试管婴儿技术妊娠者，双卵双胎概率大；若为自然受孕，应询问夫妻双方家族中是否有双胎史；②在外院超声检查对于绒毛膜性是否有具体描述。
追问病史：患者为自然受孕，双方家族中无双胎病史。
外院超声报告：宫内可见双活胎。双胎之间可见胎膜分隔。可见一个胎盘，位于后壁。两胎儿大小符合孕周。羊水正常。
超声报告：宫内可见双活胎。双胎之间可见胎膜分隔。可见一个胎盘，位于后壁。胎膜与胎盘插入点呈“T”征。两胎儿大小符合孕周。两羊膜腔羊水最大深度分别为3cm和2.5cm。宫颈长度4cm。
思路3： 根据超声结果提示，此患者的初步诊断为：宫内孕12周，双胎妊娠，单绒毛膜双羊膜囊双胎。
与单胎妊娠者相比，双胎妊娠在产前保健时应注意哪些问题？
思路1： 双胎妊娠，妊娠并发症的发生率明显高于单胎孕妇。应严密监测孕妇的血压、体重及自觉症状，增加产前检查的频率，及早发现异常征象。
1.妊娠期高血压及子痫前期 发生机会比单胎妊娠高3~4倍，且发病早，病情严重。
2.妊娠期肝内胆汁淤积症 发生机会比单胎妊娠高2倍，易造成不良妊娠结局。
3.贫血 因铁的需要量大，易出现缺铁性贫血。
4.胎膜早破 因宫腔压力及子宫张力明显增加。
5.流产 易出现胎儿或胎盘异常。
6.早产 双胎早产率40%左右。
思路2： 定期超声检查检测胎儿生长发育的重要性。
16周以后双绒毛膜双羊膜囊双胎患者宜每4周行一次超声检查。由于单绒毛膜双羊膜囊双胎更易形成复杂性双胎，且一旦发生，病情进展快，易出现胎死宫内状况，所以应每2周行一次超声检查，及早发现异常，及早进行治疗。
思路3： 如何对双胎妊娠进行染色体非整倍体筛查和结构筛查？
早孕期通过测量NT评估胎儿发生唐氏综合征的风险，及早期发现部分严重的胎儿畸形。目前推荐的双胎妊娠染色体非整倍体筛查方案为早孕期联合筛查，即血清学筛查（游离β-hCG和妊娠相关血浆蛋白A）、NT超声加孕妇年龄。不建议单独使用中孕期生化血清学方法进行唐氏综合征筛查。NIPT在双胎妊娠产前筛查的应用尚需进一步研究。妊娠18~24周进行胎儿超声结构筛查。
此孕妇定期产检，每2周行超声检查一次。于妊娠22周行超声筛查胎儿结构提示：宫内可见双活胎。双胎之间可见胎膜分隔。可见一个胎盘，位于后壁。胎儿一如孕22周大小，头颅、四肢、心脏及各脏器未见异常，羊水池最大深度7cm。胎儿二如孕21周大小，头颅、四肢、心脏及各脏器未见异常，羊水池最大深度3cm。宫颈长度3cm。
根据检查结果，考虑该孕妇目前诊断是什么？
思路1： 目前此孕妇的诊断为宫内孕22周，双胎妊娠，单绒毛膜双羊膜囊双胎。
思路2： 此时期的孕妇保健应关注哪些情况？
孕妇为单绒毛膜双羊膜囊双胎，此时期应注意复杂性双胎的征象。超声检查时，注意两胎儿大小及羊水变化情况。目前超声结果尚在正常范围。
思路3： 单绒毛膜双羊膜囊双胎的常见并发症
1.双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome, TTTS） 单绒毛膜双羊膜囊双胎；双胎羊水异常：一胎羊水过多（孕20周前羊水池最大深度>8cm，孕20周后羊水池最大深度>10cm），一胎羊水过少（羊水池最大深度<2cm）。TTTS的分期见表2-6。
表2-6 双胎输血综合征的Quintero分期
2.双胎贫血多血质序列（twin anemia-polycythemia sequence, TAPS） 出生后两胎儿血红蛋白值相差>80g/L或妊娠期两胎儿大脑中动脉峰值血流速度分别>1.5中位数倍数（MoM）和<1.0MoM。无一胎儿羊水过多，另一胎儿羊水过少的表现。
3.双胎动脉反向灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence, TRAPS） 双胎之一超声检查未见心脏显示，但胎体内可见血液流动，其循环依赖于另一正常胎儿泵血。
4.选择性宫内生长受限（selected fetal growth restriction, sFGR） 胎儿羊水量正常或仅有一个胎儿羊水量异常。一个胎儿体重小于相应孕周体重的第十百分位数，另一个胎儿发育基本正常；或两个胎儿体重相差25%以上。
以上任一并发症出现，均称为复杂双胎。
思路4： 如果超声提示为复杂性双胎，下一步诊治策略是什么？
1.对于复杂性双胎患者，一旦发现应转诊至地区性胎儿医学中心进行标准化诊治。
2.首先应行产科超声会诊，确认两个胎儿是否有明显的结构性畸形，并为患者进行分期或分级。其次要进行胎儿心脏超声检查，除外心脏畸形并对胎儿心脏功能进行评价，为下一步治疗奠定基础。
3.与患者及家属充分沟通，包括：疾病的发病原因、发病率、可供选择的治疗方式、各种治疗方法的优缺点、医生建议采取的治疗方法、治疗的风险、治疗的预期结果及治疗后的注意事项。以求让患者及家属充分了解疾病及治疗情况，自主选择治疗方案。Quintero分期Ⅱ期及以上的孕16~26周的TTTS，应首选胎儿镜激光术治疗。
患者继续定期产检。于妊娠24周行OGTT，空腹、1h及2h血糖为5.0mmol/L、9.5mmol/L及8.4mmol/L。继续每2周行超声检查一次，于妊娠30周超声检查提示宫内可见双活胎。双胎之间可见胎膜分隔。可见一个胎盘，位于后壁。胎儿一如孕30周大小，羊水池最大深度6.5cm。胎儿二如孕29周大小，羊水池最大深度4cm。宫颈长度1.4cm。
根据检查结果，考虑患者目前诊断是什么？
目前患者诊断为宫内孕30周；单绒毛膜双羊膜囊双胎；先兆早产。诊断依据为超声检查两胎儿发育符合孕周，羊水量正常。但宫颈管缩短至14mm。
此时期双胎患者的产前保健要重点关注哪些情况？
目前孕妇已进入孕晚期。虽然仍有发生复杂性双胎的风险，但是此时期对于复杂性双胎的治疗选择相对容易，可以随时终止妊娠以挽救两个胎儿。但是此时期随着胎儿的生长，子宫的张力不断增大，早产的风险不断加大，同时胎膜早破、妊娠期高血压子痫前期的风险亦明显增加。应该关注患者营养状况及体重增长速度，动态监测宫颈长度变化，及早发现早产征象寻找诱因，进行相应处理。
患者下一步的检查及治疗计划是什么？
手摸宫缩、进行阴道和宫颈细菌培养并促胎肺成熟治疗。追问是否存在诱因，包括劳累、精神紧张、体重增长过快、活动剧烈（爬山、逛街、快步走或提重物等）。
手摸宫缩：无/20min。阴道细菌培养：无菌生长。纤连蛋白（-）。但是此次检查前，患者为锻炼身体而每日快步走2h。收入院予地塞米松5mg，肌内注射，每12h一次，共4次促胎肺成熟。适当休息，由快步走改为每顿饭后休息半小时，散步15~20min。促胎肺成熟后出院。一周后复查超声测量宫颈管长度为16mm。继续门诊定期产前检查。
妊娠36周门诊产检：一般状况好，血压130/80mmHg，孕期体重增长12.5kg，双下肢水肿（+）。产科超声提示：宫内可见双活胎。双胎之间可见胎膜分隔。可见一个胎盘，位于后壁。胎儿一：臀位，如孕36周大小，羊水池最大深度6.0cm；胎儿二：头位，如孕35周大小，羊水池最大深度5cm。宫颈长度1.2cm。
患者的分娩时机及方式？
思路1： 双胎不是绝对剖宫产指征。对于无合并症的双胎患者，可待足月后，根据胎位情况决定分娩方式。若第一胎为头位，可经阴道试产。若第一胎为臀位或第二胎为横位，可考虑择期剖宫产终止妊娠。应警惕双胎孕妇产时及产后易出现的并发症（主要与宫腔压力及子宫张力明显增加相关），包括宫缩乏力、胎盘早剥及产后出血等。及时做好预防措施。第一胎经阴道娩出后，钳夹脐带应牢固，以防第二胎失血。助手在腹部扶住胎儿二使其保持纵产式，若15min仍无宫缩，可行缩宫素点滴加强宫缩，待胎先露下降后行人工破膜术。注意及早发现脐带脱垂、胎盘早剥征象。必要时第二胎行剖宫产术娩出。
思路2： 无并发症及合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎，可期待至38周时再考虑分娩，无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎，可期待至37周时再考虑分娩，单绒毛膜单羊膜囊双胎为避免脐带缠绕一般在32~34周终止妊娠。有产科合并症的双胎患者，根据合并症的治疗原则决定终止妊娠的时机及方式。
思路3： 对于复杂性双胎的患者，根据疾病类型选择不同的分娩时机。严重sFGR和TTTS患者，一般严密监测至32~34周终止妊娠。因胎儿畸形或TRAPS而行减胎术的双胎患者处理原则与单胎妊娠相同。
思路4： 此患者已近足月，单绒毛膜双羊膜囊双胎，无产科合并症及并发症，非复杂性双胎。可于37周左右终止妊娠。此患者胎儿一为臀位，胎儿二为头位，所以分娩方式应为择期剖宫产终止妊娠。
思路5： 双胎患者分娩期并发症最常见为宫缩乏力性产后出血，应提前配血，应用强力促进子宫收缩药物，做好出血预案。同时应预防羊水栓塞及第一胎娩出后的胎盘早剥，术中先吸净羊水后再娩出胎儿，动作勿粗暴，勿用力牵拉脐带防止胎盘早剥。
1.对于双胎妊娠应在妊娠早期确定绒毛膜性。
2.多胎妊娠发生妊娠期并发症风险明显增加，应定期产检，增加产前检查频率，严密观察孕妇一般状况及胎儿生长发育情况。
3.一旦发现复杂性双胎，应转诊至地区性胎儿医学中心进行标准化诊治。
4.应提前做好准备，预防产时及产后并发症的发生。
（杨慧霞）
胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指因胎儿生长潜能受损，经孕期超声评估其体重小于同孕龄体重的第10百分位数；小于同孕龄体重第3百分位数的胎儿为严重FGR。胎儿出生体重低于同孕龄体重第10百分位数的新生儿称为小于孕龄儿（small for gestation age, SGA）。
胎儿生长受限的病因多而复杂，主要的危险因素包括以下方面。①母体疾病：与血管疾病相关的任何慢性疾病，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、紫绀型心脏病、自身免疫性疾病、孕前糖尿病等。②胎盘疾病和脐带异常：胎盘功能不全如胎盘梗塞、环状胎盘、副胎盘、血管瘤等；脐带异常如脐带帆状或边缘附着、单脐动脉、脐带长度异常、脐带过度扭转或真假结等。③遗传和结构异常：胎儿染色体异常、先天性心脏病等结构畸形。④传染性疾病：宫内感染如巨细胞病毒、风疹、弓形虫、水痘、梅毒感染等。⑤致畸物暴露：母体暴露于某些致畸物可能导致胎儿生长受限，但受暴露时间、剂量、药物代谢的个体遗传倾向影响，常见的有抗癫痫药（丙戊酸）、抗肿瘤药（环磷酰胺）、抗凝剂（华法林）等。⑥孕妇营养不良或多胎妊娠等。
患者，女性，38岁，平时月经周期规则。因“停经29周，发现胎儿发育小于孕周1 + 月”到门诊就诊。G 1 P 0 ，本次妊娠为自然受孕。停经13 +3 周B超提示宫内早孕如孕13 +1 周，NT 1.5mm。孕妇否认内外科疾病或其他妊娠期特有疾病史。停经16周行NIPT检测提示18、21、13三体低风险，停经21 +1 周经三维超声检查提示宫内妊娠如孕20 +2 周，胎儿结构未见明显异常，定期复查超声，停经25 +1 周，复查超声提示胎儿发育相当于23 +3 周，双顶径56mm，腹围190mm，股骨长41mm，估计胎儿体重510g，S/D值4.1，胎儿心脏血管变异，持续性左上腔静脉。建议行产前诊断，但夫妇双方拒绝，继续在当地医院定期产检，29周复查超声提示胎儿发育相当于26 +5 周，双顶径70mm，腹围228mm，股骨长50mm，估计胎儿体重700g，S/D值3.8，拟诊“胎儿生长受限”。
通过病史采集，我们首先需要获得的相关临床信息有哪些？
思路： 患者为高龄初产妇，自然受孕，孕早期超声检查无异常，产检过程中多次超声发现胎儿生长发育指标小于孕周，且伴胎儿心脏血管变异，有持续性左上腔静脉。根据当地超声结果考虑诊断为FGR，在明确诊断之前，临床上还需要获取更为详细的信息。
重新核实孕周是诊断FGR的首要步骤，可以根据以下几点，确定孕周及预产期。
1.月经周期。
2.基础体温推算排卵期。
3.如果是经过辅助生殖技术后妊娠者，需要了解胚胎植入时间。
4.末次性生活时间。
5.早孕反应开始时间。
6.首次妊娠试验阳性时间。
7.早孕B超孕囊大小或头臀长，11~13 +6 周头臀长被认为是评估孕周的最准确方法；孕20周前通过测量双顶径、胎儿小脑径等也可用于估计孕周。
8.胎动开始时间。
为明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
思路： FGR的病因复杂，有许多高危因素与FGR的发病相关，应补充询问在妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等病史；有无不良生活习惯，如吸烟、酗酒、致畸物暴露等；夫妻双方有无染色体疾病及家族性疾病史；本次妊娠后有无感染病史等。
1.母体因素 身高、体重、年龄等一般情况；吸烟、酗酒等不良生活习惯；妊娠合并症和并发症。
2.胎盘因素 胎盘绒毛交换面积减少；子宫胎盘血管异常。
3.脐带因素 脐带的过度扭转、真假结、边缘插入、帆状插入等。
4.胎儿因素 胎儿生长调节因素；染色体异常；宫内感染等。
1.年龄超过35岁的孕妇发生FGR的风险是年龄20~30岁孕妇的3倍。
2.有过FGR病史再次妊娠发生FGR是正常孕妇的4倍。
3.多胎妊娠FGR的风险增高1倍。
4.慢性高血压患者FGR风险升高2倍，子痫前期者风险升高5~12倍，妊娠期高血压者风险升高2倍。
5.伴血管损伤的孕前糖尿病。
6.每日吸烟10支以上者，FGR风险升高2倍，且风险与抽烟量相关。
7.酗酒孕妇FGR的风险也翻倍。
8.使用抗过敏药物，FGR的风险升高3倍。
9.其他包括孕妇营养不良或肥胖等。
体格检查：体温36.6℃，脉搏88次/min，呼吸20次/min，BP 108/65mmHg，身高160cm，体重78kg，神清，一般情况好，甲状腺不大，心率88次/min，律齐，双肺呼吸音清，腹部呈纵椭圆形，肝脾肋下未触及，下肢无水肿。产科检查：宫高24cm，腹围103cm，单胎，胎心音140次/min，无宫缩，头先露。
为进一步明确诊断，体格检查的注意事项是什么？
思路： 首先要关注孕妇的生命体征，尤其是血压、体重指数等，该孕妇的BMI达30.5kg/m 2 ，属于肥胖型孕妇。其次要关注胎儿的大小，在体格检查方面一般是通过测量宫高和腹围来评估胎儿的大小，也是筛查FGR的基本方法，但腹围的测量缺乏精确性，且用于估测胎儿体重的特异性和敏感性均很低，因此不建议作为评估胎儿体重的指标。妊娠24周后行宫底高度测量筛查胎儿生长受限的敏感性为35%~85%，特异性为96%，故建议动态测量宫底高度来筛查FGR；临床上结合宫底高度定制图表可以提高筛查的准确度，国际上一般建议根据本国本地区的大数据绘制宫底高度定制图表。如果在妊娠26周后发现宫底高度低于同孕周标准的3cm以上或者与之前相比无明显增加，则需进一步行超声检查评估胎儿体重。
为进一步明确诊断和了解胎儿宫内状况，需行哪些辅助检查？
思路： 超声检查是目前评估胎儿生长发育最客观的手段，也是发现FGR的最佳方法，常用生物测量指标有双顶径、头围、腹围和股骨长。绘制胎儿个体的生物指标生长曲线是必要的，同时应与正常宫内生长曲线相比较。生物测量指标可以组合起来估算出胎儿体重。95%的病例估计胎儿体重可能偏离出生体重20%左右，其余5%的病例可能偏差超过20%。腹围/头围比值（AC/HC）小于正常同孕龄平均值的第10百分位数，有助于估计不均称型FGR。如果超声检测估计胎儿体重低于同孕龄第10百分位数，需考虑FGR，则应进一步评估羊水、脐动脉血流频谱、大脑中动脉血流、静脉导管血流、胎盘成熟度等。多数FGR会逐渐出现羊水过少，胎盘老化的超声图像。因此生长受限的胎儿应定期复查超声，在胎儿血流动力学稳定的情况下可以每2~4周进行一次超声检查评估，超声评估间隔一般不小于2周，因为频发的超声检测可能因与超声检测有关的固有误差妨碍对胎儿阶段生长的准确评估；如果胎儿血流动力学有异常或者出现羊水量偏少或过少，则需缩短复查的间隔，增加复查的频次。
超声检查评估胎儿血流动力学，可以对有高危因素的胎儿状况做出客观判断，为临床选择适宜的终止妊娠时机提供有力的证据。常用的指标包括脐动脉和胎儿大脑中动脉的S/D值、RI、PI、脐静脉和静脉导管的血流波形等。其中S/D值为收缩期峰值流速（S）/舒张末期流速（D），RI为［S-D］/S，PI为［S-D］/平均流速。不同孕周的S/D值、PI与RI不同。较公认的判断异常的标准如下：①脐动脉的舒张末期血流频谱消失或倒置，预示胎儿在宫内处于缺氧缺血的高危状态；②当胎儿大脑中动脉的S/D值降低，提示血流在胎儿体内重新分布，预示胎儿宫内缺氧；③出现脐静脉、静脉导管搏动或a波返流时预示胎儿处于濒死状态；④脐动脉血流指数大于各孕周的第95百分位数或超过平均值2个标准差，预示胎儿宫内状况不佳。
脐动脉舒张末期血流的消失或倒置通常与严重FGR和羊水过少相关。当脐动脉舒张末期血流消失时，S/D值测不出，可用PI进行评估。胎儿生长受限者，脐动脉舒张末期血流消失或倒置与围产儿死亡率增加相关。大脑中动脉血流承载着超过80%的大脑循环血流量，在缺氧情况下，胎儿血液会重新分布，更多的血液流向脑、心脏和肾上腺，而流向外周的血量会减少，这种血液再分布称为脑保护，表现为大脑中动脉PI降低，因此在FGR的动态超声监测过程中，尤其要重视胎儿各种血流动力学指标的变化。另外大脑中动脉的收缩期峰值流速（the middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA-PSV）则是胎儿贫血的一个重要参考指标。
FGR的诊断与鉴别诊断。
思路1： 确诊FGR。
超声检查评估胎儿体重小于同孕龄体重的第10百分位数者可以诊断FGR。怀疑FGR时，需要至少两周以上的超声观察期。每次超声监测需测量双顶径、头径、股骨长用于估计胎重，并对照生长曲线图来做出判断，其中腹围是预测FGR最敏感的指标。生物测量指标值的增长速度缓慢及胎儿体重均在较低的百分位数中，要高度警惕FGR。该患者连续检测3次超声，均提示胎儿明显小于孕龄，可以诊断FGR。不同孕周胎儿体重百分位数详见表2-7和表2-8。
表2-7 INTERGROWTH-21 st 标准预测胎儿体重百分位数
表2-8 Hadlock标准预测20~39孕周的胎儿体重百分位数
思路2： 在考虑FGR的诊断同时要排筛与FGR发病相关的基础疾病或其他病因。
一旦考虑或确诊FGR，必须尽可能找出可能的致病原因。对于合并有高危因素者，应尽快进行宣教和管理，例如有吸烟酗酒者，应劝告戒酒戒烟；对于已经明确母体并发症导致的FGR，必须针对原发疾病进行治疗和处理，如子痫前期孕妇，必须控制孕妇血压在一定范围内。如果怀疑是胎儿因素引起的，应进行相关可行的遗传学方面的检查，为下一步的处理提供参考。
本例孕妇为高龄初产妇，入院确诊FGR，超声发现胎儿心脏血管变异，有持续性左上腔静脉，有产前诊断的指征。夫妇双方接受医生建议，入院后行脐带血穿刺，脐带血样送检结果显示染色体核型正常，CMA结果也未见明显异常。鉴于孕妇BMI高，体型肥胖，追问病史孕期已增重25kg，入院后也抽取母亲血样行OGTT、风湿免疫指标等检测，OGTT结果提示5.0-9.2-8.3mmol/L，风湿免疫指标无异常。
FGR治疗方案如何选择？
思路1： 治疗及处理原则。
一旦确诊，应尽快查找可能导致FGR的原因，根据检查结果，开始相应的干预措施。同时需要和孕妇及其家属及时沟通，告知相关风险，并解释后续可以提供的治疗措施等。
思路2： 生长受限的胎儿在宫内和出生后有哪些相关风险？
1.宫内生长缓慢。
2.不可预测的宫内缺氧和死亡。
3.胎儿宫内的不良生长环境，导致早产和剖宫产风险增加。
4.临产和分娩过程易发生胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等。
5.产时紧急剖宫产或阴道助产风险增加。
6.新生儿低出生体重、低血糖等。
7.有可能伴发神经系统发育受损。
8.儿童期或成人后出现糖尿病、高血压等代谢综合征的风险增加。
思路3： 针对上面的风险，制定母儿监测和治疗方案
1.生活方式的指导
2.孕期体重管理
3.专科处理
（1）一般的处理措施：建议孕妇采用侧卧位，有助于改善胎盘血供。缺乏充分证据支持卧床休息、吸氧、增加饮食可改善FGR，尚未证实补充孕激素、静脉营养和注射低分子肝素可改善对治疗FGR有效。因此不建议孕期采取这些措施，除非有特殊的指征。
（2）监测胎儿宫内状况：FGR的主要治疗措施。
1）胎动计数：自我监测胎动很重要，宣教时要指导如何行胎动计数。
2）定期胎心监护和生物物理评分。
3）动态行胎儿超声多普勒脐血流监测和胎儿生长发育指标的监测。
4）母亲生命体征的监测：FGR可能是产科合并症或并发症的首发临床表现，例如子痫前期，在出现高血压和蛋白尿之前已经有FGR的临床特征。因此监测FGR胎儿的同时，必须密切关注母亲体重、血压、蛋白尿等变化。
（3）适时终止妊娠：FGR终止妊娠的时机取决于其发病相关因素、孕龄和母胎监护的结果。美国妇产科医师学会、美国母胎医学会在2019年1月颁布的《FGR临床实践公告》中指出：孤立性的FGR可在38~39 +6 周分娩；伴有其他危险因素的FGR（羊水过少、脐动脉血流频谱异常、母亲的危险因素，或者多个危险因素共存）可在32~37 +6 周终止妊娠，其中伴有脐动脉舒张末期血流反流的严重FGR可能需要于较早的孕周终止妊娠；监测过程出现胎儿宫内缺氧征兆时应及时终止妊娠，尽可能避免胎死宫内的发生；需在34~35周前终止妊娠者应尽可能抓住时机完成促胎肺成熟的治疗，如果妊娠34~36 +6 周之前没有用过促胎肺成熟治疗且预计1周内早产者也可用一个疗程的糖皮质激素；需要32周之前终止妊娠者可考虑用硫酸镁予以新生儿脑保护治疗。一般来讲，如果监测过程中出现脐动脉舒张末期血流缺失且孕周已达34周，应该终止妊娠；出现脐动脉舒张末期血流反流且孕周已达32周，也应尽快终止妊娠。如果仅为脐动脉的S/D值升高，但舒张末期血流一直存在，在胎心监护好的情况下可以期待至37周终止妊娠。此外，如果合并其他的产科合并症或并发症者，要根据病情综合考虑分娩时机。
如何选择合适的终止妊娠方式？
思路： 国内外多数临床专家认为，单纯FGR不是剖宫产的指征。同时，若仅仅是生长受限，胎儿脐血流、胎心监护等宫内检测情况稳定，可以考虑在严密监护下阴道试产。但是，若胎儿有明显的低氧血症和酸血症，选择阴道试产风险大。在考虑胎儿情况的同时，还需要注意孕妇的身体情况，若母体有严重的内外科疾病，也需要适当放宽剖宫产的指征。
本例孕妇孕期增重25kg，严重超出孕期增重标准，应予以膳食指导，清淡饮食为主。鼓励孕妇做孕期运动，每天至少30min的有氧运动。
该孕妇胎儿大小比实际孕周小3周，且入院时的孕周仅有29 + 周，可以每周一次电子胎心监护，但必须给予超声多普勒密切监测胎儿血流动力学情况。入院时胎儿的血流动力学指标是稳定的，可以2周后复查脐血流、大脑中动脉血流及静脉导管血流，确定胎儿有无存在慢性缺氧的情况，以此指导临床处理。有条件者可以加做生物物理评分，推荐改良的生物物理评分（羊水量+NST），简单易行。没有任何证据显示任何单一的监测方式是最优选的，多种监测对于指导适时终止妊娠更为有利。
该患者入院后行脐带血穿刺产前诊断，入院后每周一次胎心监护，NST均为有反应型，入院后2周（31周）复查超声提示：双顶径74mm，腹围246mm，股骨长53mm，估计胎儿体重875g，S/D值3.7，胎儿大小如孕28周。孕妇出院在门诊监测，孕33周再次复查超声：双顶径78mm，腹围280mm，股骨长56mm，估计胎儿体重1 065g，最大暗区垂直深度48mm，S/D值4.0，NST正常，由于S/D值较前升高，再次收入院予以促胎肺成熟治疗一疗程，NST每3天一次，超声监测每周一次，至妊娠36周时超声发现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失，予以剖宫产终止妊娠，出生体重1 600g，转入新生儿科处理。
如何与SGA鉴别？
思路： 新生儿的出生体重在同孕周第10百分位以下者称SGA，在第90百分位以上称大于胎龄儿（large for gestational age, LGA），在第10和第90百分位之间称适于胎龄儿（appropriate for gestational age, AGA）。目前的观点是FGR适用于胎儿期，而SGA适用于新生儿期。
有学者提出，并非所有出生体重低于第10百分位数的新生儿都是病理性生长受限，一些新生儿因为体质的因素，仅表现为是体格发育小。更有甚者，考虑到出生体重的决定因素，例如母体的种族、产次、体重及身高，被诊断为SGA的新生儿实际上有25%~60%的发育是基本正常的。所以最终结合胎儿发育的大小、宫内估计体重和出生体重，可能出现2种情况：①是SGA，但不是FGR；②是SGA，同时也是FGR。
生长受限胎儿的预后。
思路： 多数FGR新生儿出生后6个月体重可追赶达正常水平，身高在1岁左右追赶达正常水平，但目前国外研究结果提示，宫内生长明显落后的胎儿出生后可能面临的风险有：
1.2岁前神经系统发育会明显慢于正常出生体重的新生儿。
2.可能出现轻度认知障碍、多动和注意力缺陷，学龄期易出现学习困难等。
3.成年后罹患心血管疾病风险增加，如高血压、糖代谢异常、肥胖等。
因此，要告知分娩FGR的夫妇，在孩子的婴幼儿期、儿童期、青春期乃至成年期要定期行健康检查，培养良好的生活方式，及时发现异常，及早干预，改善生命质量。
再次妊娠时，主要需要考虑哪些问题？
思路： 有FGR分娩史者，再次妊娠时仍有FGR复发风险，应予以重视。再次妊娠时，仔细询问既往史和分娩史，筛查相关高危因素，制定早期干预措施。
国外专家建议孕妇必须在孕期评估是否存在FGR的高风险，风险高者必须加强监测。如果孕妇具有两项或多项高危因素，必须在孕20周接受Down综合征和胎儿先天性肠管扩张的筛查；如果高于一项高危因素，孕妇在孕26~28周后，常规超声监测胎儿脐血流；若高危因素大于三项，这一筛查项目必须提前至20~24周。常规情况下对于FGR高危孕妇超声多普勒每两周重复监测胎儿脐血流。严重的FGR且超声多普勒提示异常、短时间内尚未分娩者，需要提高监测频率。若有FGR并发染色体异常或其他先天性疾病史者，建议在再次妊娠前行遗传咨询。
1.FGR病因多而复杂，产检尤其是首次产检时要重视危险因素的筛查。
2.超声检查是筛查和诊断FGR的主要方法。临床怀疑FGR者，需重新核实孕周，完善病史和体格检查，尽可能查找导致FGR的原因。
3.母儿监测是FGR的主要治疗措施，包括母亲生命体征的监测、胎动计数、电子胎心监护或胎儿生物物理评分、胎儿超声多普勒血流监测和胎儿生长发育指标的监测等。
4.终止妊娠的时机和方式依据母儿监测的结果，其中胎儿超声多普勒血流监测是一个重要的决策指标。
5.重视FGR母儿的随访，分娩FGR的产妇，应针对高危因素采取相应干预措施以减少再次妊娠时复发FGR的风险；FGR新生儿有神经认知功能发育滞后及慢病发病的风险，应定期监测生长发育指标，及早干预，改善生命质量。
（王子莲）
胎儿窘迫（fetal distress）指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合征状，发生率为2.7%~38.5%。胎儿窘迫是围产儿死亡的主要原因，是儿童智力低下的主要原因。胎儿在宫内正常生长发育及耐受分娩需要足够的氧供，这一过程涉及母体、胎盘和胎儿自身，任何一个环节出现障碍，均可导致胎儿宫内缺氧。胎儿对于缺氧具有一定的代偿能力，但长时间严重缺氧将导致胎儿的代谢障碍及多脏器损伤。
患者，女性，30岁，以“停经8月余，胎动频繁6h”为主诉入院。平素月经规律。现停经35周。停经40余天确定妊娠，超声推算孕周与停经日期相符。妊娠22周行胎儿超声检查，未发现明显畸形。孕期常规产前检查，经过顺利。现孕35 +4 周，6h前自觉胎动频繁，无明显间歇，来诊。无腹痛，无阴道流血流液，二便正常。既往健康。孕2产1，3年前自然分娩，后代健康。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 育龄女性，妊娠晚期，低危妊娠，自觉胎动频繁，可能存在急性胎儿窘迫。正常规律的胎动是胎儿健康的重要标准，胎动频繁或减少是胎儿安危的一个早期预警指标。在急性缺氧早期胎儿可能出现胎动过频，急性缺氧晚期或慢性缺氧时胎儿出现胎动减少甚至消失，严重时导致胎死宫内。当胎动异常时，在排除胎儿畸形后，需应用NST和BPP等手段进行进一步的全面的评估。
思路2： 影响胎动计数的因素很多，个体差异也大，精确的胎动计数存在一定的困难，因此临床医生应指导孕妇重视胎动计数，并了解自身胎动的规律和特点，一旦发现异常应及时就诊。
为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
应对孕妇的全身状况有个详细全面的了解，评估孕妇的高危因素。同时，还要注意胎儿的状况，包括通过宫高及腹围的测量初步评估胎儿的发育状况，通过产前胎儿监护评估胎儿宫内状态。
1.胎动异常 缺氧初期为胎动频繁，继而减弱及次数减少，进而消失。
2.胎心率异常 胎心率变化是急性胎儿窘迫的重要征象。急性缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速；急性缺氧晚期，FHR基线可<100次/min，基线变异≤5次/min，伴频繁晚期减速或重度变异减速，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内。
3.羊水胎粪污染 可分为3度：浅绿色为Ⅰ度，黄绿色为Ⅱ度，棕黄色稠厚为Ⅲ度。羊水胎粪污染不是胎儿窘迫的征象。出现羊水粪染时，如果胎心监护正常，不需要进行特殊处理；如果胎心监护异常，存在宫内缺氧情况，会引起胎粪吸入综合征（MAS），造成不良胎儿结局。
4.酸中毒 脐血血气分析，若pH<7.20（正常值7.25~7.35），PO 2 <10mmHg（正常值15~30mmHg），PCO 2 >60mmHg（正常值35~55mmHg），可诊断为胎儿酸中毒。
体格检查：体温36.7℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压130/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清晰。自动体位，心、肺正常，腹膨隆，肝、脾肋下未扪及，双下肢踝部以下水肿。
产科检查：宫高32cm，腹围100cm，LOA，胎头未入盆。胎心率170次/min，可扪及频繁胎动，未触及宫缩。消毒内诊：宫颈质软，未开未消。
患者的体格检查无明显异常，产科检查显示宫高腹围符合相应孕周，考虑胎儿大小发育正常；胎心快，胎动频繁，提示急性胎儿窘迫。宫颈条件不成熟，提示短时间内不能从阴道分娩。
为进一步明确诊断，需要哪些辅助检查？
主要是全面评估胎儿状况的产前胎儿监护，包括NST、BPP、胎儿超声等，排除胎儿畸形的同时确定急性胎儿窘迫的病因。
急性胎儿窘迫系因母胎间血氧运输及交换障碍或脐带血循环障碍所致。常见因素有：①前置胎盘、胎盘早剥；②脐带异常，如脐带绕颈、脐带真结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过长或过短、脐带附着于胎膜等；③母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少，如各种原因导致休克等；④缩宫素使用不当，造成过强及不协调宫缩，宫内压长时间超过母血进入绒毛间隙的平均动脉压；⑤孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸。
NST结果：胎动频繁。胎心率基线165次/min，显著变异，无明显加速及减速，无宫缩。产科超声：双顶径8.9cm，股骨长6.6cm，胎盘后壁，成熟度Ⅱ级，羊水指数15cm。胎儿脐带绕颈一周，绕身一周。未见明显的胎儿畸形。
上述资料给我们什么提示？
思路1： NST是指在无宫缩、无外界刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。根据2007年加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南中的NST的判读标准，此NST结果为异常型。
思路2： 产科超声提示胎儿发育状况符合相应孕周，可以排除胎儿发育受限。羊水正常，提示子宫胎盘功能良好。超声下显示脐带绕颈、绕身，不除外因脐带因素引起的胎儿窘迫。
思路3： 胎动频繁，说明胎儿此时处于急性缺氧早期，有良好的代偿能力。
下一步的治疗方案是什么？
患者低危妊娠，胎动频繁、NST异常，超声提示脐带绕颈、绕身，胎儿窘迫的诊断及病因明确，胎儿孕周超过34周，已具备良好的体外生存能力，应该积极处理、及时终止妊娠。孕妇宫颈未成熟，引产成功的可能性小，建议剖宫产终止妊娠。
与患者及家属的沟通。
向患者及家属说明胎儿目前的状况，交代胎儿窘迫的危险性，不同治疗方案各自有利的方面及弊端，目前应选择的治疗方案。向患者说明选择分娩方式的重要性，若不及时终止妊娠可能对胎儿的影响，做到患者及家属理解病情，积极配合治疗，达到最佳的母儿预后。
与患者充分沟通，要求继续待产观察。入院第2日，患者自述胎动减少，NST显示为延长减速，复查超声提示胎动少，羊水指数4cm。嘱患者左侧卧位，吸氧，同时行术前准备，急诊剖宫产，剖娩一女活婴，体重3 200g，Apgar评分1min 4分，5min 8分，脐动脉血血气分析pH 6.89。儿科医生进行新生儿复苏并送新生儿科观察治疗。术中见羊水过少，Ⅲ度粪染，脐带较细，绕颈一周、绕身一周。
患者胎动频繁未经处理，之后出现了胎动减少，符合急性胎儿窘迫临床表现。NST异常，改良的BPP异常，急诊手术终止妊娠，Apgar评分和脐动脉血血气分析结果提示新生儿窒息。术中证实胎儿窘迫系脐带缠绕所致。
胎儿对宫内缺氧有一定的代偿能力，轻度缺氧时由于二氧化碳蓄积及呼吸性酸中毒，使交感神经兴奋，肾上腺素分泌增多，代偿性血压升高，心率加快，无严重代谢障碍及器官损害。长时间重度缺氧，则为迷走神经兴奋，无氧酵解占优势，血中儿茶酚胺浓度增加，二氧化碳、碳酸、乳酸等代谢产物增加，出现呼吸及代谢性酸中毒，心肌收缩力受抑制，心排血量下降，心率减慢。肾血管收缩，胎儿尿形成减少，羊水明显减少。胃肠道血管收缩，肠蠕动增强，肛门括约肌松弛、粪便排出污染羊水。缺氧可使胎儿深呼吸增加，出现不规则喘息、吸入羊水。
患者，27岁，以“停经32周，胎动减少2天”为主诉入院。平素月经规律。停经40余天确定妊娠，超声推算孕周与停经日期相符。妊娠24周行胎儿超声检查，未发现明显畸形。孕期未进行常规产前检查。近2天自觉胎动减少。无腹痛，无阴道流血流液，二便正常。患者严重挑食，食欲差，患贫血多年，未治疗。孕1产0。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路： 育龄女性，妊娠晚期，患贫血多年，有妊娠高危因素。自觉胎动减少2天，提示可能存在胎儿状况不良。胎动减少或消失常常出现在急性缺氧晚期或慢性缺氧时，在排除胎儿畸形后，需要尽快进行全面的评估。
为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
主要应对贫血相关的体征进行体格检查，包括心功能、水肿情况等。孕妇贫血常导致胎儿营养不良，引起慢性窘迫，胎儿发育受限，耐受性差，体检时要格外留意胎儿发育状况。
1.胎动减少或消失 胎动减少为胎儿缺氧的重要表现，应予警惕，临床常见胎动消失24h后胎心消失。
2.产前胎儿电子监护异常，提示有缺氧可能。
3.胎儿生物物理象评分低 ≤4分提示胎儿窘迫，6分为胎儿可疑缺氧。
4.脐动脉多普勒超声血流异常 脐动脉及大脑中动脉异常的多普勒波形是一个早期的警告信号，可能证实生长受限胎儿缺氧的存在。脐动脉舒张期血流反向是胎儿窘迫的信号，是终止妊娠的强指征。宫内发育受限的胎儿出现进行性舒张期血流降低、脐血流指数升高，提示有胎盘灌注不足。严重病例可出现舒张期血流缺失或倒置，提示围产儿预后不良。胎儿在低氧血症时PI减低，是预测胎儿缺氧的较好的指标（图2-13，图2-14）。
图2-13 脐动脉舒张期血流消失
图2-14 大脑中动脉阻力减低
体格检查：体温36.3℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压95/60mmHg。无力型体型，营养不良，贫血貌，神志清晰。自动体位，心、肺听诊未见异常。腹膨隆，肝、脾肋下未扪及，双下肢踝部以下水肿。
产科检查：宫高25cm，腹围90cm，LOA，胎头未入盆。胎心率130次/min，未触及宫缩。消毒内诊：宫颈质软，未开未消。
患者的体格检查提示营养不良及贫血，无明显心衰体征。产科检查显示宫高小于相应孕周，考虑胎儿发育受限，提示可能存在慢性胎儿窘迫。宫颈条件不成熟，提示短时间内不能经阴道分娩。
为进一步明确诊断，需要哪些辅助检查？
孕妇方面，明确贫血程度，确定贫血的种类，了解心脏功能；胎儿方面，应用NST和BPP等产前胎儿监护手段全面评估胎儿状况，排除胎儿畸形的同时确定慢性胎儿窘迫的诊断。
1.母体血液含氧量不足，如合并先心病或伴心功能不全、慢性肺功能不全、重度贫血等。
2.子宫胎盘血管硬化、狭窄、梗死，使绒毛间隙血液灌注不足，如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病、过期妊娠等。
3.胎儿严重的心血管疾病、呼吸系统疾病，胎儿畸形、母儿血型不合、胎儿宫内感染、颅内出血及颅脑损伤，致胎儿运输及利用氧能力下降等。
血常规提示血红蛋白57g/L，贫血系列提示为混合性贫血，心脏多普勒超声检查提示静息状态下心功能正常。NST结果：胎心率基线130次/min，微小变异，无明显加速及减速，无宫缩。产科超声显示：双顶径7.5cm，股骨长5.3cm，胎盘后壁，成熟度Ⅱ级，羊水池最大垂直深度1.6cm，羊水指数5cm。未见明显的胎儿畸形。BPP 6分。脐动脉多普勒血流显示S/D值5.0（异常），PI 1.8（异常）。
上述资料给我们什么提示？
思路： 母亲重度贫血诊断明确，目前心功能无明显异常。NST异常，胎儿超声显示胎儿发育发育受限，考虑可能是母亲长期严重贫血导致了慢性胎儿窘迫。羊水量减少，BPP 6分，脐动脉血流异常，提示此时胎儿宫内状态不良。
下一步的治疗方案？
患者重度贫血，胎儿发育受限，胎动减少，NST、BPP和脐血流结果异常，慢性胎儿窘迫的诊断及病因明确。胎儿现孕周小于34周，还不具备良好的体外生存能力，可以行期待疗法，即积极去除病因、改善胎儿氧供，24h内复查BPP。与此同时给予糖皮质激素促胎肺成熟。如果复查的BPP评分仍然为6分，应结合临床实际情况尽快终止妊娠或继续加强监测。如果BPP评分≤4分，即使孕周很小，也应立即终止妊娠。
妊娠期慢性缺氧使子宫胎盘灌注下降，导致胎儿生长受限，肾血流减少引起羊水过少，可能发生缺氧缺血性脑病及脑瘫等终身残疾。应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。
（1）一般处理：主诉胎动减少者，应进行全面检查以评估母儿状况，包括NST和/或BPP。左侧卧位，定时吸氧，每日2~3次，每次30min。积极治疗妊娠并发症。加强胎儿监护，注意胎动变化。
（2）期待疗法：孕周小，估计胎儿娩出后存活可能性小，尽量保守治疗延长孕龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。
（3）终止妊娠：妊娠近足月或胎儿已成熟，胎动减少，胎盘功能进行性减退，胎心监护出现胎心基线率异常伴基线波动异常、OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速、胎儿生物物理象评分<4分者，均应行剖宫产术终止妊娠。
与患者充分沟通，要求继续待产观察。给予患者少量多次输血纠正贫血，地塞米松促胎肺成熟，左侧卧位，间断吸氧。患者自觉胎动有所增加，复查BPP提示8分，继续待产观察。定期复查超声，胎儿发育速度正常。妊娠35周，患者出现规律宫缩，CSTⅢ级（微细变异伴反复性变异减速），行急诊剖宫产术，剖娩一女活婴，体重2 100g，Apgar评分1min 8分、5min 10分，送新生儿科观察治疗。术中见羊水过少，色清。
患者进行纠正贫血、改善胎儿氧供治疗，效果良好。慢性窘迫胎儿储备能力差，临产或母亲生命体征改变等刺激会导致胎儿出现急性窘迫。患者临产后，CST结果为Ⅲ级，提示胎儿酸碱失衡，行急诊剖宫产结束妊娠。术后证实胎儿发育受限。
1.胎儿窘迫是围产儿死亡的重要原因，应引起孕妇和产科医生的足够重视。
2.胎儿窘迫没有诊断的金标准，需要多种检测手段综合判断，包括胎动、NST、BPP、胎儿血流动力学检测（如脐动脉、大脑中动脉、静脉导管及子宫动脉等相关监测）等。
3.胎儿窘迫分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫应采取果断措施，改善胎儿缺氧状态；慢性胎儿窘迫应针对病因，根据孕周、胎儿成熟度及胎儿缺氧程度决定处理。
4.脐血血气分析中pH及碱剩余（BE）能精准评估新生儿的窒息及窒息后器官的损害，结合出生后Apgar评分可快速地识别新生儿窒息，降低单纯的Apgar评分的诊断窒息误诊及漏诊率，有助于提高新生儿窒息诊断率，为临床及早救治新生儿缺血缺氧性脑病提供有力实验室依据，也是评估和预测窒息多器官损害及预客观指标之一。
慢性胎儿窘迫处理流程
（刘彩霞）
死胎（fetal death）是指妊娠20周后胎儿在子宫内死亡者。胎儿在分娩过程中死亡，称为死产（stillbirth），也是死胎的一种。死胎发生时间较长，胎盘和胎儿组织可变性坏死、发生自溶，与羊水一起释放大量组织因子（TF）或TF样物质及蛋白分解酶。这些物质进入母体血液循环，可激活外源性凝血系统，引起孕妇血管内凝血。死胎滞留并发DIC的发生率为1%~2%。如滞留时间超过4周，发病率明显增加。
孕妇，26岁，孕1产0，因“停经24 +3 周，自觉胎动消失1日”于门诊就诊。平素月经规则。早孕B超提示“宫内妊娠，胚胎存活”。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 胎动消失通常是死胎的外在表现。孕妇停经24 +3 周，已诊断怀孕。现自觉胎动消失1日，应首先考虑有无死胎的发生，多普勒胎心监测及B超检查可明确胎儿情况。
1.脐带及胎盘因素 脐带异常是引起死胎最常见原因，包括脐带扭转、脐带缠绕、脐带真结、脐带缩窄变细、脐血管血栓形成、脐带先露及脐带脱垂等。前置胎盘出血、胎盘早剥，胎盘结构及功能异常也会引起胎儿宫内缺氧、死胎。
2.母体因素 母亲妊娠期的相关并发症、合并症是造成死胎的重要原因，常见的有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠合并重度贫血、妊娠合并宫内感染等。
3.胎儿因素 最主要的是遗传基因突变和染色体畸变等所致的胎儿先天发育异常，近年来随着辅助生殖技术的发展，双胎及多胎妊娠呈上升趋势，与之相关的死胎也时有报道。
4.其他因素 临床还有部分死胎原因不明。
思路2： 为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史？
对此类患者需了解：①有无异常胎动出现，如胎动频繁、胎动减少，这些都提示着存在胎儿宫内缺氧；②询问具体胎动消失的时间，如胎死宫内时间过长，患者可能存在凝血功能障碍，严重时会影响患者生命安全；③有无子宫停止增长，子宫停止生长提示胎儿宫内死亡。
还要了解患者有无不良孕产史，既往相关检查结果、治疗措施及效果，这些内容有利于根据患者情况选择治疗方案，对于观察疾病的发展，及时调整治疗方案非常有帮助。
为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题？
查体时应重点关注生命体征、皮肤出血点及瘀斑、牙龈出血等。产科检查还要注意宫高、腹围、胎心，有无宫缩和宫口开大。
体格检查：体温36.7℃，心率90次/min，呼吸18次/min，血压102/72mmHg。全身皮肤及黏膜无黄染，无散在出血点及瘀斑。心肺听诊无异常。
产科检查：身高160cm，体重60kg，宫高20cm，腹围90cm，未扪及宫缩，未闻及胎心。阴道检查：阴道通畅，黏膜稍充血，见少量白色分泌物，无出血，宫口未开。
患者查体中的重要提示：胎心消失。
胎心消失是死胎的重要临床表现。死胎的特点为胎儿停止生长、胎动消失、胎心停止，部分患者还出现皮肤出血点、牙龈出血等症状。
为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查？
应进行超声以及实验室检查，包括血常规、感染相关检验、自身免疫抗体、肝肾功能、凝血功能及血糖等。
思路1： 行B超检查，明确宫内胎儿情况。
产科B超：胎儿大小相当于孕24周大小，胎心及胎动消失，胎盘大小及位置正常，因胎位问题未清晰看见脐带，未见子宫肌瘤或子宫畸形。确认死胎。
思路2： 辅助检查明确孕妇是否有其他合并症和并发症。
辅助检查：血型B型，Rh血型（+）。乙肝五项（-），HIV抗体（-），致畸五项（-）。自身免疫十四项及抗心磷脂抗体（-）。血糖、糖化血红蛋白及肝肾功、凝血均未见明显异常。血常规：白细胞计数10.3×10 9 /L，血红蛋白97g/L，平均红细胞体积82fl，平均红细胞血红蛋白含量30pg，血小板计数110×10 9 /L。
患者的诊断。
思路： 根据病史及辅助检查诊断。
妊娠妇女，发现胎动消失1日，B超提示胎心消失，死胎诊断明确。孕妇自觉胎动停止仅1天，子宫大小与停经周数相符，B超提示胎儿大小符合孕周，考虑胎儿死亡时间不长。
死胎治疗方案如何选择？
思路1： 凡确诊死胎，胎儿尚未排出者，无论胎儿死亡时间长短，均应积极处理，尽早引产。终止妊娠方式尽量选择对母体影响小的阴道分娩。
思路2： 死胎一旦确诊，应详细完善病史，包括家族史、既往史、本次妊娠情况。引产后要对胎儿外观、胎盘及脐带情况详细描述，建议尸体解剖、胎盘病理检查及染色体检查，寻找死胎原因，做好产后咨询。
思路3： 引产可采用不同方式，但无论何种方式，均应马上住院。
（1）引产方法分为药物引产及非药物引产。
1）药物引产方式
①依沙吖啶：适用于妊娠12周以后死胎引产，用量为100mg。给药途径有两种，羊膜腔内或者宫腔内羊膜腔外注射。利凡诺引产为有创操作，使用时要注意无菌操作，防止感染。
②米索前列醇：适用于28周前无子宫手术史者，使用方法为200~400μg置于阴道后穹窿处，每4~12h 1次。
③缩宫素：适用于所有孕周死胎引产。起始剂量为2.5mIU/min，一般每隔15~30min调整一次滴速，直至出现有效宫缩，最大滴速不超过13.2mIU/min。使用时需密切观察宫缩，防止强直性子宫收缩、先兆子宫破裂及子宫破裂发生。药物引产可导致强烈子宫收缩，对有剖宫产史者慎用。
2）非药物引产方式
①水囊引产：适用于28周后的晚期妊娠及疤痕子宫引产，需要在阴道无感染及胎膜完整时使用。水囊通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟并诱发宫缩。缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的风险。常需与缩宫素配合适用。
②剖宫取胎术：仅限于特殊情况下使用。孕妇合并严重的并发症、合并症，如胎盘早剥、中央性前置胎盘、重度子痫前期、先兆子宫破裂等，需尽快终止妊娠，可采取剖宫取胎术。
（2）胎儿死亡4周以上仍未排出者，应行凝血功能检查，包括血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等。若血小板计数<100×10 9 /L，纤维蛋白原<1.5g/L时，给予低分子肝素皮下注射，一天1~2次，每次1支。一般用药24~48h后血小板和纤维蛋白原可恢复到有效止血水平，复查凝血功能正常后可予引产。术前应准备足够的红细胞、新鲜冰冻血浆，防止产后出血。
该患者妊娠24 +3 周，入院后检查提示并无妊娠合并症、并发症，无引产禁忌，选择羊膜腔内注射依沙吖啶引产。
患者下次妊娠应如何预防死胎发生？
思路： 加强孕期保健管理和监测，指导孕妇充分了解孕期保健和自我监护的重要性，加强高危妊娠的筛查及重点监测，积极治疗各种母体合并症及并发症，适时终止妊娠，可减少妊娠死胎发生，提高产科质量。
1.脐带及胎盘因素 脐带因素是致胎儿宫内死亡最主要的原因，虽不能防止，但可通过孕期的自数胎动、胎心监护、胎儿脐动脉血流监测等预测，及时处理可降低宫内死胎率。相比无脐带缠绕胎儿，有脐带缠绕者死胎死产发生率上升。目前大部分B超医师能运用B超检查诊断出脐带绕颈，但对脐带扭转、脐带真结及血管缩窄变细等方面的诊断缺乏标准。有研究发现脐带扭转时，长轴切面血流呈扭麻绳状改变，十分有利于脐带扭转的检出；脐动脉S/D值、RI等可间接提示脐带缠绕及脐带扭转的严重程度；胎儿电子监护亦可反映胎儿宫内情况。通过以上检查方法，对阳性及可疑阳性病例应加强监护，若出现胎动异常、严重变异性减速或晚期减速，经改变体位、吸氧等处理不见好转，应及时行彩超检查，结合临床及时处理。胎盘因素是导致胎儿宫内死亡的另一个重要原因，前置胎盘、子宫前壁胎盘早剥均可通过B超检出。发现前置胎盘孕妇，立即按高危妊娠处理，加强日常监护，积极治疗在妊娠期间的出血，在发生大出血时立即行剖宫产终止妊娠，以挽救母儿生命。妊娠期高血压疾病、腹部外伤史等都是胎盘早剥的高危因素，对于妊娠期高血压疾病患者，应定期产检，积极治疗，控制血压。孕妇应避免腹部外伤、撞击等。羊水过少、过期妊娠、合并妊娠期高血压疾病、胎儿宫内生长受限等与胎盘功能减退有关，可通过测定孕妇尿雌三醇、血清胎盘泌乳素以及B超监测等了解胎盘功能。
2.母体因素 孕期的严重并发症是死胎死产的重要原因，加强高危妊娠的监护和管理是降低死胎发生率的有效方法。产科门诊必须做好孕期保健工作，加强高危妊娠的筛查及管理，及时发现高危妊娠，利用高危妊娠门诊，对高危妊娠孕妇进行专门管理。对有妊娠严重合并症及并发症的孕妇，积极处理，早期干预，定期监测，保证胎儿正常发育，对病情严重者适时终止妊娠。
3.胎儿因素 降低因胎儿因素导致的死胎，必须重视孕前咨询、孕期保健和产前诊断。对所有胎儿进行非整倍体产前筛查，如早、中期唐氏综合征筛查，NT测量；在妊娠18~24周，行三维或四维彩超，可对胎儿各系统行详细检查，筛查胎儿结构畸形。对有导致胎儿染色体异常高危因素的孕妇进行产前诊断，包括利用绒毛、羊水或脐带血行染色体核型分析、基因检测。35~39岁的高龄孕妇可抽外周血行胎儿游离DNA检测。
即使经过全面、系统评估，仍至少有1/4的死胎病例无法明确病因。对于不明原因的低危孕妇，37周之前死胎的再次发生率为7.8‰~10.5‰；37周以后的再次发生率仅为1.8‰。有合并症或并发症的高危孕妇，死胎的再次发生率明显增加。
无论何种原因导致的胎儿死亡，胎动异常是一个重要提示，也是孕妇最能直接感受到的主观指标。胎动异常提示胎儿可能存在宫内缺氧，胎动消失是胎儿死亡的危险信号。应积极利用孕妇学校等宣教形式，教会孕妇自数胎动，在发生胎动异常或胎动消失时，及时到医院就诊。
1.死胎根据临床表现和B超可明确诊断。
2.死胎对孕妇及其家庭是一沉重的打击，需及时处理，更应做好医患沟通。
3.尽早终止妊娠是死胎患者的首选治疗方案。
4.注重死胎患者产后咨询及再妊娠的预防保健。
（王志坚）
过期妊娠（postterm pregnancy）指平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（≥294日）尚未分娩者。其发生率占妊娠总数的3%~15%。
患者，女性，33岁，因“停经43 +2 周，阵发性下腹痛3h入院”。平素月经规律，停经38天自测尿hCG（+），停经65天超声提示宫内早孕。孕期不规律产检5次，孕39 +3 周外院超声提示羊水偏少，建议住院，患者及家属拒绝。
通过病例摘要，我们获得了哪些临床信息？
思路1： 育龄女性，月经规律，现停经43 +2 周，首先应核实孕周。
美国妇产科学会、超声医学会、母胎医学会对核实孕周的方法提出以下建议。
1.早孕（≤13 +6 孕周）超声测量胚胎或胎儿的长度是计算或核实孕周最准确的方法。
2.体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 按胚胎移植日计算 取卵后5天的胚胎移植，预产期是胚胎移植后261日；取卵后3天的胚胎移植，预产期应该是胚胎移植后的263日。
3.一旦获得末次月经的日期和/或首次超声检查结果，就应该告知患者计算的孕周和估算的预产期，并记录在病历里。
4.22孕周前未行超声检查核实或纠正预产期者，推算的孕周被认为不是最准确的孕周（表2-9）。
表2-9 根据超声纠正预产期的指南
注： ＊ 基于末次月经计算的孕周； # 因为存在将生长受限儿误认为小胎儿而错误纠正孕周，因此仅仅基于晚孕超声而作出产科决策是极其有问题的，需要以临床表现及严密的母胎监护结果做临床决策的指导。
思路2： 准确核实孕周后，过期妊娠有何危害？临床诊断的另一个关键点是什么？
该患者过期妊娠的诊断明确，过期妊娠对母儿均有影响。对围产儿影响：巨大儿、胎儿过熟综合征、胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿窒息等发病率增加，围产儿死亡率均明显增高；对母体的影响：产程延长和难产率增高、使手术产率及母体产伤明显增加。过期妊娠临床处理的另一个关键点是评估胎盘功能是否正常及胎儿的安危状况。
判断胎盘功能的方法有哪些？
孕妇自我胎动监护是最直接的监护方法，如胎动<10次/12h或逐日下降超过50%，提示胎儿缺氧。
包括NST、OCT。在预测过期妊娠胎儿贮备力方面，NST假阴性率较高（假阴性率指NST正常，但一周内胎儿死亡），故单纯NST有反应型，不能说明胎儿贮备力良好。常配合超声检查估计胎儿宫内安危，一般每周1~2次，或进行OCT，若反复多次出现胎心晚期减速，提示胎盘功能减退，胎儿明显缺氧。
每周1~2次观察羊水量、胎动、胎儿呼吸运动、胎儿肌张力，其中羊水量减少是胎儿慢性缺氧的信号。
体格检查：脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压103/72mmHg。心肺听诊无异常，腹部膨隆，肝脾未扪及，宫缩30~40s/5~6min。宫高34cm，腹围105cm，头位，胎心112次/min，先露入盆。出口横径8.5cm。宫颈管未消失，宫口未开。血常规白细胞计数11×10 9 /L，血红蛋白112g/L，血小板计数140×10 9 /L。尿常规（-）。胎心监护：基线110~120次/min，变异平直，频发晚期减速。超声提示单活胎，头位，羊水指数4.1cm。
该患者的临床诊断包括哪些？
该患者月经规律，早孕期超声结果提示孕周相符，目前妊娠已43 +2 周。
妊娠晚期超声检查提示最大暗区垂直深度≤2cm或羊水指数≤5cm。该患者羊水指数为4.1，羊水过少诊断明确。
胎心监护：虽基线110~120次/min，但变异差，频发晚期减速。
该患者如何处理。
思路1： 一旦确诊过期妊娠，立即终止妊娠。
思路2： 终止妊娠的方式，根据胎儿安危状况、胎儿大小、胎盘功能、宫颈成熟度综合分析，选择恰当的分娩方式。
1.宫颈成熟，无胎儿窘迫，胎儿大小符合阴道分娩条件者，缩宫素静脉滴注引产。
2.宫颈部成熟，有分娩条件者，促宫颈成熟后引产。
3.胎盘功能不良和胎儿储备不足可导致阴道分娩中胎儿窘迫。确诊或可疑胎儿窘迫，且短时间内无阴道分娩条件，应急诊行剖宫产结束分娩，并做好新生儿出生复苏准备。
该患者急诊行剖宫产，羊水120ml，粪染，胎儿体重3 300g，身长53cm，Apgar评分出生1min 7分，5min 10分。术中出血280ml，术后恢复好。
该患者的补充的临床诊断？
新生儿轻度窒息。
Apgar评分0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，该新生儿Apgar评分出生1min 7分。
如何防止过期妊娠？
我国2014年发布的《妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（2014）》指出，妊娠满41周孕妇应予引产。宫颈条件成熟者（Bishop评分≥7分）给予直接引产，条件不成熟者在加强监测同时促宫颈成熟后引产。
1.宫颈条件成熟，缩宫素静脉滴注引产，如能人工破膜，破膜后缩宫素静脉滴注引产可增加引产成功率。
2.宫颈条件不成熟，先促宫颈成熟。目前公认的评价宫颈成熟度的方法是Bishop评分（表2-10），总共13分，评分越高，越成熟，引产越容易。总分0~4分，引产失败率45%~50%，5~9分失败率10%，10~13分失败率0%。一般而言，Bishop评分≥7分可直接引产；<7分引产前先促宫颈成熟。
原则是以最小浓度获得最佳宫缩，一般将缩宫素2.5IU加于生理盐水500ml内，从4~5滴/min开始，根据宫缩强弱进行调整，调整间隔为15~30min，每次增加1~2mU/min，最大给药剂量不超过40滴/min，维持宫缩时宫腔内压力达50~60mmHg，宫缩间隔2~3min，持续30~40s。
表2-10 Bishop评分法判断宫颈成熟度
注：宫颈管未消退为3cm；先露在坐骨棘水平=0。
目前常用促宫颈成熟的方法有药物促宫颈成熟法和机械性促宫颈成熟法。促宫颈成熟药物有可控释地诺前列酮栓、米索前列醇，机械性促宫颈成熟法有低位水囊、Foley导管、海藻棒等。
1.严格把握使用适应证和禁忌证。
2.放置后，产妇应卧床30min，以保证栓剂固定，避免脱离。
3.2h后检查，如位置正常，产妇可下地活动，如位置不正常可重新放置。
4.放置过程中密切关注宫缩和胎心情况。
5.放置后24h、临产、破膜、宫缩过频、胎儿窘迫或其他异常情况应取出栓剂。
6.不要与缩宫素同时使用，可在取出栓剂30min后给予缩宫素静滴。
需要在阴道无感染及胎膜完整时使用。主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放从而促进宫颈软化、成熟。
优点：与前列腺素制剂相比，成本低，室温下稳定，宫缩过频的风险低。
缺点：有潜在的感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。
研究已证实机械性宫颈扩张器在宫颈条件不成熟的引产孕妇中使用有效，与单独使用缩宫素相比，可降低剖宫产率。
1.核准孕周和判断胎盘功能是处理的关键。
2.确定过期妊娠立即终止妊娠。
3.根据Bishop评分决定是否促宫颈成熟。
4.胎盘功能不良者易引起分娩过程中胎儿窘迫，出现胎儿窘迫且短时间内不能阴道分娩者应急诊剖宫产。
（王志坚）
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