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孕妇李女士，30岁，孕2产0，孕39周，临产进入产程，由产科病区转入分娩室待产，进入产程后由于李女士紧张，对宫缩痛难以忍受，因疼痛影响其进食，缺乏顺产的信心。照护者应该给予李女士提供哪些照护呢？
2018年，世界卫生组织（WHO）发布了关于“产时管理改进分娩体验”的指南推荐。决定女性对分娩体验满意程度的因素，包括个人期望、支持鼓励的程度、医患关系的质量及决策制定中的产妇参与程度。安全的建设性的帮助措施，对产妇获得积极分娩体验至关重要。照顾者在整个产程中的专业照护对自然分娩起到积极促进作用。
分娩全过程称为总产程。从临产开始至胎儿胎盘完全娩出为止，临床上分为三个产程。第一产程又称宫颈扩张期，从临产开始至宫口开全。初产妇宫颈口扩张较慢，需要11~12小时，经产妇宫颈口扩张较快，需要6~8小时。第二产程又称胎儿娩出期，从宫口开全至胎儿娩出，初产妇<3小时，经产妇<2小时。第三产程又称胎盘娩出期，胎儿娩出后至胎盘胎膜娩出，需要5~15分钟，不应超过30分钟。产房里陌生的环境和人员、对分娩结局的未知、宫缩疼痛逐渐加强等因素均可造成产妇焦虑、紧张、恐惧。在整个分娩过程中产妇会反复询问产程进展及胎儿情况，或大声喊痛引起旁人注意。照护者在此时要与产妇多沟通，了解其心理状况、了解产妇睡眠、饮食情况有无改变，对疼痛的耐受，观察产妇面部表情，按摩疼痛的部位。记录宫缩时间、强度等，观察是否破水及阴道的出血情况。正常的破水多发生在宫口近开全时。发现破膜时第一时间通知医生，进行观察及相关的处理。重点观察其休息、饮食和大小便等情况。指导产妇宫缩间歇休息、进食易消化、高能量的饮食保持体力。及时排空大小便，以免充盈的膀胱影响产程的进展。
宫口扩张是一个渐进的过程，产程持续时间的个体差异是很大的。在产程中医务人员会使用多普勒胎心听诊仪或胎心监护仪监测胎心，评估胎儿状况。一般2~4小时会检查宫口扩张情况判断产程进展。宫口尚未开全时产妇不可以用力，过早用力会造成宫颈水肿，体力消耗会影响产程进展。当宫口开全后，胎头下降到盆底，产妇会出现自发屏气、用力地感觉，正确指导产妇如何用力会加速产程进展。第一产程止痛的措施包括：自由体位分娩、拉玛泽生产呼吸法、使用分娩球、陪伴分娩、音乐冥想、按摩或热敷、药物镇痛（如硬膜外的麻醉镇痛）等。自然临产时，照护者应根据产妇实际情况、有无禁忌证等协助其自由体位分娩，给予导乐陪伴，并告知产妇会得到医务人员的帮助。“无痛分娩”是椎管内阻滞麻醉，可以减轻宫缩疼痛至可承受的范围，是由麻醉师完成的安全性比较高的操作技术。当宫口扩张≥2cm时可以申请使用，是否适合使用需要麻醉师评估后决定。
1.了解产妇焦虑情绪，对其进行分娩心理疏导，避免出现产后不良情绪。
2.重视产妇主诉，掌握临产后产程陪护技能，让产妇感受到爱和安全。
临产后，产妇的胃肠功能减弱，宫缩也会引起不适，多数产妇不愿进食，有时还会出现恶心、呕吐等情况。临产过程中，长时间呼吸、运动和流汗，产妇体力消耗较大，为保证分娩的顺利进行，应鼓励产妇在宫缩间歇期，少量、多次进食高热量、易消化、清淡的饮食。应鼓励产妇在室内活动，采取站、蹲、走等多种方式，有利于产程进展。如产妇休息欠佳，短时间内不能分娩，可让其多休息。临产后要鼓励产妇每2~4小时排尿一次，以免膀胱充盈，影响宫缩及胎先露的下降。
很多妇女对分娩的记忆是痛苦的、负面的。产妇面对陌生环境、陌生医务人员缺乏安全感，因此从孕期应开始健康教育、分娩预演，改变产妇对分娩的负面认知，增强其自然分娩的信心。陪伴分娩和心理支持非常重要，整个产程中不能让产妇独处一室。自由体位待产过程中，丈夫起到重要的作用，让产妇感受到爱和安全。一个眼神、一次握手、一个拍背、一句鼓励赞扬的话，都可能改变产妇对分娩的认知，使分娩经历成为美好回忆。
1.协助如厕/床上使用便盆
在产程中帮助产妇如厕，需要防止跌倒、坠床等意外。如产妇破水预防脐带脱垂，而采取被动体位者需要在床上使用便器，在协助过程中需保证产妇安全。
2.安全提示
（1）照护者注意产妇安全，包括隐私保护、环境光线和温度调节以及适宜的衣物。
（2）根据产妇实际的认知情况、肢体功能情况、平衡能力、耐受力，调整协助的程度。
（3）产妇应在照护者看护下活动，不得擅自进行活动，以免出现意外。
3.协助如厕/床上使用便盆的评估
（1）身体评估：产妇病情、意识、病情能否下地、有无引流管、伤口及其合作能力。
（2）环境评估：环境是否安全、能保护产妇隐私。
（3）用物评估：检查便器，表面有无破损、裂痕。
（4）协助如厕/床上使用便盆方法。
4.协助如厕
（1）与产妇沟通，了解其感受及需求。根据产妇的自理能力，协助产妇坐起。
（2）协助/嘱产妇的头部面向照护者。
（3）协助/嘱产妇双臂抱住照护者颈部。
（4）照护者将一前臂从产妇颈下穿过，抱住产妇肩部，与另一臂形成合力，如图4-2-1。
（5）嘱产妇头部枕于照护者前臂，照护者身体紧贴病床，缓慢将产妇扶起，如图4-2-2。
（6）协助产妇双腿下垂坐立床边，为产妇穿鞋，如图4-2-3。
（7）协助/嘱产妇双脚内收踩地，如图4-2-4。
图4-2-1 照护者将一前臂从产妇颈下穿过，抱住产妇肩部，与另一臂成合力
图4-2-2 嘱产妇头部枕于照护者前臂，照护者身体紧贴病床，缓慢将产妇扶起
图4-2-3 协助产妇双腿下垂坐立床边
图4-2-4 产妇双脚内收踩地
（8）照护者两脚前后分开站立，前脚放在产妇两脚之间，如图4-2-5。
（9）嘱产妇双手抱住照护者肩部，照护者半蹲，抱住产妇腰部。
（10）照护者起立，协助产妇站立。
（11）照护者扶住产妇上肢或腰部，如图4-2-6。
（12）照护者与产妇行走步幅保持一致。
（13）协助产妇坐在便器上，如图4-2-7。
（14）确认产妇排便完毕，用手纸擦净会阴部。
（15）协助产妇站立，为其穿好裤子。
（16）观察排泄物的色、量、性状。
图4-2-5 照护者两脚前后分开站立，前脚放在产妇两脚之间
图4-2-6 照护者扶住产妇上肢及腰部
图4-2-7 协助产妇坐于坐便器上
（17）协助产妇洗手。
（18）协助产妇回床位。
5.床上使用便盆
（1）物品准备：大小适宜的橡胶单；便盆选用一次性床上使用便器，表面光滑、无破损及裂痕；一次性手套；折叠2~3层的手纸；温毛巾。
（2）适度暴露产妇会阴部，臀下铺护理垫。
（3）产妇能配合时，嘱双腿屈曲，抬高臀部，做拱桥状动作，将便盆放于臀下，如图4-2-8。产妇不能配合时，托起其腰部及骶尾部，放置便盆。
图4-2-8 有自理能力的产妇，配合做拱桥状动作
（4）嘱产妇排便，产妇使用便盆时，将手纸折成4层盖于会阴部，协助产妇压住手纸，防止尿液溅出。
（5）确认产妇排便完毕，用手纸擦净会阴部。
（6）观察排泄物的色、量、性状。
（7）撤去护理垫、脱手套，观察骶尾部位的皮肤有无破损。
（8）为产妇穿好衣服，取舒适体位。
（9）用温水毛巾为产妇擦净双手。
6.协助如厕/床上使用便盆注意事项
（1）在护理过程中注意节力，尽量减少腰背部的负荷，必要时照护者可根据自身身高调节床面的高度。
（2）卧位到站位的转换，长时间卧床的产妇注意循序渐进，先半坐卧位，再延长时间逐步改为坐位。
（3）产妇长时间卧床站立时，可能会发生直立性低血压，照护者要密切观察产妇反应，若产妇主诉头晕、腿软、出虚汗等，要及时协助产妇上床。
（4）如使用便盆时，要协助产妇抬高臀部，不能强行取放，以免刮伤孕妇皮肤。
（5）排便过程中观察孕妇反应，排便困难时给予帮助。
（6）如大、小便污染了被单或衣服要及时更换。
1.呼吸方法
（1）呼吸技术概述：
帮助产妇在分娩过程中使用呼吸技术，达到转移注意力、放松肌肉、减轻紧张和焦虑、提高产妇的自我控制感，有效减轻分娩疼痛的目的。呼吸技术在第一产程可增强腹部肌肉，增加腹腔容量，减少子宫和腹壁摩擦的不适感。在第二产程应用能增加腹腔压力，有助于胎儿娩出。
（2）安全提示
1）照护者注意孕妇安全，包括隐私保护、环境光线和温度调节以及适宜的衣物。
2）根据孕妇实际的认知情况、肢体功能情况、平衡能力、耐受力，调整协助的程度。
（3）呼吸方法
1）解释评估：
评估产妇宫缩时产生疼痛的部位及强度。
2）呼吸方法训练如下。
①第一产程（宫颈扩张期）：廓清式呼吸。子宫收缩时，全身肌肉放松。廓清式呼吸即深呼吸，全身肌肉放松，用鼻子深吸气，用嘴慢慢吐出吸入的气体。宫缩缓解，恢复正常呼吸，全身放松。②第二产程：闭气式呼吸（胎儿娩出期）宫缩开始时，深吸一口气，闭口，屏气，向肛门方向用力。每次宫缩至少用力3次（吸气→憋气→用力）中间换气要快。③第二产程：哈气式呼吸（胎儿娩出期）张大口向外哈气，不用力。避免第二产程过快，胎儿娩出过快，造成软产道裂伤。
（4）呼吸方法训练的注意事项：
全身肌肉放松，才能让足够的氧气输送到子宫供给胎儿。肌肉放松后，产妇才能集中精神，运用呼吸技巧，以达到减缓疼痛的目的。
2.按摩
（1）按摩技术：
是一种有效的分娩支持策略，因为触摸是重要的人际接触。按摩过程中产生的热，对于绝大多数孕产妇，可以减轻疼痛，促进产妇肌肉放松。同时抚摸和按摩会带来愉快的感受，帮助产妇增加自然分娩的信心。
（2）安全提示
1）产妇及照护者要注意安全：包括环境光线和坐位时床、椅的稳定性以及适宜的衣物。
2）根据产妇实际的认知情况、肢体功能情况、平衡能力、耐受力，调整协助的程度。
（3）按摩的评估
1）身体评估：产妇生命体征平稳，具有一定的认知，平衡能力好，肢体活动协调，产妇对触摸形式有需求。
2）产妇对按摩及肢体接触的接受程度。
（4）按摩方法
1）骶部按摩：
子宫收缩时，照护者用手掌根部在产妇骶骨上按摩。照护者要询问产妇需要按摩的具体位置（疼痛最剧烈处）和用力大小。照护者用另一只手帮助产妇维持身体平衡。
2）双臀按摩：
产妇趴在分娩球或倒坐在椅子上，照护者将两手分别放于产妇臀部两侧，在宫缩时整个手掌向内朝骨盆中心稳固地按摩。用力大小及部位由产妇决定。如产妇需要应给予持续按摩。
3）两人双臀按摩：
有两位照护者时，两人分别站于产妇两侧，分别将张开的手掌置于产妇髋关节上，两只手交叠。宫缩时照护者集中力量按摩，保持力度稳定，宫缩间歇稍做歇息。
4）产妇坐位膝部按摩：
产妇上身垂直坐位，双脚平放于地面，膝盖稍分开。照护者面向产妇保持舒适体位，双手握成空杯状放在产妇膝部，双肘靠近身体，利用上身力量向产妇膝盖施压。施压力度应逐渐增强和减弱，宫缩间歇放松休息。
5）产妇侧卧位膝部按摩：
产妇双腿间用软枕支撑，产妇下肢弯曲与髋关节成90°。宫缩时，照护者一手握成空杯状放在产妇上侧膝部，垂直向产妇髋关节用力。施压力度应逐渐增强和减弱，宫缩间歇期放松休息。
（5）按摩注意事项
1）在施行按摩时，要确定产妇体位稳固，安全。
2）照护者必须征得产妇的同意或观察产妇是否有想要按摩的迹象。
3）照护者给予按摩后，若产妇感觉不舒服时，要停止按摩。
4）按摩/按压的力度需根据产妇需求而定。
导乐分娩亦称舒适分娩，1996年始于美国，最初形式是让孕妇听着音乐，放松心情、减轻疼痛的分娩。现代导乐分娩是指医护人员和有分娩经验的导乐人员为产妇提供专业化、人性化的服务，使用非药物的方法，让产妇在舒适的状态下顺利自然分娩。
医护人员在产程中密切观察产程及母婴状况，选择适宜的助产技术，保障产妇分娩过程中母子安全。导乐人员需要由经过系统培训，且具有丰富经验和产科专业知识，富有爱心和耐心的专业人员组成。在产程中全程陪伴，给予产妇生理、心理、情感的支持，帮助和鼓励产妇建立自然分娩的信心。并根据产妇分娩镇痛的需要，选择适宜的方法。整个分娩过程中，由医护人员和导乐人员全程陪伴，使产妇全身放松、充满信心、保证产力充足，能正确屏气用力，全力配合分娩，使整个自然分娩过程更安全、更舒适。
每个孕妇都希望在分娩过程中能母婴平安。在产程中通过指导、帮助产妇调整呼吸，可以减轻子宫收缩的疼痛；通过按摩可以提高产妇的舒适性，提高对分娩的正性体验。分娩时的指导与陪伴、鼓励与支持，不仅使产妇感到温暖，还可以增加分娩的安全感。陪伴分娩为产妇提供了全方位和个性化的服务，产妇与家属的全程参与，加强了其对医护工作的理解与配合，增加了对医护人员的信任感，对提高产科服务质量起到积极的促进作用。
1.在产程中，产妇要如厕时有哪些注意事项？
2.在产程中如何指导产妇利用呼吸减轻疼痛？