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产前检查（antenatal care）与孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。通过对孕妇及胎儿的孕期监护，能够及早发现并治疗妊娠期并发症或合并症，及时发现胎儿异常，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式，保障母婴安全。著名产科学者Eastman曾经指出，在当今时代，通过孕期保健来保障孕产妇生命，这是其他任何手段都无法比拟的。
2011年，中华医学会《孕前和孕期保健指南（第1版）》发布，这是我国制定的适宜我国国情的第一部孕前和孕期保健指南。通过该指南在全国的实施和推广，对规范我国的孕前检查和产前检查方案起到了重要的作用。近年对产前检查的方案又有了新的认识，特别是对产前筛查相关技术的快速发展了解更深入，为此，中华医学会妇产科分会产科学组决定在《孕前和孕期保健指南（第1版）》的基础上，参考美国、英国、加拿大和世界卫生组织（World Health Organisation, WHO）等发布的孕前和孕期保健指南，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》、国家卫生健康委员会发布的相关管理办法和技术规范，同时也考虑了卫生经济学的要求，制定了《孕前和孕期保健指南（2018）》。主要内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）。其中必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。
女性，31岁，孕3产0（G 3 P 0 ），因“停经57天，B超提示宫内早孕”于2018年2月13日来产科门诊就诊。末次月经时间：2017年12月18日，既往月经规则，4~5天/28天，量中，无痛经。5年前人工流产一次，3年前孕28周早产一次。无腹痛及阴道流血，超声检查提示宫内可见3.0cm×2.8cm×2.0cm孕囊，有胚芽及原始心管搏动。有生育要求。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路： 该孕妇为育龄期女性，月经周期规律。有明确的停经史，超声检查见胚芽及原始心管搏动，可诊断为宫内早孕。有早产史，为早产高危孕妇。因有生育要求，本次检查为首次产检，目的：①确定孕妇和胎儿的健康状况；②估计和核对孕期或胎龄；③制订产前检查计划。
合理的产前检查时间及次数不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，世界卫生组织（2016年）发布的孕期保健指南将产前检查次数增加到8次，分别为：妊娠<12周、20周、26周、30周、34周、36周、38周和40周。
根据中华医学会《孕前和孕期保健指南（2018）》，推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6~13 +6 周，14~19 +6 周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周，共7~11次。有高危因素者，酌情增加次数。
早孕期（6~13 +6 周）的产前检查包括哪些内容？
应详细询问病史，进行全面的体格检查、产科检查及必要的辅助检查，同时做好健康教育及指导。根据孕妇具体情况，早孕期产前检查可以分为两次进行，包括6~8周和11~13 +6 周。如果只进行一次，则推荐11~13 +6 周进行首次产前检查。因为在该孕周范围内能进行胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查和超声测定胎儿颈后透明层厚度（nuchal translucency, NT）。
①流产的认识和预防；②营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作），根据孕前身体质量指数（body mass index, BMI），提出孕期体质量增加建议；③继续补充叶酸0.4~0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素；④避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物；⑤慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物；⑥改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式，避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力；⑦保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。
①建立孕期保健手册。②仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。③评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史、生殖道手术史，有无胎儿畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，孕妇及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠并选择继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。④全面体格检查，包括心肺听诊，测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（多普勒听诊，妊娠12周左右）。
1.必查项目 ①血常规；②尿常规；③血型（ABO和Rh型）；④肝功能；⑤肾功能；⑥空腹血糖；⑦HBsAg筛查；⑧梅毒血清抗体筛查；⑨人免疫缺陷病毒（HIV）筛查；⑩地中海贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）；⑪超声检查，在孕早期（妊娠6~8周）行超声检查，以确定是否为宫内妊娠及孕周、胎儿是否存活、胎儿数目、子宫附件情况。
2.备查项目 ①丙型肝炎病毒（HCV）筛查。②抗D滴度检查（Rh阴性者）。③75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）（高危孕妇）。④甲状腺功能检测。⑤血清铁蛋白（血红蛋白水平<110g/L者）。⑥结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。⑦子宫颈细胞学检查（1年内未查者）。⑧子宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）。⑨细菌性阴道病（BV）的检测（有症状或早产史者）。⑩胎儿染色体非整倍体异常的孕早期（妊娠10~13 +6 周）母体血清学筛查［妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）］。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。⑪超声检查：妊娠11~13 +6 周测量NT；核定孕周；双胎妊娠还需确定绒毛膜性质。NT的测量按照英国胎儿医学基金会标准进行（超声医生需要经过严格的训练并进行质量控制）。高危者，可考虑绒毛活检或羊膜腔穿刺检查。⑫绒毛穿刺取样术（妊娠10~13 +6 周，主要针对高危孕妇）。⑬心电图检查。
检查时间： 2018年2月13日
体格检查：身高163cm，体重58kg，血压106/68mmHg。
妇科检查：外阴（-），阴道畅，宫颈光，子宫前位，饱满，质软，活动，压痛（-），双附件（-）。
超声检查提示宫内可见3.0cm×2.8cm×2.0cm孕囊，有胚芽及原始心管搏动。
目前诊断： 宫内早孕（孕57天），孕3产0
1.口服叶酸0.4~0.8mg/d，有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片。
2.检测血常规、尿常规、血型、梅毒螺旋体、HIV筛查、肝功能、肾功能、空腹血糖、HBsAg和地中海贫血筛查。
3.孕前8个月已经进行宫颈细胞学筛查，故可以不做宫颈细胞学筛查。孕前未做甲状腺功能检测，可考虑在早孕期检测血清促甲状腺激素（TSH）。
4.告知下次的超声检查（妊娠11~13 +6 周） 测量NT，根据头臀长核定孕周。
5.告知胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查（妊娠10~13 +6 周）。
6.如有腹痛或阴道流血，及时就诊。
7.预约下次产前检查时间 4周复查（妊娠12周）。
检查时间： 2018年3月12日
体格检查：体重59kg，血压114/77mmHg。
专科检查：胎心听诊148次/min。无阴道流血，无腹痛等不适。
1.实验室检查 血红蛋白102g/L，血小板124×10 9 /L，血清铁蛋白10.6μg/L；尿常规未见异常；HIV筛查、梅毒螺旋体和HBsAg阴性；地中海贫血筛查（血红蛋白电泳）未见异常；血型A型，Rh D阴性，抗D抗体未检出；肝功能和肾功能未见异常；空腹血糖4.9mmol/L。早孕期母体血清学筛查（12周）：低风险。血清TSH正常。心电图示窦性心动过速。同时检查丈夫血型为B型，Rh D阳性。
2.B超（妊娠12周） 头臀长：52mm，NT：1.1mm，最大暗区垂直深度（AFV）：31mm；有胎心、胎动（图1-1）。
图1-1 胎儿颈后透明层厚度测量
目前诊断： ①妊娠12周，孕3产0；②RhD阴性血型。
1.有条件者可继续服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片。
2.妊娠15~20周，行胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查。
3.预约下次产前检查时间 4周复查（妊娠16周）。
14~19 +6 周产前检查的内容有哪些？
1.健康教育及指导 ①流产的认识和预防。②妊娠生理知识。③营养和生活方式的指导。④中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。⑤非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L，应补充元素铁60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200mg/d。⑥开始常规补充钙剂0.6~1.5g/d。
2.常规保健 ①分析首次产前检查的结果。②询问阴道出血、饮食、运动情况。③体格检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增加是否合理；子宫底高度；胎心率测定。
3.必查项目 无。
4.备查项目 ①无创产前检测（non-invasive prenatal testing, NIPT），检测孕周为12~22 +6 周；②胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查；③羊膜腔穿刺术检查胎儿染色体核型（妊娠16~22周）（高危人群）。
时间： 2018年4月15日
体格检查：体重61kg，血压118/68mmHg。
专科检查：胎心听诊142次/min。无阴道流血，无腹痛等不适。
辅助检查结果：中孕期母体血清学筛查（16 +6 周）：低风险。
目前诊断： ①妊娠16 +6 周，孕3产0；②RhD阴性血型。
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；开始补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.预约系统超声检查（妊娠20~24周）。
3.由于孕妇为早产高危，建议阴道超声测定宫颈长度。
4.预防早产 微粒化黄体酮阴道栓200mg或黄体酮阴道凝胶90mg，每晚一次，从16周至36周。
5.复查血常规、尿常规（妊娠20~24周）。
6.预约下次产前检查时间 6周以后（妊娠22~23周）。
20~24周产前检查的内容有哪些？
1.健康教育及指导 ①早产的认识和预防；②营养和生活方式的指导；③胎儿系统超声筛查的意义。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况；②体格检查同妊娠14~19 +6 周产前检查。
3.必查项目 ①胎儿系统超声筛查（妊娠20~24周），筛查胎儿的严重畸形；②血常规；③尿常规。
4.备查项目 阴道超声测量子宫颈长度，进行早产的预测。
时间： 2013年5月30日
体格检查：体重63.5kg，血压104/69mmHg。
专科检查：无阴道流血，无宫缩，自觉胎动。宫高22cm。胎心132次/min。胎先露：头，双下肢无水肿。
辅助检查：
1.实验室检查 复查血常规：血红蛋白108g/L，血小板105×10 9 /L；尿常规未见异常。
2.系统超声 见宫内单活胎（孕23 +2 周），头位，胎盘成熟度Ⅰ级（图1-2）。
图1-2 胎儿系统超声筛查（妊娠23 +2 周）
3.经阴道超声测定宫颈长度 34mm。
目前诊断： ①妊娠23 +2 周，孕3产0；②RhD阴性血型。
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.告知妊娠24~28周产前检查重点内容 妊娠期糖尿病（GDM）筛查（75g OGTT）。
3.由于孕妇无早产症状且宫颈长度34mm，妊娠24~28周暂不用检测宫颈阴道分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平。
4.预约下次产前检查时间 2周复查（妊娠25周）。
25~28周产前检查的内容有哪些？
1.健康教育及指导 ①早产的认识和预防；②GDM筛查的意义。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况；②体格检查同妊娠14~19 +6 周产前检查。
3.必查项目 ①GDM筛查。直接行75g OGTT，其正常上限为空腹血糖水平为5.1mmol/L，1h血糖水平为10.0mmol/L，2h血糖水平为8.5mmol/L。孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24~28周首先检测空腹血糖（fasting plasma glucose, FPG）。具体参考中华医学会《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》；②血常规、尿常规。
4.备查项目 ①抗D滴度检查（Rh血型阴性者）；②宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（子宫颈长度为20~30mm者）。
时间： 2018年6月13日
体格检查：体重65.5kg，血压118/70mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血，自觉胎动。宫高24cm。胎心：147次/min。胎先露：头。双下肢无水肿。
辅助检查：75g OGTT（孕25 +2 周）：空腹血糖：4.7mmol/L，餐后1h：9.2mmol/L，餐后2h：7.8mmol/L；抗D抗体未检出；血红蛋白121g/L，血小板128×10 9 /L；尿常规未见异常。
目前诊断： ①妊娠25 +2 周，孕1产0；②RhD阴性血型。
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.告知孕妇妊娠28周，可采用单剂300μg抗D免疫球蛋白肌内注射。
3.告知妊娠30~32周产前检查内容：超声检查；复查血常规和尿常规。
4.合理饮食，适当锻炼。
5.预约下次产前检查时间 妊娠29~32周之间。
29~32周产前检查的内容有哪些？
1.健康教育及指导 ①分娩方式指导；②开始注意胎动或计数胎动；③母乳喂养指导；④新生儿护理指导。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况；②体格检查同妊娠14~19 +6 周产前检查；胎位检查。
3.必查项目 ①血常规、尿常规；②超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置等。
4.备查项目 无。
时间： 2018年7月25日
体格检查：体重68.0kg，血压115/72mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血，自觉胎动。宫高29cm。胎心144次/min。胎先露：头。双下肢无水肿。
辅助检查：复查血常规示血红蛋白114g/L，血小板117×10 9 /L；尿常规未见异常。超声检查：头位，双顶径7.8cm，头围29.9cm，腹围27.8cm，股骨长6.2cm，胎盘位于子宫体前壁，距离宫颈口5cm，羊水指数（4.5，5.6，3.2，3.8cm），胎盘成熟度Ⅰ~Ⅱ级。
目前诊断： ①妊娠31 +2 周，孕3产0；②RhD阴性血型。
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.合理饮食，适当锻炼。
3.告知妊娠33~36周产前检查内容：尿常规，B族链球菌（GBS）筛查，孕妇为重庆人，应复查肝功能、检测血清胆汁酸，电子胎儿监护。
4.预约下次产前检查时间 3~4周复查（妊娠34~35周）
33~36周产前检查的内容有哪些？
1.健康教育及指导 ①分娩前生活方式的指导；②分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）；③新生儿疾病筛查；④抑郁症的预防。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况；②体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3.必查项目 尿常规。
4.备查项目 ①妊娠35~37周GBS筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、胎膜早破、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取直肠内（肛门括约肌上方）和阴道下1/3分泌物培养；②妊娠32~34周肝功能、血清胆汁酸检测［妊娠期肝内胆汁淤积症高发病率地区的孕妇；③妊娠32~34周后可开始电子胎心监护（无负荷试验，non-stress test, NST）检查；④心电图复查（高危孕妇）。
时间： 2018年8月20日
体格检查：体重69.5kg，血压119/71mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血。自觉胎动，偶有宫缩。宫高：32cm。胎心149bpm。胎先露：头。双下肢轻度水肿。
辅助检查：查尿常规、肝功能、血清总胆汁酸未见异常。GBS筛查：阴性。NST：有反应型（正常）。
目前诊断： ①妊娠35周，孕3产0；②RhD阴性血型。
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.注意胎动，合理饮食，适当锻炼。
3.电子胎儿监护（34周后，每周一次）。
4.告知妊娠37~41周产前检查内容 超声检查及电子胎儿监护（NST）。
5.产检期间发现异常情况，需来院检查并考虑是否住院治疗。
6.预约下次产前检查时间 2周复查（妊娠37周）
37~41周产前检查的内容有哪些？
1.健康教育及指导 ①分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）；②新生儿免疫接种指导；③产褥期指导；④胎儿宫内情况的监护；⑤妊娠≥41周，住院并引产。
2.常规保健内容 ①询问胎动、宫缩、见红等；②体格检查同妊娠30~32周产前检查。
3.必查项目 ①超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位，可检测脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等；②NST检查（每周1次）。
4.备查项目 子宫颈检查及Bishop评分。
时间： 2018年9月4日
体格检查：体重70.5kg，血压117/68mmHg。
专科检查：无阴道流液。自觉胎动。腹壁扪及不规律弱宫缩。宫高34cm。胎心135次/min。胎先露：头。双下肢轻度水肿。胎儿估计体重3 200g。
宫颈检查：可见少许血性分泌物。宫颈管容受80%，质软，前位，Bishop评分8分。
辅助检查：
1.胎心监护 不规律弱宫缩，有反应型。
2.超声检查（孕37周） 头位，胎位ROA，双顶径9.0cm，头围33.1cm，腹围32.5cm，股骨长7.0cm，胎盘位于子宫体前壁，羊水指数（5.0，4.8，3.7，3.2cm），胎盘成熟度Ⅲ级，脐血流S/D值未见异常。
目前诊断：①妊娠37周，先兆临产，孕3产0；②RhD阴性血型。
1.有条件者可服用含叶酸0.4~0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.注意胎动，合理饮食，适当运动。
3.电子胎儿监护（每周一次）。
4.预约下次产前检查时间 每周一次，直到临产入院，如妊娠≥41周，未临产，应住院并引产。
5.产检期间发现异常情况，需来院检查并考虑是否住院治疗。
首次产前检查的时间应从确诊妊娠早期开始，首次检查时间最好在妊娠6~8周为宜，不同的孕周推荐进行相应的孕期保健内容，产前检查方案应参照目前我国《孕前和孕期保健指南（2018年）》（表1-1）。
表1-1 产前检查的方案
孕期不推荐常规检查的内容
1.骨盆外测量；
2.弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒血清学筛查；
3.细菌性阴道病筛查；
4.宫颈阴道分泌物FFN检测及超声宫颈评估；
5.每次产检时检查尿蛋白和血常规；
6.甲状腺功能筛查；
7.结核病筛查。
1.产前检查推荐的检查孕周分别是：妊娠6~13 +6 周，14~19 +6 周，20~24周，25~28周，29~32周，33~36周，37~41周。有高危因素者，酌情增加产检次数。
2.产前检查的内容包括详细询问病史、全面体格检查、产科检查及必要的辅助检查。
孕期监护包括母亲监护和胎儿监护。本节主要介绍产前胎儿监护。产前胎儿监护的目的是评估胎儿状态、改善围产儿结局、预防胎儿死亡。对于胎儿，首先要明确是否存在发育受限，继而要评估目前宫内的状态。临床常用的产前胎儿监护技术包括胎动评估、无应激试验（non-stress test, NST）、缩宫素激惹试验（oxytocin challenge test, OCT）、生物物理（biophysical profile, BPP）和改良的BPP，以及脐动脉多普勒血流测定。
患者，女性，33岁，以“停经8个月，水肿半个月，胎动减少2天”为主诉就诊。平素月经规律。停经40余天确定妊娠，超声推算孕周与停经日期相符，现妊娠34 +2 周。妊娠19周初感胎动。孕中期唐氏筛查阴性，OGTT正常。妊娠24周行胎儿超声未发现明显的胎儿畸形及发育受限。现无腹痛及阴道流血。近半个月出现明显水肿，休息后不消失。近2日自觉胎动次数明显减少，强度减弱，来诊。患者患慢性高血压3年，孕前孕期均未进行系统治疗。孕1产0。
目前的临床资料提示我们什么？
思路1： 此患者有3年的慢性高血压病史，为高危妊娠，胎儿为高危儿，产前需要严密监护母儿的状态变化。患者依从性差，孕前和孕期没有对高血压进行系统治疗，此次就诊需要全面了解病史，认真查体，完善相关辅助检查，充分了解病情。患者自述胎动减少，提示可能存在胎儿状态不良，需要进一步的评估。
思路2： 对于无合并症的孕妇，根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，推荐产前检查孕周分别是：妊娠6~13 +6 周，14~19 +6 周，20~23 +6 周，24~27 +6 周，28~31 +6 周，32~36 +6 周，37~41 +6 周。该患者属于高危孕妇，需要酌情增加次数。
我们还需要进一步了解哪些相关病史？
针对该患者的情况，我们还需要了解与高血压有关的情况，包括是否有高血压家族史、高血压的症状（例如头晕、头痛等）、饮食情况（盐摄入情况）、高血压的并发症（高血压性心脏病和肾病等）。慢性高血压患者妊娠后可能会发展成子痫前期重度，表现为高血压、水肿和蛋白尿，还会出现头晕眼花、肝区疼痛等症状，严重威胁母儿健康，对此要提高警惕。
胎动评估是最古老、最常用的评估胎儿状态的方法，是目前唯一的向所有孕妇推荐的产前胎儿监护手段。正常胎动是胎儿状态良好的一个特异性的指标。胎动减少意味着围产期并发症，尤其是死产和胎儿发育受限，提示孕妇需要进一步的评估。目前医学上对胎动减少的定义有很多种，包括“胎动消失24h”“2h内胎动少于10次”等，后者是目前在所有人群中正式确认胎动计数方法中推荐的方法。不过，有学者认为这些计数方法在所有人群中作为筛查方法的假阳性率非常高，会增加产前检查和胎儿评估的次数，临床应用弊大于利。他们认为，胎动计数与不计数相比，的确能改善围产儿结局，但是这并不归功于胎动减少的警戒值确定，而是来自于孕妇本身对胎动的警觉，母亲对胎动减少的明显及持续的感知应该是胎动减少的最主要的定义。
体格检查：体温36.7℃，脉搏82次/min，呼吸18次/min，血压160/105mmHg，身高170cm，体重80kg。眼结膜轻度水肿。自动体位，心、肺听诊正常，腹膨隆，肝、脾肋下未扪及，双下肢水肿可达大腿部。
产科检查：宫高27cm，腹围100cm，胎心率130次/min，头先露，无宫缩。
患者体格检查提示血压高于正常，水肿明显，需要进一步除外子痫前期重度。宫高数值小于相应孕周，不除外胎儿发育受限可能。
患者还应进一步做什么检查？
对于母亲来说，需要进行尿常规、肝肾功能化验、尿蛋白定量、心脏多普勒超声等检查进一步除外慢性高血压的并发症及子痫前期重度。
对于胎儿来说，胎动不好在除外胎儿畸形后，要警惕胎儿状态不良，需要采取电子胎心监护（NST和OCT）和超声检查（评估BPP和羊水量）进行进一步的评估。患者孕24周行胎儿超声未发现明显的胎儿畸形，且当时胎儿发育正常。如果目前的超声提示胎儿发育受限，说明胎儿的发育异常是发生在妊娠24周之后，与母亲合并症可能有密切的相关性。此外，针对该患者的妊娠期高血压疾病和胎儿发育受限，还应进行脐血管多普勒血流监测。
1.电子胎心监护（electronic fetal monitoring, EFM） 是临床最常用的评估胎儿储备能力的手段，亦称为胎心宫缩描记图（cardiotocography, CTG）。产前EFM包括在无宫缩、无外界负荷刺激下进行的NST和运用缩宫素诱发宫缩的OCT。
2.BPP 分为完整的BPP和改良的BPP。完整的BPP包括5部分（NST，超声下的胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力和羊水量），总分10分。综合评分≥8分为正常，6分为可疑，≤4分为异常。综合监测比任何单独监测更加准确，可以明显降低EFM的假阳性率。因BPP评分较费时，临床应用日趋减少。目前较常用的是改良的BPP，是NST和羊水量的联合监测和评估。如果NST有反应及羊水指数>5cm，认为结果正常；如果NST无反应或羊水指数≤5cm，改良的BPP异常。如果结果异常，应进一步进行BPP全项。
3.脐动脉血流测定 正常发育的胎儿的脐动脉舒张期血流量高，而宫内发育受限的胎儿的脐动脉舒张期血流量减少、缺失甚至反向，这样的围产儿发病率和死亡率相当高。怀疑胎儿发育受限和子痫前期的孕妇将其作为基本的产前监测手段，可以有效降低围产儿死亡率，但是对其他的高危孕妇（如过期妊娠、糖尿病、系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征等）没有益处，因此不推荐将其作为胎儿受损的筛查试验。
血常规结果正常，尿常规尿蛋白（+++），尿蛋白定量5.0g/24h，血白蛋白29g/L，肝肾功能结果正常。患者孕早中期尿常规结果提示尿蛋白（-）。
NST异常。
胎儿超声提示：双顶径8.0cm，股骨长6.0cm，胎心率（FHR）130次/min，胎盘成熟度Ⅱ级，厚约3cm。羊水深度1.7cm，羊水指数4.6cm。S/D值4.5，搏动指数（PI）值>1（正常值0.45~0.76）。
辅助检查结果提示：①患者子痫前期重度诊断成立；②胎儿评估：超声显示胎儿发育小于相应孕周，提示胎儿发育受限；NST结果异常，超声显示羊水减少，提示改良的BPP结果异常；BPP评分4分。脐动脉多普勒血流监测异常。综合这些评估结果，高度提示胎儿宫内状态不良，需要及时终止妊娠。
产前胎儿监测手段的临床应用有哪些？
思路1： 产前胎儿监测的临床意义。
产前胎儿监测的阴性预测值非常高。在纠正致命的先天性异常和不可预知的死亡原因后，NST是99.8%，OCT、BPP和改良的BPP均大于99.9%，脐动脉多普勒血流测定是80%~99%。但是，每种手段的阳性预测值都很低，NST为10%，完整BBP为40%，OCT不到35%。此外，这些监测手段不能预测母胎发生急剧变化的胎儿，如胎盘早剥或脐带脱垂。而且，即使近期的产前胎儿监测结果正常，也不能确定分娩中的胎儿状况，应进行必要的产时胎儿监测。
思路2： 当产前胎儿监测结果异常时，该如何分析及处理？
当结果异常时，必须斟酌监测结果的本质有无假阳性。某些内科急症（如糖尿病酮症酸中毒、肺炎并发低氧血症）可能导致胎儿监测结果异常，通常随着孕妇情况的改善，胎儿的监测结果将恢复正常。在这种情况下，稳定孕妇病情后再重新监测胎儿更为合适。
对于孕妇病情稳定而胎儿监测结果异常的病例，应采用多种监测手段对胎儿状况进行评估，有利于获得高阴性预测值，使不必要分娩的可能性降低到最小。因此，面对异常监测结果应根据临床具体情况进行调整。孕妇自诉胎动减少时应通过NST、OCT、BPP或改良的BPP给予评估；这些结果若正常，通常足以排除迫在眉睫的胎儿危险。无反应NST或异常的改良BPP通常需要继续跟踪另外的监测（OCT或BPP全项）。OCT阳性提示NST无反应是缺氧引起酸中毒的结果，阴性意味着NST无反应是因其他原因所致，如胎儿不成熟、孕妇药物治疗、胎儿处于睡眠周期，或既往存在的神经损伤。
许多情况下，OCT阳性结果表示应当分娩。需要注意的是，NST无反应合并OCT阳性常常伴随着严重的胎儿畸形，需要通过超声检查证实。实际上，对于可疑的胎儿窘迫，只要条件允许，在干预前应该先评价严重的胎儿解剖结构异常。
没有产科禁忌证的情况下，监测结果异常的胎儿通常可以尝试引产，在分娩过程中应连续监测胎心率和宫缩。
思路3： 产前胎儿监护的开始时间及频率。
产前胎儿监测开始时间的选择取决于几方面的综合考虑，包括新生儿存活能力的预测、孕妇合并症和并发症的严重程度、胎儿死亡的风险，以及假阳性结果可能造成医源性早产的可能性。目前公认的观点是，从孕32~34周开始对大多数高危孕妇进行胎儿监测。对于多胎妊娠或令人担忧的高危妊娠（如慢性高血压伴胎儿宫内生长受限），产前胎儿监测可早至孕26~28周开始。
产前胎儿监测的频率也取决于多个因素，包括临床判断。如果监测指征不是长期的（例如，仅出现1次胎动减少、接下来的胎心监护图形可靠，或者无妊娠并发症），就不需要重复。如果孕妇内科合并症稳定且OCT正常，通常每周1次复查NST、OCT、BPP或改良的BPP。如果存在某些高危情况（如过期妊娠、1型糖尿病、胎儿宫内生长受限或妊娠期高血压），应每周两次复查NST、BPP或改良的BPP。孕妇出现任何医疗状况有意义的恶化（如胎动急性减少），需要对胎儿再次评估，不管最后一次监测是什么时间。
1.胎心率（FHR）基线 指10min内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2min。正常FHR基线为110~160次/min，>160次/min为胎心过速（图1-3），<110次/min为胎心过缓（图1-4）。
图1-3 胎心过速
图1-4 胎心过缓
2.基线变异 指FHR基线存在振幅及频率波动，可分为变异缺失（图1-5）、细小变异（变异幅度<5次/min）（图1-6）、中等变异（正常变异，变异幅度为6~25次/min）（图1-7）、显著变异（变异幅度>25次 /min）（图1-8）。
图1-5 胎心变异缺失
图1-6 细小变异
3.宫缩 正常宫缩是指观察30min，10min内有5次或者5次以下宫缩。宫缩过频是指观察30min，10min内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。
4.加速 指胎心率突然显著增加。孕32周及以上：胎心加速>15次/min，持续时间>15s，但不超过2min；孕32周以下：胎心加速>10次/min，持续时间>10s，但不超过2min；延长加速：胎心加速持续2~10min。胎心加速≥10min则考虑胎心率基线变化（图1-9）。
5.早期减速及晚期减速 指伴随宫缩的胎心率对称性渐进减慢及恢复（从开始到胎心率最低点的时间≥30s）。早期减速的最低点与宫缩高峰一致，大部分早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致（图1-10）。晚期减速的发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩高峰。大部分晚期减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束（图1-11）。
6.变异减速 指与宫缩无固定关系的胎心率突然、显著的减慢（从开始到胎心率最低点的时间<30s）。变异减速程度应≥15次/min，持续时间≥15s，但不超过2min（图1-12）。
图1-7 正常变异
图1-8 显著变异
图1-9 加速
图1-10 早期减速
图1-11 晚期减速
图1-12 变异减速
7.延长减速 指胎心率显著的减慢，≥15次/min，持续时间≥2min，但不超过10min。胎心减速≥10min则考虑胎心率基线变化（图1-13）。
图1-13 延长减速
8.正弦波 胎心基线呈现平滑的正弦波样摆动，频率固定，3~5次/min，持续≥20min（图1-14）。
图1-14 正弦波
NST是临床上应用最广泛的产前胎儿监护技术，评估的是胎儿在宫内的储备能力。NST的基本原理是对于没有酸中毒或神经抑制的胎儿，胎动时胎心率会瞬时加速，从而反映正常胎儿的自主神经功能。缺乏反应通常和胎儿睡眠周期最相关，也可能是中枢神经抑制所致，包括胎儿酸中毒。
仪器描记胎心率曲线，一般需要20min。考虑到胎儿睡醒周期的变化，必要时可延长至40min。我国之前将NST的结果分为有反应和无反应两种类型。有反应型NST是指不论孕妇是否觉察有胎动，20min内有2次或2次以上的胎心率加速，每次加速幅度超过15次/min、持续时间超过15s。无反应型NST是指缺少足够的胎心率加速超过40min。早产胎儿的NST通常是无反应型：妊娠24~28周，高达50%的NST无反应；妊娠28~32周，15%的NST无反应。目前NST的判读参照的是2007年加拿大妇产科医师协会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC）发布的指南（表1-2）。
表1-2 NST的结果判读及处理
NST无反应时，需要通过刺激诱发加速。声振刺激试验引出胎心加速，说明胎儿无酸中毒，能够有效预测胎儿的健康。这样的刺激有利于安全地减少酸中毒胎儿无损害检测的整体测试时间。进行声振刺激时，将人工喉定位在孕妇腹部并刺激1~2s，可重复三次并逐渐延长持续时间至3s，以诱发胎心率的加速。
高达50%的NST中可观察到变异减速。如果变异减速是不重复或短暂的（<30s），表明无胎儿受损，不需要产科干预。重复变异减速（20min内至少3次），即使是轻度的，也与产时EFM异常导致剖宫产风险增加有相关性。NST期间胎心率减速持续1min或更长时间，能够明显增加因胎心率图形异常和胎儿死亡两者需行剖宫产的风险。
对于低危孕妇，NST可以从妊娠34周开始监护（目前我国列为备查项目，国外对低危孕妇不常规做NST），高危妊娠的孕妇酌情提前，可从妊娠26~28周开始。
OCT反映的是胎心率对子宫收缩时胎儿的氧合作用暂时恶化的反应情况。未达最佳氧合的胎儿，断断续续氧合恶化的结果可以导致胎儿晚期减速的胎心率图形。某些羊水过少的病例，因子宫收缩时脐带受压也可能刺激或加重可变异减速的图形。
孕妇侧卧位时，胎儿的心率和子宫收缩同时记录在胎儿外监护仪上。如果10min内存在至少3次自发性宫缩，并且每次持续40s或以上，不必行子宫刺激。如果10min内少于3次持续40s的宫缩时，应予刺激乳头或静脉注射稀释的缩宫素引发宫缩。
OCT的解读是根据是否存在胎心率的晚期减速，定义是宫缩的高峰后减速到达谷底并且通常持续至宫缩结束后。OCT的结果分为以下几类：①阴性，无晚期减速或明显的变异减速（图1-15）；②阳性，≥50%的宫缩伴随晚期减速，若宫缩频率未达到3次/10min，即有晚期减速，提示胎儿已出现不可耐受的缺氧状态；③含糊-可疑，间歇性晚期减速或明显的变异减速；④可疑过度刺激，胎心率减速发生在比每2min更为频繁的宫缩或持续长于90s的宫缩；⑤不满意，10min内宫缩小于3次或不能判读的曲线。OCT结果的判读采用了三级判读系统，参照的是2009年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）发布的指南（表1-3）。
图1-15 无晚期减速或明显的变异减速
表1-3 三级EFM判读标准及临床意义
OCT可以增加早产临产、分娩、子宫破裂和子宫出血的风险，其临床应用的相对禁忌证包括：①早产或有早产高风险的孕妇；②早产胎膜早破；③子宫大手术或古典剖宫产手术史；④已明确的前置胎盘。
BPP的临床意义。
思路1： 关于完整的BPP。
BPP评分采用Manning评分法（表1-4），满分10分，8~10分无急慢性缺氧，6~8分可能有急或慢性缺氧，4~6分有急或慢性缺氧，2~4分有急性缺氧伴慢性缺氧，0分有急慢性缺氧。评分6分时的处理有争议：对于足月的胎儿，要求立即终止妊娠；对于未足月的胎儿，应该在24h内复查BPP。在此期间，对小于34周的孕妇应予以使用糖皮质激素促胎肺成熟。重复试验可疑的评分者应终止妊娠或继续加强监测。BPP评分≤4分时提示存在胎儿窘迫，BPP评分4分通常提示即使孕周很小，也应立即终止妊娠，处理应遵循个体化。无论总体评分多少，羊水过少都需要进一步评估，如行OCT。
表1-4 Manning评分法
该患胎儿BPP评分4分，提示存在急性或者慢性缺氧，且孕周已经超过34周，应该立即终止妊娠。
思路2： 关于改良的BPP。
孕中晚期胎儿的尿量决定了羊水量。胎盘功能减退可导致胎儿肾血流灌注减少，导致羊水过少。因此羊水量可以长期用于对子宫胎盘功能的评估，是产前胎儿监测的主要手段。羊水量的测定指标为羊水指数（amniotic fluid index, AFI），是指将腹部分为四个象限，测量各象限羊水池（不包括脐带）的最大深度之和。羊水指数大于5cm通常认为羊水量充足。羊水过少的广泛定义是超声检查最大暗区垂直深度≤2cm。然而，羊水指数作为干预指标的理想切割值还有待于探索和建立。
羊水量与NST的联合监测被称为“改良的BPP”。如果NST有反应及羊水指数>5cm，认为改良的BPP结果正常；如果NST无反应或羊水指数≤5cm，那么改良的BPP异常，需要进一步进行BPP全项的评估。
思路3： 羊水过少的处理。
超声提示羊水减少时（羊水最大深度<2cm），需要加强监护或者进行进一步的评估；提示羊水过少时，处理方式需要从下面几个因素来考虑，包括孕周、孕妇与胎儿的情况（如胎儿健康的其他数据测定）、目前测量的羊水指数值、是否存在胎膜已破。
羊水过少在过期妊娠中常见，伴有胎粪污染及胎心率不可靠等情况，行剖宫产终止妊娠的风险增加。因此，羊水过少已作为过期妊娠分娩的指征，尽管这种方法改善围产儿预后的有效性还没有被证实。
足月妊娠并发羊水过少，终止妊娠是最佳处理，然而处理应个体化。如果妊娠足月但宫颈未成熟、无合并症、其他胎儿监测结果可靠，即使羊水指数为5cm，也可以安全地推迟分娩。但必须对羊水量和胎儿状态进行动态监测。
早产胎儿的处理取决于孕妇和胎儿的状况，期待治疗是最佳的处理方法（如胎膜早破的早产或存在胎儿畸形）。一旦诊断羊水过少，如果继续妊娠，应当随访羊水量并评估胎儿生长。如果羊水过少持续存在，应密切监测孕妇情况并进行持续的产前胎儿监测以指导进一步治疗。如果羊水过少是因胎膜早破所致，后续的羊水量评估通常可忽略。
对于胎膜早破导致的羊水过少或者羊水过少进入产程的病例，经阴道行羊水灌注可改善变异减速及降低剖宫产率，但国内尚无宫内压力导管进行羊水灌注，而且羊水灌注是否可以降低羊膜炎、吸入性肺炎的发生及改善新生儿结局，尚存在争议。
脐/胎儿血管血流测定的临床意义是什么？
（1）脐动脉多普勒血流监测：脐动脉血流多普勒监测是评估供应胎盘（注意，不是胎儿）的血管阻力的无创检测方法，常用的测量流速指数，以收缩期峰值频移（S）、舒张末期峰值频移（D）和心动周期的平均峰值频移（A）为特征，包括的指标有S/D值、阻力指数（RI，S-D/S）、搏动指数（PI，S-D/A）（图1-16）。脐动脉多普勒血流测定的随机研究通常将异常血流定义为舒张期血流缺失（图1-17），或血流指数大于平均孕周的2个标准差。测量时应评估多个波形，避免掩盖舒张期血流。脐动脉S/D值、PI和RI并非固定，不同的孕周数值也不同。挪威学者报告了妊娠期各孕周的数值范围，可供参考。
图1-16 正常脐动脉血流图
图1-17 脐动脉血流缺失
怀疑胎儿宫内发育受限和子痫前期的孕妇采用脐动脉多普勒血流测定作为基本的产前监测手段，可以有效降低围产儿死亡率。2007年加拿大《胎儿监测：产前和产时的共识指南》建议，对于既往有高血压、肾脏病、具有严重的肾脏和血管并发症的1型糖尿病、并发胎盘早剥、胎儿发育受限和胎死宫内等病史的孕妇，以及此次妊娠具有妊娠期高血压疾病、母亲hCG/AFP血清筛查异常（>2.0MOM）以及PAPP-A低水平的孕妇，在妊娠18~22周时应常规进行脐动脉血流测定，如果结果异常，需要在24~26周再次评估。如果仍为异常，必须在孕期加强对母亲和胎儿的监护。
脐动脉血流监测结果正常与良好的妊娠结局的关系非常密切。但是，它仅仅代表的是胎儿-胎盘血管阻力，并不等同于胎儿血管的多普勒血流测定，与胎儿循环的多普勒血流测定相关性差。脐动脉舒张期血流消失或者反向不是决定终止妊娠的指标，仅提示需要进一步进行其他的脐/胎儿血管的多普勒血流测定或需要对胎儿进行密切观察。
（2）其他脐/胎儿血管多普勒超声测定：胎儿静脉导管是脐静脉和心脏之间的短而窄的连接，其血流测定值反映的是这两个结构之间的压力差。胎儿静脉导管的多普勒超声测定是监测发育受限和具有先天性心脏病的胎儿的重要手段，也用来确定胎儿是否存在酸中毒和预测围生期死亡。当胎儿脐动脉血流异常时，需要进一步测定胎儿静脉导管血流，如果数值正常，可以继续观察；如果异常，需进一步测定脐静脉血流。
从孕中期开始，正常的脐静脉波形表现为持续的低速的血流。血流波形的异常提示胎儿存在严重的状况不良或心力衰竭，说明胎儿有短期内死亡的风险。
胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery, MCA）血流测定是针对高危妊娠的评估手段，异常结果提示存在胎盘功能不良和胎儿贫血的风险。大脑中动脉流动阻力下降（S/D值降低）和脐动脉流动阻力增加（S/D值升高）之间存在相关性，这种现象现已归因于“脑保护效应”对胎儿低氧血症的适应。目前大脑中动脉多普勒血流测定应考虑为研究阶段。
患者行急诊剖宫产术结束妊娠。手术经过顺利，剖娩一女活婴，体重1 650g，身高35cm，Apgar评分1min 6分，5min 8分，送新生儿ICU观察。术中见羊水量50ml。
术中所见证实了羊水过少。新生儿情况：新生儿窒息、小于孕龄儿。
1.高危孕妇应通过NST、OCT、BPP或改良的BPP进行产前胎儿监测。
2.当临床情况需要进行动态监测时，应定期复查直至分娩，根据监测方法和具体的风险来决定每周1次还是每周2次。任何孕妇临床表现的明显恶化或急性胎动减少时，需要对胎儿进行重新评估，不管上次监测的时间间隔有多久。
3.对于低危孕妇，NST的监测一般从妊娠34周开始，高危孕妇酌情提前。
4.异常的NST或改良的BPP通常应进行进一步评估OCT或完整的BPP。随后的处理应根据OCT或BPP的结果、孕周、羊水过少的程度及孕妇的合并症来综合判断。
5.正常的产前胎儿监测结果不能决定产时是否需要应用胎儿监测。
6.羊水过少定义为超声检查最大暗区垂直深度≤2cm。羊水过少时，需要综合考虑羊水过少的程度、孕龄和孕妇的临床状况，选择分娩或密切监测母儿情况。羊水减少时（羊水指数在5~7cm），需要加强监护或者进行进一步的评估。
7.脐动脉多普勒血流测定仅对胎儿宫内生长受限和子痫前期的妊娠并发症有益处，异常结果不是终止妊娠的指征，需要进一步测定其他的脐/胎儿血管多普勒血流。
产前胎儿监护的处理流程
孕期母体管理-孕期母体常见症状及处理
1.消化系统症状 是最常见的症状。妊娠早期恶心、晨起呕吐，心口灼热。
处理：应少食多餐，忌油腻的食物。给予维生素B 6 10~20mg，每日3次，口服；避免饭后弯腰和平躺。妊娠剧吐者，应及时就医。
2.贫血 妊娠期铁不足，可致严重贫血，使机体免疫功能降低，反复感染，胎儿宫内发育迟缓，并增加母亲死亡率、早产和低体重儿。出生后由于铁储备不足，过早出现贫血，以至食欲不佳、抵抗力下降，严重者可影响智力、行为、运动的发育。
处理：妊娠后半期对铁需求量增多，仅靠饮食补充明显不足，应自妊娠4~5个月开始补充铁剂。如已出现贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见，其次缺叶酸、维生素B 12 ，少见的还有地中海贫血。非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L，应补充元素铁60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200mg/d。
3.便秘 肠蠕动及肠张力均减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，增大的子宫及胎先露部对肠道下段压迫所致。
处理：清晨饮白开水、多吃易消化的含有纤维素的新鲜蔬菜和水果，适当活动，按时排便。必要时口服缓泻剂，如车前番泻颗粒5g/d。
4.痔疮 由于增大的子宫或便秘使痔静脉回流受阻，引起直肠静脉压升高所致。痔静脉曲张可在妊娠间首次出现，也可使已有的痔疮复发和加重。
处理：多吃蔬菜，少吃辛辣刺激食物，温水浸泡，或口服缓泻剂车前番泻颗粒可缓解疼痛和肿胀感。
5.腰背痛 妊娠期间关节韧带松弛，增大的妊娠子宫向前突，使躯体重心后移，腰椎向前突使背肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微腰背痛。
处理：休息时，腰背部垫枕头可缓解疼痛。若腰背痛明显，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息，局部热敷及药物治疗。
6.下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张主要由于股静脉压力增高所致，随妊娠次数增多而逐渐加重。
处理：妊娠末期应尽量避免长时间站立，可穿有压力梯度的弹力袜，晚间睡眠时应适当垫高下肢，以利于静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。
7.下肢肌肉痉挛 肌肉痉挛多发生在小腿腓肠肌，是孕妇缺钙（原因不明）的表现，常在夜间发作。
处理：建议按摩、锻炼等非药物处理。
8.下肢浮肿 孕妇于妊娠后期常有踝部、小腿下半部轻度浮肿，休息后消退，属正常现象。
处理：睡眠取左侧卧位，下肢垫高15°使血液回流改善，浮肿减轻。若下肢水肿明显，经休息后不消退，应想到妊娠期高血压疾病，合并肾脏疾病或其他合并症的可能，需要查明病因后及时给予治疗。
9.仰卧位低血压 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧位姿势，由于增大妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量突然减少，出现低血压。
处理：此时孕妇改为左侧卧位，使下腔静脉回流顺畅，血压迅即恢复正常。
10.尿频 因骨盆腔血流供应增大或子宫变大，压迫到膀胱所致。
处理：晚餐后尽量少摄取液体，以减少夜间排尿。感觉有尿意时，尽早排尿，不要憋尿。
11.皮肤瘙痒
（1）一般瘙痒症：大都发生在局部，如随着妊娠子宫的增大，多数孕妇腹壁皮肤出现紫色或淡红色的妊娠纹且有瘙痒感。有的瘙痒则是过敏引起的，如服用某些药物或接触过敏性物质，以及气候变化等，大多发生在暴露的皮肤上，或全身或局部出现疹子。只要脱离过敏源，局部用些抗过敏药，瘙痒即可缓解消失。
（2）特殊皮肤瘙痒：其症状特点是瘙痒难忍，多以腹部及下肢为重，夜间尤甚，孕妇往往因不能克制剧烈的瘙痒而留下道道搔痕，也有些孕妇表现为食欲下降、恶心厌油腻，常常伴有轻微腹泻，另一表现是黄疸，约有1/4的患者身上会出现。
（3）胆汁淤积症：其发病原因可能与雌激素水平增高、肝脏中酶的异常引起胆红素代谢异常、免疫功能的改变、遗传及环境有关。
（4）处理：应及时到医院空腹抽血，检查肝功和胆汁酸。
（刘彩霞）
妊娠期母体各器官系统发生一系列的生理改变，胎儿各器官系统处于发生发育过程中，此期用药不当对胎儿、新生儿可能产生不良影响。妊娠期妇女用药十分普遍，如何在妊娠期安全、有效、合理地用药，对保护母婴健康，提高人口素质有重大意义。
我国没有明确的妊娠期用药指南。美国食品药品监督管理局（FDA）在2015年之前根据药物致畸风险，将药物分为A、B、C、D和X五类。2015年6月之后，FDA批准的新药已不再使用这种分类方法。因五级分类法简单易用，本文仍采用五级分类讲述妊娠期用药原则及安全性。
在美国1980—2000年批准上市的486个药物中，91.2%致畸性尚不明确。医生案头参考（physician’s desk reference, PDR）药物仅40%有妊娠危险性分级，有分级药物中的60%为危险性不能确定的C级。据统计，70%~80%的孕妇使用过药物，平均每人3~4种，甚至10余种。药物在孕妇体内发生的药动学和药效变化也与非孕期有明显的差异：一些药物虽然可能没有致畸性，但可增加自发流产、早产和低出生体重儿的发生率。某些药物还可通过胎盘屏障，对胚胎、胎儿甚至新生儿产生不利影响。迄今，绝大多数出生缺陷的发生原因不明，但至少有2%~3%可能与药物有关，有些出生缺陷不排除药物在某些特定条件下与其他因素相互作用的结果。
妊娠期用药可循章程不多，长期以来，均以美国FDA的五级分类作为妊娠期用药选定的佐证，FDA分类很少更新，临床循证医学参考数据不足。研究显示，约有60%的X类药物没有任何人类数据。某种药物仅仅因为缺乏妊娠期用药经验而被归入X类，例如口服避孕药，常被错误地告知会增加胎儿发生畸形的风险。其实，妊娠女性服用的药物中，包含的C类、D类或X类药物，主要是抗生素、抗癫痫药、他汀类、苯二氮类或华法林等，致畸率无明显升高。对于我国临床常用的药物硫酸镁，由于长期应用可引起胎儿骨骼脱钙，造成新生儿骨折，FDA已将其从妊娠期用药安全性分类中的A类降为D类。
为了更加客观地妊娠期用药，有专家提出了三点建议：①在使用和停止任何药物治疗前仔细考虑与妊娠的相关因素；②明确妊娠期血容量和代谢变化的特点，有些可能需要增加用药频率或剂量；③妊娠期用药信息来源应当参考更多的资料，不能单纯依赖FDA分类。
此外，与孕产妇的沟通应当留有余地，尽量信息对称，有些仅提供参考，以便选择。
受妊娠期高雌、孕激素的影响，孕妇消化系统动力下降，胃肠蠕动减慢，药物在胃肠道吸收更加完全。胃酸和蛋白酶分泌减少，使弱酸性药物（如水杨酸钠）吸收减少，弱碱性药物（如镇痛、安眠类）吸收增多。肠壁代谢的药物（如氯丙嗪），在小肠停留时间长，进入体循环的药量减少，生物活性降低。如果早孕期呕吐，影响口服药物的吸收。
妊娠晚期下肢血液回流受阻，血流动力学的改变，经皮下或肌内注射吸收会受到影响，采用静脉注射药物利于快速起效。
胎儿吸收药物主要经过胎盘脐静脉进入体内，一部分药物经羊膜进入羊水，胎儿吞咽后胃肠道吸收，同时药物经肾脏排泄到羊水中，可再经胎儿的吞咽重吸收形成羊水-肠道循环。
药物在孕妇体内的分布与药物和组织、血浆蛋白的结合有关。妊娠后孕妇血容量逐渐增加，血液稀释，药物分布容积增加，血药浓度下降。血浆蛋白尤其是白蛋白减少，药物与蛋白结合率降低，血中游离药物增多，活性增大，极易造成胎儿风险。
胎儿的肝脏和脑部相对较大，血流多，因而药物分布也较多。宫内缺氧时，由于血流的再分配，胎儿脑血流增加，药物会更集中。
药物代谢的主要器官是肝脏。妊娠期，高雌激素水平使母体肝酶系统活力降低，廓清速率减慢，生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中毒。
胎儿肝脏线粒体酶系统功能低下，葡萄糖醛酸转移酶活性仅为成人的1%，肝脏对药物解毒能力极低。胎儿靠胎盘转运，将接受的药物重返母体解毒排泄。
肾脏是药物排泄的主要器官，其次为肠道，很少部分可以通过唾液腺、汗腺排泄。妊娠期母体肾脏血流量、肾小球滤过率逐渐增加，加速了药物排出，半衰期缩短。特别注意的是妊娠合并症（妊娠期高血压疾病伴肾功能不全）时，由于药物清除减慢，容易蓄积中毒。
胎儿肾脏在妊娠11~14周有排泄功能，肾小球滤过率低，排泄缓慢，使药物在血或组织内半衰期延长，清除率下降，容易引起药物及其代谢物的蓄积，对器官产生损害。
几乎所有药物都可以通过胎盘屏障转运到胎儿体内。胎盘对药物的转运受药物理化性质影响，分子量小、脂溶性高、血浆蛋白结合率低、非极性的药物容易到达胎儿。胎盘上有多种内源性、外源性受体表达，受体的存在增加了胎盘转运量。胎盘的生物转化作用可使某些药物的中间产物或终产物获得致畸活性，如苯妥英、利福平，抗组胺药、己烯雌酚等。也有药物经胎盘转化失活，对胎儿影响小，如皮质醇泼尼松等，而地塞米松则不经胎盘代谢直接进胎儿体内。
用药时的胎龄与损害性质的关系（图1-18）：受精后2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎影响为“全”或“无”：“全”表现为胚胎早期死亡导致流产；“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。受精后3~8周之间，是胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向分化发育，受到有害药物作用后，即可能产生形态上的异常而出现畸形，称为致畸高度敏感期，具体地说，如神经组织于受精后15~25日，心脏于21~40日，肢体和眼睛于24~46日易受药物影响；受精后9周~足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，仅有神经系统、生殖器和牙齿仍在继续分化，特别是神经系统分化、发育和增生是在妊娠晚期和新生儿期达最高峰。在此期间受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损，还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。
图1-18 胎龄与损害性质的关系
在相同致畸剂量，短暂暴露很少致畸，而长期慢性暴露导致致畸风险显著增加，因此妊娠期用药尽可能缩短用药时间。通常暴露剂量越大，对胚胎和胎儿的危害越大，由于胚胎对有害因子较成人敏感，当暴露剂量尚未对母体有明显影响时，可能已经对胚胎产生不良影响。因此，用药咨询需要考虑用药的时间长度和暴露剂量，综合分析。
1.用药必须有明确的指征，避免不必要的用药。
2.根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的药物。
3.应选择单独用药、避免联合用药。
4.应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。
5.严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。
6.妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。
FDA根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸危险，将其分为5类。
A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小。维生素类和甲状腺素属于此类药物。应当注意的是FDA分类与药物剂量有关，如正常范围量的维生素A是A类，而大剂量（每日剂量2万IU）的维生素A可致畸，成为X类药物。
B类：临床对照研究中，药物对妊娠早期、中期及晚期胎儿的危害证据不足或不能证实。部分常用的抗生素属于B类，如青霉素类及绝大多数的头孢菌素药物、林可霉素、克林霉素、红霉素、呋喃妥因等。甲硝唑虽然在动物实验中对啮齿类动物可致畸，但在人类，长时间积累的大量临床资料证实早期妊娠应用也未增加胎儿致畸率，所以FDA将其置于B类。还有抗结核药如乙胺丁醇，心血管系统药物如洋地黄、地高辛及毛花苷丙，解热镇痛药如吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬也属B类药。需注意的是：妊娠32周以后不应服用吲哚美辛，因其可使胎儿动脉导管狭窄或闭锁，致胎儿死亡造成不良后果。
C类：动物实验发现药物造成胎仔畸形或死亡，但无人类对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响。C类药物较多，包括抗病毒药如阿昔洛韦、齐多夫定，拉米夫定；部分抗癫痫药和镇静剂如乙酰胺、巴比妥、戊巴比妥；自主神经系统药物中的拟胆碱药、抗胆碱药；拟肾上腺素药中的肾上腺素、麻黄碱、多巴胺等；抗高血压药如甲基多巴、哌唑嗪及所有常用的血管扩张药；利尿剂中呋塞米、甘露醇及肾上腺皮质激素类药物泼尼松，倍他米松及地塞米松等。建议孕期避免使用喹诺酮类药物，因为它对骨和软骨的亲和力较强，可引起儿童关节炎，虽然尚无妊娠期使用喹诺酮类药物后新生儿出现骨骼肌肉功能障碍或其他缺陷的证据，但仍不推荐应用。常用免疫抑制剂如环孢素属于C类，该药不会引起新生儿先天畸形，或很难确定妊娠风险是由药物本身还是母体疾病所致。但患者妊娠期使用环孢素应有一定限制，因为可能增加早产和低出生体重的风险，同时妊娠高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病等合并症的风险也相应增加。
D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药物，应充分权衡利弊后使用。抗生素如四环素族、氨基糖苷类及几乎所有的抗肿瘤药是D类药物。镇痛药小剂量使用时为B类药，大剂量使用为D类药，特别是长期应用，出现胎儿生长发育不良及分娩后对药物成瘾性等，如解热镇痛药中阿司匹林、双水杨酸、水杨酸小剂量使用时为C类药，但长期大剂量服用时为D类药。镇静和催眠药中地西泮、氯氮及去奥沙西泮等都是D类药。利尿剂中氢氯噻嗪、苄塞嗪均属D类药。香豆素衍生物（双香豆素、双香豆乙酯）为D类药，其分子量低，很容易通过胎盘，引起明显的畸形和胎儿缺陷。抗癫痫药几乎都是D类药，最常报道的畸形是口面部裂、心脏畸形、神经管缺陷和发育迟缓，尤其是丙戊酸类，当其总剂量>1 000mg/d时，胎儿先天性畸形的发生率明显升高。癫痫患者妊娠后胎儿畸形率比一般人群高，使用抗癫痫药更增加畸变率，因此必须向患者和家属交代清楚，如孕期必须服用抗癫痫药物，应选择致畸危险性最小的药物，尽量采取单药治疗并调整为控制癫痫发作的最小剂量。
X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用。本类药物对胎儿的危险性远超过孕母可能取得的裨益，故对妊娠或准备妊娠的妇女列为禁忌。已知的致畸药物有：奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林、雄激素、氯米芬、丹那唑、己烯雌酚、视黄醇类、异维A酸、华法林、沙利度胺、锂制剂、甲氨蝶呤、放射碘、三甲双酮等等。
（邹 丽）
产前筛查是通过简便、易行、价廉的方法，在广大孕妇人群中挑出胎儿异常的高风险孕妇进行产前诊断的前期检查。产前筛查的目的是筛出危害严重且发生率高的出生缺陷。禁止仅为选择胎儿性别而筛查。目前国际通行的产前筛查方法主要包括：①早孕期母血清生化指标加超声检测胎儿颈项透明层厚度筛查胎儿非整倍体异常；②中孕期超声筛查胎儿结构异常；③中孕期母血清生化指标筛查常见的胎儿非整倍体；④母血清检测胎儿游离脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid, DNA）筛查胎儿21三体、18三体及13三体综合征。
产前诊断是对筛查出的高风险孕妇进行确诊，包括：①绒毛、羊水或脐血穿刺取样，进行细胞遗传学、分子遗传学及生物化学分析，明确胎儿有无染色体数目、结构异常及DNA拷贝数异常变异或部分基因缺陷、遗传代谢性疾病；②影像学诊断胎儿是否有严重结构畸形，包括超声诊断和磁共振诊断。对结构畸形的胎儿推荐作遗传学病因检查。产前筛查与产前诊断是出生缺陷二级干预的重要措施。
孕妇，31岁，已婚2年，既往月经规律5/28，停经3个月，自测尿妊娠试验阳性1月余。3周前社区医院超声提示宫内单胎妊娠约10周，见胎心搏动。既往自然流产1次。来早孕门诊咨询胎儿筛查的相关知识。
通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路1： 育龄妇女，月经规律，停经3个月，尿妊娠试验阳性，外院超声提示宫内妊娠，见胎心。结合病史和检测结果首先考虑早期妊娠，但需要超声检查核实孕周，符合条件者，在知情同意基础上进行早孕筛查。
计算每个孕妇怀孕染色体异常胎儿风险的方法，是用其背景风险乘以标记物的似然比。背景风险取决于孕妇年龄、人种及孕周，而血清标记物的似然比则取决于其测量值。若在染色体异常胎儿中有X%胎儿合乎某测量值，而在正常胎儿中有Y%合乎该测量值，则似然比等于X除以Y。每个指标均有1个似然比，综合似然比计算出发病相对风险。该数学模型仅适用于不同检测指标互相独立的情形。
为便于不同实验室检测值的比较，通常须将检测值标准化，产前筛查中用MoM值：即中位数倍数，指某个指标检测值除以同一孕周正常孕妇检测值的中位数。MoM使孕龄得到标准化，便于实验室间检测值相互比较。
1.人绒毛膜促性腺激素（hCG） 在孕11~13 +6 周时，母血清中hCG随孕周增加而下降，而怀孕21三体胎儿的孕妇，血清中hCG较怀孕正常胎儿者高（约2MoM）。结合孕妇年龄，固定假阳性率在5%时，hCG可检出约42%的21三体胎儿。在妊娠18三体、13三体胎儿孕妇血清中hCG水平较低（分别约0.2MoM和0.3MoM），故也可用于18三体和13三体综合征的胎儿筛查。
2.妊娠相关血浆蛋白-A（PAPP-A） 早孕期母血清PAPP-A随孕龄增长迅速上升，而怀孕21三体胎儿的孕妇，血清中PAPP-A较怀孕正常胎儿者低（约0.5MoM）。结合孕妇年龄，设定5%假阳性率时PAPP-A可检出52%的21三体综合征的胎儿。在妊娠18三体、13三体胎儿的孕妇血清中PAPP-A水平较低（分别约0.2MoM和0.4MoM），故也可用于18三体和13三体综合征胎儿的筛查。
3.超声测量胎儿颈项透明层厚度（NT）（图1-19） 染色体异常或及某些结构畸形与NT增厚相关。英国胎儿医学基金会推出严格的NT测量质量管理方法得到全球的响应。颈项透明层的测量应于妊娠11~13 +6 周（胎儿头臀长为45~84mm）时进行。通常以相应孕周95th的测量值为切割值。
图1-19 胎儿颈项透明层厚度
为了提高早孕期筛查的检出率，同时降低假阳性率，目前国际产前诊断协会（ISPD）推荐，标准早孕产前筛查是NT+hCG+PAPP-A的联合筛查，也是一线筛查方案。
常用的中孕期（15~20周）母血清学筛查指标包括：甲胎蛋白（AFP）、hCG、非结合雌三醇（uE 3 ）和抑制素A（inhibin A），结合孕妇年龄、孕周、采血当天体质量指数、病史等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21三体、18三体综合征和开放性神经管缺陷的风险值。在筛查阳性率设定在5%时，4种指标联合筛查可检出70%~86%的21三体胎儿。中孕期母血清学筛查包含了对开放性神经管缺陷的筛查。
通过母体外周血富集游离胎儿DNA进行测序，检测21三体、18三体、13三体高风险胎儿，又叫基于胎儿游离DNA的无创产前检测。该方法检测准确率与母血中胎儿DNA浓度有关，一般要求胎儿DNA浓度至少达到4%，妊娠12周左右时绝大部分孕妇血清中胎儿游离DNA浓度≥4%，因此NIPT多在妊娠12周以上时采母血。胎儿DNA浓度越高，检测准确率越高。由于目前推向临床应用的NIPT仅能检出上述3条染色体的数目异常，以及检测准确性达不到诊断要求，故全球将NIPT定位于筛查方法，孕妇若NIPT为阳性，仍须进一步介入性产前诊断；因目前NIPT价格相对高，故不推荐低风险孕妇将NIPT作为一线筛查方案。
在产前筛查中检出率与假阳性率与切割值的选择紧密关联。因此，在评价筛查质量或者比较筛查方法优劣时，需固定假阳性率比较检出率，或者固定检出率比较假阳性率，因为提高检出率的同时也提高了假阳性率。
思路2： 由上述知识点可知，应建议该孕妇首选早孕期筛查。还需补充哪些相关病史？
筛查风险值与孕妇的预产期年龄、体质量、种族、孕周、月经周期、受孕方式、不良孕产史（有非整倍体染色体病孕产史者再次生育时患病风险增加近1%）、胎儿个数、是否吸烟、是否患有糖尿病等有关，须详细询问及记录。预产期年龄应按照孕妇公历出生日期计算，体重需现场测量，且注意扣除冬春不同季节着装重量的影响。建议使用早孕期超声头臀长测量值确定孕周，它是反映孕龄最准确的指标。1型糖尿病孕妇母血清AFP平均降低20%；吸烟者hCG较不吸烟孕妇低20%~30%；计算风险时应予校正。对接受辅助生殖技术妊娠者应建立相应的数据库作为参照，否则不建议进行母血清学筛查。
值得强调的是，筛查不同于诊断，需要符合卫生经济学原则，考虑合适的成本/效益比。目前的筛查方法需平衡假阳性率与检出率，提高检出率应通过严格质量管理及建立符合本地区经济水平的合理筛查策略达到。无限扩大假阳性率来达到高检出率会失去筛查意义。另筛查前须充分告知孕妇：筛查内容、目的、意义、报告形式及本筛查中心的检出率、筛查试验的局限性等，告知孕妇低风险不等于无风险，而高风险孕妇不等于胎儿一定异常，应当进一步确诊，而不是终止妊娠。
孕妇了解早孕筛查基本情况后，签署知情同意书，接受早孕筛查。超声测量头臀长69mm，妊娠13 +4 周，NT 1.6mm（0.95MoM），hCG 5.11MoM，PAPP-A 0.6MoM，风险计算：21三体高风险（1∶188），下一步如何处理？
思路1： 该孕妇早孕筛查指标综合分析为21三体高风险，应该建议孕妇介入性产前诊断。
思路2： 对高风险孕妇进行遗传咨询时，除解释胎儿可能的患病风险外，应说明筛查不等于诊断，筛查只能将可能异常的胎儿挑选出来，多数高风险胎儿经产前诊断后会确诊为正常。应避免筛查阳性即终止妊娠的现象。对早孕期筛查高风险者推荐绒毛取样核型分析（孕11~14周），而中孕筛查高风险者推荐行羊水穿刺核型分析（孕17~22周）。
思路3： 如果该孕妇NT增厚（超过95th）而绒毛染色体核型正常，在后续超声检查时应注意排除胎儿结构异常，如心脏畸形、膈疝、脐膨出、体蒂异常、骨骼发育异常等。
在早孕期筛查中，既往超声检查内容仅包括确定胎儿个数、测量胎儿头臀长、核实孕周、测量NT值；若为双胎需确定绒毛膜性。随着检查技术和仪器分辨率的提高，早孕超声还可能发现胎儿严重畸形，如体蒂异常、无脑儿、无叶型前脑无裂畸形、腹裂和胎儿巨膀胱等。目前，国际妇产科超声协会正在推荐有条件单位开展早孕胎儿系统结构筛查，旨在提前诊断严重出生缺陷的胎儿，便于进一步处理。
若该孕妇没有进行早孕期筛查，来院时根据早孕期超声推算已经妊娠19周，要求排除胎儿异常，该如何做？
思路1： 在核实孕周后，可以进行中孕期血清学筛查，同时进行中孕期（孕18~24周）超声筛查胎儿结构畸形。若筛查结果异常，建议行羊膜腔穿刺（孕17~22周）介入性产前诊断。
思路2： 若中孕期超声扫描发现胎儿结构畸形，即使该畸形似乎是独立出现，仍建议孕妇进行介入性产前诊断，最好行分子核型分析，目前ISPD推荐将染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis, CMA）作为结构畸形胎儿的一线诊断方法。若该病变为致命性或会造成严重残障（例如全前脑），应充分告知孕妇及家属，讨论是否继续妊娠及终止妊娠方案。
若中孕超声筛查发现某些超声软指标阳性，如鼻骨缺失、肠管强回声、侧脑室增宽等，可结合背景筛查风险和该指标发病似然比，重新评估胎儿染色体异常的风险，对于高风险者建议进行介入性产前诊断。
妊娠18~24周的胎儿超声结构筛查，在出生缺陷中，胎儿结构异常占绝大部分，故中孕期常规筛查胎儿结构对严重出生缺陷的二级干预至关重要。为提高超声检查质量，实施胎儿结构筛查的超声医师必须经过专门培训。检查过程中强调标准切面、标准测量，且检查时间需充分。
中孕期超声筛查的主要意义：
1.发现重要的胎儿结构畸形。
2.根据胎儿各测量径线，提供孕龄参考（无早孕超声检查者）。
3.为胎儿的后续生长速度评估提供基础参数。
4.多胎妊娠评估。
由17个欧洲国家参与的EuroCAT的经验表明，仅一次中孕期筛查平均可检出65%的重要结构畸形，有较好的成本/效益比。
但同时在超声检查前需要孕妇了解：超声检测具有局限性，且胎儿结构筛查受孕妇的皮下脂肪厚度、既往手术瘢痕及胎儿体位、胎儿活动、胎儿骨骼声影、羊水量等多种因素的影响，某些器官或部位可能无法显示或显示不清。同时，胎儿发育是一个动态生长的过程，胎儿结构筛查不能排除所有先天性畸形。超声诊断意见仅供临床参考。
对超声扫描怀疑复杂器官异常如中枢神经系统和心脏异常者，可借助于磁共振检查和胎儿超声心动图检查进一步确诊。超声筛查前要有知情谈话，签署知情同意书。
对胎儿结构异常的处理常需要多学科会诊及孕妇、家属充分知情同意谈话后决定。
介入性产前诊断的取样途径、风险和遗传学检测方法有哪些？
思路超声引导下绒毛或羊水穿刺为介入性产前诊断采集胎儿细胞的最常用方法，相对安全。两种介入性穿刺流产风险相似（一般低于0.5%），其余风险包括：如作细胞核型，可能因细胞培养失败发不出报告、宫内感染等，但发生率很低。
穿刺术前准备：完成孕妇血型、乙型肝炎病毒、艾滋病毒抗体和梅毒抗体检测。穿刺前应充分告知穿刺意义、风险等，签署知情同意书。
穿刺术中：超声定位选择穿刺点，避开胎盘，皮肤消毒后，以套管针快速进针，取样。
穿刺术后：若孕妇为Rh阴性血型，配偶为Rh阳性血型，术后立即注射抗D免疫球蛋白。
绒毛及羊水穿刺指征：
1.超声发现胎儿结构异常。
2.孕妇曾生育过染色体异常患儿。
3.夫妇一方为染色体结构异常携带者。
4.孕妇曾生育过单基因病患儿或遗传性代谢病患儿。
5.产前筛查高风险。
6.孕妇预产期年龄≥35岁。
绒毛及羊水穿刺禁忌证：
1.绒毛穿刺时有先兆流产表现。
2.体温（腋温）高于37.4℃。
3.有出血倾向（血小板≤70×10 9 /L，凝血功能检查有异常）。
4.有盆腔或宫腔感染征象，或腹壁感染。
5.单纯为性别鉴定。
经典的遗传学检测方法为细胞培养，染色体G显带核型分析即细胞核型，检测分辨率5-10Mb；近年快速普及的分子核型分析（chromosomal microarray analysis, CMA）技术至少能检出400kb及以上的染色体重复/缺失，使检测敏感性提高。2014年我国发表了《染色体微阵列分析技术在产前诊断中的应用专家共识（2014）》，指出产前超声检查发现胎儿结构异常时，应进行CMA检查。CMA的检测局限性包括：不能检出染色体平衡易位及相对小比例的嵌合核型等，也不能识别单基因病。此外，常用遗传学检测方法还包括：荧光原位杂交技术（FISH）、聚合酶链式反应（PCR）、多重连接探针、一代测序、二代测序等。
1.产前筛查在内容上包括胎儿常见染色体非整倍体筛查和胎儿结构筛查；在方法上有母血清学生化指标筛查、影像筛查、NIPT等；在时间上有早孕筛查和中孕筛查。不论何种筛查方案，均需严格质量管理，以期达到高检出率、低假阳性率。
2.产前筛查不仅要筛查常见染色体非整倍体，还应包括严重的胎儿结构畸形，因为后者在出生缺陷中占更大比例。筛查方案的选择需考虑合理的成本效益比。
3.产前筛查与产前诊断需有知情同意过程并签知情同意书。
（胡娅莉）
孕期营养是围产期保健重要且不可或缺的内容之一，健康和疾病的发育起源（developmental origin of health and disease, DOHaD）学说提出：胎儿期和婴幼儿期的营养摄入合理、均衡，将有助于降低成年后糖尿病、代谢综合征、心血管疾病、精神行为异常等慢性疾病的发生发展，生命早期1 000天（宫内和出生后起初两年）是对一生健康影响最重要的时期。孕期营养及围产期的健康为妇女整体健康的一部分，孕前和孕期健康的生活方式有益于下一代的健康，是一项重要的公共卫生问题。
2015年5月，国际妇产科联盟（the International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）在《国际妇产科杂志》上发表了关于青少年及育龄女性孕前和孕期营养的实用建议。FIGO倡导：①提升女性对营养状况可影响其自身及子代健康的认知；②更加关注母亲营养不良令子代患慢性非传染性疾病（noncommunicable diseases, NCDs）风险的增加；③采取行动改善青少年和育龄女性的营养状况；④采取公共卫生措施加强营养教育，尤其针对青少年和年轻女性；⑤增强对育龄女性孕前服务的普及程度，协助其实现有计划性的健康妊娠。
围孕期营养不良与多种母儿不良结局，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、孕期超重或肥胖、胎儿生长发育受限、低出生体重儿、巨大胎儿、胎儿窘迫、早产或死胎、胎儿贫血、胎儿畸形等都存在关联。
围孕期营养不良包括营养缺乏和营养过剩。营养缺乏：母亲营养缺乏，可影响子代近远期智力、生理和社交能力的发展，可增加先天性畸形、低出生体重、生长发育迟缓、成年身高偏低、低教育程度和低收入的发生。营养缺乏的女性有更高的风险发生妊娠合并症，且由营养不足引起的低出生体重会增加子代远期发生肥胖和NCDs的风险。营养过剩：营养过剩是指经常摄入过多的热量，通常导致超重甚至肥胖。营养过剩和肥胖可增加女性妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和产道梗阻的发生风险，其子代也更容易发生巨大儿、高血糖/糖耐量异常、高胰岛素血症、新生儿低血糖、早产、死产、儿童期肥胖和远期NCDs。75%的肥胖儿童成人后也患有肥胖症，进而导致全球肥胖症和其相关的NCDs发病率逐年增加。
由于胎儿生长发育及母体需为产后泌乳进行营养储备，怀孕期间，母体对各营养素的需要量在非孕妇女基础上均有所增加。由于胎儿在不同时期的生长发育速度不同，母体所需的营养素也不相同。
妊娠期间，能量消耗主要包括基础代谢；体力和脑力活动消耗；食物特殊动力作用；胎儿及母体生殖器官的生长发育及母体用于产后泌乳的脂肪储备。每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体重和妊娠期的体重增长速度而定，如表1-5所示。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于1 500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1 800kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。
表1-5 基于孕前BMI的每日能量推荐和孕期体重增长
2013年发布的《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013）》建议孕前能量摄入由2 100kcal/d改为1 800kcal/d，中晚孕期由增加200kcal/d改为增加300~450kcal/d。
孕期葡萄糖是胎儿代谢所必需的唯一能量来源；五碳糖可被利用以合成核酸，为胎盘蛋白质合成所需；如果母体碳水化合物摄入过少可造成脂肪酸不能被彻底氧化，导致酮症。
碳水化合物的供给应占总能量的55%~60%，摄入量在孕早期与孕前相同，在孕中期及孕晚期每日控制在200~250g。每日碳水化合物不低于150g对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄入量是血糖控制达标的关键策略。食物中碳水化合物的来源有5大类：即谷物、蔬菜、水果、奶和糖。
推荐饮食蛋白质摄入量占总能量的15%~20%为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013）》建议孕期膳食蛋白质增加值为孕早、中、晚期分别为0g/d、15g/d、30g/d。
推荐饮食脂肪摄入量占总能量的25%~30%为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，饱和脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平。
维生素A，亦名视黄醇。维生素A与胎儿的生长发育、骨骼和胎盘的生长、免疫系统形成及母婴的视力维护等均有重要作用。推荐孕中、晚期维生素A参考摄入量为900μg/d，约相当于3 000IU。
维生素D的生理作用主要包括维持血清钙和磷浓度的稳定，促进孕期及哺乳期输送钙到子体。有文献报道，孕期维生素D缺乏可导致母体和出生的子代钙代谢紊乱，包括新生儿低钙血症、手足搐搦、婴儿牙釉质发育不良以及母体骨质软化症。推荐孕期维生素D参考摄入量为10mg/d，约相当于400IU。
维生素E是生育酚与三烯生育酚的总称。其生化功能主要包括抗氧化作用；影响脂类代谢和衰老过程等。在动物实验观察到，孕早期缺乏维生素E可导致子代先天性畸形，降低子代的体重。有研究提示，由于维生素E的抗氧化作用，可能对新生儿红细胞膜产生保护性作用而减少新生儿溶血和溶血性贫血的发生。推荐孕期维生素E的参考摄入量为14mg/d。
维生素K是含有2-甲基-1，4萘醌的一类化合物。凝血过程中至少有4种因子依赖维生素K在肝脏内合成。有研究表明孕期维生素K的营养状况可能对新生儿和婴儿早期维生素K缺乏性出血产生影响，产前补充维生素K，或新生儿补充维生素K均可以有效地预防。
维生素B 1 （thiamin，硫胺素）参与碳水化合物代谢和能量生成。孕期若出现缺乏或亚临床缺乏时，母体可能无显著症状，但新生儿可能出现先天性维生素B 1 缺乏病。孕期维生素B 1 的推荐摄入量（RNI）为1.5mg/d。
核黄素维生素B 2 主要功能是构成体内许多黄素酶中的辅酶，这些酶参与三羧酸循环及呼吸链中氧化还原反应与能量代谢。典型的核黄素缺乏，出现口腔生殖系综合征。维生素B 2 缺乏时还可导致缺铁性贫血，影响生长发育。妊娠期缺乏可导致骨骼畸形。孕期维生素B 2 的RNI为1.7mg/d。肝脏、蛋黄、肉类、奶类是维生素B 2 的主要来源。
叶酸参与氨基酸代谢、核苷酸的代谢、血红蛋白及甲基化合物的合成，是细胞增殖、组织生长和机体发育不可缺少的营养素。叶酸摄入不足对妊娠结局还有多种负面影响，包括出生低体重和胎盘早剥，在发展中国家还有常见的孕后期巨幼红细胞性贫血。建议围产期妇女应多摄入富含叶酸的食物，或补充叶酸600g/d。叶酸可来源于肝脏、豆类和深绿色叶菜，但食物叶酸的生物利用率仅为补充剂的50%，因此应补充400g/d叶酸或食用含有400g/d叶酸强化剂的食物。
矿物质包括常量元素和微量元素两大类。在人体中含量大于0.01%的无机盐称为常量元素，其中含量较多的（>5g）为钙、磷、钾、钠、氯、镁、硫7种；在人体中含量小于0.01%的无机盐称为微量元素，包括铁、铜、锌、碘、锰、钼、钴、铬、镍、锡、钒、硅、氟和硒14种。
孕期储存的钙量约为30g，其中25g保存于胎儿体内，其余保存于母体骨骼中以备哺乳之需。孕中期妇女钙的推荐值为1 000mg/d，孕晚期为1 200mg/d。
孕期体内铁的储存量为1g，其中胎儿体内约300mg，红细胞增加约需450mg，其余储存在胎盘中。随着胎儿娩出、胎盘娩出及出血，孕期储存铁的80%被永久性丢失，仅200mg的铁保留到母体内。推荐孕妇铁参考摄入量为25mg/d。
碘在人体内主要参加甲状腺素的生成，其生理功能也通过甲状腺素的生理作用显示为调节能量产生，蛋白质的合成等。推荐孕期碘参考摄入量为200g/d，最高摄入量（UL）为1 000g/d。
锌参与人体内多种金属酶的组成，可促进机体的生长发育和组织再生；促进食欲；促进性器官和性功能的正常；保护皮肤健康；并参与免疫过程。有关母体锌营养状况对妊娠结局影响的实验研究表明，母体摄入充足的锌可促进胎儿的生长发育和预防先天性畸形。非孕妇女膳食锌参考摄入量为11.5mg/d，孕中期后为16.5mg/d。
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）的治疗应首选合理膳食及运动治疗，约85%的GDM孕妇通过调整生活方式，血糖就可以达到理想范围，但是如果治疗1~2周后，空腹血糖仍高于5.3mmol/L，或餐后2h血糖高于6.7mmol/L，则应给予药物治疗。到目前为止，饮食及运动控制失败的糖尿病患者妊娠期主要采用胰岛素来调节血糖。
医学营养治疗（medical nutrition treatment, MNT）是糖尿病孕妇基础的治疗手段。合理的膳食安排能提供妊娠所需的能量和营养素且不易导致餐后高血糖。营养治疗目的是使母亲的血糖控制在正常范围。理想的饮食控制目标在于既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，胎儿生长发育正常。经过合理的饮食控制和适当的运动治疗，大多数GDM患者都能将血糖控制在满意范围，但要注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇产生饥饿性酮症，发生胎儿生长受限。
糖尿病营养治疗中碳水化合物的含量占总热能的40%~50%，蛋白质的需求量是80g/d或1.0~1.2g/（kg·d）。膳食中脂肪总量所占的能量百分比可高于30%。同时注意膳食纤维、维生素等的摄入。各餐及分餐比例如下（表1-6）。
表1-6 不同餐次能量与碳水化合物分布
总之，膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。
综上所述，孕期营养是孕期保健的重要内容之一，而我国幅员辽阔，各地区经济水平参差不齐，医疗水平差异较大，很难做到对所有孕妇进行精细化的孕期营养管理。针对我国目前的卫生经济条件，建议对孕期营养采取分层管理，对于有条件的地区建议加强所有孕期营养管理，对低危孕妇加强孕期营养和体重管理的宣教，对高危孕妇如妊娠合并糖尿病、妊娠期高血压疾病、孕前超重或肥胖等进行专业化的具体指导，对于经济欠发达地区至少应做好孕期体重管理。
（杨慧霞）
［1］谢幸，孔北华，段涛．妇产科学．9版．北京：人民卫生出版社，2018．
［2］沈铿，马丁．妇产科学．3版．北京：人民卫生出版社，2015．