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颜面皱纹是面部皮肤老化的早期表现，通俗来讲就是面部凹凸的皱褶条纹。颜面容易出现的皱纹有额纹、眉间纹（也称川字纹）、眼角纹（也称鱼尾纹）、鼻唇沟纹（也称法令纹）、口角纹（也称木偶纹）、唇纹、鼻背纹、下颏纹等（图1-1-1）。
图1-1-1 颜面皱纹
1.额纹 2.眉间纹 3.眼角纹 4.鼻唇沟纹 5.口角纹 6.唇纹 7.鼻背纹 8.下颏纹
颜面皱纹形成的主要原因有：皮肤自然老化及光老化、表情肌运动、重力作用、不良习惯如吸烟和熬夜等。颜面皱纹形成的可能机制：①表皮角质层中的自然保湿因子不断减少，皮肤的水合能力不断下降，导致皮肤组织细胞的水分减少，细胞皱缩、老化，出现细小皱纹；②真皮乳头层和网状层弹性纤维减少及退化，胶原纤维和弹性纤维排列紊乱，皮肤弹性降低；③相对于表面容积，真皮容积过多丢失，皮下脂肪萎缩及骨质吸收，加上重力的作用，形成皱纹；④面部表情肌附着于皮肤，表情肌的活动形成与肌肉收缩方向垂直的皱褶，随着年龄的增长形成皱纹。
目前我国临床合法使用的注射除皱产品主要有两种：A型肉毒毒素和透明质酸。
A型肉毒毒素简称肉毒素，是由肉毒梭菌分泌产生的外毒素中的A型。A型肉毒毒素是最早制成的结晶毒素，易制备和保存，且其机制相对比较清楚，作用持久，故为目前临床应用最广泛的一种。通过生物测定，其具有一定生物效能的最小效价单位为1单位（unit，U）。
A型肉毒毒素的作用机制：抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，从而使该神经支配的肌肉不能收缩。这种抑制作用发生在结合、内化、转位和裂解等多个步骤。同时，也作用于支配平滑肌和腺体的自主神经末梢，抑制神经末梢释放乙酰胆碱。另外有研究发现其通过抑制化学神经递质如谷氨酸、P物质、降钙素相关肽的释放及作用于钙离子通道，对痛觉系统产生选择性作用。
A型肉毒毒素作用不是永久的，随着时间推移，神经肌肉突触恢复乙酰胆碱递质释放，肌肉及腺体功能逐渐恢复。恢复时间存在个体差异，一般为4～6个月。
A型肉毒毒素的免疫原性及安全性：作为异种蛋白，其注入体内后有产生抗体的可能，但因面部除皱注射剂量小，产生抗体的可能性较低。国外研究发现，血清A型肉毒毒素抗体发生率为0.5%，50%以上抗体阳性患者仍可观察到注射后的临床作用。A型肉毒毒素的人体致死量为2000～3000U/次，一次注射不超过200U是安全的。面部除皱治疗注射总剂量小，且由于A型肉毒毒素具有高选择性，很难入血，亦不能透过血脑屏障，因而安全性较高。
透明质酸是广泛存在于生物体内的一种酸性黏多糖，在不同物种和组织中的化学结构相同。透明质酸具有亲水性，且可以和胶原蛋白及弹性蛋白结合，因此可以增加真皮及皮下组织容量，维持皮肤弹性。正是由于透明质酸良好的生物相容性及其独特的物理特性，使其自问世以来，成为理想且常用的皮肤填充材料。
透明质酸可被透明质酸酶降解，普通透明质酸在体内很快就会被代谢成水和二氧化碳。不同组织中的透明质酸半衰期不同，从几分钟到3周不等，在皮肤中其半衰期不到1天。由于透明质酸性质不稳定，临床使用其钠盐结合水分子形成的凝胶态作为皮肤填充剂。使用时，为了延长疗效，一般采用交联的方法改变透明质酸链的三维结构，以延缓其降解速度。经过交联的透明质酸产品，维持效果约6～9个月，部分产品的疗效可维持1～2年。医疗使用透明质酸产品的原材料是纯度相同，但分子量不同的透明质酸粉末。透明质酸视颗粒大小、交联剂的种类、交联程度及游离透明质酸含量不同，可以大致分为低黏度透明质酸（用于细小皱纹）、中等黏度透明质酸（用于较深皱纹和唇部）、高黏度透明质酸（用于鼻唇沟、颞部等大面积和深部填充）。透明质酸注射通过对真皮或更深组织间隙的容量丢失进行充填来去除皱纹。
（1）神经肌肉接头疾病，如重症肌无力、上睑下垂等。
（2）对肉毒素、人血白蛋白过敏者。
（3）注射区域有皮肤损伤。
（4）注射区域有感染。
（5）最近进行过手术治疗。
（6）月经期、妊娠期、哺乳期。
（7）最近使用过氨基糖苷类抗生素或其他影响神经肌肉接头传递的药物。
（8）期望值过高或心理素质不稳定者。
（1）月经期、妊娠期或哺乳期。
（2）注射部位有感染灶（单纯疱疹、痤疮、毛囊炎等）及皮肤病（白癜风、银屑病、湿疹等）活动期。
（3）全身状况不良、凝血功能异常者。
（4）对透明质酸填充剂成分过敏者。
（5）期望值过高或心理素质不稳定者。
眉间纹又称川字纹，是指双眉之间形成的呈现川字形的皮肤皱褶（图1-1-2）。
肉毒素注射消除眉间纹适用于动态眉间纹。注射后预期目标是部分抑制或完全抑制眉间肌肉群收缩。注射位点通常选取五点法：鼻根部1个点，左右内眦正上方、眉毛（眶骨缘）上缘各1个点，左右瞳孔中线眶骨上缘1cm处各1个点（图1-1-3）。注射层次为肌肉内。
图1-1-2 眉间纹
图1-1-3 眉间纹肉毒素注射位点
注射注意事项：①患者正面观，嘱患者注视正前方并皱眉，观察收缩的皱眉肌及降眉间肌，并准确定位瞳孔中线，标记注射点。②注射前可使用表面麻醉剂或冰敷减轻注射疼痛。③鼻根部注射点为降眉间肌注射点，注射时可用左手捏起眉间皮肤形成褶皱，进针于皮肤下方肌肉层内。内眦正上方注射位点因皱眉肌在额肌下，进针应较深，注射于肌肉内。瞳孔中线上方注射位点因皱眉肌较表浅，于皮下注射即可。④注射位点不应低于骨性眶缘（否则可能引起复视和上睑下垂），注射位点外侧不应超过瞳孔中线（否则可引起眉下垂），注射位点不应过高（否则可影响额肌功能）。
可能的不良反应：①注射部位暂时的水肿、瘀斑、疼痛；②上睑下垂及眉下垂，通常2～6周可自行缓解。
透明质酸注射消除眉间纹适用于静态眉间纹。注射前可冰敷或使用局部麻醉剂麻醉，常规消毒，注射时针尖斜面向上，以30°角进针，进入真皮深层，退针线性注射，共注射0.5mL左右，然后轻柔按压挤平（图1-1-4）。
图1-1-4 眉间纹透明质酸注射
注意事项：①注射区域血管丰富，应特别谨慎，注意注射位点在真皮深层，注射时应回抽，若见血液，应退针换位点注射；②注射时观察局部皮肤变化及询问患者疼痛情况，如出现剧烈疼痛或局部皮肤出现苍白，应立刻停止注射，并视情况进一步处理。
可能的不良反应：①局部红肿、疼痛或血肿；②血管栓塞导致局部缺血、组织坏死，如眼动脉栓塞甚至出现失明等严重反应；③局部组织感染；④注射部位出现结节或肉芽肿。
额纹又称抬头纹，是由于额肌收缩而出现的额部横向皮肤皱纹（图1-1-5）。
肉毒素注射消除额纹适用于动态额纹。预期目标是部分抑制额肌收缩。通常选用两排法，下排距离眶上缘不小于2cm，上排距发际线不小于1.5cm，每排4～6个点，点与点之间的距离不小于1cm（图1-1-6）。
图1-1-5 额纹
图1-1-6 额纹肉毒素注射
注意事项：①额部皮下脂肪菲薄，鉴于肉毒素的弥散性，注射层次可较浅，注射于真皮内或皮下。②注射位点选择应个体化，宽额可选择三排注射，窄额可选择单排注射。③额肌对肉毒素较敏感，注射剂量可从小剂量开始，2周后复诊视情况可追加注射。④女性患者大多希望注射后眉尾上挑，下排最外侧位点最好不超过瞳孔中线，剂量亦可适度减少；男性患者下排最外侧位点可不超过外眦垂直连线。⑤下排注射位点不应低于眶上缘2cm，以减少上睑下垂发生的可能。⑥年龄超过60岁、皮肤松弛、注射前有上睑下垂者，可增加注射后不良反应的发生风险，应谨慎选择。
可能的不良反应：①注射局部肿胀、疼痛、瘀斑、头痛；②眉下垂、上睑下垂、复视；③面部表情不对称。
透明质酸注射消除额纹适用于静态额纹或患者不能、不接受肉毒素注射治疗。术前可冰敷或使用局部麻醉剂麻醉，常规消毒，注射时针尖斜面向上，以30°角进针，进入真皮深层，退针线性注射，如皱纹长度超过针头长度，可多点注射（图1-1-7）。注射至皱纹凹面稍突出于皮肤，然后轻柔按压挤平。
图1-1-7 额纹透明质酸注射
注意事项：①注射层次避免过深以避开皮下神经及血管；②不应一次注射过多，以避免凸起皮面太多；③患者如不耐受疼痛，注射前可予以局部麻醉。
可能的不良反应：①局部血肿；②注射局部凸起，皮肤形态不自然。
眼角纹俗称鱼尾纹，是指两眼外眦旁呈放射状的横向皮肤皱纹（图1-1-8）。
肉毒素注射消除眼角纹适用于动态眼角纹。通常可选择三点法，位点位于眶外缘1cm，如果皱纹外侧延伸较远，可于第一排3个点外侧再选3个点注射，点间距1cm左右（图1-1-9）。
注射事项：①注射层次在真皮层，特别是外眦水平线下方位点注射不能过深，肉毒素易弥散至颧大肌等肌肉，引起面部表情不对称或唇下垂；②注射时顺着皱纹方向，针尖由内至外以小角度接近平行于皮肤进针；③注射前应对皱纹进行评估，并评估眼周皮肤包括下眼睑的松弛程度及上睑下垂程度，以尽量减少注射风险。
图1-1-8 眼角纹
图1-1-9 眼角纹肉毒素注射
可能的不良反应：①注射部位疼痛、瘀青；②上睑下垂；③眼干、视物模糊、复视。
透明质酸注射消除眼角纹适用于静态眼角纹。术前可冰敷或使用局部麻醉剂麻醉，常规消毒，注射时针尖斜面向上，以小于30°角进针，进入真皮中层，退针线性注射，如皱纹长度超过针头长度，可多进针点注射（图1-1-10）。注射至皱纹凹面稍突出于皮肤，然后轻柔按压挤平。
图1-1-10 眼角纹透明质酸注射
注意事项：①肉毒素是眼角纹的首选治疗方法，当静态皱纹较深时才联合透明质酸注射治疗；②注射区域皮肤较薄，应避免注射层次过深；③注射剂量不应过多。
可能的不良反应：①局部疼痛、肿胀、瘀青；②微笑时局部皮肤隆起。
鼻唇沟纹俗称法令纹，是位于鼻翼两侧并向下延伸的一种类似沟痕的皮肤纹路，鼻唇沟将面颊部与上唇分隔开来（图1-1-11）。
肉毒素注射可改善鼻唇沟纹，对于提上唇鼻翼肌过度收缩引起的鼻唇沟纹，同时伴有露龈笑的治疗效果较好，多数时候作为填充剂注射鼻唇沟的辅助治疗。注射通常选择2个点，鼻唇沟最上端左右两侧各1个位点（图1-1-12）。
图1-1-11 鼻唇沟纹
图1-1-12 鼻唇沟纹肉毒素注射
注意事项：①注射层次应在肌肉浅层，注射时左手可辅助捏起皮肤，注射剂量宁少勿多；②注射前仔细评估患者情况，如患者皮肤松弛及上唇较长，应慎重选择肉毒素注射。
可能的不良反应：①两侧面部不对称；②上唇延长，微笑时面部不自然。
透明质酸注射改善鼻唇沟纹适用于软组织容积丢失导致的鼻唇沟加深。较浅鼻唇沟纹：常规消毒，注射时针尖斜面向上，以30°角朝向鼻翼进针，进入真皮中层或深层线性注射，皱纹长度超过针头长度，可多进针点注射，鼻唇沟末端可采用扇形注射。较深鼻唇沟纹：除了按照较浅鼻唇沟纹注射外，在鼻唇沟上端鼻翼三角区可加用骨膜上注射（图1-1-13）。
图1-1-13 鼻唇沟纹透明质酸注射
注意事项：①所有注射点应选择在鼻唇沟内侧；②注射不应太过表浅，否则会出现线状隆起；③注射不应过量，完全消除鼻唇沟会导致面部不自然，产生类猿样外观；④注射完成后及时按压抚平；⑤注射时密切观察鼻翼是否出现苍白反应，如出现应及时停止注射并进一步处理。
口角纹俗称木偶纹，是上下唇两边相连部分的皮肤上出现的凹凸条纹（图1-1-14）。
图1-1-14 口角纹
填充注射是口角纹的首选治疗方法，联合肉毒素注射可使填充效果更理想。注射位点通常选择每侧两个点，分别为角膜外侧垂线与鼻翼-口角连线的交叉点，外眦垂线与下颌缘的交叉点（图1-1-15）。
图1-1-15 口角纹肉毒素注射
注意事项：①注射层次在肌肉内；②内侧注射点由内上向外下进针，距离口角处不能少于1cm；③外侧注射点由外下向内上进针，可嘱患者紧咬牙以显露咬肌外缘，避免药物注入咬肌。
可能的不良反应：①面部表情不对称；②吸吮困难。
除皮肤过度松弛和褶皱堆积的口角纹外，其他口角纹均可注射透明质酸。注射前可冰敷或使用局部麻醉剂麻醉，常规消毒，注射时针尖斜面向上，以小于30°角进针，从皱纹最下端进针，如皱纹较长，可有2～3个进针点，进入真皮中层或深层，退针扇形注射，注射后轻柔按压挤平（图1-1-16）。
图1-1-16 口角纹透明质酸注射
注意事项：①注射层次不应太过表浅，否则易引起可见的隆起；②避免注射至口角纹外侧，可能会加重皱纹；③口角纹应以扇形注射为主，使颏部与颊部过渡自然，不应单纯线状注射；④治疗应以缓解为主，不应过度注射，否则可导致外观不自然。
可能的不良反应：①瘀青、肿胀、红斑；②两侧不对称、线状凸起。
（陈明春）